六味地黃丸
治法
滋補(bǔ)肝腎。
三補(bǔ)
君
熟地
滋陰填精補(bǔ)髓
利濕瀉濁
防熟地之滋膩
澤瀉
佐
三瀉
臣
山茱萸
滋腎補(bǔ)肝
溫精斂汗
瀉相火
丹皮
山藥
滋腎補(bǔ)脾
收澀腎精
健脾滲濕
茯苓
補(bǔ)腎肝脾三陰之不足─治本
瀉虛火濕濁之有余─治標(biāo)
上次課講到六味地黃丸的主治證候分析。它由兩個部分構(gòu)成。一個部分是一種肝腎陰虛的基礎(chǔ)見證，也就是腎精不足。再加上陰不制陽的虛熱內(nèi)擾，這兩部分構(gòu)成。
這個方是個基礎(chǔ)方，從配伍來看，有兩隊藥。第一組，以補(bǔ)為主的藥，君藥熟地，熟地能夠滋補(bǔ)腎陰，又能養(yǎng)肝血，體現(xiàn)肝腎同治，也針對了肝腎同源，稱它為填精補(bǔ)髓，不僅是滋腎陰，補(bǔ)肝血，能夠填腎精。這是熟地作為君藥。君藥在方中用量一般最大。
臣藥，山茱萸和山藥，山茱萸和山藥分別用來補(bǔ)肝補(bǔ)脾，這方說起來它三補(bǔ)，腎、肝、脾兼顧。實際上它不能說它同時補(bǔ)腎、肝、脾，而是圍繞著肝腎陰虛，通過補(bǔ)脾，通過補(bǔ)肝，來加強(qiáng)補(bǔ)腎作用，應(yīng)該是這樣解釋。這兩個說法思路不同的。過去都說三個同補(bǔ)，那似乎就是這個方里也能補(bǔ)脾，有能補(bǔ)肝，應(yīng)該說它不是這個同補(bǔ)，是通過補(bǔ)脾補(bǔ)肝來間接地增強(qiáng)補(bǔ)腎作用。圍繞還是腎陰虛、腎精不足。山茱萸是酸溫的，可以補(bǔ)腎精，補(bǔ)肝血，它補(bǔ)腎精的特點(diǎn)，它酸收，有個收澀腎精的作用，又能補(bǔ)肝血。
山藥，能補(bǔ)脾，能夠固腎，山茱萸補(bǔ)肝是針對肝腎同源，精血同源，山藥補(bǔ)脾是考慮到脾為后天之本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸于腎，能夠增加滋養(yǎng)補(bǔ)益腎精的作用。所以這三味藥，山茱萸山藥是臣，熟地君藥，君臣藥結(jié)合，體現(xiàn)了腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，其目的是補(bǔ)腎。所以它補(bǔ)腎為主。
這三補(bǔ)之外，六味地黃丸又配伍三瀉。三瀉是屬于佐藥。其目的是考慮到正虛以后，相應(yīng)會產(chǎn)生病理產(chǎn)物。有虛中兼實，因虛致瘀，產(chǎn)生病理產(chǎn)物的一個消除問題，第二個是為了對于補(bǔ)益藥物，用的時間可以長久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補(bǔ)而不滯，滋而不膩。總的來說，三瀉作用，既有協(xié)同作用，又有佐制作用。
具體來講，澤瀉和熟地相配的話，體現(xiàn)出它能夠泄腎濁，以前說到腎陰不足可以產(chǎn)生腎濁，這是它的協(xié)同的一方面。同時有澤瀉的淡滲，減少熟地的一種滋膩。
丹皮，它有涼血、清熱作用，特別治療血熱，虛熱常用。所以針對這個虛熱內(nèi)擾，它可以有清腎虛所產(chǎn)生的虛熱作用。第二，它和山茱萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經(jīng)，丹皮入肝經(jīng)，能涼血。能制約山茱萸的溫性。所以它也存在一個相互既協(xié)同又制約這個關(guān)系。
茯苓是淡滲利水的藥，和山藥相配，使山藥的補(bǔ)脾能夠結(jié)合健運(yùn)。單補(bǔ)脾，不健運(yùn)，服用長時間，可以使悳脾胃氣機(jī)壅滯，用茯苓的健運(yùn)和山藥的補(bǔ)脾合作。體現(xiàn)出健運(yùn)、補(bǔ)益相結(jié)合。而且茯苓淡滲利水，也可以使山藥補(bǔ)而不滯。這是茯苓的含義。
