一、概論

多囊卵巢綜合征（Pcos）是導(dǎo)致女性無排卵或稀發(fā)排卵、不孕、高雄激素血癥的常見疾病。Pcos影響著世界范圍內(nèi)5﹪-10﹪的育齡婦女，而其病理生理學(xué)尚不明確。是始于青春期延續(xù)至生育年齡的極為復(fù)雜、涉及到生殖內(nèi)分泌、糖脂代謝的綜合征。

二、發(fā)病機(jī)制

    Pcos自1935年首次報(bào)道以來，迄今仍病因不明，其病理生理變化復(fù)雜，臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性，異質(zhì)性。家系調(diào)查顯示Pcos有遺傳傾向性，又有研究認(rèn)為，子宮內(nèi)激素環(huán)境影響成年個(gè)體的內(nèi)分泌狀態(tài)，提示有非遺傳因素作用。是多基因遺傳性代謝性疾病，與遺傳、飲食、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境有關(guān)，是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果。如果其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，即可出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致卵巢高雄激素及排卵障礙。

Pcos出現(xiàn)病理生理變化主要包括生殖軸障礙和代謝障礙。

（一）生殖軸障礙：下丘腦-垂體-卵巢等軸功能異常。

      主要表現(xiàn)在下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖頻率增高，使LH分泌增加，卵泡膜及間質(zhì)細(xì)胞增生，卵巢雄激素生成過多，過多雄激素在外周轉(zhuǎn)化為雌酮，雌酮又刺激垂體使其對(duì)GnRH的敏感性增高，LH分泌更加增多，形成了惡性循環(huán)。由于雌酮腺外生成量無周期性變化，形成對(duì)下丘腦垂體異常反饋信號(hào)，導(dǎo)致無排卵及無孕酮對(duì)抗。相反，高脈沖頻率的GnRH不利于FSH的合成和分泌，F(xiàn)SH分泌減少，卵巢顆粒細(xì)胞系統(tǒng)功能受阻，優(yōu)勢(shì)卵泡選擇受阻。

（二）代謝障礙

1、選擇性胰島素對(duì)抗。外周組織對(duì)胰島素（INS）糖代謝調(diào)節(jié)作用的敏感性降低，生物效能減弱，但對(duì)INS促分裂作用敏感性正常。近20年的研究發(fā)現(xiàn)，Pcos伴有明顯的胰島素抵抗和高胰島素血癥，且隨年齡增加而惡化，與高雄激素血癥互為因果，形成惡性循環(huán)，為Pcos發(fā)病機(jī)制的重要因素，是Pcos研究領(lǐng)域的最大突破之一。

2、高胰島素血癥導(dǎo)致卵巢雄激素過多，并協(xié)同改變卵巢胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）系統(tǒng)，使卵泡液中局部環(huán)境與正常排卵婦女閉鎖卵泡相似，導(dǎo)致不能發(fā)育為優(yōu)勢(shì)卵泡。

3、生長(zhǎng)激素（GH）軸功能異常。非肥胖Pcos患者GH脈沖振幅增加，刺激生成的胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）通過旁分泌作用于卵泡膜-間質(zhì)細(xì)胞，與LH協(xié)同增加雄激素生成。相反，肥胖Pcos患者表現(xiàn)低生長(zhǎng)激素狀態(tài)，使脂肪分解受抑制，更加重肥胖。

4、血脂代謝異常。約40﹪的Pcos患者內(nèi)臟型肥胖，血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低；不論有無肥胖，Pcos患者腹部皮下脂肪對(duì)兒茶酚胺抵抗，脂肪分解減低，但內(nèi)臟脂肪分解卻提高，引起游離脂肪酸增多，進(jìn)而加重胰島素抵抗。

