【摘要】 張仲景在《金匱要略》中對痹證的理、法、方、藥有其獨特的見解，其中所創(chuàng)立的有關(guān)痹證的理、法、方、藥一直有效地指導著臨床。試對其病因病機、辨證分型、 治療 特點等方面作一論述。
【關(guān)鍵詞】 金匱要略；痹證；病因病機；辨證分型；治療特點
1.1 外邪侵襲 早在《內(nèi)經(jīng)》就指出了：“所謂痹者，各以其時，重感風寒濕之氣也”，“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”而《金匱要略》作出了更為詳盡的描述：“風濕相搏”，“汗出當風，或久傷取冷”，“汗出入水中”，“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”是導致痹證發(fā)生最常見的外因?；颊咦P當風，久居濕地，涉水冒寒, 遭受雨淋等感受風寒濕氣都可誘發(fā)痹證。除了風寒濕這三種常見原因外，感受風熱之邪、溫熱之邪、風寒濕郁久化熱又可引起熱痹。
1.2 正氣不足 《內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”感受外邪后是否發(fā)病，主要取決于正氣能否抵御致病邪氣。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，患者心肝腎陰陽氣血的不足才是導致痹證發(fā)生的根本因素。“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……”、“趺陽脈浮而滑……”、“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風……”、“盛人脈澀小，短氣，自汗出……”、“味酸則傷筋，筋傷則緩……咸則傷腎，腎傷則萎……”、“血痹陰陽俱微……”。張仲景用了大量的條文說明，正是由于肝腎不足、陰血虧虛、盛人陽虛等正虛的存在，才導致了風寒濕熱之邪乘虛侵襲經(jīng)絡而流注關(guān)節(jié)，阻礙氣血運行，形成痹證。
2 《金匱要略》中痹證的辨證分型
2.1 邪實型
2.1.1 寒濕型 “濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。”這是寒濕侵襲人體肺衛(wèi)肌表的證候，病位在表，因寒性收引，濕性重著，所以患者以惡寒發(fā)熱，無汗，身重，骨節(jié)疼痛為主癥。
“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”與麻黃加術(shù)湯證相比，此條病位在里，為寒濕留滯關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻所致，以關(guān)節(jié)的劇烈疼痛為主要癥狀。
“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛。腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之”這是寒濕之邪留著于腎經(jīng)和腰部，陽氣閉著不行而致。以腰以下冷痛為主要癥狀。
2.1.2 風濕型 “病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。”這是風濕之邪相協(xié)侵襲人體肺衛(wèi)肌表，病位在表，因風為陽邪，善行數(shù)變，與濕邪相合易化熱，所以患者出現(xiàn)身疼，發(fā)熱的癥狀。
“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”此為患者感受風濕之邪流于筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡氣血，且日久化熱傷陰所致。病位在里，患者以肢節(jié)疼痛腫大，消瘦，短氣嘔惡，目眩，腳腫如脫為主要癥狀。
2.1.3 熱盛型 白虎加桂枝湯雖是為溫瘧而設(shè)，但是就其“身無寒但熱，骨節(jié)疼煩”的癥狀而言，也可以把它歸于熱痹的范疇。
2.2 正虛型
2.2.1 氣虛型 “風濕，脈浮、身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”患者衛(wèi)表氣虛不固，風濕在表，以脈浮，身重，汗出惡風為主癥。
2.2.2 表陽虛型 “傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”此為風寒濕邪客表，而患者表陽虛，無力祛邪外出而致。
2.2.3 表里陽虛型 “風濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”此為風寒濕兼表里陽氣俱虛的證候，風寒濕邪侵襲，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛劇烈，屈伸不利的癥狀；表陽虛衛(wèi)外不固則汗出，惡風不欲去衣；里陽虛則小便不利，身微腫，短氣。
2.2.4 氣血不足型 “血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”此為患者陰陽氣血兼不足所致身體麻木不仁的癥候。
3 《金匱要略》中對于痹證的治療特點
3.1 因勢利導
3.1.1 微發(fā)汗 針對風濕在表采用微汗法是因勢利導的典型代表。風為陽邪，其性輕揚開泄，易于表散；濕為陰邪，其性重著，難以速去。因此仲景順應風濕之邪的特點提出“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”使陽氣充斥于肌腠表里之間，微微蒸發(fā)，則風濕俱去。麻黃加術(shù)湯便是微發(fā)汗的典型代表，麻黃得術(shù)使發(fā)汗而不致太過；術(shù)得麻黃則行表里之濕。
3.1.2 利小便 “濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”濕邪內(nèi)盛，三焦氣化不利，故“小便不利，大便反快”。治當利濕通陽，使三焦氣化得展則濕邪自去，即“通陽不在溫，而在利小便”之意，可用五苓散。［2］這也是順從因勢利導的思想，對病位在下在里者使?jié)駨男”愣ァ?/p>
3.2 攻補兼施 時時顧護正氣為要是仲景治療內(nèi)傷雜病的重要原則。仲景在對痹證的治療上除了針對風寒濕熱之邪，運用麻黃、附子、烏頭、薏苡仁、防己、石膏等祛風、散寒、除濕、清熱之外，也處處體現(xiàn)了保護人體正氣的重要性。如防己黃芪湯，方用黃芪益氣固表，生姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)；治療烏頭湯方中納入白蜜顧護正氣。這些都體現(xiàn)了仲景通過鼓舞正氣而祛邪，達到邪去而不傷正的思想。不管是新病還是久病，都應重視扶正培本，這樣在治療上才能達到事半功倍的效果。
痹證是臨床上的常見病，多發(fā)病，難治病。而《金匱要略》中有關(guān)痹證的理、法、方、藥一直有效地指導著臨床，仲景所創(chuàng)制的桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、白虎加桂枝湯、麻黃加術(shù)湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯等經(jīng)方，至今仍被廣泛地應用于痹證的治療。
【參考文獻】
［1］馮興華.痹證的概念與病機［J］.首都醫(yī)藥，2001，8(9):52.
［2］林昌松.《金匱要略》論治風濕病探析［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2000，17(1):86.
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