佐藥的三味和君臣藥相配，體現(xiàn)了三補(bǔ)三瀉兼顧，揚(yáng)長補(bǔ)短。
配伍特點(diǎn)
(1)腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，圍繞著腎陰為核心，補(bǔ)腎為主。
(2)三補(bǔ)三瀉同用，以補(bǔ)為主。
一般的用量特點(diǎn)，三補(bǔ)為主，比如說，原方熟地為君，它可以用八兩，作為臣藥的兩味藥，補(bǔ)肝、脾都是四兩。佐藥，那就是三兩。就是說從用量體現(xiàn)出一個主次。所以它是以補(bǔ)為主。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃矢煽谠?，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方。
腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦４砹嘶镜哪I虛。陰不足，不能制陽，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，這個像一種標(biāo)準(zhǔn)公式一樣，形容肝腎陰虛的舌脈表現(xiàn)。它是一個補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方。
隨證加減
· 陰虛火旺者，加知母、黃柏、玄參。
· 脾虛氣滯者，加白朮、砂仁、陳皮。
六味地黃丸清虛熱力量較小，對于虛熱內(nèi)擾，虛熱輕證比較適合，也適合久服。知母、黃柏、玄參擅長于滋陰，清熱，退虛火的一些藥結(jié)合。特別后面要說到的知柏地黃丸。所以再加知母、黃柏、玄參這類的。
另一個呢，六味地黃丸畢竟是補(bǔ)腎陰的。其中三補(bǔ)呢，熟地、山藥這些，比較滋膩，容易使氣機(jī)壅滯，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，這一類容易阻滯氣機(jī)，里面要結(jié)合一些運(yùn)脾，特別是化濕行氣的藥。
臨床 加減方法
1. 消渴
+補(bǔ)陰藥 (玉竹、知母、葛根)
+補(bǔ)氣藥 + 活血藥
2. 頭暈頭痛
(陰虛陽亢)
高血壓 + 首烏、鉤藤、天麻、菊花
伴動脈硬化 + 丹參、葛根
3. 癡病、記憶力減退
(腦失髓養(yǎng))
+ 填精補(bǔ)髓藥(血肉情之品)
+ 開竅化濁藥
+ 活血藥 + 通絡(luò)藥
4. 遺精、滑精
(虛火擾動精室)
+ 知母 黃柏─知柏地黃丸
+ 收澀藥
六味地黃丸常用于陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴。那要增加一種補(bǔ)陰成份。同時有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補(bǔ)氣藥。特別六味地黃丸加一點(diǎn)活血藥，久服效果更好。陰虛以后容易陽亢，引起頭暈頭痛，肝陽偏亢引起風(fēng)陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，這也是經(jīng)常加的一些，結(jié)合一些潛陽平肝，針對風(fēng)這類藥物。鉤藤、天麻、菊花、首烏這類常用?，F(xiàn)代經(jīng)驗，像動脈硬化，痙攣這一類，它也可以出現(xiàn)頭暈，頭痛?？梢越Y(jié)合丹參、葛根。丹參可以養(yǎng)血活血、葛根升清陽。但這里葛根還是比較潤，又有清熱作用?，F(xiàn)代使用當(dāng)中，也是一種現(xiàn)代研究的一種辨病。發(fā)現(xiàn)這個藥在心血管方面一些作用。
