肝硬化（hepatic cirrhosis）是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變、 其特點(diǎn)是在肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上纖維化，并代之以纖維包繞的假小葉，臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常有大量腹水形成。屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”“徵積”“鼓脹”范疇。
一、分類
（一）西醫(yī)分類
1．肝炎后肝硬化；
2．膽汁淤積性肝硬化)
3．酒精性肝硬化)
4．血吸蟲性肝硬化)
5．心源性肝硬化)
6．其他原因肝硬化。
（二）中醫(yī)證型
1．肝氣郁結(jié)證（含肝胃不和、肝脾不調(diào)）
（1）主要癥候:①脅肋脹痛或竄痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦，或咽部有異物感；④脈弦。
（2）次要癥候：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏；③腹脹；噯氣；⑤**脹痛或結(jié)塊。
（3）證型確定：具備主證2項(xiàng)（第1項(xiàng)必備）加次證2項(xiàng)。
2．水濕內(nèi)阻證
（1）主要癥候：①腹脹如鼓，按之堅滿或如蛙腹；②脅下痞脹或疼痛；③脘悶納呆，惡心欲吐；④舌苔白膩或白滑。
（2）次要癥候：①小便短少；②下肢浮腫；③大便溏??；④脈細(xì)弱。
（3）證型確定：具備主證2項(xiàng)（第1項(xiàng)必備）加次證1項(xiàng)。
3.濕熱蘊(yùn)結(jié)證
（1）主要癥候：①目膚黃染,色鮮明；②惡心或嘔吐；③口干或口臭；④舌苔黃膩。
（2）次要癥候：①脘悶，納呆，腹脹；②小便黃赤；③大便秘結(jié)或粘滯不暢；④脅肋灼痛⑤脈弦滑或滑數(shù)。
（3）證型確定：具備主癥2 項(xiàng)加次證2項(xiàng)。
4．肝腎陰虛證
（1）主要癥候：①腰痛或腰酸腿軟；②脅肋隱痛，勞累加重；③眼干澀；④五心煩熱或低燒；⑤舌紅少苔。
（2）次要癥候：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結(jié)④小便短赤⑤口干咽燥；⑥脈細(xì)或細(xì)數(shù)。
（3）證型確定：具備主證3項(xiàng)，或主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng)。
5．脾腎陽虛證
（1）主要癥候：①腹部脹滿，入暮較甚；②脘悶納呆；③陽痿早泄；④神疲怯寒；⑤下肢水腫。
（2） 次要癥候： ①小便清長或夜尿頻數(shù)；②大便稀??；③面色萎黃或蒼白；④舌質(zhì)淡胖，苔潤；⑤脈沉細(xì)或遲。
（3）證型確定：具備主證3項(xiàng)加次證1項(xiàng)，或主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng)。
6．瘀血阻絡(luò)證
（1）主要癥候：①脅痛如刺，痛處不移；②腹大堅滿，按之不陷而硬；③腹壁青筋暴露；④肋下積塊（肝或脾腫大）；⑤舌質(zhì)紫暗，或瘀斑瘀點(diǎn)；唇色紫褐。
（2）次要癥候：①面色黎黑或晦黯；②頭、頸、胸腹紅點(diǎn)赤縷；③大便色黑；④脈細(xì)澀或芤；⑤舌下靜脈怒張。
（3）證型確定：具備主證2項(xiàng)加次證1項(xiàng)。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
（一）診斷依據(jù)
1．主要指征
（1）內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查可見食管胃底靜脈曲張。
（2）B超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀；或門靜脈直徑≥1.4cm；或脾臟增大，脾靜脈直徑≥1.0cm。
（3）腹水，伴腹壁靜脈怒張。
（4）CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉/右葉比例>0.05，脾大。
