上節(jié)課講到在遣藥組方階段，很關(guān)鍵的兩個(gè)環(huán)節(jié)。一個(gè)是把握方劑組成的基本結(jié)構(gòu)，這君臣佐使的規(guī)律，第二個(gè)是配伍技巧，在這章當(dāng)中，第一節(jié)我們重點(diǎn)討論方劑的配伍目的。配伍這兩個(gè)字，配，它有組織和搭配的意思，藥物組織、搭配成一個(gè)方劑。伍有隊(duì)伍、序列的意思。做為配伍來說，我們是利用藥物的功用，它各有所長，因?yàn)樗幬锛仁嵌喙πУ?，彼此之間，功效都有各自的特點(diǎn)，這種特點(diǎn)，它各有所長，各有所短，所以要通過合理的組織，合理的配伍，能夠調(diào)整它藥性的偏性，制約它的毒性，減緩它的毒性，增強(qiáng)它原有的功能，或者改變它的原有功能，消除、緩解它對人體的不良因素，發(fā)揮它的作用，有相輔相成的，有相反相成的這種綜合作用，使各具特性的藥物群體組合成一個(gè)有機(jī)整體，以符合辨證論治的要求?？偟哪康氖欠媳孀C論治、能夠針對病機(jī)體現(xiàn)治法，這樣的一種運(yùn)用藥物的整合過程，中醫(yī)學(xué)稱它為「配伍」。這是配伍的一種含義，用藥物通過配伍合成方劑，具有一種相輔相成，或者相反相成，產(chǎn)生這樣的綜合作用，這樣使得全方成一個(gè)有機(jī)整體，以符合辨證論治符合針對病機(jī)、體現(xiàn)治法的這個(gè)基本要求。 這是對通過藥物配伍成方的一個(gè)簡要的歸納。那我們就要討論一下，單味的多功效的中藥，中藥大多數(shù)都是多功效的，雖然單味藥從現(xiàn)在觀點(diǎn)來看，含有多種成分，而且在制劑過程中，比如說湯藥，煎熬過程中，它各類成分彼此還會發(fā)生作用，它這個(gè)功效，多功效的發(fā)揮方向，我們需要的往往是部分功效，那樣呢，怎么控制這個(gè)功效發(fā)揮方向，是一個(gè)很值得研究的問題。
那么藥物功效發(fā)揮方向的控制因素，第一個(gè)就是配伍環(huán)境，這個(gè)很重要的，是個(gè)配伍環(huán)境。配伍環(huán)境就是說藥物通過配伍，控制它的功效向某個(gè)方面去發(fā)揮。這里例子非常多，上節(jié)課談到的黃柏配伍蒼朮以后，它就可以治療濕熱痹癥，濕熱痿癥等；通過配伍知母以后，又擅長于清虛熱、降虛火，就成為一種滋陰降火的基本結(jié)構(gòu)，或者說常用的一種組合，這就是通過配伍環(huán)境,控制它這個(gè)功效發(fā)揮方向。
當(dāng)然，單獨(dú)用這個(gè)藥有沒有這類作用，有些實(shí)驗(yàn)證明也會有，但是就是說通過這種配伍以后，控制它向這個(gè)方面特別發(fā)揮一個(gè)擅長的特點(diǎn)。
比如象柴胡，我們常說它三大功效：它發(fā)散是個(gè)解表藥，同時(shí)它疏肝理氣又能夠升舉清陽。
發(fā)散的時(shí)候往往配伍，它配的，比如說柴胡川芎相配，川芎也能發(fā)散，由于柴胡的發(fā)散的層次要比象麻黃、桂枝、羌活這一層次深一些，所以柴胡往往提它為解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪。羌活這一類，它作用于太陽，散表，那層次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是說，如果說和川芎相配，又兼顧到氣血并調(diào)，又能夠通過散表聯(lián)合起來，止痛作用較好。但對柴胡的止痛作用，應(yīng)該是《五十二病方》就認(rèn)識到了，但是后世逐漸地通過《傷寒論》以及以后的對半表之邪的發(fā)散，這么固定下來。柴胡配防風(fēng)，這一類羌防類的，基本上就是說，方向就定的走向發(fā)散方向，控制向發(fā)散方向?yàn)橹鳌?/font>
作為疏肝理氣藥，涉及到肝臟，針對了肝氣的郁結(jié)，或者肝氣氣機(jī)運(yùn)行不暢。用它疏肝，要考慮到肝臟的一個(gè)生理功能，古人強(qiáng)調(diào)肝為剛臟，體陰用陽，特別強(qiáng)調(diào)陰陽的平衡，特別害怕陰血不足造成的陽亢，因?yàn)楦闻K的一個(gè)生理特點(diǎn)，李忠梓在《醫(yī)宗必讀》里講，“肝，東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即以補(bǔ)肝”，它的意思，肝多實(shí)證，但反過來，“北方之水”，指的腎，“無實(shí)不可瀉，瀉肝即以瀉腎”，就是說腎多虛證肝多實(shí)證，那肝沒有虛證嗎？