因為六味地黃丸有填精補(bǔ)髓的作用，特別像熟地，滋補(bǔ)腎精，所以對于一些特別老年人，老年癡呆這一類，它是涉及到一個腎精不足，不能生髓、養(yǎng)絡(luò)、充腦。所以要增加填精補(bǔ)髓藥，像龜板，鹿膠這一類。它都是動物的血肉有情之品。所以有比較強(qiáng)的填精補(bǔ)髓作用?？梢越Y(jié)合的，在這類，特別老年癡呆這類，還涉及到一個腎精不足。腎精不足，肯定有濕濁，腎濁占居其位，所以不是光補(bǔ)，還要開竅。開竅化痰，化濕濁這類藥物，活血通絡(luò)結(jié)合，這是一個作為用藥思路上，以六味地黃丸為基礎(chǔ)，可以這樣加味。
虛火擾動精室，既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實、金櫻子，牡蠣這類的收澀，相結(jié)合。
這里還列了一些遇到不同的癥狀，傾向那個方面，的一些用藥。這個用藥涉及到中藥學(xué)學(xué)習(xí)的時候，很多功能大家也比較熟悉的了。但就是說要抓住一個本質(zhì)，它是用于腎精不足、腎陰不足的方，腎精不足、腎陰不足用這個做基礎(chǔ)方。應(yīng)該說還是有一定的虛熱的這種類型。
左歸丸 三類方 《景岳全書》
教材上和六味地黃丸相應(yīng)的一個左歸丸。三類方一般是自學(xué)為主的，但由于這兩個方治療上，治法體現(xiàn)上各有特點(diǎn)，所以簡要的把左歸丸特點(diǎn)提一下。和六味地黃丸運(yùn)用的比較。
組成
熟地 八兩、山藥 四兩、山茱萸 四兩、枸杞 四兩、鹿角膠 四兩、龜膠 四兩、川牛膝 四兩、菟絲子 四兩
左歸丸就是在六味地黃丸組成基礎(chǔ)上，比如說君藥、臣藥它前面三味都是跟六味地黃丸，用法用量一樣的。去掉三瀉，增加了血肉有情之品，能夠填精補(bǔ)髓的藥物，像鹿角膠、龜膠，又加了能夠補(bǔ)腎精的菟絲子，又能澀腎精，能夠滋陰養(yǎng)血的枸杞，能夠壯腰膝，補(bǔ)肝腎的牛膝，所以這個方補(bǔ)益力量非常強(qiáng)。說它峻補(bǔ)腎陰。
功用
滋陰補(bǔ)腎 填精益髓
主治
真陰不足證，頭暈?zāi)垦?，腰酸腿軟，遺精滑泄，自汗盜汗，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)
它是一種峻補(bǔ)，可以說純補(bǔ)不瀉，認(rèn)為這個對于糾正肝腎陰虛，精髓不足，力量很大。也有些醫(yī)家挺推崇這個，補(bǔ)益力量大。所以說它主治真陰不足。也就是說陰精不足程度較重，真陰不足。從表現(xiàn)出來的雖然敘述的癥狀和六味地黃丸，很多是相近的。真陰不足，也有一些虛熱內(nèi)擾，但是程度來說，一般要重。
這個方只宜短期服用，稍有好轉(zhuǎn)就要增加制約它滋膩的，使它補(bǔ)而不滯的。有的人認(rèn)為這個只是短期服用，長期還是要六味地黃丸這一類來鞏固。
左歸丸和左歸飲的差別，左歸飲的力量緩和一些。左歸丸是這些補(bǔ)益藥當(dāng)中峻補(bǔ)力量最大的。所以用這個方很受限制，一般這類腎精不足，腎陰虛的病人，時間長一點(diǎn)，程度重一點(diǎn)，脾胃也虛。所以這樣的大隊滋陰藥品連用的話，脾胃往往受不了。容易造成腹脹，便溏這些副作用，所以它的特點(diǎn)純補(bǔ)無瀉，它仍然體現(xiàn)出善補(bǔ)陰者，陽中求陰。而且是峻補(bǔ)法，純補(bǔ)無瀉。因為這里有不少藥物還是偏溫性的。
使用注意
脾虛便溏不宜使用。
