小結(jié)
奔豚氣病脈證治第八
┌概 念：指病人自覺氣從少腹上沖胸、咽，猶如小豬奔突
│ 狀，以“發(fā)作欲死，復還止”，為特征的發(fā)作性疾病。
奔│ ┌精神刺激──“皆從驚發(fā)得之”“皆從驚恐得之” ?。?1）
│ │情志不遂──肝郁化熱，形成沖脈上逆 ?。?2）
│病因病機│誤汗┬素體陽虛，加燒針被寒 ?。?3）
豚│ │ └素有水飲在下焦 ?。?4）
│ └─→損傷陽氣，引起沖氣（與肝、腎、心及沖脈有關(guān)）
│辨證施治┌肝氣奔豚──奔豚湯──養(yǎng)血平肝，和胃平?jīng)_（02）
氣│ └腎氣奔豚
│ ├已作奔豚──《桂枝加桂湯》──調(diào)和陰陽，降逆平?jīng)_（03）
└ └欲作奔豚──茯苓桂枝甘草大棗湯──通陽降逆，培土制水（04）
《奔豚氣病》篇，是繼《瘧病》篇之后，第二次見到的獨立成篇的篇章，特色鮮明，現(xiàn)在我們把這一篇作一下小結(jié)，奔豚氣的概念，指病人自覺氣從少腹上沖胸、咽，猶如小豬奔突狀，以“發(fā)作欲死，復還（huan）止”，為特征的發(fā)作性疾病。病因、病機，精神刺激，“皆從驚發(fā)得之”“皆從驚恐得之”，給大家分析了，驚則氣亂、傷心，恐則氣下、傷腎。情志不遂，肝郁化熱，形成沖脈上逆，另外，憂思氣結(jié)傷肝，所以是肝氣奔豚。誤汗，把3條、4條綜合進來，有素體陽虛，加燒針、被寒，有水飲在下焦，導致?lián)p傷陽氣，引動沖氣，所以與肝、腎、心及沖脈有關(guān)，這是整個病因、病機的概括。在辨證施治里面，就是圍繞著肝氣奔豚的“奔豚湯”，我請大家記住方歌，“奔豚湯用李根白皮，歸芎芍齊調(diào)肝血，生姜半夏能降逆，芩葛清熱草緩急”，養(yǎng)血平肝，和胃平?jīng)_。腎氣奔豚，已作奔豚的用《桂枝加桂湯》，調(diào)和陰陽，降逆平?jīng)_。欲作奔豚者用《苓桂甘棗湯》，通陽降逆，培土制水。
黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
一、概述
1.合篇意義 ?。?）病位相近──胸膈間
（2）主癥相似──疼痛
?。?）病因病機相同──“陽微陰弦”
（4）治則基本一致
2.概念
胸痹：指以胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病。
心痛：指以心窩部（心下），以疼痛為主癥的一類疾病。
3.鑒別
?。?）真心痛
?。?）厥心痛
二、原文分析
第1條
陽微┬寸脈─陽得陰脈─→上焦
│浮取
└微──陰脈：陽虛
陰弦┬尺脈──中、下焦（里）
│沉取
└弦─陰得陰脈─→陰寒邪（痰飲、寒、水邪）內(nèi)盛
責其極虛也
以其陰弦故也
陰乘陽位
痹阻胸陽
第2條
平人 無寒熱
短氣不足以息
本虛標實
第3條 主癥、主脈、主方
栝蔞薤白三方┬白酒湯
宣痹通陽法 │半夏湯
└《枳實薤白桂枝湯》
喘息咳唾
胸背痛←┐
短氣──┘兼癥
好了，下面我們來講，第九篇《胸痹心痛短氣病》篇。合篇意義，我也想從四個方面來給大家解釋，第一，從病位上來說，胸痹病、心痛病，短氣，僅僅是胸痹病的伴發(fā)癥狀，是它的兼癥。因此本篇就講的是，胸痹病和心痛病，這兩種病在病位上相近，病位都在胸膈間。在第一篇總論的時候，咱們曾經(jīng)講過，“心膈間病”在聞聲音的時候，有什么特點呢？語聲低微，回去再看看，它前后都是有聯(lián)系的，二者在病位上相鄰近，屬于胸膈間的病，第二是主癥相似，不管是胸痹病，還是心痛病，都是以疼痛為主癥，主癥相似。第三，在本篇所論述的，胸痹病和心痛病，病因、病機相同，如果用原文來說，就是“陽微陰弦”?！瓣栁㈥幭摇庇惺裁春x？結(jié)合原文給大家分析，再一個，就是在基本治則上，因為病情均屬于本虛標實的特點，就應急則治其標，緩則治其本，或者標本兼顧，在治則上是一樣的，這是有關(guān)合篇意義。