（5）腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。
以上除（5）外，其他任一項(xiàng)結(jié)合部分次要指征，可以確診。
2．次要指征
（1）體征：肝病面容（臉色晦黯無華），可見多個蜘蛛痣，肝臟，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，脾大，男性**發(fā)育。
（2）化驗(yàn)：一般肝功能異常（血清白蛋白含量下降，A/G倒置，血清膽紅素升高，凝血酶原時間延長等），或血清透明質(zhì)酸（HA）、IV型膠原（IV-C）、III型前膠原肽（PIIIP）、層粘連
蛋白（LN）增高。
以上所列化驗(yàn)指標(biāo)及體征不必悉備。
（二）病因診斷依據(jù)
1．肝炎后肝硬化需有HBV-M（任何一項(xiàng)）或HCV-M（任何一項(xiàng)）陽性，或有明確重癥肝炎病史。
2．酒精性肝硬化需有長期大量嗜酒史。
3．血吸蟲性肝硬化需有慢性血吸蟲病史。
4。其他病因引起的肝硬化需有相應(yīng)的病史及診斷，如長期右心衰竭或下腔靜脈阻塞，長期使用損肝藥物，自身免疫性疾病2代謝障礙性疾病等。
（三）分期和分級判斷依據(jù)
1．分期
分代償期和失代償期。凡具有較明顯的肝功能損害，血漿白蛋白降低（直接膽紅素升高，凝血酶原時間延長等）及門脈高壓表現(xiàn)，脾腫大（脾功能亢進(jìn)腹水等）者，可定為失代償期。
2．分級
按Child（Child-pugh）評分分級，詳見表1。
項(xiàng)目 1分 2分 3分
白蛋白 >35 28～35 <28
膽紅素μmol/L <34 34～51 >51
凝血酶原時間（活動度％）
腹水 無 輕度 中－重度
肝性腦病 無 1～2級 3～4級
A級：總分5～6分；B 級：總分7～9分；C級：總分≥10分。
三、療效判定標(biāo)準(zhǔn)
1．顯效
療程（3mo）結(jié)束時，①癥狀完全消失，一般情況良好；②肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失；③肝功能（ALT、膽紅素A/G或蛋白電泳）恢復(fù)正常；④以上3項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定0.5～1a。
2．好轉(zhuǎn)
療程結(jié)束時，①主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；②肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50%以上而未完全消失；③肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常。
3.無效
未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。
單項(xiàng)肝功能指標(biāo)的療效判定,同顯效、好轉(zhuǎn)、無效中有關(guān)規(guī)定。
四、治療
（一）治療原則
肝硬化的治療應(yīng)該中西醫(yī)結(jié)合綜合性治療。 首先應(yīng)針對病因進(jìn)行治療，如酒精性肝硬化者必須戒酒；代償期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治療。 肝硬化早期應(yīng)積極用中藥抗纖維化治療，晚期應(yīng)針對并發(fā)癥治療。
（二）一般治療
代償期患者應(yīng)適當(dāng)減少活動，注意勞逸結(jié)合，可參加輕工作；失代償期的患者應(yīng)臥床休息為主。 飲食以易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物為宜；有腹水時應(yīng)少鹽或無鹽；禁酒；避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物；禁用損害肝臟的藥物。
（三）中醫(yī)中藥治療
1．辯證論治
（1）肝氣郁結(jié)證
治則：疏肝理氣。
方藥：柴胡疏肝湯加減。（柴胡、白芍、、枳殼、香附、川芎、陳皮、炙甘草）。
