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壓力性尿失禁的中醫(yī)辨治

2017.08.17

膀胱咳是指咳嗽時伴隨有遺尿（尿，古代中醫(yī)文獻多用“溺”字，二者通用）現(xiàn)象的一類疾病。本證在臨床上不為少見，患者多為中老年女性。西醫(yī)認為，本病屬壓力性尿失禁，又稱為張力性尿失禁，即咳嗽使腹壓增大，壓迫膀胱，出現(xiàn)遺尿。多見于中老年女性的原因是由于女性盆底肌肉松弛（因分娩、絕經(jīng)后雌激素水平下降等因素導致），尿道外括約肌收縮力降低，尿道阻力減小，導致遺尿。目前尚無特殊有效治療方法，多為加強功能鍛煉，如做肛門及會陰部收縮放松動作和在排尿時有意識的中斷排尿以及雌激素替代療法等，效果不甚理想。

中醫(yī)對此辨治甚詳，《內(nèi)經(jīng)》首次提出了“膀胱咳”的病名，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷總結(jié)完善，形成了一套完整的理論體系。我在臨證過程中亦碰到過不少此類患者，經(jīng)調(diào)治均獲得了較好的療效，現(xiàn)將辨治思路敘述于下。

在本證中，咳嗽與遺尿同時存在?？人阅烁鞣N原因（如風寒、痰熱等）導致的肺氣升提（一般書籍中稱之為“肺氣上逆”，本文為便于敘述，稱為“肺氣升提”），遺尿乃津液代謝失常的表現(xiàn)，屬腎與膀胱所管。那么肺氣升提與津液代謝有何關(guān)系呢？這需從津液代謝的過程談起。

津液代謝大致可分為三部分：

津液的生成：主要在脾胃中進行；

津液的輸布：又可分為幾個方面：

①津液的升騰：津液依靠脾的“散精”功能和肺的“升騰”作用上行至肺；

②津液的宣發(fā)：津液依靠肺的“宣發(fā)”功能宣發(fā)至皮毛為汗出（小部分）；

③津液的布散：津液依靠肺的“通調(diào)水道”的功能向下布散至腎和膀胱（大部分）；

津液的排泄：主要由腎和膀胱完成。為便于理解，我們可以繪成以下示意圖：

注：本圖僅為根據(jù)臟腑功能的簡單概括，事實上較此更為復(fù)雜。

關(guān)于津液的上行至肺，歷來均主張是由“脾氣散精”來完成的，如《素問·經(jīng)脈別論》篇中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！睔v代醫(yī)家亦均承襲其說，忽視了肺對津液的升騰功能。我認為肺居上焦，按照《內(nèi)經(jīng)》取類比象的方法好比為云為天，能將地面（脾）生成的津液蒸騰起來，吸攝津液上行。另肺為水之上源，能敷布津液，主行水，是津液運行的原動力，古人有“治上焦如霧”的說法，也可以證明這一點。

由此可見，肺在津液代謝過程中主要起到以下作用：

（1）升騰津液：將津液上行至肺；

（2）宣發(fā)津液：將津液向外宣發(fā)至皮毛為汗出（小部分）；

（3）布散津液：將津液向下布散至腎與膀胱（大部分）。

在正常情況下，津液在以上臟腑的共同作用下，循環(huán)往復(fù)，生生不息。如果以上功能出現(xiàn)失常，可導致皮膚水腫，可通過宣肺發(fā)汗法治療。也可以導致癃閉，可用“提壺揭蓋”法治之。然而，以上津液代謝失常皆為肺之調(diào)節(jié)功能不及所致。

在本證中，咳嗽導致肺氣升提太過，在津液數(shù)量及體內(nèi)容積不變的情況下，其向下布散津液亦隨之太過，腎虛固攝無權(quán)，膀胱失約，出現(xiàn)遺尿。在本證中，腎和膀胱受肺的影響，處于被動地位。因此，本證的基本病機可以概括為：1、肺升發(fā)布散津液功能太過；2、腎虛不固，膀胱失約。

在臨床上，咳嗽基本都有肺氣升提的表現(xiàn)，為何有的出現(xiàn)遺尿有的不出現(xiàn)呢？這是因為：①、如果肺氣升提并不影響到其升發(fā)布散津液功能太過，則不會出現(xiàn)遺尿（肺的氣機與津液代謝是兩個不同的方面）;②、如果肺升發(fā)布散津液功能太過，但腎和膀胱固攝有權(quán)，則亦不會出現(xiàn)遺尿。

故而治療本證有三個著眼點：

塞源截流：將津液的上行之路斷絕，則肺雖咳逆，也不會出現(xiàn)遺尿?？捎命h參、白術(shù)、云苓、炙草、半夏、陳皮等燥濕藥，禁用或慎用蘆根、花粉、沙參、麥冬等生津藥。因津液的來路斷絕，故稱之為“塞源截流”。

斂肺止咳：咳嗽消失，肺對津液的影響自然消失，遺尿自止。這是臨床上大多采用的方法。常用止咳兼能縮尿的藥物，如白果、五味子、訶子等，對升提肺氣的藥物則當慎用，如桔梗、麻黃、蘇葉等。

補腎固脬：即通過縮尿使遺尿消失，這也是臨床上常用的方法，西醫(yī)所謂“盆底肌肉松弛”也是著眼于此。臨床多用桑螵蛸、覆盆子、山藥等。

以上治法，或單用一法或數(shù)法并用，皆可獲效。

本證中的咳嗽有虛實兩端，據(jù)我臨床觀察所見虛多于實，多為咳嗽日久或正氣虛而邪不甚實。虛證用斂肺止咳藥（藥如上）及潤肺止咳藥，如款冬花、紫菀、百部、枇杷葉等，皆可獲效。實證以痰濕居多，可用前胡、白前、半夏、陳皮、云苓、炙甘草等亦可收效。對于暴咳而遺尿者，以對證止咳為要務(wù)，不必先行止尿。

例：韓××，女，42歲?？人?0余天，經(jīng)服藥及注射藥物時好時差。近幾日出現(xiàn)咳嗽遺尿，加服吡哌酸片效不佳，故來診?？淘\：咳嗽少痰，咳聲頻而低，伴遺尿，無胸悶，飲食可。舌紅苔白，脈濡略浮。診斷：膀胱咳（痰濕輕證，腎虛不固）。治療：燥濕化痰，斂肺固腎。處方：半夏10g，陳皮15g，云苓15g，炙甘草6g，款冬花15g，紫菀15g，百部10g，杏仁10g，白果6g，五味子10g，桑螵蛸6g，山藥10g，生姜三片，大棗五枚為引。服三劑咳嗽大減，遺尿消失，繼予上方三劑，痊愈。

如前所述，膀胱咳乃肺氣升提太過所致，某些癃閉證乃肺氣升提不及所致，二者在病機和治則上可互相參照。某些癃閉證單用通利法難以取效，加入升提肺氣藥或發(fā)汗法可起到利尿的作用。這是因為肺升發(fā)不及，肺氣對津液率領(lǐng)動力消失，向下布散津液不及。動力消失，尿又如何排的下呢？故有“愈利愈癃”之說。于方中加入升提肺氣藥或宣發(fā)毛竅藥，使肺對津液的調(diào)節(jié)功能恢復(fù)正常，有了動力，小便自能順利排出。亦即“欲降先升，提壺揭蓋”之法。與膀胱咳病機相反。參照前圖，就可以很好的理解了。另外，從上圖中亦可以看出，咳嗽伴汗出證的病機即治法了。

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