上次討論到補(bǔ)益劑的補(bǔ)陰。補(bǔ)陰里面討論了基礎(chǔ)方，六味地黃丸和大補(bǔ)陰丸。下面我們討論一個(gè)常用方，一貫煎。
一貫煎 《續(xù)名醫(yī)類按》
主證分析
肝腎陰虛
肝氣郁滯
胸脘脅痛，疝氣瘕聚
肝郁化火犯胃
吞酸吐苦
陰虛內(nèi)熱
咽干口燥，舌紅少津，脈弱或虛弦
一貫煎也是個(gè)名方，這個(gè)方它是從魏玉璜的《續(xù)名醫(yī)類按》，相當(dāng)于醫(yī)話里面摘取出來(lái)的一個(gè)方。這個(gè)方他講了一段話，他對(duì)治療這種病的看法，所以用這樣六個(gè)藥，他這六個(gè)藥是沒(méi)有用量的。原書沒(méi)有確定用量。這當(dāng)然也就涉及到后來(lái)對(duì)君藥，或基本結(jié)構(gòu)的爭(zhēng)論，討論。
由于這個(gè)方長(zhǎng)期以來(lái)臨床療效很好，所以對(duì)他這個(gè)思路，也可以說(shuō)是填補(bǔ)了在這之前的一種，治肝腎陰虛，肝郁這種治法的一個(gè)空白。人們都說(shuō)他這個(gè)思路很新穎，當(dāng)時(shí)很贊賞。過(guò)去作為肝脾，肝胃兩個(gè)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，以逍遙散這種調(diào)和為一個(gè)代表。當(dāng)對(duì)肝郁陰虛證，從藥物反應(yīng)出來(lái)，和他藥物的配伍特點(diǎn)，仔治法方面都開了個(gè)先河。所以意義比較大。
從一貫煎的主證病機(jī)分析來(lái)說(shuō)，它的基礎(chǔ)是肝腎陰虛，這個(gè)是公認(rèn)的。但肝腎陰虛中間是肝陰不足，腎陰不足，還是肝血不足，哪個(gè)是為主的？歷來(lái)有些討論。我們從它肝腎陰虛，大家公認(rèn)的共性出發(fā)，肝腎陰虛是本，是基礎(chǔ)，有肝郁氣滯是標(biāo)，由此又造成了肝胃不和，所以抓病機(jī)是三點(diǎn)。基礎(chǔ)肝腎陰虛，肝腎陰虛以后，肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，肝臟非常強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)平衡，所以陰血不足，疏泄功能會(huì)減退，繼發(fā)造成肝氣郁滯。肝郁有挾陰虛，陰虛可以有陰血不足，可以有燥熱。所以還有一個(gè)可能，它也可以造成肝胃不和。肝熱影響到胃的和降。從它的表現(xiàn)來(lái)看，嘔吐吞酸。有胃氣上逆，又加上吞酸的特點(diǎn)是肝謂不和，臨床使用的話，針對(duì)它的證候，只要有陰虛肝郁就可以。有肝胃不和的話更適合，它是這樣的特點(diǎn)。
陰虛，有一定的虛熱，所以咽干口燥，特別是舌像脈像，用一貫煎在臨床上的很多報(bào)導(dǎo)里，舌象是很重要的。舌紅偏干，脈可以像虛弦，或偏弱，也可以弦細(xì)數(shù)，看它虛熱的程度。這肝氣郁滯主要反映在胸脘脅痛，但臨床用，這方治療胃陰不足，肝胃陰虛，包括胃陰不足，兼胃氣上逆這個(gè)胃痛，這一類用的也比較多。比如說(shuō)一貫煎用于萎縮性胃炎，過(guò)去報(bào)導(dǎo)比較多了，也公認(rèn)這個(gè)是萎縮性胃炎陰虛型的首選方。
脅痛是歷來(lái)就是主治當(dāng)中的頭一個(gè)，陰虛肝郁的脅痛，至于疝氣瘕聚，由陰血不足同時(shí)肝郁，日久以后，氣血津液瘀滯不暢。特別氣滯隨著肝經(jīng)氣滯，可能導(dǎo)致下焦疝氣瘕聚。都是氣滯為主。這是原書魏之琇自己提倒，可以治療疝瘕。