我們說肝血不足，肝陰不足，實(shí)際上肝血不足，從治法上大多數(shù)是從益氣生血，或者補(bǔ)腎精的精血互相轉(zhuǎn)化來治。而肝陰不足，往往和肝腎陰虛，用滋水涵木的方法來治，直接補(bǔ)肝的方法很少使用，補(bǔ)肝虛，就拿四物湯一類里面的結(jié)構(gòu)，熟地滋補(bǔ)肝腎，帶有滋水涵木的特點(diǎn)。那肝多實(shí)證，為什么強(qiáng)調(diào)它多實(shí)證呢？肝以疏泄為功用，藏血為體，體陰用陽，強(qiáng)調(diào)兩者協(xié)調(diào)平衡，如果說肝的功能虛弱，疏泄不及。按其它臟器來講，疏泄功能的衰退是屬于一種虛證，但肝臟的疏泄不及，它往往表現(xiàn)形式是以實(shí)證形式表現(xiàn)出來，而且很容易向?qū)嵶C方向轉(zhuǎn)化。
肝氣郁結(jié)不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降，表現(xiàn)出來的脅肋脹滿，情志不舒等等，都有一種實(shí)證的特點(diǎn)，而且很快郁而引起氣機(jī)上逆，或者郁而引起化熱、化火，之所以認(rèn)為肝多實(shí)證。
當(dāng)然陰血如果不足，也會造成肝的陽亢，所以特別強(qiáng)調(diào)肝是剛臟，體陰用陽，強(qiáng)調(diào)平衡問題。因此用在疏肝的方里面，柴胡一般都要用柔肝養(yǎng)血相結(jié)合，所以柴胡配芍藥，就形成了調(diào)肝的最基本的結(jié)構(gòu)，從漢代張仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，當(dāng)時(shí)用于外邪侵犯人體，在入里過程當(dāng)中郁遏人體陽氣，使陽氣不能布達(dá)四肢，造成的陽郁四逆證，當(dāng)時(shí)是主要用于這個(gè)方面，到后來，宋金元以后，這種結(jié)構(gòu)就轉(zhuǎn)化為治療臟腑方面的肝陰陽失調(diào)的調(diào)肝的基本結(jié)構(gòu)。四逆散大都用于肝脾失和，柴胡、芍藥是調(diào)肝的一種基本結(jié)構(gòu)。因?yàn)椴窈謴?fù)它的疏泄，芍藥針對藏血，陰陽雙向調(diào)節(jié)，符合肝臟生理特點(diǎn)。所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遙散，柴胡疏肝散，很多結(jié)構(gòu)都是體現(xiàn)了柴胡、芍藥的并用，這個(gè)結(jié)構(gòu)是調(diào)肝的一種基本結(jié)構(gòu)。
這個(gè)配伍環(huán)境下，決定了柴胡功效向疏肝方向發(fā)揮，所以它有一個(gè)配伍環(huán)境的一個(gè)決定，不能說就寫個(gè)柴胡，它有沒有理氣作用？它有理氣作用，但是你在針對肝臟的，恢復(fù)它疏泄這方面的，疏泄肝臟氣機(jī)應(yīng)用當(dāng)中，針對肝臟生理特點(diǎn)，充分考慮到疏泄和藏血兼顧，才是一種理想的組合。
柴胡用來升舉清陽，升舉清陽多和升麻相配。這里面它也有它的一個(gè)作用機(jī)理。作為升麻、柴胡來講，認(rèn)識過程，歷史上有個(gè)過程，我前面說了，在仲景時(shí)代，這柴胡認(rèn)識到它止痛，這是從《五十二病方》開始就認(rèn)識的，從《傷寒論》的用法，以及同時(shí)代《神農(nóng)本草經(jīng)》都沒有提到柴胡的升舉問題。象升麻來講，升散很早認(rèn)識到了，仲景方里開始用它的升散。在唐代，對升麻清熱解毒的作用很重視。到了金元時(shí)代，升麻、柴胡的結(jié)合，認(rèn)為是一種升舉的，特別是對虛證升舉的理想結(jié)構(gòu)。當(dāng)然像普濟(jì)消毒飲這些用升陽散火，聯(lián)合用也有的。但是從對臟腑的氣機(jī)的升舉來講，它是根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論來的。李東桓是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾的，補(bǔ)脾胃，補(bǔ)土派，作為人體的氣機(jī)升降來說，整個(gè)的五臟六腑形成一種整體平衡，和各系統(tǒng)自身的平衡，有這兩個(gè)特點(diǎn)。
人體的氣機(jī)升降中間，有三組主要矛盾。
