作者：北京大學第一醫(yī)院 老年病內(nèi)科 劉梅林
老年人是一個特殊復雜的群體，隨著年齡的增長，老年人心臟和血管的結(jié)構(gòu)、功能也會發(fā)生不同程度的變化，心血管疾病已成為老年人死亡的重要原因之一。心血管疾病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高的特點。老年病有其特別之處，應該尤為注意，老年人常患有多種基礎疾病，且病程長、病情重，多重用藥的情況不可避免且十分普遍。
隨著我國進入老齡化的時代，老年冠心病患者在增多，因此我們應該關注年齡相關的心血管結(jié)構(gòu)和功能改變以及藥代和藥效動力學改變，因為老年人發(fā)生任何疾病時癥狀都可能不典型，臨床表現(xiàn)復雜，容易誤診漏診。再加上多種疾病并存的情況也導致了多種藥物的聯(lián)用，容易發(fā)生藥物不良反應，發(fā)生治療上矛盾。
在冠心病診治領域，重要的是分清哪些是心肌缺血導致的癥狀，是真正的、典型的心絞痛。
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老年冠心病的診斷
穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南，中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694
加拿大心血管協(xié)會勞力心絞痛分級
加拿大心血管協(xié)會（CCS）勞力心絞痛的分級通過和勞力的相關性能夠識別出哪些是心肌缺血的癥狀，從而判斷嚴重程度，進行風險分層。
Ⅰ級 日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動引起發(fā)作
Ⅱ級 日?；顒虞p度受限，在飯后、冷風、情緒激動時更明顯
Ⅲ級 日常活動顯著受限，步行一個街區(qū)（100-200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作
Ⅳ級 輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作
Ⅰ、Ⅱ級心絞痛應評價缺血的范圍、嚴重程度，決定是否行冠脈造影；
Ⅲ、Ⅳ級心絞痛應行冠脈造影決定進一步治療；
Ⅲ、Ⅳ級心絞痛有高血壓、MI史、糖尿病、休息時ECG ST段下移為高危組。
心絞痛等同癥狀
對于老年人群來說，我們也要關注心絞痛等同癥狀，急性冠脈綜合征的老年人，尤其女性患者更常見，經(jīng)常表現(xiàn)為不典型心絞痛，在休息時發(fā)生，容易漏診。
因此除典型心絞痛外，老年人出現(xiàn)的呼吸困難，頭暈、疲勞、活動受限要重視起來，甚至有的老年患者無癥狀發(fā)生。
若詢問病史時，患者存在與體力、情緒緊張明確相關的癥狀，且含硝酸甘油緩解時應該警惕。
有些患者無胸部不適，而是有單純下頜、頸部、牙、耳、上腹部不適。最常見的癥狀還包括無原因、新發(fā)生或勞力性呼吸困難加重。同時，對于老年冠心病患者，也要關注惡心、嘔吐、出汗，無原因的乏力。
老年AMI的首發(fā)癥狀常不典型，出現(xiàn)典型癥狀者不到40%。最常見氣短、呼吸困難，可出現(xiàn)暈厥、急性意識障礙或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀。非ST段抬高的AMI和不穩(wěn)定心絞痛是老年人心肌梗死最常見的類型。因此對于老年患者我們不僅僅要詢問勞力心絞痛，應該也對相關的癥狀和可能風險做評估。
穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南，中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694
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冠心病治療
生活方式改變
控制危險因素
改善預后：阿司匹林，ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀類
緩解心絞痛癥狀：硝酸酯類，鈣離子拮抗劑
指南中推薦的冠心病二級預防
A：阿司匹林（Aspirin)+ ACEI
B：β阻滯劑(Betablocker) +血壓控制(Blood Pressure)
C：膽固醇(Cholesterol)降低+戒煙(Cigarettes)
D：飲食(Diet)控制+糖尿病(Diabetes)治療
E：教育(Education)+體育鍛煉(Exercise)
β受體阻滯劑（I，A）
對心肌梗死后患者，顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風險
減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量
只要無禁忌證，應作為初始治療藥物
傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾
心率控制在55~60次/min
ACEI/ARB（I，A）
使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者發(fā)生主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）的風險降低。
對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高危患者，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI 或ARB。
調(diào)脂藥物
如無禁忌，首選起始劑量中等強度的他汀。
