#金匱要略#?
本章雖然有胸痹、心痛、短氣之分，但是實(shí)際上后兩者都是胸痹的一個(gè)癥狀而已，所以本章里面各條文基本上是都是論述胸痹的，圍繞著胸痹展開(kāi)論述，從而涉及心痛和短氣。胸痹毫無(wú)疑問(wèn)就是冠心病，但是仲景的胸痹的論述和后世大不一樣。他認(rèn)為胸痹心陽(yáng)虛是基礎(chǔ)，陰邪阻痹是關(guān)鍵，而不是后世的氣滯血瘀。其中陰邪是痰濕為主，也有寒凝，雖然也有大量的行氣藥，也有用桂枝、白酒來(lái)通絡(luò)，但是其實(shí)用意不過(guò)是行氣祛濕，通絡(luò)止痛。而不是為了活血化瘀。我在臨床實(shí)踐中還是認(rèn)為仲景的瓜蔞薤白為代表的系列方劑比血府逐瘀湯為代表的系列方劑更加有效。無(wú)論用于冠心病有胸悶癥狀，還是用于支架植入術(shù)后胸悶癥狀不緩解的，都有良好療效。
1師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。
脈太過(guò)和不及都是有問(wèn)題的，太過(guò)為邪實(shí)，不及為正虛，胸痹心痛就是有正虛邪實(shí)之脈。陽(yáng)微陰弦有多種解釋?zhuān)?yáng)為寸陰為尺，陽(yáng)為浮陰為沉，陽(yáng)為左陰為右，本人認(rèn)為這里用浮沉來(lái)解釋更為恰當(dāng)，陽(yáng)微就是浮取無(wú)力，陰弦就是沉取弦，所以會(huì)出現(xiàn)胸悶而痛，此處應(yīng)該屬于寸脈沉弦，所以上焦陽(yáng)虛，弦為疼痛之脈，所以有心痛。當(dāng)然還有人解釋為左右，左脈為心，右脈為肺，心陽(yáng)無(wú)力，肺有邪實(shí)而胸悶，但是其實(shí)仲景那時(shí)候沒(méi)有把左右脈分為心肺來(lái)解釋?zhuān)译m然有胸悶短氣，實(shí)際上都是來(lái)源于心陽(yáng)不振，而不是來(lái)源于肺；解釋為寸尺的，認(rèn)為心陽(yáng)無(wú)力，下焦寒盛不太好解釋。因此我覺(jué)得解釋為浮沉來(lái)更加對(duì)癥，實(shí)際上就是沉弦之脈，心陽(yáng)不振，內(nèi)有寒結(jié)。
2平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。
平人說(shuō)明沒(méi)有內(nèi)傷虛證，沒(méi)有寒熱，說(shuō)明沒(méi)有外感，但是出現(xiàn)短氣不足以息者，屬于實(shí)證。這里談一點(diǎn)我的個(gè)人體會(huì)，有的時(shí)候，經(jīng)常在很多場(chǎng)合，有的人說(shuō)自己很健康，沒(méi)事摸摸脈，但是脈象舌象都不太好，這屬于脈證不一致。應(yīng)當(dāng)從脈，也就是脈象是什么樣的就應(yīng)該認(rèn)定他是什么證，很多人覺(jué)得自己很健康或者外人看也很健康，但是他不一定健康，中醫(yī)治療未病，主要是通過(guò)舌脈來(lái)提前預(yù)判。如果是平時(shí)表現(xiàn)健康的人，也從舌脈上判斷過(guò)是健康的人，出現(xiàn)一些癥狀感覺(jué)像虛證，比如像氣短，往往是實(shí)證，而不是虛證，因?yàn)樘撟C不是一蹴而就的，是長(zhǎng)期發(fā)展而來(lái)的，而實(shí)證有可能有個(gè)誘因就會(huì)導(dǎo)致。本條就是說(shuō)的這個(gè)道理。
3胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。栝蔞實(shí)（一枚搗） 薤白（半升） 白酒（七升）