一個(gè)是心和腎，腎藏精，心藏神。心神可以控制腎精，如果心神發(fā)生問題了，也可以引起腎精的變化，心動(dòng)則神搖，神搖則精泄。我們很重視在這個(gè)心腎相交當(dāng)中，對心神、腎精的一種調(diào)節(jié)，精和神它本身是生命的基本物質(zhì)，以及生命活動(dòng)外在的很重要的表現(xiàn)和控制因素，所以把它叫做升降的根本。古人說，心腎，心火下交腎陰、腎水上濟(jì)心火。這里的水火，本質(zhì)上是心神。這的問題說起來就復(fù)雜了，心火怎么是主要反映心神呢？人體之火有兩把火，一把是腎臟的，叫相火，命門之火，一個(gè)是心臟的君火，君主之官，它這個(gè)火是君火，古人很樸素地認(rèn)為火對于人類非常重要，最基本的兩大功能。一個(gè)是屬于溫?zé)峁δ?。能量、能量來源、熱力的來源，所以說五臟之陽氣，非此不能發(fā)腎陽，命門之火，是全身熱力來源。另一把火也是非常重要的。是對外在世界的一種反映能力：君火。所以比喻火是藏在心中的。比如心竅。心，形狀像個(gè)荷花，還沒開方那種荷花，蓮花。你看那菩薩都是坐在蓮花寶座上的那這個(gè)就是表示佛祖心中留。心里面有個(gè)竅，心竅。那火通過心竅照出來，照到什么，就反映到什么。所以人的君火的作用，“涵藏于心，燭照萬物”，能對外界正確的反映。不正確就產(chǎn)生兩種可能：
反應(yīng)錯(cuò)了，那是神智錯(cuò)亂了。 還有一種可能，照不出去了。照不出去就兩個(gè)原因，一個(gè)原因火慢慢地物質(zhì)基礎(chǔ)不夠，要滅了。虛證，精血不足了，物質(zhì)基礎(chǔ)不夠了。還有一種可能是什么，心竅被閉上了。照不出去了。比如說不管寒熱之邪蒙蔽心竅，當(dāng)然還由于封建時(shí)代的意識，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外圍的那層，也叫心竅，那是燭照萬物的直接那個(gè)窗口，照出去那個(gè)口子蒙蔽住了。由于心要清靜，最怕穢濁，所以凡是神智昏迷，神志異常，兼加痰濁，穢濁越多，昏迷程度越深；昏迷程度越深，開竅當(dāng)中豁痰開竅這一類藥就用得越多。比單純的熱邪，邪熱蒙蔽，從昏迷深度來說，是不如這種痰熱蒙蔽，痰濁蒙蔽，這就是這個(gè)心火下交腎陰失職的君火，出現(xiàn)心神對腎精的控制失職。
腎精，腎水要上濟(jì)心火，使心火不亢，心火下交腎陰，使腎水不寒，形成了一種升降的對立統(tǒng)一。所以治療很多心腎病變，采取交通心腎，交通水火，水火既濟(jì)，這是升降的根本，涉及到生命的最基本物質(zhì)，和最基本的控制能力。
人體升降第二組矛盾呢？脾胃。脾胃把它稱之為升降之中軸，有的叫中樞，過去叫軸。每個(gè)車上都有根軸，這根軸是起什么作用，起平衡作用，脾主升清，胃主降濁。由于它在中焦，所以這一個(gè)升降，涉及到全身的升降的一種平衡，其它臟器的失衡，往往影響到脾胃的升降的失衡。 這是第二組，升降，叫它升降之中軸。
第三組是肝肺。肝肺是升降之外輪，外面兩個(gè)輪子。肺其位居上，其位居上的它以降為主，雖然它宣發(fā)向上向外，肅降向下向內(nèi)。自身形成對立統(tǒng)一。在整體中，它又是以降為主。因?yàn)樗慕担拍軌蚴沟萌梭w氣血津液由上達(dá)下，下行。既能通調(diào)水道，又能助心行血。
肝呢，居下焦，下焦主疏泄，廣義的疏泄，包括了向上向外的升發(fā)，包括了向下向內(nèi)的疏泄，狹義疏泄。這名詞它有一個(gè)廣義狹義，所以這一點(diǎn)，疏泄升發(fā)構(gòu)成了肝臟自身氣機(jī)升降的平衡，同時(shí)在整體當(dāng)中，肺的肅降、肝的升發(fā)，又形成一個(gè)整體的平衡。
在生理上，大家都有這個(gè)體會，兩個(gè)人一生氣吵架了，肝的升發(fā)，升的發(fā)太過，大家一勸，不吵架了，吵架停止了，氣喘還在不停的進(jìn)行，為什么？肝臟升發(fā)太過了，肺氣降不下來，這樣兩個(gè)對立統(tǒng)一，互相有個(gè)制約問題，如果肺氣不能正常肅降，降不下來，升發(fā)也會異常。你感冒風(fēng)熱，可以頭痛目赤，肝升發(fā)太過，肺氣不降，在咳嗽，肺氣降不下來，降不下來制約肝的升發(fā)，不夠，它就升發(fā)太過，咳喘的病人會胸悶，肝疏泄會受到影響，所以我們在治療咳嗽，你看很多用藥里面，桑菊飲，桑葉和菊花在里面做君藥，疏散風(fēng)熱，疏散風(fēng)熱藥太多了，大家看中藥學(xué)上的疏散風(fēng)熱的藥很多，為什么偏偏選這兩個(gè)藥，這兩個(gè)藥歸經(jīng)都是既過肺經(jīng)，又過肝經(jīng)。既能夠清肺、肅肺，清肺包括疏散風(fēng)熱，肅肺，肅降肺氣，止咳，又能清肝、平肝。所以今后學(xué)到桑菊飲和羚角鉤藤湯，體會一下這兩個(gè)方里都用桑葉和菊花，就理解這種配伍結(jié)構(gòu)了，就理解這種配伍結(jié)構(gòu)的意義。否則你一說桑葉、菊花疏散風(fēng)熱，當(dāng)然了，桑菊飲是疏散風(fēng)熱的，那你就沒有古人精心選擇這種藥物配伍，它的目的。