臨床用一貫煎，經(jīng)過(guò)加味軟堅(jiān)散結(jié)這些，也可以治療像有些肝硬化，它屬于陰虛氣滯型的，也可以的。這報(bào)導(dǎo)非常多，肝胃兩類的是比較多的，這個(gè)一般都認(rèn)為是個(gè)名方，療效比較好，所以從主證分析來(lái)說(shuō)，基礎(chǔ)證，陰虛內(nèi)熱，有一種陰虛內(nèi)熱，但這個(gè)證的內(nèi)熱不重，重要加味了。由陰虛導(dǎo)致有肝郁，陰虛肝郁肝胃不和，導(dǎo)致肝郁化火犯胃，有胃氣上逆，嘔吐吞酸這個(gè)特點(diǎn)。這是它的主治證候，分析有三個(gè)方面的結(jié)合。
功用
滋陰疏肝。
那就用滋陰的方法和疏肝的方法相結(jié)合，從根本來(lái)說(shuō)是陰虛為本，兼有肝郁，所以滋陰疏肝相結(jié)合。
君
生地
滋肝腎之陰，清虛熱
當(dāng)歸
補(bǔ)血活血
臣
枸杞
養(yǎng)肝血，滋腎陰
沙參
養(yǎng)肺胃之陰(側(cè)重肺)
佐
麥冬
養(yǎng)肺胃之陰(側(cè)重胃)
川楝子
行氣疏肝，使全方滋而不膩，止痛
這方里哪個(gè)作君藥呢？過(guò)去歷來(lái)以地黃作君藥，所以有很多標(biāo)明劑量，原書沒(méi)有劑量，地黃標(biāo)得較高。當(dāng)然這也難怪，地黃歷來(lái)用量較大，從仲景時(shí)代就是。你如果要說(shuō)，把所有方劑翻一翻統(tǒng)計(jì)一下，用地黃的方，經(jīng)常它在方中用量最大的。它本身常用量范圍就是比較大，所以用地黃歷來(lái)認(rèn)為把它作君，因?yàn)橐舱f(shuō)得過(guò)去。因?yàn)槟惚旧砀文I陰虛為本，用生地它可以滋肝腎之陰，特別滋腎陰了，也能清虛熱。陰虛之熱，通過(guò)它能養(yǎng)陰清熱。
也有人認(rèn)為，這個(gè)方以枸杞為君。歷代醫(yī)家認(rèn)為枸杞、當(dāng)歸聯(lián)合作君，或者枸杞作君，或者生地作君，都有。過(guò)去幾版教材都是以生地為君。特別是做為正式教材，大都以生地為君?，F(xiàn)代像高級(jí)叢書《方劑學(xué)》，是以枸杞為君。這也說(shuō)得過(guò)去，為什么呢？從當(dāng)歸、枸杞來(lái)說(shuō)，歸經(jīng)當(dāng)中，主要?dú)w經(jīng)歸肝經(jīng)，因?yàn)檫@個(gè)方圍繞著肝，它叫一貫煎，有個(gè)說(shuō)法，一貫就是一理貫穿于事物之中。事物或者方法，多種多樣，但圍繞的核心是一個(gè)，所以工具書上比“一貫”這兩個(gè)字，叫做一理貫穿于事物之中。這整個(gè)這個(gè)方，治法體現(xiàn)了多種結(jié)合，但是圍繞著肝陰不足，就這一個(gè)道理。所以核心是肝。枸杞、當(dāng)歸歸經(jīng)主要是肝經(jīng)。雖然可以兼入其它經(jīng)了。像枸杞養(yǎng)肝血，也能滋腎陰。所以認(rèn)為枸杞為君也說(shuō)得過(guò)去。因?yàn)樗瓡鴽](méi)有用量，后來(lái)用量都是大家一個(gè)參考用量。我自己覺得這個(gè)方里，應(yīng)該說(shuō)從養(yǎng)陰來(lái)講，肝腎同治來(lái)講，還是應(yīng)該地黃為君更合適。從養(yǎng)陰角度歷來(lái)要大于枸杞了。
當(dāng)歸、枸杞可以看作臣藥的一組，既滋養(yǎng)肝腎陰血，當(dāng)歸補(bǔ)血，枸杞補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸又有一定的活血作用。所以它可以使得這個(gè)方能夠益陰養(yǎng)血，活血兼顧，補(bǔ)而不滯。
