先外后內(nèi)除腹水
肝癌、肝硬化晚期的嚴重腹水，臨床十分常見。如何應(yīng)對，大有講究。中醫(yī)有急則治標，緩則求本，標本兼顧等原則。此時，若一味利尿以救其標，也許暫時有效，但一則病家因腹水甚而常對過量湯劑不堪忍受，服后脹痛難受；二則大多正氣已竭，雖利尿可取一時之效，終不治本，難以久長。筆者更愿在中醫(yī)“標本理論”和“就近祛邪”思想指導(dǎo)下，外內(nèi)分治，考慮緩急，并兼顧標本。
如方姓男氏，年五旬，肝癌手術(shù)后，嚴重腹水，已兩月余，用盡了利尿劑。速尿注射已達180mg/日，然腹部仍見日隆，腰圍已達128厘米，別說平臥，斜躺都困難。臨床診查，只見舌紅光剝，津液失承；胃脘脹痛、無法納食。效古法，先以外用粉劑，臍周干濕敷交替，通陽利水，行氣消腫。另予一內(nèi)服方，輕劑，養(yǎng)胃益氣，稍佐陳葫蘆、冬瓜仁、生姜皮等利水而不傷脾胃之品。估計其用外敷兩天后腹水可漸消，故內(nèi)服藥須外治兩天后再服，恐同時服用胃脘難受，并叮囑初起只能少量啜服，不可加重脾胃負擔。一周后復(fù)診，患者腰圍已縮去10厘米，并有食欲。遂加大內(nèi)服方中零毒抑瘤劑量，并加用稍微峻猛的溫陽通利之藥。約一個半月后，患者腹水盡消，腰圍86厘米，兩個半月后，體能恢復(fù)正常。
調(diào)整退進巧祛黃
阻塞性黃疸，特別是胰頭癌、肝癌的阻塞性黃疸，是棘手之癥。此時，僅以內(nèi)服活血通利之劑，一則效不顯，且傷胃；二則怕傷絡(luò)動血，誘發(fā)消化道出血，甚至因此而誘發(fā)肝昏迷。對此，筆者宗古人意，據(jù)病情輕重緩急，一般與家屬制訂個退黃“三部曲”：先內(nèi)服輕劑加外用通利之品，試行3～5天；若癥狀緩解，可徑以此法治療，若不行，建議插管內(nèi)引流；再不行，手術(shù)外引流或行姑息吻合術(shù)。由于這類患者全身情況不佳，后兩種方法只能在不得已時才可用。例如，揚州醫(yī)師戚某，2001年初因胃部疼痛伴嚴重黃疸，確診為胰頭癌，已失去手術(shù)可能。自知后果嚴重，不愿破腹做姑息吻合術(shù)，也不愿放化療，已備后事，只求中醫(yī)一試。筆者即予內(nèi)服辨證湯方，利濕退黃，加零毒抑瘤，且先試以輕劑；另囑以溫中行氣，消腫通利之粉劑外敷。直接敷于患部恐有不測，囑其外敷劑先從中脘偏左處試用，3～5小時后，無不適，再慢慢移向中脘偏右（腫塊處）。戚醫(yī)師內(nèi)服外敷約兩天后，原先濃茶樣小溲色見淡，大便色見深（他原有胰腺癌的特征性大便——陶土便）。半月后復(fù)診，黃疸退去大半。遂加重內(nèi)服祛黃之劑，同時囑其必須謹記飲食調(diào)理?，F(xiàn)患者已安度6年，近3～4年已恢復(fù)工作。治晚期腫瘤猶如“博弈”，在標本緩急，內(nèi)治外用等原則指導(dǎo)下，需一步一調(diào)整，一步一“退進”。
灌腸敷腹調(diào)腎衰
腫瘤患者最怕出現(xiàn)變癥。對變癥的治療，尤其需要在中醫(yī)標本緩急等原則指導(dǎo)下，以人為本，講究智慧。如潘老師，女，年76，結(jié)腸癌，有淋巴轉(zhuǎn)移，西醫(yī)予大劑量化療藥，第四次化療后導(dǎo)致急性腎衰，全身浮腫，于是急忙用利尿劑，想不到操之過急，速尿下去后，7旬老人初起尚有尿，后來就完全無尿了。西醫(yī)給兩條路讓家屬選擇：一做透析，一試用激素。家屬已吃夠苦頭，一概拒絕，遂將患者抬來求助于筆者。當時患者腹脹、無尿、全身浮腫，怎么辦？常規(guī)方法肯定不行。急中生智，筆者給了三條意見：一、灌腸以助毒素排出，防止尿中毒昏迷。二、大劑量干濕敷腹部，透皮吸收，藉能振陽助腎，喚醒急性衰竭的腎功能，恢復(fù)蒸騰氣化之功。三是小劑量養(yǎng)腎護脾扶正之劑，同時稍佐通陽行水之藥，以培土制水，且囑家屬兩天找我換一方?；颊哂煤螽斕旒椿謴?fù)小便，一周后水腫退盡。自此以后，篤信中醫(yī)，現(xiàn)已年余，逢人便說，中醫(yī)給了她第二次生命。
醫(yī)病“治心”對同行
晚期腫瘤患者，最難的是“治心”，而這又恰恰是最為重要的。臨床上，要糾正患者的情緒與認知，最難的對象數(shù)身為醫(yī)師的患者。他們對這一切太清楚了?！鹅`樞?師傳》對此就有過精辟的論述。筆者治一位胰頭癌患者，本人是京城三甲醫(yī)院院長，資深心內(nèi)科專家。手術(shù)化療后復(fù)發(fā)，并有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。找筆者治療時說：“我是堅信中西醫(yī)結(jié)合的，但我這個病……”后半句不說了。我知道，恐癌失望情緒困擾著他。對他，一味的勸說，無濟于事。湊巧，廣州腫瘤康復(fù)營有50位康復(fù)患者旅游康復(fù)到上海，我們也組織上海50位康復(fù)者與他們結(jié)對交流，并計劃作一次浦江夜游。我就邀該醫(yī)師同行，初起他推托。我直言相告，里面有5位胰頭癌患者，有的已有轉(zhuǎn)移，都以中藥治療為主，康復(fù)已3～5年了，不妨交流交流，他應(yīng)允了。一個半小時的游船，沒任何人陪他，他自行找5個人談了一個半小時。上岸時，他興高采烈地和我說：“我真的不怕了，真的心寬了！”
就是在看似不經(jīng)意安排的交流中，心結(jié)解開了，中醫(yī)療效自然加強了。對這樣的患者，若只是一味簡單地說教，恐怕不會有幫助。
“醫(yī)，誠藝也”，“意也”，需要智慧，也充滿著智慧。臨床許多情況絕對不是公式化、程序化的一兩招式所能應(yīng)付的。中醫(yī)積淀下來的這方面精華非常豐富，值得好好學習、繼承。有時，我甚至在想：我們的醫(yī)科大學教育中，是否也應(yīng)補上“應(yīng)對智慧”這類必修課程。