下面，我們來講一下概念，“胸痹”的名稱，始見于《靈樞·本臟篇》，它講到“善病胸痹”這個字眼，就是“胸痹”二字是這么出現(xiàn)的，《靈樞·五邪篇》提到了，“邪在心，則病心痛”，所以“胸痹”、“心痛”，都始見于《內(nèi)經(jīng)》，而且是《靈樞》的，一個是《本臟篇》，一個是《五邪篇》。關(guān)于胸痹的概念，我們說它是以胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病，請大家看“胸膺部”的“膺”字，千萬別把底下寫成“鳥”字，“鳥”字底的“鷹”，可就是帶膀的了，這個是月肉底的，講的是病位在胸膺部，我剛才已經(jīng)講胸膈間了，胸膺部，前胸、后背，這樣的為心肺所居之處，它表現(xiàn)為什么樣的癥狀呢？滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病。在癥狀描述上很重要，咱們先講中醫(yī)的，然后再說和現(xiàn)代醫(yī)學怎么溝通，相當于哪些病，中醫(yī)對胸痹的概念，我已經(jīng)說過了，在命名上，它屬于病位與病機的結(jié)合，“痹者，閉也”，痹阻不通，不通則痛，這是在概念上。心痛，心痛的部位，在原文里面提到了“心下”，就是我們通常所知道的，心窩部，劍突下，比方老百姓說“心口痛”，有的就是指胃痛，但是，有的病情上，就是心、胃同病，胸痹和心痛同時發(fā)作，是一種胸胃同病的情況。張仲景在原文里面，他已經(jīng)認識到這個嚴重程度了，所以，咱們有好多西醫(yī)的急診里面，它把一些胃病，如果不從心臟病學的方面，給他做必要檢查，做一些排除的話，但仲景已經(jīng)看到了，胸痹病有時候是和心痛并發(fā)的，呈現(xiàn)為胸胃同病，或者叫心胃同病，那么，心痛病指心窩部，也是以疼痛為主癥，心下胃脘，或者是劍突下這個部位，以疼痛為主癥的一類疾病。短氣，我已經(jīng)說過了，一定是胸痹發(fā)病過程中的伴發(fā)癥，或者說是兼癥。
這里需要從我們中醫(yī)的角度，作一下鑒別，第一，就是“真心痛”，這是病在心，就像《靈樞·五邪篇》還講了，“邪在心，則病心痛”，這是指“真心痛”，而且《內(nèi)經(jīng)》里面，形容真心痛發(fā)作的時候，是什么樣?。堪l(fā)青，那紫紺、乏氧的程度，一直青到足趾、手指尖，而且發(fā)作的緊急狀態(tài)，“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，這個形容實際是相當于，心梗（心肌梗塞癥）。輕者，病在“真心”，心臟本位上就和冠心病的心絞痛相類。再一個，就是“厥心痛”，“厥心痛”實際上，是由他臟病變所引發(fā)的心胃同病，包括糖尿病的并發(fā)癥，有好多冠心病的病人，他自己也不知道，經(jīng)常的胃痛，我覺得在臨床所見的胃痛病人，你首先圍繞著消化系統(tǒng)問診，或者查證，第二，考慮膽系的疾患，有時候表現(xiàn)為一種肝、膽的證候，或者是胰腺的消化系統(tǒng)病變，肝膽、兩脅的問題，特別是膽道、膽囊的病變，它可能長時間表現(xiàn)為胃痛，而且有膽囊炎的病人，有放射性疼痛，也可以在后背出現(xiàn)疼痛，但是位置是有左、右之別的，膽囊的牽引性疼痛、放射性疼痛，是在右側(cè)背部，冠心病的疼痛徹背，偏于左，但是不一定，咱們一會兒講的時候再說，這種徹痛，“心痛徹背”，或者說“胸痛徹背”是有區(qū)別的。