沙參麥冬是養(yǎng)肺胃之陰，都能養(yǎng)肺胃之陰，沙參側(cè)重于肺，麥多側(cè)重于胃。但肺胃都能兼顧的。這體現(xiàn)了肺胃肝腎這四者之間一個(gè)五臟的相互促進(jìn)或者相互制約的關(guān)系。從這個(gè)思路出發(fā)。因?yàn)閲@著肝陰不足，前面地黃和枸杞可以滋水涵木，肝腎同治。而肺呢，潤(rùn)肺陰，能清養(yǎng)肺陰以后，達(dá)到清金制木的作用。清金制木，肝肺同治。用麥冬養(yǎng)胃陰，有的講培土榮木，但多數(shù)講培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和，所以這個(gè)方圍繞著肝陰不足，它實(shí)際上肝陰、肺陰、胃陰、腎陰兼顧的。除了補(bǔ)養(yǎng)肝陰、養(yǎng)肝血以外，還考慮了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以圍繞肝陰不足的主要矛盾，多法運(yùn)用。這是一貫煎的一個(gè)特點(diǎn)。
川楝子在方中是佐藥，針對(duì)了這種大隊(duì)的陰柔之品，地黃、枸杞、沙參、麥冬，養(yǎng)陰力量很好，兼顧多法，但是畢竟偏于滋膩，而且特別涉及到肝胃不和，胃陰是會(huì)不足，但是肝氣不舒的時(shí)候，胃氣再上逆，陰柔滋膩的不太適合了，用川楝子少量，能夠使得在大隊(duì)的養(yǎng)陰藥當(dāng)中，配少量的行氣疏肝之品，使全方滋而不膩。川楝子選它還有止痛作用，它自身有疏肝針對(duì)肝氣不舒，脅肋、胸脘可以氣滯作痛。用川楝子既能夠清肝，清肝郁所化之火，又能夠形氣，還能止痛。所以是佐助藥，又是佐制藥。所以大家覺得川楝子配在這方里，是比較贊賞。更主要是從治法上，滋陰疏肝兼顧。滋陰和行氣疏肝兼顧。川楝子主要是入肝經(jīng)，因?yàn)樗螝饪梢灾雇?，臨床用的時(shí)候，我們用這個(gè)喜歡加少量陳皮?？紤]到滋陰的時(shí)候，你要有一定的化濕。從理氣、行氣疏肝和一些理氣和胃，這些結(jié)合起來(lái)。特別是胃氣上逆了。這樣當(dāng)然更好一些。它這個(gè)并不是說(shuō)也只用川楝子，我體會(huì)魏玉璜講他這個(gè)滋陰疏肝治法的時(shí)候，舉出六個(gè)藥出來(lái)，并不是說(shuō)他說(shuō)我都用哪些哪些藥來(lái)，他并沒(méi)有正式的以一個(gè)方的形式寫出來(lái)。所以也就沒(méi)有用量。也就是說(shuō)它主治很簡(jiǎn)單。后來(lái)就有些給他逐漸完善，形成一個(gè)它的固定的一個(gè)主治。
所以對(duì)這個(gè)方，很重要一種法的認(rèn)識(shí)。這樣六味藥構(gòu)成了滋陰疏肝的一種結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了這種治法。
配伍特點(diǎn)
1. 從整體觀念(五臟相互聯(lián)系)出發(fā)，針對(duì)肝陰不足證，采取滋水涵木，佐金制木，培土益木三法。
2. 大隊(duì)養(yǎng)陰藥配少量行氣藥，既體用并調(diào)，又補(bǔ)而不滯。
由于它的治法，用藥有它的開創(chuàng)性，所以配伍特點(diǎn)，歷來(lái)一貫煎的配伍特點(diǎn)在學(xué)習(xí)當(dāng)中是比較重視的。
體用并調(diào)，針對(duì)肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，既考慮陰血不足，又考慮肝的疏泄，所以既體現(xiàn)了一種體用并調(diào)，又使全方補(bǔ)而不滯。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì)弦。