大補(bǔ)陰丸 一類方 《丹溪心法》
主治病機(jī)分析
陰虛火旺證
是個基礎(chǔ)方。朱丹溪利用這個基礎(chǔ)方，針對性的還配伍有一些相應(yīng)的系列方劑。其中像附方虎潛丸就是一個代表。很少單獨(dú)用這幾個藥來治。它就是針對陰虛火旺。
肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生
骨蒸潮熱
盜汗遺精
足膝疼痛
↓
火旺 虛火上炎
灼肺
咳嗽咯血
擾心
心煩易怒
舌紅少苔，尺脈數(shù)而有力
這個方的特點(diǎn)，藥味較少，補(bǔ)的方法是一種用有血肉有情之品峻補(bǔ)，峻補(bǔ)真陰，瀉的方法也是滋陰降火力量較強(qiáng)的，用知母，黃柏。知母，黃柏的聯(lián)用，應(yīng)該說是在《丹溪心法》出現(xiàn)比較早的。到后來逐漸多了。做后這種聯(lián)用的作用，歸納是到明代，《本草綱目》才把它歸納，確定下來。這還是經(jīng)過了很長時間。
從臨床表現(xiàn)來看，肝腎陰虛，陰不制陽，導(dǎo)致虛熱內(nèi)生，然后虛熱形成虛火，虛火上炎，可以說傷肺津，虛火可以擾心，前面的表現(xiàn)虛，一般的虛熱內(nèi)擾證，骨蒸潮熱、盜汗、足膝疼痛都是一種腎精不足，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾。下面火旺呢，火旺往往不是以純腎本臟的病變，它涉及到比如肝腎同病，肝腎陰虛火旺，這種虛火如果說傷肺津，那就肺腎陰虛，肺腎同病。虛火擾亂心神，造成心腎陰虛，所以陰虛火旺這個證涉及到其他各臟。
這個方是個基礎(chǔ)方。經(jīng)過配伍可以治療其他各臟的陰虛火旺。
方解
君
熟地
填精補(bǔ)髓
龜板
滋腎填精
臣
黃柏
降虛火，退虛熱
知母
滋陰清熱
佐
豬脊髓
賦型劑，以髓補(bǔ)髓
佐使
蜂蜜
賦型劑，調(diào)和藥性
主要是熟地龜板的配合，作為填精補(bǔ)髓，滋腎填精的主要結(jié)構(gòu)。黃柏、知母是一組滋陰降火藥，知母可以滋陰，能夠清熱。黃柏和知母相配，擅長于降虛火，退虛熱。這四味藥一聯(lián)合形成了一個滋陰降火的基本方劑。用豬脊髓，原方用做賦型劑，豬脊髓是血肉有情之品，也能以髓補(bǔ)髓，增強(qiáng)填精補(bǔ)髓的作用。用蜂蜜調(diào)和，作賦型劑。也調(diào)和藥性。緩和黃柏知母這類苦寒。這方雖然有蜂蜜，一般來講，脾胃不虛，特別沒有脾濕，運(yùn)化功能正常才能用。
使用注意
如果脾虛失運(yùn)，兼有痰濕，這方不適宜，吃了很容易拉肚子。這是因為里面缺少理氣、化濕、運(yùn)脾這類藥物。它也是一種比較滋膩的峻補(bǔ)腎陰的方子。不但滋膩峻埔容易礙脾，而且苦寒藥物如果脾虛也不適合。黃柏知母這類對于脾虛也容易傷胃氣，所以多數(shù)在運(yùn)用的時候針對具體狀況，要組織一個方來配伍。教材附方，虎潛丸，就是一種經(jīng)過組合，使得全方盡量滋而不膩，而且陰精不足情況下，要考慮到一些溫陽。善補(bǔ)陰者，陽中求陰。朱丹溪配伍也注意到這個。所以在運(yùn)用當(dāng)中，像虎潛丸這類，仍然是知母、黃柏、龜板、熟地這些，但是它也干姜這類。
配伍特點(diǎn)
滋陰藥與清降虛火藥相配，標(biāo)本兼顧，培本為主，清源為輔。
標(biāo)本兼顧，培本為主，就是滋腎填陰為主，清降虛火為輔的。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
骨蒸潮熱（比較重，有盜汗），舌紅少苔，尺脈數(shù)而有力（反應(yīng)腎有虛火）。
辨證時特別要注意腎中虛火比較旺，有這種虛火上炎。
隨證加減