研究顯示，Pcos患者代謝綜合征發(fā)生率比對(duì)照組增高11倍，達(dá)40﹪以上，Ⅱ型糖尿病增高3-7倍，冠心病、高血壓、高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，子宮內(nèi)膜增生及內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.稀發(fā)排卵或無排卵  Pcos月經(jīng)可表現(xiàn)為不規(guī)律，稀發(fā)或閉經(jīng)。還有一些出血是不可預(yù)測(cè)的。規(guī)律月經(jīng)的病史并不能排除Pcos的診斷，識(shí)別有無排卵很重要。多數(shù)Pcos患者月經(jīng)紊亂可追溯到月經(jīng)初潮并持續(xù)存在。

2.高雄激素臨床表現(xiàn)  多毛、痤瘡、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脫發(fā)是Pcos高雄激素血癥常見的臨床表現(xiàn)，并且可能是青春期女孩就診的原因。多毛見于上唇小胡髭、乳暈、臍周、腹中線、四肢長(zhǎng)毛。陰毛濃密達(dá)肛周，甚至大腿內(nèi)側(cè)。

3.不孕或不育  多為原發(fā)不孕，多因卵泡無法發(fā)育成熟而造成無排卵，或偶有排卵，高LH水平不利于受孕?；蚺紶柵怕寻l(fā)生受孕，但由于黃體功能不足出現(xiàn)自然流產(chǎn)而不育。

4.肥胖  肥胖患者超過20﹪-60﹪常呈腹部肥胖型。BMI(體重指數(shù))=體重（kg）/身高（m²）。女性國(guó)人≤18.5過瘦；≥24超重；≥28肥胖。

5.黑棘皮癥  是常在外陰、腹股溝、腋下、頸后等處皮膚呈灰棕色，片狀角化過度，捫診有絨毛感，是嚴(yán)重胰島素抵抗的一種皮膚表現(xiàn)，但并非見于所有的胰島素抵抗的病人。

（二）輔助檢查

1、超聲檢查：一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9mm的卵泡，或（和）卵巢體積增大（＞10ml）陰道多普勒彩超測(cè)定Pcos患者卵巢間質(zhì)的血流及血供，與正常婦女卵巢間質(zhì)相比，血流明顯豐富，子宮動(dòng)脈的指數(shù)也比正常人為高。

2.生化指標(biāo)

（1）促性腺激素失調(diào)，LH不低于8mIU /L時(shí)，LH/FSH＞3為Pcos的激素診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）性激素①雄激素升高是Pcos的一個(gè)主要特征。

②雌激素  Pcos的卵泡分泌的E₂量相當(dāng)于正常早、中卵泡期水平。但血清升高的雄激素在外周組織轉(zhuǎn)變?yōu)镋₁，尤其是肥胖患者轉(zhuǎn)變率更高，因此血E₁/ E₂濃度＞1.

      （3）高胰島素血癥  瘦的Pcos患者中高胰島素血癥約占30﹪，肥胖Pcos患者中則約75﹪.

      （4）高泌乳素血癥  10﹪-30﹪的Pcos患者有輕度HPRL血癥。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

由于Pcos的病因不清、臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性特點(diǎn)，使本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直難以統(tǒng)一。2003年P(guān)cos國(guó)際協(xié)作組在荷蘭成立，并制定了“Pcos鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?Pcos國(guó)際協(xié)作組是歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASRM)在鹿特丹成立的?；颊哂幸韵?項(xiàng)的至少2項(xiàng)即可診斷為Pcos：（1）稀發(fā)排卵或無排卵。（2）臨床或生化的雄激素過高癥。臨床雄激素過高癥包括多毛、痤瘡、男性化脫發(fā)；生化雄激素過高癥或高雄激素血癥包括高水平的循環(huán)血雄激素如完全睪酮、自由睪酮或自由雄激素指數(shù)或硫酸脫氫表雄酮。（3）多囊卵巢在超聲下的改變，一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9mm的小卵泡，和（或）卵巢體積增大，每側(cè)＞10ml。診斷時(shí)需排除其他疾病所致的高雄激素血癥（如高泌乳素血癥和甲狀腺疾病，先天性腎上腺皮質(zhì)增生，庫欣綜合癥、雄激素分泌性腫瘤等。）在這一標(biāo)準(zhǔn)中，高雄激素血癥可采用高雄激素癥來替代，是經(jīng)過大量臨床實(shí)踐得出來的，這也意味著在沒有實(shí)驗(yàn)室檢查的條件下，也可對(duì)Pcos進(jìn)行診斷，這無疑對(duì)發(fā)展中國(guó)家更為適用。