就把這種配伍的技巧這個(gè)環(huán)節(jié)，把它忽略了。在升降的，剛才說到三組，你看，一個(gè)升降的根本，一個(gè)升降的中軸，一個(gè)升降的外輪，有點(diǎn)像什么？有點(diǎn)像一架生命之車。古人沒有現(xiàn)在的汽車，有個(gè)圓的方向盤開著跑，古代是拉著類似于，不管再早的戰(zhàn)車那一類，到后來的車，基本上都是兩根杠桿，兩個(gè)輪子，中間一個(gè)軸把它連起來，成為車子的最基本結(jié)構(gòu)。所以它就是用這來比喻升降。作為升來講，最主要的氣，一個(gè)肝氣的升發(fā)，一個(gè)脾氣的升清，這是最主要的兩股氣，至于當(dāng)升麻的作用可以協(xié)助脾的升清，升脾陽，肝呢，可以幫助肝的升發(fā)，升發(fā)肝的清陽，作為脾的清陽、肝的清陽同時(shí)升發(fā)起著協(xié)同作用，當(dāng)然升舉能力最強(qiáng)了，對這個(gè)認(rèn)識是在方劑學(xué)這種藥物配伍的運(yùn)用當(dāng)中，到李東垣時(shí)代開始成形，以后這兩個(gè)結(jié)合升清成為一個(gè)基本結(jié)構(gòu)。所以從柴胡這個(gè)例子來看，配伍環(huán)境，決定了它功效發(fā)揮的方向，決定了你想它向哪個(gè)功效發(fā)揮方向去努力。這種配伍結(jié)構(gòu)。象我們講這個(gè)多功效的藥物，比如說桂枝，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽，這都是在桂枝芍藥同用的情況下，古來這些方很多。后面講到桂枝湯，要講到它調(diào)和營衛(wèi)，也調(diào)和五臟陰陽，這種基本結(jié)構(gòu)都是以桂枝、芍藥作為基本結(jié)構(gòu)。你用它來止痛，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)也證明，桂枝和細(xì)辛同用，從古代的當(dāng)歸四逆湯，仲景，到孫思邈這個(gè)獨(dú)活寄生湯，這里很多方都是桂枝和細(xì)辛同配，現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)也證明，它鎮(zhèn)痛效果提高很快，比單味藥用要高得多。那你就單寫一個(gè)桂枝在那，病人頭痛，你說我加減，寫一個(gè)它是止痛，它是在什么配伍環(huán)境下，向這個(gè)方向發(fā)揮作用呢？它又受這種配伍環(huán)境的影響。象用桂枝溫陽化氣的方很多，不管是苓桂朮甘湯、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白朮相配伍，這結(jié)構(gòu)后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以變化，這基本結(jié)構(gòu)加甘草，就是苓桂朮甘湯。中焦呢，中焦陽氣不足水飲內(nèi)停，如果豬苓澤瀉配上去，作用點(diǎn)就變成在下焦了。還是陽虛不化，水失助潴留，但是在下焦。所以它是一種基本結(jié)構(gòu)，后世應(yīng)用這類結(jié)構(gòu)就很多了。很多衍生出來的后世方劑。
桂枝如果我側(cè)重用它來平?jīng)_降逆，屬于這種陽虛，虛寒之氣之上逆的，那桂枝甘草湯，因?yàn)檫@是內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)。桂枝甘草相配。如果陽虛，兼水濕上逆，水氣上逆，和茯苓相配，這是常用的，而且茯苓還必須大劑量。后面要講到這一配伍，還和它用量特點(diǎn)有關(guān)。
如果要用桂枝用它溫經(jīng)活血，或者丹皮，或者桃仁，都要這一類的相配。這一類方，你看它一出現(xiàn)，肯定它是朝那個(gè)方向去的。