但是在臨床上把握這個(gè)方的一個(gè)使用根據(jù)，脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì)弦。當(dāng)然還是一個(gè)整體的考慮。吞酸不一定全部出現(xiàn)，其實(shí)這個(gè)方用于肝胃不和可以，就是沒(méi)有引起肝火，肝熱犯胃的時(shí)候，沒(méi)有這個(gè)它也可以用。以脅痛為主的臨床永得還是比較多。它不一定有吞酸。但是歷來(lái)的教材證治要點(diǎn)，肝胃不和也認(rèn)為是個(gè)很重要的，在病機(jī)上這個(gè)是常見的。你比如用于萎縮性胃炎，胃腑胃氣上逆這特點(diǎn)，經(jīng)?？梢杂械摹５钦f(shuō)證治要點(diǎn)不必俱全。
一貫煎是滋陰疏肝的代表方，常用方。這種治法的一種代表方。
隨證加減
· 脅痛甚：+柴胡，佛手，白芍，甘草
· 口苦吞酸甚：+左金丸
· 包塊，痛處固定不移，舌黯而干：+川芎，赤芍，丹參，鱉甲(活血軟堅(jiān))
· 便秘(腸道失調(diào))：重用生地，當(dāng)歸，麥冬 + 潤(rùn)腸通便藥
· 胃脘痛：佛手，玄胡，白芍，甘草(緩急止痛，或行氣疏肝止痛)
· 失眠：+棗仁，夜交藤，合歡皮(花)(養(yǎng)心安神)
這個(gè)方目前考慮比較多的方面，脅痛，主要是肝氣不疏造成，氣郁又加上陰血不足，又是說(shuō)它血燥氣郁。這個(gè)方的一種行氣止痛，這方面力量還是不夠。它因?yàn)榇ㄩ恿枯^少，用川楝子實(shí)際上也不能量大，肝胃不和有胃氣上逆的，這種情況，苦寒的川楝子也不宜用太大。所以說(shuō)在脅痛比較突出，需要疏肝力量大的時(shí)候，可以結(jié)合經(jīng)常用來(lái)調(diào)肝疏肝的柴胡，芍藥，疼痛如果比較突出，像佛手，芍藥加甘草，也可以緩急止痛。
口苦吞酸，胃氣不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。
這方經(jīng)常用來(lái)治療像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到陰虛型，做一個(gè)基礎(chǔ)方。
肝胃不和，因熱導(dǎo)致便秘，這在這證當(dāng)中常有。而且形成一種習(xí)慣性的大便不暢。那可以增加一些養(yǎng)陰潤(rùn)償?shù)乃幬铩?div style="height:15px;">
一貫煎可以治療失眠，陰虛、虛熱內(nèi)擾的失眠，也是常用的。加一些養(yǎng)心安神這方面的藥。
使用注意
有停痰積飲或苔白膩，則不宜使用。(因?yàn)轲B(yǎng)陰力量大)
停痰積飲過(guò)去原作者，和后世評(píng)論醫(yī)家，都提的這個(gè)原話，有停痰積飲，這方不能用。它表示像苔白膩，偏重于苔白膩，痰飲水濕停留的，這個(gè)方太滋膩，就不適合使用了。
補(bǔ)陰的方，就以這幾個(gè)為代表了。
第五節(jié) 補(bǔ)陽(yáng)
適用病證
陽(yáng)虛證。
組方用藥特點(diǎn)
腎陽(yáng)虛 ─ 補(bǔ)陽(yáng)藥 + 補(bǔ)陰藥 + 利水藥。
說(shuō)到補(bǔ)陽(yáng)，首先說(shuō)這個(gè)概念，這個(gè)補(bǔ)陽(yáng)的概念，我有點(diǎn)覺得沒(méi)有把它很好地理清楚，都是籠統(tǒng)補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)虛一個(gè)有程度不同，一個(gè)有陽(yáng)虛涉及到的方面不同，就是說(shuō)，有些比如我們說(shuō)腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛到很重了，包括像通脈四逆這一類的，像回陽(yáng)救急這一類，那它本身也有腎陽(yáng)虛，這一類都是要回陽(yáng)救逆了，那也叫陽(yáng)虛。