所以，臨床應該和，膽道、膽囊的疾病區(qū)別，胃痛還有一類，就是冠心病的病人，表現(xiàn)為心胃同病，也有的說，你治的胸痹，結(jié)果你沒曾問過他有沒有膽囊疾患，又由于用了一些涼的、偏寒的藥，反而誘發(fā)膽囊疾病的發(fā)作，也許有的因為治療膽道的炎癥，用了苦寒的藥物，胸痹病怕寒，因寒而誘發(fā)冠心病發(fā)作，所以，作為中醫(yī)來說，一定得具備，像張仲景在本篇里所強調(diào)的，用藥的選擇，治法上一定要和辨證施治結(jié)合起來，這是“厥心痛”，尤其對于胃脘痛和相關(guān)疾病的鑒別，要引起注意。
咱們現(xiàn)在《中醫(yī)內(nèi)科學》里，把胸痹病放在疼痛證里，那實際上是有偏見的，胸痹，咱們在學習過程中，也不能夠和西醫(yī)學對號，說胸痹就是冠心病，有一些肋間的神經(jīng)痛，包括一些胸膜炎，不管是干性的，還是滲出性的，是以胸痛為主，或者是牽引性疼痛。但是，我要提醒大家，就是疼痛劇烈，藥物不顯效的時候，應該考慮有的可能是，腫瘤的早期癥狀，壓迫性疼痛，或者是放射性疼痛，這個不要拘泥于原文，一定要注意鑒別診斷。
比如本來是一個肺癌的病人，他是在哈醫(yī)大工作的一位干部，實際上到什么時候才診斷出肺癌呢？就是他一個勁地打嗝，出現(xiàn)這個癥狀，咱們首先應該考慮什么？就是消化系統(tǒng)疾病，他是肝、膽、脾、胰全查了，胃、胃腸也查了，沒有問題，后來有一位醫(yī)生，他就非常明智，說：“你是不是去做一做胸透？”，結(jié)果是中心性肺癌，由于壓迫膈神經(jīng)，就引起膈肌痙攣，他發(fā)現(xiàn)中心性肺癌，已經(jīng)不能進行手術(shù)了，因為他有條件，立即做化療，化療21次的時候，早期突然出現(xiàn)神志不清，他的愛人是護士長，她也明白，很可能是轉(zhuǎn)移到腦了，就請她們的醫(yī)生來看，立即給他降顱內(nèi)壓，促醒，醒過來以后，再做腦CT一看，是腦的轉(zhuǎn)移，而且是廣泛性的轉(zhuǎn)移，大家都認為應該停止化療，馬上做放療，放療是大劑量的放療，放療16次的時候，再做復查，整個的轉(zhuǎn)移灶全沒有了。但是，現(xiàn)在的監(jiān)測手段也很高明，采集血樣以后，檢測CEA，即癌胚抗原，來證明他血中的癌細胞含量，他是從11ng/ml（降至8.9ng/ml，低于5ng/ml為正常），你看，轉(zhuǎn)移灶沒有被檢查出來的情況下，血里癌細胞仍然含量很高，病人配合服用中藥，生命維持了14個月，哈醫(yī)大的人也覺得，到這種轉(zhuǎn)移廣泛的情況，一聲也沒咳嗽，根本沒有干咳，也沒有痰中帶血。
所以，我們昨天剛剛講過的，第7篇肺系疾病，一定要學會相關(guān)疾病的鑒別診斷，或者是排除法，你不能說，我認準這個，就是這個，有好多就是肋間神經(jīng)痛，疼痛特別劇烈，而且是老年患者，應該引起注意的，他很可能是肺癌，或者是胸膜的癌癥，有壓迫的癥狀，而并不是照著書本的理論上的程式，我們作為教學，一定講什么樣的疾病，什么樣的臨床特征，它應該和什么疾病進行鑒別，我講的這個病人，我昨天正好講完第7篇，今天來講第9篇，這個病人給予的啟發(fā)，就是說我們學中醫(yī)的，按照我們的思路，按照我們的辨證思維的方式和方法，要學會按照理法方藥的規(guī)律，怎么去診斷，如果是一而再，再而三，仍不見效的情況，就是療效不準確的時候，一定要借助相應的，檢測手段、方法，來促進你的思考，來積累你的臨床經(jīng)驗。