所以從這個(gè)桂枝多功效的配伍，配伍環(huán)境決定了它功效發(fā)揮方向，當(dāng)桂枝和麻黃同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)方里的時(shí)候，不管是麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯這些，一看這個(gè)結(jié)構(gòu)，那絕對是風(fēng)寒較重，發(fā)散風(fēng)寒。相當(dāng)于附子無姜不熱，桂枝、麻黃相須，它才是能夠增強(qiáng)這個(gè)發(fā)汗作用，為什么呢？你看發(fā)汗的機(jī)理，陽加于陰謂之汗，汗為心之液，從陽氣蒸發(fā)陰液出來的過程，成為汗的過程，因?yàn)槌龊故鞘侄危康氖庆钚?。出汗的過程要經(jīng)過哪些？要經(jīng)過陽氣作用，溫分肉，肥腠理，司汗孔開合。這樣出來。桂枝擅長解肌，解是松動(dòng)，肌是分肉，肌肉和肌肉之間它有膜，隔開分肉，實(shí)際上它屬于三焦系統(tǒng)。然后到皮膚，皮毛，才有腠理毛竅，麻黃擅長于開竅腠發(fā)汗，腠理毛竅，強(qiáng)行打開腠孔，桂枝擅長于松動(dòng)分肉，蒸發(fā)陰液向外，所以叫解肌發(fā)汗。如果單用桂枝，單用麻黃的藥，發(fā)汗力量都不大，那《傷寒論》里這類方很多。用桂枝有七十多個(gè)方，用麻黃都有十幾個(gè)方。那就是說這兩個(gè)連用的時(shí)候，大大增加這種發(fā)汗解表作用。古人不像我們有現(xiàn)在這個(gè)邏輯分析，非要這樣一步一步，那個(gè)時(shí)候你想，竹板上刻字，說多了話刻起來好麻煩。簡要。到后來歸納它都叫相須。實(shí)際上是一種協(xié)同作用。這就是配伍環(huán)境，指揮了它的功效發(fā)揮方向。這些例子，歷史上應(yīng)用這些藥非常多。這是談到配伍環(huán)境的一個(gè)決定。
第二個(gè)，用量特點(diǎn)也是我們要充分重視的。中醫(yī)的用量，包括用藥的用量，包括診斷中間中醫(yī)也有它的量的概念。這個(gè)將來我們講座再討論這個(gè)問題。這里集中談遣藥組方的藥物的用量。而主要談，用量對功效發(fā)揮方向的控制因素。很多藥物，它多功效，往往受它的，既受配伍環(huán)境影響，也受用量特點(diǎn)影響。象較體現(xiàn)古人配方規(guī)律的，用茯苓它有平水氣上逆，平?jīng)_降逆作用的話，量都很大。你看在《傷寒論》里茯苓用量較大的，都有水氣上逆這個(gè)特點(diǎn)。就柴胡來說，柴胡用在發(fā)散，一般來講，仲景都是用到他用量范圍的較大量。三錢以上，或者三兩以上。發(fā)散，散半表之邪。后世很多醫(yī)家用柴胡，在他本人用量范圍，都是用在散邪上量都較大。如果有時(shí)候大劑量用，有些醫(yī)家，它不是用在散邪，它要經(jīng)過炮制來控制它的因素，后面還有一種炮制控制它的功效發(fā)揮方向。多種因素的控制。作為疏肝理氣，一般都是中等劑量。
我們現(xiàn)在用柴胡，你用到15克，絕對發(fā)散了。走表，走半表半里，發(fā)散去了。散半表之邪。用到9克，12克，這一類，那疏肝理氣，中等用量。你方開對了，你用量用得很大，現(xiàn)在有些用量是盲目用量，越用越大。根本不考慮不同的藥量，對于它多功效中間功效發(fā)揮方向的影響。所以柴胡如果用來升舉。不同的醫(yī)家，你看李東垣用在補(bǔ)中益氣湯，張景岳用在舉元煎這一類的，里面有升舉的藥，張錫純用在升陷湯里一些升舉的藥，都是小量。張錫純算是用量大的醫(yī)生了吧，石膏這些，有很多一斤一斤地用，但是他在用在升陷湯里面，一看那比例上，一錢。在他用量比例，就是很小的。所以要升舉清陽，要小量。一個(gè)方開對了，所以我有時(shí)出題考試學(xué)生，補(bǔ)中益氣湯處方分析，或者判斷題，病案，出個(gè)補(bǔ)中益氣湯證，下面開個(gè)補(bǔ)中益氣湯加減方，我故意把柴胡用量開到10克以上，就看你學(xué)生是否改得了這個(gè)錯(cuò)誤。那就不同的用量范圍，決定了功效發(fā)揮的不同方向。這種情況多。我們常說那銀花，銀翹散里用它來輕清宣透，清涼解表。但是整個(gè)銀翹散，你看銀花、連翹好像是用一兩，但整個(gè)作成散劑以后，一次只抓出來總量的六錢，很小呀，分到銀花連翹頭上相對小了。但是你要看，銀花、連翹用在清熱解毒功效的發(fā)揮，治療瘡瘍腫毒方面，一般最小用量都是五錢。很多一兩、二兩地用。所以現(xiàn)在你看，一開到清涼解表方的時(shí)候，銀花、連翹很多30克30克那么寫。當(dāng)然它可以解釋現(xiàn)在藥物質(zhì)量差，是不是全差呢？是不是這種用量的功效控制不住方向。至少說明你心里不明白。藥量對藥物多功效的功效發(fā)揮方向的控制這個(gè)作用不清楚。