但有些陽(yáng)虛呢，只能說(shuō)腎陽(yáng)不足，不足和虛衰它是有區(qū)別的。但都是叫腎陽(yáng)虛。所以就層次不是很清楚。我們昨天提到補(bǔ)益劑這個(gè)補(bǔ)腎，腎就是一個(gè)藏精化氣，在藏精化氣當(dāng)中，功能衰退了，腎精不足了，腎氣不足了，有可能是腎精里面偏于陽(yáng)的方面，或者是偏于陰的方面，相對(duì)對(duì)方它不足了。那就按陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，它不能制約對(duì)方，造成相應(yīng)的虛熱，或者虛寒現(xiàn)象的出現(xiàn)。那這個(gè)時(shí)候就叫陰虛，分別是腎陰虛，腎陽(yáng)虛了。
具體的講，比如說(shuō)腎陽(yáng)虛，可以反應(yīng)在一身熱力來(lái)源的減弱，因?yàn)槟I陽(yáng)是人體熱力來(lái)源的根本，五臟陽(yáng)氣非此不能化，都根源于它。人體的陽(yáng)，心陽(yáng)它是跟神志有關(guān)了，心火，腎陽(yáng)是跟熱力來(lái)源有關(guān)。所以腎陽(yáng)溫煦對(duì)全身體溫方面的影響，腎陽(yáng)虛四肢厥逆，惡寒蜷臥等等，腎陽(yáng)虛還可以引起生殖系統(tǒng)的變化，陽(yáng)萎不育，或者不孕或者滑泄等等，這個(gè)都屬于在某一個(gè)方面，或者火不生土，造成泄瀉，甚至于滑脫，完谷不化，下利清谷，那比它光是脾陽(yáng)不足，這種理中湯的泄瀉不一樣了，更深一層。說(shuō)明腎陽(yáng)虛它有一些具體的不同側(cè)重。我們現(xiàn)在證候規(guī)范都叫腎陽(yáng)虛，或者都叫命門火衰。針對(duì)的治療方法，腎陽(yáng)虛程度不重，偏于某一方面的，那我們有的是溫腎助陽(yáng)，如果說(shuō)腎陽(yáng)虛程度重了，可以溫腎壯陽(yáng)，壯陽(yáng)比助陽(yáng)肯定要重了。再嚴(yán)重了，引起全身的陽(yáng)氣虛衰了，要回陽(yáng)救逆。這是一個(gè)針對(duì)病機(jī)和層次不同的。
有些同學(xué)學(xué)基礎(chǔ)課的時(shí)候，往往有這種疑問(wèn)，診斷課上，或者學(xué)到，特別看到方劑，診斷學(xué)上雖然沒(méi)有講到很多具體層次，但是它一些證型比較標(biāo)準(zhǔn)。方劑學(xué)上是根據(jù)方為主，來(lái)歸納的它的功效。比如說(shuō)，腎氣丸，那就是溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)說(shuō)明針對(duì)什么？針對(duì)腎陽(yáng)虛。腎陽(yáng)虛涉及的面很廣了，學(xué)生說(shuō)，腎陽(yáng)虛不是四肢厥逆嗎？怎么他不那么怕冷？周身惡寒，都還沒(méi)有說(shuō)，只說(shuō)身半以下常有冷感，就這個(gè)。那也只能說(shuō)明一個(gè)什么？腎陽(yáng)也不足。而很側(cè)重的反映在腎氣丸證。這個(gè)證使用側(cè)重在“陽(yáng)氣要化水”，要溫化水液。因?yàn)槟I氣丸的主治的腎陽(yáng)不足，主要是水液代謝障礙，在這方面是個(gè)重點(diǎn)。因?yàn)槟I陽(yáng)在人體具體起作用很多，那你要遇到腎陽(yáng)虛，火不生土，形成脾腎陽(yáng)虛的這種泄瀉，那這個(gè)方適應(yīng)不適應(yīng)？用，有補(bǔ)腎氣，溫腎陽(yáng)的作用。但是這不是突出的。不是它針對(duì)性很強(qiáng)的。相應(yīng)的這方面，右歸丸，這類它這個(gè)命門火衰，它對(duì)于火不生土，這個(gè)病機(jī)的針對(duì)性略強(qiáng)一些。溫腎壯陽(yáng)力量大一些。