講條文，第九篇，實際上，一共是幾個條文，它講了，胸痹是7個條文，從第8條開始講心痛，第9條就兩條原文講心痛，然后，就是［附方］里面，治九種心痛的“九痛丸”，這個方劑組成也很特殊，現(xiàn)在關(guān)于狼牙、巴豆，都已不常用，特別是狼牙是何藥？現(xiàn)在爭議很大，但是，從它對于，炮附子、人參、干姜、吳茱萸，這些藥的選用上，給你的啟發(fā)是切中病因、病機的，對于陰寒內(nèi)盛，對于寒邪為患，或者由寒邪誘發(fā)，選用溫里藥，辛熱之品，是很有啟示的。
第1條所論的，就是胸痹、心痛的病因、病機，請大家看原文：
“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！保ㄒ活悾?/font>
所以這個條文的經(jīng)典句子，就是“陰微陰弦”，圍繞著“陰微陰弦”，他說了好多的相關(guān)內(nèi)容。
首先來說，“夫脈當取太過不及”，是用脈象來推論病機的，也就是說，不管是太過，還是不及，都是非正常的脈，作為正常的脈，一定得有胃氣，有神，有根。那么，太過就是盛于正常，不及就是不足于正常，這在［詞解］也是這么解釋的，超過正常的為太過，不足于正常就為不及，那么，太過就主邪氣盛，不足即主正氣虛，關(guān)于脈法的問題，我曾經(jīng)在前面給大家講過了，“陰陽辨脈法”，一個是從脈位上來說，關(guān)前，寸脈為陽，關(guān)后，尺脈為陰，還有一個取脈的辦法，也可以說診脈法，即浮取為陽，沉取為陰，再一個，脈象類別上分為陰、陽。現(xiàn)在我說“陰微陰弦”，病因、病機通過“陽微陰弦”來分析，就是那三種方式，即陽位上，寸脈，浮取見的是，微脈，這微脈是不足于正常，還是超過于正常，是不及，微脈，作為不足于正常的脈，為其正氣虛，正氣不足，寸脈提示的病位是上焦，浮取，因為是在陽位上，叫作“陽得陰脈“，為上焦陽虛，在陽位上，就是浮取為陽，寸口為陽，取的是什么脈呢？微脈即陰脈，叫作“陽得陰脈”，為陽氣的不足，所以，病在脈位上，提示的是上焦的陽氣不足，上焦陽虛。那么，“陰弦”，弦脈，我上次已經(jīng)交待了，弦脈屬于陰脈，尺脈沉取，是指包括中、下焦，在里之意。尺脈沉取見弦脈，為陰得陰脈，陰得陰脈在脈位上說，為陰之太過，陰之太過說明邪氣超過正常，所以是邪氣盛。什么邪氣呢？陰寒之邪，是表示在里，中、下焦都在里。陰邪偏盛，包括哪些呢？寒飲之邪，寒邪、水邪，所以，也可以概括為陰寒內(nèi)盛。也別說中焦、下焦，反正在里的陰寒之邪偏盛，盛于正常，太過了，就是“陰弦”的含義，就是說上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，這就是病因，“陰微陰弦”，首先從病因上概括為8個字，叫作上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛。
下面，我們再來看“即胸痹而痛”，這也是說明，是一個急性、發(fā)作的情況，“即”，立即，就會出現(xiàn)胸痹、心痛，我剛才已經(jīng)說了，陰寒之邪，不管是飲邪、寒邪、水邪，都是陰邪，特別是寒邪主收引，主凝滯，主疼痛。當它痹陰胸陽，胸陽本來就不足。現(xiàn)在我們看下面這一句，“所以然者”，正因為是這種情況，所以就“責其極虛也”。責，你負什么責任？就是“責任”的意思，在這里就是歸屬于，追究誰的責任，怪罪誰的問題，這是“責”之義。現(xiàn)在說“責其極虛”，不是虛之極，主要責任在誰了呢？上焦陽虛，看見沒有？我們說了兩個方面的問題，即有上焦陽虛，還有陰寒內(nèi)盛，兩者比較起來，主要責任是誰？追究到上焦陽虛為主，這是主導的方面，也符合張仲景的發(fā)病學思想，一定是正氣為主導，陽虛則正氣亦虛，所以，他說“責其極虛”，我說不是虛之極，而是上焦陽虛，胸陽不振，胸陽的不足，是主要責任。