我國(guó)目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）月經(jīng)異常。（2）血LH/FSH＞2-3和（或）睪酮水平升高。（3）和（或）雄烯二酮水平升高。（4）E₂水平相當(dāng)于中卵泡期水平.（5）B超可見卵巢體積增大，包膜回聲增強(qiáng)，卵巢四周散在多個(gè)（≥10個(gè)）囊性卵泡，直徑2-8mm,間質(zhì)回聲增強(qiáng)。嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備以上的3項(xiàng)方可診斷為Pcos。

查血激素水平，應(yīng)在取血前3個(gè)月未用任何激素類藥物，于月經(jīng)第3-5天的清晨取血。閉經(jīng)患者，在B超未見直徑≥10mm卵泡時(shí)取血。

超聲檢查在月經(jīng)周期或黃體酮撤血的第3-5天進(jìn)行。

四、臨床應(yīng)對(duì)    

由于Pcos極大可能影響病人今后的生命質(zhì)量，因此在治療中應(yīng)包含預(yù)防的概念，對(duì)不同年齡的患者按其情況不同采取不同措施。

青春期Pcos患者調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝或抗雄激素過高為主。調(diào)經(jīng)，婚前多因?yàn)?a target="_blank">月經(jīng)失調(diào)或痤瘡就診，應(yīng)審核診斷，重在調(diào)經(jīng)，治療上先中醫(yī)后西醫(yī)或中西結(jié)合，并注重Pcos知識(shí)宣教。

中年期，已生育婦女，以調(diào)整卵巢功能，提高神經(jīng)內(nèi)分泌代謝功能，預(yù)防高血壓（為正常婦女的8倍）、糖尿?。檎D女的6倍）、子宮內(nèi)膜Ca及乳腺Ca（為正常婦女的2倍），這部分病人由于對(duì)Pcos認(rèn)識(shí)不足，近絕經(jīng)期加之再不考慮生育問題，就診率低，不能及時(shí)得到健康知識(shí)信息，及時(shí)預(yù)防上述疾病。

孕育期，有孕育要求而不孕者促使排卵受孕。

  因不孕就診者，其治療分兩期。前期調(diào)整內(nèi)分泌同時(shí)診治不孕因素（包括多方面因素），后期誘排并助孕。

臨床證實(shí)，經(jīng)前期治療后誘排周期妊娠率48﹪，無前期治療直接誘排周期妊娠率31﹪。

（一）  前期治療（基礎(chǔ)治療） 包括生活方式調(diào)整，降低體重，糾正T↑及胰島素抵抗，一般需2-3個(gè)月經(jīng)周期調(diào)整內(nèi)分泌并排除或治療其他不孕因素（包括男方檢查及治療）。初診時(shí)根據(jù)病史體征疑診為Pcos者應(yīng)在月經(jīng)來潮3-5天，陰超查ov無＞10mmFC并排除早孕后，9點(diǎn)以前空服抽血查L(zhǎng)H  FSH   E₂  PRL  T (三個(gè)月內(nèi)未曾服用雌孕激素糖皮質(zhì)激素及促排卵治療者)IRT+OGTT，陰超檢查。

1、肥胖者 降低體重，以耗能運(yùn)動(dòng)、低熱量飲食、情緒的自我調(diào)控為主，禁止用減肥藥，以免對(duì)性腺軸造成負(fù)面影響，4-12W后，隨著體重降低，提高胰島素的敏感性，胰島素抵抗和HINS減輕，T↓，肥胖無排卵婦女體重減少不足10﹪時(shí)即有80﹪患者月經(jīng)周期可改善，并可降低妊娠后并發(fā)癥。