所以首先這個(gè)腎陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)的概念，一個(gè)呢，陽(yáng)氣的虛弱程度，有個(gè)層次的不同，要區(qū)分助陽(yáng)，壯陽(yáng)，這個(gè)概念都是補(bǔ)陽(yáng)。所以針對(duì)的病機(jī)是不一樣的。第二個(gè)，陽(yáng)虛證適應(yīng)的方面，每個(gè)方它有它的側(cè)重，有不同。不能泛泛的就是一個(gè)層次那都是溫腎陽(yáng)。腎氣丸現(xiàn)在大家習(xí)慣叫溫腎助陽(yáng)，助陽(yáng)，不是籠統(tǒng)的一個(gè)溫補(bǔ)腎陽(yáng)。腎氣丸針對(duì)的不能說(shuō)腎陽(yáng)虛衰，而是腎陽(yáng)不足。所以首先說(shuō)適用病證是陽(yáng)虛證。陽(yáng)虛證要考慮具體陽(yáng)虛涉及到的方面。和它的程度分的一個(gè)層次。
補(bǔ)陽(yáng)方的配伍，一般是以溫腎陽(yáng)，溫陽(yáng)藥，因?yàn)槲覀冋f(shuō)在這里補(bǔ)陽(yáng)，都是以腎陽(yáng)為主的。對(duì)于中焦虛寒，脾胃陽(yáng)虛呢，這類治法已經(jīng)在溫里劑里討論了。溫里劑里做為重點(diǎn)章節(jié)討論的。在溫補(bǔ)腎陽(yáng)的方里，它補(bǔ)陽(yáng)藥一般補(bǔ)陰藥要相結(jié)合，體現(xiàn)一種善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)的特點(diǎn)。而且這種溫陽(yáng)藥和補(bǔ)陰藥相結(jié)合以后，也可以避免補(bǔ)陽(yáng)藥太溫燥，陰陽(yáng)雙補(bǔ)以后，相互結(jié)合以補(bǔ)陽(yáng)為主。它可以服用時(shí)間較長(zhǎng)。另外在配伍方面，補(bǔ)陽(yáng)的方多數(shù)，不是完全，補(bǔ)陽(yáng)方往往要結(jié)合一些利水的，利水滲濕藥。是考慮陽(yáng)虛之后，陽(yáng)不化氣，造成水濕壅滯，你增加它溫陽(yáng)化氣力量的同時(shí)，產(chǎn)生的病理產(chǎn)物─濕濁，要通過(guò)利水滲濕排除。這是常用補(bǔ)陽(yáng)方一種基本結(jié)構(gòu)了?；蛘哂盟幪攸c(diǎn)。
腎氣丸 一類方 《金匱要略》
主證分析
腎氣不足
下焦失于溫養(yǎng)
腰痛腳軟，下半身常有冷感
不能化氣行水
水濕內(nèi)停
小便不利，腳氣，轉(zhuǎn)胞，痰飲
固攝無(wú)力
小便反多
舌淡兒胖，苔白，脈沉細(xì)弱
腎氣丸歷來(lái)的使用當(dāng)中討論了很多，臨床運(yùn)用面也很廣，你像中藥出口，拿到國(guó)外去賣，腎氣丸是第一批走出國(guó)門的。中藥里面，所以拿來(lái)舉例子，像到美國(guó)，人們食品店里看到的，經(jīng)常記得的就是腎氣丸。很多華人都說(shuō)這個(gè)藥好買的，很多店里都當(dāng)食品那樣賣了。說(shuō)明這是一個(gè)從古就有的名方，人們都很熟悉。
腎氣不足，重在水液的代謝障礙，具體的病理機(jī)制應(yīng)該說(shuō)腎陽(yáng)、腎氣不足。腎氣丸對(duì)腎陽(yáng)，還是腎氣，一直多少年都在討論這個(gè)。說(shuō)它腎氣虛，反應(yīng)腎陽(yáng)又不足，因?yàn)槟I氣怎么產(chǎn)生？腎陽(yáng)蒸化腎陰產(chǎn)生腎氣，所以腎陽(yáng)有虧虛，必然影響腎氣的化生，因?yàn)槟I藏精，陰陽(yáng)內(nèi)寓在腎精當(dāng)中，精直接就化為氣，化的過(guò)程，在里面的腎陰腎陽(yáng)，是腎陽(yáng)蒸化腎陰產(chǎn)生的腎氣。所以腎陽(yáng)有不足，必然引起腎氣的不足。