下面再說一句話，“今陽虛知在上焦”，等于上、下文重復說明，上焦陽虛是主要的問題，然后說，“所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，你只有上焦陽虛、不足，胸陽不振，還不足以發(fā)生胸痹、心痛，為什么呢？還得有陰寒內(nèi)盛，“以其陰弦故也”，也就是強調(diào)兩個方面缺一不可，以誰為主導呢？上焦陽虛是最主要的，這話等于，張仲景自己作了解釋，翻過來掉過去，強調(diào)“陽微陰弦”?！耙云潢幭夜室病?，又從另一個角度，強調(diào)陰寒內(nèi)盛的問題，只有陰寒之邪，乘其上焦陽虛所致，因為胸為“氣?！?，作為胸膺部，它是一個清曠之區(qū)，不容任何的邪氣存留。咱們說虛處留邪，因此，給陰寒之邪創(chuàng)造了一個，乘虛而上的機會，故叫作“陰乘陽位”，陰寒之邪乘其上焦陽虛，結(jié)果乘襲陽位，到胸膺部了，乘虛侵犯到胸膺部，因此，痹阻胸陽。痹阻者，不通也，不通則痛，因此發(fā)生了胸痹、心痛。
病因、病機是什么？四四一十六個字，上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽。所以，就發(fā)生了胸膺部以滿悶窒塞，甚至疼痛為主癥的一類疾病，怎么滿悶，怎么窒塞，先是一種胸滿，胸悶，或者是一種痞塞的感覺，重的話疼痛劇烈，或者是心痛徹背。發(fā)作的時候，嚴重的也可以有一種瀕死的感覺，緊箍感、壓榨感，這都是胸痹病的顯著特征，這就是陰乘陽位，痹阻胸陽，造成痹阻的狀態(tài)，不通則痛。
第1條，胸痹、心痛的病因、病機，“陽微陰弦”的含義，我是不是講清楚了？這是個二類條文，大家一定要熟悉，不管是“陽微陰弦”用詞解來解釋，還是回答問題，胸痹、心痛的病因、病機是什么，我教給大家四四一十六個字，叫作“上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”?！氨宰栊仃枴本鸵馕吨煌▌t痛，所以是滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病?！夺t(yī)宗金鑒》注解，請大家看，為什么有胸滿？為什么有胸痛？在第1條［選注］的第2個，就是《醫(yī)宗金鑒》注，它寫的比較符合我講的這個意思，“脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也，陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也，陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實也，凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹、心痛，胸痹之病輕者，即今之胸滿，重者，即今之胸痛也”。我覺得《醫(yī)宗金鑒》這個選注，就等于給我們作了一個歸納整理，說得很好，所以，四四一十六個字，請大家記住。
接著第1條，第2條繼續(xù)來說胸痹的病因、病機。是什么樣的一個病情，第2條：
“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”（二類）