· 陰虛較重，加天冬、麥冬。
· 骨蒸潮熱，加地骨皮。
· 咯血、吐血，加仙鶴草，旱蓮草，白茅根。
· 遺精，加金櫻子、芡實、桑螵蛸、山茱萸。
這個方雖然有血肉有情之品，填精補(bǔ)髓力量較大，但是養(yǎng)陰的用藥照顧到腎，能夠結(jié)合像天冬、麥冬，腎和胃陰結(jié)合起來，可以對陰虛的補(bǔ)陰力量更強(qiáng)。當(dāng)然加地骨皮退虛熱，退骨蒸更好。它是個基礎(chǔ)方。虛火很容易灼失傷血絡(luò)，所以有出血的情況，那加一些收澀止血、涼血止血的藥。用于虛火擾動精室，可以加常用的收斂、補(bǔ)精這類藥。金櫻子、芡實、山茱萸、桑螵蛸，都有收澀作用。
使用注意
若脾胃虛弱，食少便溏，以及實熱證，不宜使用。
由于它是一種峻補(bǔ)，比較滋膩，加苦寒，脾胃虛弱，食少便溏，不適合使用。它這種熱是虛熱，實熱證候也不適合使用。
附方：虎潛丸 《丹溪心法》
組成
黃柏半斤 龜板四兩 知母二兩 熟地 白芍 陳皮各二兩 鎖陽一兩 虎骨(用狗脊代替)一兩 干姜半兩
功效
滋陰降火 強(qiáng)壯筋骨
主治
肝腎不足，陰虛內(nèi)熱的痿證，腰脊酸軟，筋骨痿弱，腿骨消瘦，步履乏力，或眩暈、耳鳴、遺精、遺尿，舌紅苔少，脈細(xì)弱。
虎潛丸是個常用方，歷來都有成藥的。實際上是用的大補(bǔ)陰丸為基礎(chǔ)，現(xiàn)在一般不用虎骨了。過去六版教材的時候，國家中醫(yī)管理局，曾經(jīng)專門一個文件通知過，聯(lián)合國要求我們這個名稱，犀角、虎骨不用了。后來大家還專門向上要求，說古人用的它客觀已經(jīng)存在了。名稱叫虎潛丸。你叫狗潛丸多不好聽呢？后來有來一個通知，說名稱可以，你正文寫的組成和方解都要改。所以現(xiàn)在在這里的組成，寫成虎骨后面用狗脊代替。過去我們在基層工作的時候，配過用虎骨，虎潛丸這類配過，后來有的做成像那個祛風(fēng)濕，治痺證這類方里配虎骨這類，沒有虎骨，配豹骨效果也相當(dāng)好。因為那時候當(dāng)?shù)夭荼浅６?，那豹?jīng)常傷及牲畜，傷及到人。我自己在山里配藥的時候，那個年代十塊錢就能買到完整一付豹骨，后來聽說豹骨也不能寫，好像也保護(hù)起來了。以后人們在山區(qū)用猴骨代替，猴也不能寫，那只有狗了。所以這個方在四個知母、黃柏、龜板、熟地基礎(chǔ)上，由于它是涉及到在肝腎不足，陰虛內(nèi)熱基礎(chǔ)上，突出表現(xiàn)筋骨痿軟，痿證，所以虎骨有強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)濕的作用。用狗骨這類動物骨頭，特別虎膝、狗膝這個作用更大。所以配了主要是為了強(qiáng)筋健骨的，然后在這個基礎(chǔ)上，陳皮在其中防止滋膩，這結(jié)構(gòu)同樣朱丹溪的，在常用方里配伍的腦考慮，滋而不膩。用芍藥增強(qiáng)益陰養(yǎng)血作用，整個方偏于陰柔，鎖陽能夠壯腰膝，強(qiáng)筋骨，用干姜來溫化，有些溫化作用。所以這個方適合于基礎(chǔ)證候，肝腎不足偏于陰虛的。而且陰不制陽，由內(nèi)熱導(dǎo)致痿證。有一些臨床上包括中風(fēng)和痿證，一類老年人他有這類偏陰虛的特點(diǎn)?；撏杩梢杂茫Ч诲e。那一定是陰虛有虛熱這個基本類型。是作為大補(bǔ)陰丸這個基礎(chǔ)方，配伍出來的一個常用方。
今天我們討論就到補(bǔ)陰方面，所以六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸這兩個都是一類方。補(bǔ)陰方面后面還有一個，代表一類證型的陰虛肝郁證的一貫煎。一貫煎配伍特殊一點(diǎn)。這個我們下次再接著討論。