這里這個(gè)病里過(guò)程是腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，不能蒸騰氣化津液，氣化無(wú)力造成什么呢？水液代謝障礙，水濕壅滯。所以這腎氣丸，從它特點(diǎn)來(lái)講，有些人把腎氣丸和桂附八味丸，桂附地黃丸混起來(lái)，兩個(gè)主治差別很大的。專門就腎氣丸的話，它就是側(cè)重在涉及水液代謝的一個(gè)障礙，所以從臨床表現(xiàn)來(lái)看，有一定的腎陽(yáng)不足，下半身常有冷感，腎陽(yáng)不足，蒸化腎氣不足，就說(shuō)明腎精就有不足。共同的腎虛癥狀像腰痛腳軟，行步無(wú)力，腰膝酸軟這一類共同的都有。不管腎陰、腎陽(yáng)、腎精、腎氣虧虛。都有這個(gè)共同腎虛癥狀。加上下半身常有冷感，比一般人怕冷一些。那這個(gè)反映出陽(yáng)的不足。這是反映腎陽(yáng)有所不足的一般表現(xiàn)。
不能化氣行水，水濕內(nèi)停，加上腎氣不足，不能司關(guān)門開合，合而不開，小便不利，開而不合，小便反多，這都和腎陽(yáng)、腎氣不足也關(guān)。因?yàn)槟I司二便，往往靠腎氣司關(guān)門開合，要靠腎陽(yáng)對(duì)水液蒸騰氣化，至于教材上和《金匱》所提到的能夠治療腳氣、痰飲、消渴、轉(zhuǎn)胞，實(shí)際上都和水液有關(guān)。腳氣這里主要是過(guò)去的腳氣，寒濕，下焦陽(yáng)氣不足，不能溫化，寒濕停滯，甚至于寒濕可以上逆，少腹不仁。這種寒濕也要靠溫化和滲利，所以這個(gè)方里溫化，滲利這個(gè)結(jié)構(gòu)都有。
消渴，對(duì)下焦來(lái)講，可以偏陰不足，可以偏陽(yáng)不足。講到六味丸的時(shí)候，它就可以以有口渴，也可用于消渴了。這個(gè)腎氣丸對(duì)消渴，有些看法不同，到清代很多人用腎氣丸認(rèn)為可以治消渴的。下焦陽(yáng)虛類型的，陽(yáng)虛水液不化，大多數(shù)看法呢，對(duì)津液不能很好溫化，津不化氣上承造成口渴，口渴欲飲。張景岳很喜歡用這個(gè)方治消渴，他解釋，多喝多尿，消渴，它陽(yáng)虛不化，津液直趨下出不能化氣，從水道直趨下出，尿很多，陽(yáng)虛不化。喝得多不能化成津液，所以用腎氣丸，它有溫陽(yáng)化氣的作用。又可以排出濕濁，司關(guān)門開合，所以它可以治療消渴。
痰飲是水濕壅滯，這方有溫陽(yáng)利濕的作用?？傮w來(lái)說(shuō)，溫陽(yáng)利水這個(gè)作用都有。當(dāng)然對(duì)于痰飲內(nèi)停，治療是標(biāo)本兼顧的。
轉(zhuǎn)胞又叫胞系了戾，胞系了戾說(shuō)穿了就是現(xiàn)在說(shuō)的輸尿管的扭曲。說(shuō)妊娠小便不利，胎兒壓迫輸尿管造成小便不利，用腎氣丸它有溫陽(yáng)利水作用，幫助溫陽(yáng)化氣，用澤瀉、茯苓這些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利。認(rèn)為是轉(zhuǎn)胞。這是《金匱》上面用腎氣丸的一個(gè)情況。雖然臨床證候，病種不同，但是異病同治，病機(jī)相似，都涉及到陽(yáng)虛不能溫化，水液代謝壅滯。