LDL-C為首要干預靶點，目標值<1.8 mmol/L；若LDL-C不達標，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應用；如LDL-C基線值較高，要將LDL-C至少降低50%作為替代目標；若LDL-C基線值已在目標值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30 %。
他汀類藥物
女性冠心病患者使用他汀類藥物可降低死亡率、減少非致死性心肌梗死和心血管事件。
因為多數(shù)他汀通過肝臟同工酶CYP3A4代謝，而女性CYP3A4活性高于男性，可使血藥濃度升高。因此女性，尤其是體型瘦小的老年女性，更易出現(xiàn)副作用，肝酶升高和肌溶解較男性常見。
硝酸酯類
減少心肌需氧、改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀。舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，每5 min 含服1 次直至癥狀緩解，15 min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2 mg。
長效硝酸酯類可用于長期治療，每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（8~10 h），以減少耐藥。
鈣拮抗劑（CCB）
非二氫吡啶類類藥物可降低心率(維拉帕米、地爾硫卓)，心力衰竭患者應避免使用CCB。
心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛，其他藥物不能控制而需用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。
尼可地爾（Ⅱa，B）
煙酰胺硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預防和長期治療，可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道，長期使用可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，可用于治療微血管性心絞痛。
當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應時，可用于緩解癥狀。
伊伐布雷定（Ⅱa，B）
通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流減慢心率，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。
在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用。
曲美他嗪（Ⅱb，B）
通過調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用，對于SCAD患者，可作為二線用藥。
確診穩(wěn)定性冠心病的胸痛患者基于預后風險的診療策略
PTP為驗前概率，CAG為冠狀動脈造影，F(xiàn)FR為血流儲備分數(shù) 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694
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急性冠脈綜合征(ACS)
年齡是ACS的最重要的危險因素，老年患者早期進行介入治療能有更多的獲益。對于高齡老年人來說，最重要的是首先緩解癥狀并避免合并癥。
高齡老年患者血運重建
雖然通常來講高齡老年患者的血運重建獲益是大于風險的，但是術前也需要進行充分的評估來確定獲益和風險的天平偏向于哪一側(cè)，慎重選擇治療策略，高度個體化。對于藥物療效不佳、血流動力學不穩(wěn)定者應盡快血運重建治療。
老年人PCI抗栓治療
首先是要根據(jù)腎功能調(diào)整低分子肝素，并且對于老年人，ⅡbⅢa受體拮抗劑常常是作為補救措施，不常規(guī)用，因為老年人有更高的出血風險。藥物洗脫支架抗栓治療要維持12個月，穩(wěn)定冠心病、出血高危PCI可持續(xù)3-6個月。
在使用阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷治療時，>75歲，體重<60kg,卒中或TIA病史患者應慎用。最主要得失避免過度使用抗栓藥而誘發(fā)出血事件。
抗血小板治療建議
老年需要個體化的治療方案，選擇低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)。不能耐受或禁用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷75mg/d替代。ACS抗血小板藥物負荷劑量應酌減或不用，要持續(xù)評估患者缺血癥狀和出血危險。胃腸道出血或高風險患者，可給予PPI或H2拮抗劑。
冠心病抗凝治療建議
抗凝治療應應用于冠心病合并慢性房顫、房撲，左心室血栓，華法林聯(lián)合應用阿司匹林和/或氯吡格雷，INR調(diào)整在2-2.5；阿司匹林劑量建議為75mg；氯吡格雷劑量為75mg；增加出血風險，應該嚴密監(jiān)測。
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老年人冠心病管理
老年人冠心病管理中的問題
成年人獲益的措施，老年人不一定獲益：
抗栓----出血
b-受體阻滯劑---副作用
硝酸酯類 –低血壓
前列腺疾病治療a阻滯劑—體位性低血壓
缺乏老年患者臨床證據(jù)，診療規(guī)范或指南不一定適用
老年冠心病綜合管理
嚴格管理老年人治療藥物
根據(jù)年齡、肝腎功能、體重等合理選擇藥物種類和劑量
密切關注老年患者用藥的不良反應
關注藥物相互作用
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