所以用量特點(diǎn)是很重要的。比如陳皮這個(gè)藥，它基本上大家用起來，有點(diǎn)像甘草這個(gè)和事佬一樣。很多方劑里有。特別是像汪昂《醫(yī)方集解》里面，喜歡到處添陳皮。但你不要忘了，他添的量不多，起到一種行氣化濕，特別有一種舒展氣機(jī)的作用。所以人們說它欲升則升，欲降則降，欲泄則泄，欲補(bǔ)則補(bǔ)。學(xué)生有的時(shí)候問，這個(gè)究竟是什么作用？陳皮是個(gè)什么作用？我想了想，給他們打個(gè)比方，比如說，它這種理氣以后當(dāng)然增強(qiáng)這個(gè)理氣以后調(diào)整功能，增強(qiáng)補(bǔ)泄作用，這有時(shí)候還好理解一點(diǎn)。補(bǔ)藥用它可以補(bǔ)而不滯，泄藥用它舒展氣機(jī)。氣行則消除病理產(chǎn)物順利，氣機(jī)舒暢則容易達(dá)到效果。
升降呢，你說它究竟是升還是降？它有點(diǎn)像什么呢？你看大家在建筑工地上，地上打個(gè)洞，拿綱釬直照往下打，打得下去嗎？都要往下敲一下，搖兩下，又敲一下，搖兩下，它就向下。如果地上釘了一個(gè)木樁，或者鋼釬釘在地上，你要把它拔出來，光是直著往上拔，拔得出來嗎？拔不出來。你需要拔一下，搖兩下，再拔一下，搖兩下，它就出來了。我就說，這種升降當(dāng)中，陳皮就起到搖兩下的作用。那搖兩下的作用，欲升則升，欲降則降，能夠增強(qiáng)它這個(gè)方面功效發(fā)揮。但是這個(gè)是用量不大的。基本在方中都是作佐藥這一類的。如果它要來作君藥，像橘皮竹茹湯，那里面要注意用量特點(diǎn)。它來和胃，這種理氣作用，像和胃這個(gè)，降逆這方面，治嘔吐。這方面用都是大劑量?，F(xiàn)在一開都是20克以上，它才有效果。包括竹茹這些，雖然很輕，你都要較大劑量才行。不是說方背下來就行了。要注意它的用量特點(diǎn)。一個(gè)方要注意用量特點(diǎn)。
有的學(xué)生方背了不少，到臨床開出來的藥很清楚，用量上不知道。你說它那個(gè)效果怎么能好？這就是動(dòng)手能力。所以老在說學(xué)生動(dòng)手能力，不是光是在一個(gè)你會量量血壓，你會打打針，輸輸液，你會作現(xiàn)代診斷那一套，中醫(yī)的動(dòng)手能力，這個(gè)鍛鍊。包括理論提高和實(shí)踐當(dāng)中的應(yīng)用。像這一類的，由于一些教學(xué)的特點(diǎn)，不強(qiáng)調(diào)這個(gè)。那談何動(dòng)手能力呢？所以用量特點(diǎn)是多功效單味中藥，在功效發(fā)揮當(dāng)中，控制因素里的很重要一點(diǎn)。我想通過舉一些例子，在掌握中藥基礎(chǔ)上補(bǔ)充這一知識，對于后面方劑結(jié)構(gòu)分析有一定好處。
第三個(gè)炮制方法，這點(diǎn)可能都比較清楚。中藥學(xué)里面藥物都有相應(yīng)的炮制。現(xiàn)在作為中藥學(xué)很少，離臨床實(shí)用差得比較遠(yuǎn)，還要參考有關(guān)的書籍，有關(guān)醫(yī)家的醫(yī)籍。作為方劑學(xué)上面，很多要忠于原書對這個(gè)藥的炮制方法。要注意這個(gè)。所以像跌打損傷里面，很多方大黃用的量都很大。那為什么它的功效方向，不是主要向泄下發(fā)揮呢？它往往酒制，用酒制走血分。它反而瀉下作用就減緩了。當(dāng)然后面還要講煎服法。煎服法它又不是后下。所以它加上這個(gè)以后，就控制它向血分?；钛鲞@方面去了。因?yàn)樗笓]它功效方向，這個(gè)和炮制也很有關(guān)系。我們剛才說像柴胡理氣，它這個(gè)作用氣分當(dāng)然為主。你要控制它的話，它向血分去也用酒，用酒制。為什么李東垣的復(fù)元活血湯，他用柴胡用得很好。同一個(gè)人。升舉用量很小。他用生柴胡用量很小，升舉，他用這個(gè)復(fù)元活血湯，跌打損傷用柴胡，用量五錢，這在李東垣用量的范圍內(nèi)不得了。那是大劑量。他這用來治療跌打損傷引起損傷胸脅，痛不可忍，所以炮制方法決定了一個(gè)功效發(fā)揮方向。這里例子太多，只能簡單舉一點(diǎn)，為什么棗仁炒一炒治失眠，如果生的，它治好眠，所以開那個(gè)方子上面，沒有炮制的規(guī)定的話，怎么不影響功效發(fā)揮方向？我們用麻黃，生麻黃發(fā)散，炙麻黃宣肺平喘止咳這方面擅長。如果風(fēng)寒感冒，既要發(fā)散，又要宣肺，發(fā)散不想它太重，那開麻黃絨，藥店里不是有那個(gè)東西，咚咚咚一敲，麻黃油揮發(fā)一些了，那減緩它發(fā)散力量。那就發(fā)散、宣肺兼顧。麻絨，這類簡單的炮制方法，都對它的功效有直接的影響。所以過去的中醫(yī)很多，自己家里比如開個(gè)藥房，過去傳統(tǒng)是這樣。它用哪個(gè)藥，用什么炮制？它都會把握。那就形成一條龍的服務(wù)了。這是保證療效的很重要的一些因素。當(dāng)然，按這類的一張方開下來，配伍環(huán)境，用量特點(diǎn)，炮制方法，再結(jié)合后面煎服方法，劑型選擇等等。你說你五分鐘開個(gè)方，你行不行？不可能。再說用電腦，也不可能。也是仔細(xì)要琢磨分析的，根據(jù)每個(gè)人的病情。