本條說(shuō)的胸痹的癥狀，有喘、咳、唾、胸背痛、氣短，脈象寸脈沉遲為陽(yáng)虛，關(guān)脈小說(shuō)明氣短，緊說(shuō)明疼痛，數(shù)不好解釋?zhuān)痛缑}遲也相抵觸。有的醫(yī)家認(rèn)為是弦，但是有緊脈了也無(wú)需有弦，用瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞開(kāi)胸化痰，薤白行氣通陽(yáng)，白酒通陽(yáng)除痹，白酒一般用純梁釀造，古代一般酒精度不高，可以適當(dāng)減量，用法是同煮，但是現(xiàn)在很多中藥是代煎的，藥房都不配有白酒，所以很多時(shí)候就沒(méi)有用白酒的。
4胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
栝蔞實(shí)（一枚搗） 薤白（三兩） 半夏（半升） 白酒（一斗）
本方加了半夏和白酒，減量了薤白，痰濕加重，疼痛明顯得可以用本方。因?yàn)樘禎衩黠@，陰邪更盛，所以通陽(yáng)的力量也需要加強(qiáng)，白酒也就加量。
5胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之。
栝蔞薤白桂枝湯方
枳實(shí)（四枚） 薤白（半升） 桂枝（一兩） 厚樸（四兩） 栝蔞實(shí)（一枚搗）
人參湯方
人參 甘草 干姜 白術(shù)（各三兩）
本條和第3條相比較，氣滯更加明顯，胸悶加重，還伴有脅肋脹滿(mǎn)，所以加大行氣的作用，用枳實(shí)、厚樸，行氣降逆，此時(shí)加了桂枝來(lái)加大通陽(yáng)的作用，也可以用于溫胃消痞。本證還有虛證，虛證屬于胃陽(yáng)心氣不足，用人參湯治療。本條的胸痹特點(diǎn)是以氣滯為主要原因，而不是痰阻，這樣陰寒之邪不盛，也沒(méi)有痰阻心絡(luò)而出現(xiàn)明顯疼痛，行氣通陽(yáng)就可以解決問(wèn)題，所以就不用白酒，但是同時(shí)有兼有脾胃陽(yáng)氣不足的現(xiàn)象，所以出現(xiàn)了痞證，和氣滯相互影響，所以溫補(bǔ)脾陽(yáng)也要兼顧。
6胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳姜湯亦主之。
茯苓杏仁甘草湯方：茯苓（三兩） 杏仁（五十個(gè)） 甘草（一兩）
橘枳生姜湯方：橘皮（一斤） 枳實(shí)（三兩） 生姜（半斤）
本條以胸悶氣短為主，同樣和上條類(lèi)似是屬于氣滯的表現(xiàn)，因此也是以行氣為主，茯苓健脾利濕，杏仁祛痰止咳，下氣平喘，甘草益氣，主治脾虛有濕，痰濕阻痹引起的胸痹，而橘枳生姜湯用于氣滯痰濕阻滯的胸痹輕癥。此處心陽(yáng)不振都不明顯，疼痛癥狀也不明顯，而是濕阻氣行，需要祛濕行氣。
7胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之。
薏苡仁（十五兩） 大附子（十枚炮）
上二味．杵為散．服方寸匕．日三服．
陽(yáng)氣者．精則養(yǎng)神．柔則養(yǎng)筋．薏苡仁除濕緩急，炮附子溫陽(yáng)止痛，用于胸痹急性發(fā)作。用散劑可以迅速發(fā)揮作用
8心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。
桂枝 生姜（各三兩） 枳實(shí)（五兩）
本方用于氣滯寒凝的輕癥，所以有痞有痛，用桂枝溫陽(yáng)化氣，用生姜辛散水氣，用枳實(shí)行氣降逆，濕氣不重，氣滯和寒氣較重。
9心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。
烏頭（一分炮） 蜀椒 干姜（各一兩） 附子（半兩） 赤石脂（一兩）
本條為心痛重癥，陽(yáng)氣阻痹明顯，用諸多補(bǔ)陽(yáng)通經(jīng)散寒藥物，補(bǔ)心脾腎之陽(yáng)，烏頭通經(jīng)散寒活絡(luò)，赤石脂固澀防脫，只不過(guò)，現(xiàn)在我們中醫(yī)師已經(jīng)很少有機(jī)會(huì)用中藥來(lái)進(jìn)行搶救了，都屬于西醫(yī)急癥處理。
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