舌像脈像，舌淡而胖，苔白。舌質(zhì)淡是陽(yáng)氣不足，苔白也是偏虛偏寒。脈沉細(xì)弱，這都反映出一種陽(yáng)虛，水濕壅滯。因?yàn)橹嗅t(yī)這個(gè)舌體，辨證舌來(lái)講，舌體胖是一種熱毒，熱毒兼夾血瘀，舌體可以腫脹了。其它就是水濕壅滯。而且這類舌體胖，一般來(lái)說(shuō)，舌質(zhì)上，可以舌質(zhì)淡胖嫩，如果水濕壅滯再嚴(yán)重，淡胖嫩還可以也有齒印。
歸納起來(lái)，腎氣丸證是一種腎陽(yáng)不足，氣化乏力，水濕壅滯，現(xiàn)在我還說(shuō)是水液代謝的障礙。
功用
補(bǔ)腎助陽(yáng)。這個(gè)功用怎么來(lái)確定名詞？確定這個(gè)治法，也不統(tǒng)一。有的說(shuō)溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎氣，它為了照顧全面，它叫腎氣丸。學(xué)生問(wèn)，究竟補(bǔ)氣？還是補(bǔ)陽(yáng)？實(shí)際上這方溫陽(yáng)力量，它跟溫腎壯陽(yáng)是兩類?；蛘呶覀冎v到陰陽(yáng)雙補(bǔ)，比如說(shuō)像肉蓯蓉、巴戟天這類，它都有壯陽(yáng)作用。臨床常用的或者淫羊藿，甚至于杜仲這一類，它真正溫陽(yáng)、溫?zé)崃α慷急容^大。這方里的桂附，雖然是溫渃藥，甚至于大辛大熱，但用量極小，要注意這個(gè)用量非常小。又作成丸藥的，稍微一變，它后來(lái)的加味腎氣丸，十補(bǔ)丸，這個(gè)系統(tǒng)來(lái)的，桂附八味，從主治功用，相差很大。要注意這個(gè)用量。都在它原來(lái)基礎(chǔ)上，用量大大改變了。甚至于有的是全方里陰陽(yáng)的比例，陰陽(yáng)藥比例已經(jīng)都差不多了。所以不能光從組成來(lái)。這個(gè)方只能說(shuō)助陽(yáng)。
方解
君
附子
溫陽(yáng)祛內(nèi)寒
桂枝
溫通，溫化水液
臣
地黃
腎肝脾三陰并補(bǔ)
陰陽(yáng)雙補(bǔ)
山茱萸
山藥
佐
澤瀉
利水滲濕
茯苓
利水滲濕
丹皮
制約溫燥
附子在其中，我們現(xiàn)在可以看作是附子、桂枝合起來(lái)作君藥了。附子有溫陽(yáng)、祛內(nèi)寒的作用。和桂枝結(jié)合以后，桂枝溫通是它的特點(diǎn)，溫通比肉桂好。而且在這種方里用它，它是要溫陽(yáng)化氣，還可以溫化水液。水液，張仲景溫陽(yáng)化氣用桂枝用得很多，所以有些隨意把這個(gè)就桂枝改為肉桂，它主治方向就變了。再加上桂附用量一大，走向溫腎壯陽(yáng)去了。治療火不生土這一類。或者是精冷不育、陽(yáng)萎，這些方面?zhèn)戎厝チ?。所以腎氣嬠里，用于水液代謝障礙應(yīng)該是桂枝。附子、桂枝聯(lián)合起來(lái)作君藥。
地黃、山茱萸、山藥，這個(gè)相當(dāng)于后來(lái)摘出來(lái)的六味丸里的三補(bǔ)部份。從這三味藥，合起來(lái)主要性味還是偏溫的。但是腎肝脾三陰并補(bǔ)的。在這里它能夠起到溫腎作用。但是又是陰陽(yáng)雙補(bǔ)，體現(xiàn)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)相結(jié)合。到后世像張景岳講的，善補(bǔ)陽(yáng)者，陰中求陽(yáng)。這是這三味藥作為一個(gè)臣藥。
澤瀉、茯苓、丹皮，佐藥，一個(gè)是在這腎氣丸里有利水滲濕作用，考慮陽(yáng)不化氣，濕濁內(nèi)停，排除病理產(chǎn)物了。丹皮能起到一定制約溫燥作用。適合于服用時(shí)間較長(zhǎng)。也可以看作三瀉里面的。
配伍特點(diǎn)
1. 補(bǔ)陽(yáng)藥配伍補(bǔ)陰藥，意在“陰中求陽(yáng)”。
2. 大量補(bǔ)陰藥配伍少量補(bǔ)陽(yáng)藥，意在“少火生氣”，鼓舞腎氣。（并不是一種溫腎壯陽(yáng)）