為什么說接著上一條，來闡述胸痹、心痛的病因病機呢？為什么首先說是“平人”呢？前面我們講虛勞，“男子平人”，“脈病形不病”，現(xiàn)在講的這個“平人”，不管男、女、老、少，臨床上，如果他已經(jīng)出現(xiàn)了胸痹的病變情況，但是他自己還沒有發(fā)覺，也沒有因為感冒，惡寒、發(fā)熱，也沒有其它顯著性的發(fā)病因素，突然出現(xiàn)短氣，不足以息者，以“平人無寒熱”，認為沒有什么外感的因素，或者是其它的、典型的誘發(fā)因素，實際上，咱們現(xiàn)在看，冠心病的誘發(fā)因素是很明顯的，但是在當時，他認為首先排除，不是因為感冒得了咳、唾、喘的病，突然出現(xiàn)“短氣不足以息”，用“短氣”這樣的輕微癥狀，說明什么？指呼吸促迫，那么，“不足以息”，是和正常呼吸不一樣了，就顯得緊促，或者是困難，或者是長出一口氣好受，是“胸中氣塞”的表現(xiàn)。因此，“短氣”是胸痹病的，一個伴發(fā)癥，或者說比較早期輕淺的癥，剛才說胸痹的輕證是胸滿，可能出現(xiàn)“胸中氣塞”，或者是窒塞滿悶，那就是比較典型的癥狀了，“短氣不足以息”，呼吸困難的表現(xiàn)，而沒有什么寒熱伴發(fā)，也沒有其它明顯誘因。他說的“實也”，請大家考慮，我第1條分析了，上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，因此，這個病機特點，從胸痹病本身來說，是一個本虛標實證，而這里強調(diào)的是以標實為主，以標實為重點，以標實為特征，是短氣不足以息，是最輕、最早出現(xiàn)的一種癥狀，胸痹的一種突發(fā)情況，不是說非得痛得甚至于，呈心梗的狀態(tài)，不是。而是突然地，不是因為感冒，不是因為咳嗽，呼吸上發(fā)生困難了，所謂“實也”，不是純實證，是標實，是胸痹病本身的一種突發(fā)情況?，F(xiàn)在看，好多的中青年，他本來好好的，很健康的樣子，自己都覺得沒有病，突然覺得，怎么上不來氣了，腿怎么發(fā)酸、發(fā)軟了，一作心電圖，提示心肌缺血了，標實也。
那么，到現(xiàn)在為止，我們學了幾個有關(guān)呼吸困難，甚至于不得臥的證候，《葶藶大棗瀉肺湯》證昨天講過了，那是肺癰，表證已解以后，肺熱壅盛的結(jié)果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用《葶藶大棗瀉肺湯》，還講了一個，皂莢丸證，痰濁壅盛，它一定得是咳嗽上氣，是一種因痰濁造成的咳嗽上氣，時時吐濁，坐不得眠，比方說，我們將要講到的，《栝蔞薤白半夏湯》，請大家看是第幾條？第4條，“胸痹不得臥，心痛徹背者，《栝蔞薤白半夏湯》主之?！彼?，如果發(fā)展到較重證的時候，就會從“短氣不足以息”，從“胸背痛”，“短氣，喘息咳唾”的主癥，發(fā)展到“不得臥”，那就得是本虛標實，而且以標實為主的較重證，就用《栝蔞薤白半夏湯》。
我們還要講的，是《葶藶大棗瀉肺湯》可以治療支飲，仍需具備那四個條件，或指征的，才可用《葶藶大棗瀉肺湯》。有的注家對這一條，他認為是痰濕中阻，影響到氣機的升降，他會出現(xiàn)呼吸的短促，我認為那是純實證，純實而沒有一點虛證，因為如果是宿食在中脘，泛泛欲吐，咱因勢利導用吐法，如果說不行，咱就消導。第五版《金匱講義》之前，這一條原文的解釋，認為和胸痹、心痛沒關(guān)系，也有的認為是胃腸宿食，痰濕中阻，現(xiàn)在我們認為，張仲景很高明，首先從篇名上講了，短氣是胸痹病的一個伴發(fā)癥、兼癥，其它的主癥不典型的時候，突然出現(xiàn)短氣不足以息，是標實，而且是一種早期診斷，應該注意從胸痹角度進行防治的問題，很有先見。