煎服方法前面我舉過一些例子了。煎藥、服藥方法。對功效發(fā)揮方向的影響。這個(gè)方向，還包括對副作用產(chǎn)生不產(chǎn)生這個(gè)影響。比如《內(nèi)經(jīng)》說，“治寒以熱，涼以行之。”“治熱以寒，溫以行之。”服法方面的反佐用法。這個(gè)臨床上很實(shí)用的。你要服用這種溫藥，姜桂附這種溫?zé)崴帯Ｄ惆阉艣鲆稽c(diǎn)，不要乘熱喝。藥大家有些都叫乘熱喝。有些不能乘熱喝。放涼一點(diǎn)喝，副作用小。臨床反映得很小。所以這個(gè)服用方法，那是醫(yī)生開醫(yī)矚的時(shí)候，叫病人應(yīng)當(dāng)遵守什么？對于你功效發(fā)揮來說，是個(gè)很重要的因素。
煎藥方法，我們談了像銀翹散一樣，煎時(shí)間長了，就不是治療風(fēng)熱外感的方。就是傾向于清熱解毒方面的作用。這類對于煎藥來講，服藥來講，古方里很多很認(rèn)真，如九味羌活湯，同樣的方，同樣的量，原書在《此事難知》里面，記載張?jiān)氐挠梅?，它?/font>“急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也”。急汗，病很重，外感風(fēng)寒濕較重，那就急汗，要它發(fā)汗，那就要熱服。熱服就是趁熱喝下去。同時(shí)還要仿照仲景方法，喝點(diǎn)熱稀飯，或者熱開水。幫助發(fā)汗。緩汗溫服，它是指的對這個(gè)病比較輕，風(fēng)寒濕邪比較輕，開了這個(gè)方以后，服藥的時(shí)候溫服，不要趁熱，不要太燙，溫的時(shí)候喝。而且你也不用湯投之也。不用喝稀飯，喝湯。你看，這同樣一個(gè)方，服用方法不同。它功效發(fā)揮的大小有影響。直接影響到你的療效。
當(dāng)然還有一些情況，服法和注意這些使用來說，比如有個(gè)常用藥叫吳茱萸，吳茱萸大家都知道，常用藥。它既能疏肝，又能溫肝胃之寒，還能降逆，降肝胃濁陰之氣上逆，很好的一個(gè)溫肝胃，降濁陰，這樣一個(gè)藥，本身是可以治療胸悶，肝經(jīng)濁陰之氣上逆，胸悶、頭昏、頭痛。也有和胃降逆止嘔作用。但它的副作用反應(yīng)的現(xiàn)象也是這個(gè)，副作用反應(yīng)出來，喝了以后，有時(shí)候過了一二十分鐘，開始頭昏、胸悶、惡心就開始出現(xiàn)。那病人就不敢吃了。他說，我本來就這方面不舒服，現(xiàn)在更厲害了，不敢吃了。發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題，我是在八十年代后期，八八、八九年，帶年輕老師一起到基層看病去，我們四川省有個(gè)劍閣縣，這個(gè)地方盛產(chǎn)吳茱萸，他們說都拿到外面去賣了。收購藥材的很多都跑到這個(gè)地方買，但我想起來我在藥房，我在看病時(shí)開的方子，開了兩天，藥房就說吳茱萸缺貨，沒了。吳茱萸應(yīng)該是用，六陳，歌里面，陳者良。麻黃、狼毒、枳殼、半夏、陳皮、吳茱萸，這是要放一放，不是新鮮的拿下來就用，陳者良，要陳久一點(diǎn)才效果好。我說你們這里這么多，你們怎么不會自己也用呢？自己又不買，賣出去當(dāng)然是可以的。但是你們賣得太便宜了。我了解，成都荷花池藥材市場全國有名，吳茱萸當(dāng)時(shí)是128塊一公斤，當(dāng)時(shí)價(jià)，八十年代。他們那里賣出去15塊錢一公斤。我說沖這個(gè)價(jià)，我都愿意到這里來做藥材生意了。所以很多人到那里去收購吳茱萸，你們?yōu)槭裁床挥茫亢髞碛幸淮谓o他們講座，一個(gè)小時(shí)，就是縣里學(xué)術(shù)講座，用一個(gè)小時(shí)去講吳茱萸的應(yīng)用。按吳茱萸的用法來說，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，減輕它的毒副作用。比如說，有三個(gè)方面，過去也是書上、教參這些，你看其他醫(yī)生都應(yīng)用了，