加減：兼脾虛證者加四君子湯；伴有苔黃，口干苦，脈弦數(shù)，氣郁化熱者加丹皮、梔子；伴有頭暈、失眠，氣郁化熱傷陰者加制首烏、枸杞、白芍；肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹參；精神困倦，大便溏，舌苔白膩，質(zhì)淡體胖，脈緩，寒濕偏重者加干姜、砂仁。
（2）水濕內(nèi)阻證
治則：運(yùn)脾化濕，理氣行水。
方藥)實(shí)脾飲加減，白術(shù)、熟附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、厚樸、木香、草果、薏苡仁、車前子、甘草、。
加減：水濕過重者加肉桂、豬苓、澤瀉；氣虛明顯者加人參、黃芪；脅滿脹痛加郁金、青皮、砂仁。
，-、濕熱蘊(yùn)結(jié)證
治則：清熱利濕，攻下逐水。
方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減，黃芩、黃連、知母、厚樸、枳實(shí)、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、茵陳蒿、梔子、大黃、牽牛子（研末沖）、甘草、。
加減：熱毒熾盛，黃疸鮮明者加龍膽草、半邊蓮；腹脹甚，大便秘結(jié)者加商陸；小便赤澀不利者加陳葫蘆、馬鞭草；熱迫血溢、吐血、便血者，去厚樸，加水牛角、生地、丹皮、生地榆；昏迷屬熱入心包者鼻飼安宮牛黃丸。
（4）肝腎陰虛證
治則：滋養(yǎng)肝腎2活血化瘀。
方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減（生地、沙參、麥冬、阿膠（烊）、牡丹皮、當(dāng)歸、赤白芍、枸杞子、川楝子、丹參、桃仁、紅花、枳殼）。
加減：內(nèi)熱口干，舌紅少津者加天花粉、玄參；腹脹明顯者加萊菔子、大腹皮；陰虛火旺者加知母、黃柏；低熱明顯者加青蒿、地骨皮；鼻衄甚者加白茅根、旱蓮草。
（5）脾腎陽虛證
治則：溫補(bǔ)脾腎。
方藥：附子理中丸合五苓散，或《濟(jì)生》腎氣丸合五苓散加減（熟附子、干姜、黨參、白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、豬苓）。偏于脾陽虛者用附子理中丸合五苓散。偏于腎陽虛者用《濟(jì)生》腎氣丸合五苓散。
加減：腹部脹滿，食后較甚，在附子理中丸合五苓散基礎(chǔ)上加木香、砂仁、厚樸；如面色灰暗，畏寒神疲，脈細(xì)無力可在《濟(jì)生》腎氣丸合五苓散基礎(chǔ)上加巴戟天、仙靈脾；如腹壁青筋顯露加赤芍、桃仁。
（6）瘀血阻絡(luò)證
治則：活血行氣2化瘀軟堅。
方藥：膈下逐瘀湯加減（當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、烏藥、延胡索、牡蠣、郁金、炒五靈脂、枳殼）。
加減：瘀積明顯者加炮山甲、蟅蟲、水蛭；腹水明顯者加葶藶子、瞿麥、檳榔、大腹皮；若兼見氣虛者加白術(shù)、人參、黃芪；兼見陰虛者加鱉甲（研末沖服）、石斛、沙參等；兼見濕熱者加茵陳、白茅根等。
2．中成藥治療
（1）十棗丸：1。5～3g，晨起空腹溫開水沖服，適用于臌脹水飲內(nèi)聚之實(shí)證，得快利后止服。
（2）大溫中丸：6～9g，2～3次/d，口服，姜湯送服，適用于臌脹證屬脾虛濕盛者。
（3）大黃蟅蟲丸：6g，3次/d,口服,適用于瘀血阻絡(luò)證,正氣不虛者。
（4）鱉甲煎丸：6g，3次/d,口服,適用于肝脾血瘀證，正氣不虛者。
（5）鱉甲軟肝片：4片，3次/d,口服,適用于肝脾血瘀證。
（6）扶正軟肝膠囊：4粒，3次/d,口服,適用于肝脾血瘀證,兼正氣虛弱者。
3．針灸治療
（1）肝氣郁結(jié)證。選期門、內(nèi)關(guān)、太沖，用瀉法；兼水濕內(nèi)停加陽陵泉、水分、氣海，平補(bǔ)平瀉。
（2）脾虛濕盛證。選脾腧、中脘、足三里、陰陵泉、水分，平補(bǔ)平瀉。
（3）脾腎陽虛證。選脾腧、腎腧、水分、足三里、氣海，平補(bǔ)平瀉。
（4）肝腎陰虛證。選肝腧、腎腧、陰陵泉、三陰交、足三里，平補(bǔ)平瀉。
（四）西藥治療
保肝和抗病毒治療，腹水的處理，食管-胃靜脈破裂出血的處理，肝性腦病和肝腎綜合征的處理，脾功能亢進(jìn)及繼發(fā)性感染的處理，可參見《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第11版肝硬化有關(guān)章節(jié)進(jìn)行處理。
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