這個仍然是治未病的思想體現(xiàn)，我覺得尤其是現(xiàn)在，一個是世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率、病死率比較嚴重的，就是心腦血管疾病，而且隨著飲食結(jié)構(gòu)，生活方式，特別是老齡人口的增多，這個病已經(jīng)呈上升趨勢，中醫(yī)、西醫(yī)，特別是中、西醫(yī)結(jié)合的診斷治療，在咱們國家可以說是個優(yōu)勢。所以，咱們中醫(yī)應該擔負起這個責任，從理論上到實踐上，好好地研究它，提高臨床的診斷水平和方藥的療效。
第3條：
“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，《栝蔞薤白白酒湯》主之。”（一類）
《方劑學》里講《栝蔞薤白白酒湯》了，我們這一篇里實際上可以簡稱為，“栝蔞薤白三方”，由栝蔞、薤白組成的方劑，《栝蔞薤白白酒湯》是主方，病情變化了，進一步變成《栝蔞薤白半夏湯》證了，還有一個，一證兩方，《枳實薤白桂枝湯》，為了便于本科學生的記憶和理解，我認為“栝蔞薤白三方”，體現(xiàn)的是“宣痹通陽”法。栝蔞薤白三方都有誰??？至少要瑯瑯上口，“栝蔞薤白三方”，有《栝蔞薤白白酒湯》，《栝蔞薤白半夏湯》，《枳實薤白桂枝湯》，代表“宣痹通陽”法。
第3條，它要講的就是，論胸痹癥的證候和主治方劑，也可以說，這是講了胸痹病的，主癥、主脈、主方，《講義》說論典型證候，就是包含它的主癥、主脈，條文說，“胸痹之病”，這就是說，得了胸痹病的病人，“胸痹之病”冠于條首，首先應該想到我在第1條所講過的，它應該具備“陽微陰弦”的，病因、病機，應當是上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，所導致的胸痹病。那么，在臨床表現(xiàn)上是什么樣呢？“喘息咳唾，胸背痛”，首先把它的主癥、主脈拿出來，叫作典型證候，在典型證候里，我認為應該區(qū)別對待，在胸痹病里面，真正的主癥應該是“胸背痛”，已經(jīng)說了，短氣是胸痹病的兼有癥，伴發(fā)癥，它是兼癥，既然短氣是兼癥了，喘息咳唾一定是在短氣之上，它又發(fā)展了或者明顯的癥狀，這兩者之間，我認為都涉及到，肺失清肅，肺失宣發(fā)、宣降，影響到氣機了，所以，它輕則短氣，重則喘、咳嗽、吐痰，因此這三個癥，要說是主癥的話，我認為應該以胸背痛為其主癥，而且特別是，關(guān)鍵處篇名都給你突出出來了，一定是胸背痛兼有短氣，才是辨證的關(guān)鍵，這是應該具體分析的，而且符合臨床實際，不是把它相提并論，“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，背條文明咱們是這么背，到臨床上，你問問那病人，四、五十歲，包括退休，或剛退休的病人，他剛一發(fā)病時，或者說他已經(jīng)心電圖顯示了，心股缺血，S-T段改變，你問他，他頂多會說，“我胸很悶，我氣不夠使的”，問他后背痛不痛，那不明顯，但后背會覺得酸沉、酸沉的，就像是什么東西壓著似的，這個癥狀是最多見的，而且是最明顯的，西醫(yī)讓他吃這個藥、吃那個藥，第一，他可能吃了，療效不太顯著，第二，他可能覺得，我病沒那么重，你怎么讓我吃這個藥呢？他都不合作，這時候找咱們中醫(yī)，你就明白了，叫作什么呢？“胸背痛，短氣”，是胸痹病的辨證關(guān)鍵，如果說到喘息咳唾，那可真是冠心病發(fā)展到一定程度了，就是老年人的冠心病，他都幾次住院了，自己都知道，：“我吃這個藥不好使，吃那個藥還行吧”，是這種程度，他可能晚上躺不下，或者說早晨起來，或者是晚上咳嗽，特別是什么樣的病人就有這癥呢？我覺得糖尿病并發(fā)冠心病的病人，因為他病的時間遷延得久了，一般他都懶得吃藥了，有時候你問他，他真有喘息咳唾癥。