首先一個(gè)，喝吳茱萸不能夠乘熱喝，要放涼一點(diǎn)喝。這在《內(nèi)經(jīng)》告訴我們的。吳茱萸是大辛大熱的，治寒以熱，涼以行之。服法上的反佐。
第二點(diǎn)，用吳茱萸最好配黃連。這多少年人們總結(jié)到的一種配伍規(guī)律，不僅僅左金丸里面這樣配伍，而且反過來，左金丸里的黃連和吳茱萸有個(gè)相惡配合，黃連在實(shí)際應(yīng)用中，可以減弱、控制吳茱萸的毒副作用。同用以后副作用會減輕?，F(xiàn)在包括吳茱萸湯這一類，當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯這一類，我用吳茱萸，寫了吳茱萸我后面都跟一個(gè)藥，跟個(gè)黃連，寫上吳茱萸，比如開六克，吳茱萸不適宜太多，6~9克這個(gè)就不錯(cuò)，后面總開個(gè)3~4克的黃連。就像我開附子，后面都跟著芍藥，這個(gè)配伍環(huán)境能夠控制它的副作用。這是第二個(gè)要注意應(yīng)用的。
第三個(gè)呢，喝了這個(gè)藥以后，先關(guān)照病人，喝了藥你在床上躺20到30分鐘，休息一下。他可能能接受。而且躺的時(shí)候，如果出現(xiàn)胸悶，有點(diǎn)頭昏，告訴他這是正常的，一會兒就過去了。講這么兩句關(guān)照的話，大有好處。你如果不說這個(gè)，他一喝，藥物有的這一些反應(yīng)，它出現(xiàn)了。他一想，哎呀，我吃這個(gè)藥以后頭昏胸悶厲害了，肯定這個(gè)藥出問題了。喝了一道，下一道煎熬好不敢喝了。你要是告訴他有這種反應(yīng)的可能性，你躺一二十分鐘就過去了。那他一喝，躺了，如果有一點(diǎn)這個(gè)感覺，唉，這醫(yī)生估計(jì)得還挺準(zhǔn)，以后他更有信心吃你的藥。所以講不講一句話的效果很不一樣。
目前來說，用方涉及多種因素，剛才涉及到一些醫(yī)囑了，現(xiàn)在大家注意很少，很少教給學(xué)生，大生產(chǎn)教育，課堂上這些實(shí)用的東西涉及得少了。所以在這類不知道的情況下，你往往遇到病人來，唉呀，我頭昏胸悶更厲害，還想吐，你這藥是不是開錯(cuò)了。年輕老師一聽就是無所措手足，所以這一類，煎法、服法，它是直接影響到功效發(fā)揮的方向。
劑型選擇也很重要，九味羌活湯為什么叫湯？如果讀那個(gè)原著，多讀幾行字，你就會發(fā)現(xiàn)，后面寫的這個(gè)方，九味羌活湯治雜病如神，包括了痹證，里面寫了，痹證。而且治痹證它說，“用丸有效”。用丸劑更好。要用丸劑才有效。所以七十年代曾經(jīng)出過九味羌活丸，主治里頭一條還是寫的治感冒，外感風(fēng)寒濕，人們就說，九味羌活丸這個(gè)治感冒好像效果差，我記得我工作當(dāng)時(shí)那個(gè)醫(yī)院，曾經(jīng)買來九味羌活丸，賣不掉，過期了倒掉。那個(gè)年代。后來慢慢我教方劑以后逐漸慢慢才恍然大悟，那是用于痹證要作丸劑，痹證和感冒是兩個(gè)病。治法上一個(gè)是用藥時(shí)間要長，痹證不是你一付藥兩付藥就好了。所以不同的劑型，后面要講到劑型，劑型有它適用的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。不同病、不同藥、不同特點(diǎn)，采用不同劑型。并不是單純一句劑型改革口號，什么都適應(yīng)改革。改革當(dāng)中要適應(yīng)它，這是我們科研需要研究的。既保持療效，又要方便服用。這個(gè)才行。但這其中的份量里面，療效是第一的。不是光方便。方便就拿一些那藥嚼就是了，對吧？你會作這劑型的選擇，劑型是歷代的醫(yī)家，我們的祖宗們，一代一代摸索出來的成果，現(xiàn)代化以后，我們手段更好了，那你應(yīng)該更方便服用，更節(jié)省藥材，同時(shí)療效更好，這才是前提。所以象劑型不同，這個(gè)是不同。后面因?yàn)閯┬透鼡Q變化還要討論，還要講，所以這里就舉這一個(gè)例子。
所以藥物功效發(fā)揮方向的控制因素很多，我這里僅先總結(jié)這幾個(gè)方面，因?yàn)檫@幾個(gè)方面是直接聯(lián)系到我們具體方劑。大家在學(xué)習(xí)、討論、講解，研究方劑時(shí)最關(guān)鍵，一定要注意。否則是你講的書上的方，而不是講的實(shí)用中的方。這是有區(qū)別的。學(xué)生雖然全背下來了，回去他用不一定有效。所以有些對方劑的療效，學(xué)生動(dòng)手能力這些，我覺得這些都是實(shí)在的，具體的。