我再說一下病機，咱們中醫(yī)是怎么認識的，我剛才已經(jīng)說了，短氣和喘息咳唾是由于陰寒之邪，它在胸中形成痹阻狀態(tài)了，能不影響肺的宣發(fā)與肅降嗎？所以氣機不利了，他就要出現(xiàn)這樣的癥狀，這是一。第二，我覺得張仲景之所以要強調(diào)，和肺的氣機，特別是和痰的關(guān)系，就是在它這些經(jīng)方里面，你們看看，化痰藥，辛散溫通的藥，目的是把這痹阻狀態(tài)打開，然后再通陽，上焦陽虛，胸陽不振，不行，所以，它在治法上，是一種急則治標的辦法。針對寒邪、飲邪，針對陰寒內(nèi)盛，痹阻胸陽，所出的一個法則宣痹通陽法?！惰槭V薤白白酒湯》為其代表的主方。
那么，中醫(yī)如何認識胸背痛？“胸背痛”，胸痛就夠意思了，為什么還要牽扯到后背，胸背痛怎么理解？特別是剛才我請大家看，《栝蔞薤白半夏湯》證，叫作“心痛徹背”，關(guān)于“徹”字，我現(xiàn)在一起講，我一會兒就不重復了。“徹”，牽引之意，指放射性的疼痛，西醫(yī)的理論上認為，心絞痛發(fā)作的時候，它要向左上肢內(nèi)側(cè)放射性疼痛，這個部位，他們是從，神經(jīng)叢（臂叢神經(jīng)）上來解釋的，往這個部位，往后背放射出牽扯痛，但是，現(xiàn)在冠心病的這種放射性疼痛，有的放射成邪痛的，總?cè)タ囱揽疲瘟诉@顆牙還痛，拔了那顆牙還痛，結(jié)果后來才發(fā)現(xiàn)是，冠心病放射性疼痛造成的，你老拔牙，它能解決冠心病的治療嗎？也有的，就出現(xiàn)在小小的胸骨柄后，這樣的病人，特別容易猝死，是心梗的一種標志。所以，這個反射性疼痛的部位，也很重要，涉及到它缺血、缺氧的程度，反映心血管到底是者到什么程度了，是完全堵住了？還是部分的，或是不通暢，學生因為有的時候，西醫(yī)的知識沒記住，我說我教給你怎么記，咱家水壺總燒水，你看那上面掛的是什么？水堿嘛，一層一層，慢慢地壺嘴是不是就細了，水管子也是那樣，這血管更是，你心臟的冠狀動脈是主要供血的地方，你說它逐漸地硬化，推動彈性，里面粥樣硬化，不知道各位看沒看過，動物實驗，你看大白兔的冠狀動脈，若是粥樣硬化是什么樣的呢？為了造成這個模型，咱們就使勁地給它喂雞蛋黃、豬油，再是把它那個飼料加量喂，大白兔在一定時間里，馬上就出現(xiàn)，冠狀動脈粥樣硬化的，病變情況，你再把它手術(shù)剖開看主動脈，主動脈的內(nèi)膜，就形成斑塊，就是怎么樣了呢？就是變厚了，管腔內(nèi)徑就變窄了。所以，有的猝死的病人，那就是比較大的部位堵了，不通了。所以，咱們一想，拿中醫(yī)的名詞也能解釋得很好，痹阻不通，不通則痛，若說它胸背痛的原因，我覺得，一個是手少陰心經(jīng)的循行部位，它到不到這個側(cè)面來？這是一。再一個，我剛才說了，胸為氣海，為陽氣所居之處，背部是五臟六腑俞穴，那天咱們復習膀胱經(jīng)了，五臟、六腑的俞穴全行于背部，那是在人體的陽面，所以，它是陽氣的出入之所，當痹阻的狀態(tài)下，就會造成像張仲景所講的，“上、下之氣不相順接，前后不能貫通”，因此，它就要出現(xiàn)以“胸背痛”為主癥，相兼癥為“短氣”，再重了，則肺氣的宣降失職，喘、咳、唾。
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