2、調(diào)整內(nèi)分泌，降低T及LH

（1）抑制雄激素合成降低LH分泌

① 降低LH分泌 抑制卵巢T生成，周期性服用小劑量雌孕激素3-6個(gè)月。確診后，月經(jīng)期5天內(nèi)者可立即治療。停經(jīng)者用黃體酮針20mg，qdⅹ5d，撤血第1天開始治療。用藥3-6個(gè)月抑制毛發(fā)生長(zhǎng)和治療痤瘡、子宮內(nèi)膜周期性剝脫，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌。

② 抑制腎上腺雄性激素生成，血皮質(zhì)醇 55.8nmol/L,用地塞米松每晚0.25-0.5mg。

（2）抗雄激素治療：

①  醋酸環(huán)丙孕酮：又稱賽普龍。常與雌激素合用，如達(dá)英-35醋酸環(huán)丙孕酮2 mg，炔雌醇35ug（較媽富隆降雄激素作用更強(qiáng)）。

② 螺內(nèi)酯50-200mg／d 2-6m 具有抑制卵巢和腎上腺生物合成雄激素，并在毛囊內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體。

③ 氟硝丁酰胺，直接阻斷雄激素受體，250mg，bid，效果優(yōu)于螺內(nèi)酯。

④ 芳香化酶抑制劑

a、來曲唑（佛龍）Mc3-7d  1.25—7.5mg/d,常用量2.5mg/d，不影響子宮內(nèi)膜厚度。

b、阿納托唑（瑞寧德）  1mg/d 。

⑤西咪替丁片 0.4g 日3次 口服。抑制二氫睪酮與雄激素受體結(jié)合，阻斷雄激素。

（3） 降調(diào)節(jié)Gn↓  GnRH-a(類似物) 達(dá)必佳3.75mg 達(dá)菲林 3.75mg諾雷德3.6mg對(duì)要求生育而難于控制的高LH水平的Pcos患者，或伴子宮肌瘤或EMT者.

（4） 胰島素抵抗者，胰島素增敏劑  二甲雙胍或噻唑烷二酮類，文迪雅（羅格列酮）4mg/d,艾?。ㄟ量┝型?mg/d。

服用二甲雙胍250mg-500mg，tid po 3m，提高INS的敏感性，促使糖和脂肪代謝正常，排卵率10﹪-20﹪.若二甲雙胍治療效果不佳時(shí)，可加用噻唑烷二酮類。主要作用部位在脂肪組織，可提高骨骼肌等外周組織的胰島素敏感性。

      3、其他不孕因素的同步檢查與治療

于確診或排除pcos后第一次月經(jīng)干凈3-7天時(shí)進(jìn)行輸卵管通暢性檢查，于首診時(shí)根據(jù)病史選擇AsAb或不良孕產(chǎn)史方面檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)診治。

4、男方檢查AsAb，精液分析

5、治療第3個(gè)周期時(shí)異常項(xiàng)目復(fù)查，于第4個(gè)周期男女雙方均糾正正常后進(jìn)入后期治療。

（二）后期治療（誘發(fā)排卵） 誘發(fā)排卵標(biāo)準(zhǔn)：En＜5mm，F(xiàn)c＜8個(gè)，E2＜30pg /ml，LH＜4U/L，INS/60’時(shí)49-69ug/ml。 

誘發(fā)排卵方法：明確各個(gè)pcos病人的病理生理特點(diǎn)而采用不同處理。

1、藥物

⑴ cc促排卵， E≥50pgml，Mc3-5d開始從小劑量50mg/dⅹ5d，如無效下周期加量到100mg/dⅹ5d，最大劑量150mg/d，排卵率75﹪-90﹪，妊娠率30﹪- 40﹪，刺激丘腦下部GnRH釋放，可用到200mg，間接增加FSH分泌，促使卵泡發(fā)育。

妊娠率低的原因：cc增加FSH分泌的同時(shí)也增加LH的分泌的過多，LH影響卵子質(zhì)量，從而導(dǎo)致排卵率高而妊娠率低。前期治療很必要。

Cc的抗雌激素作用影響宮頸粘液及子宮內(nèi)膜，從而影響精子運(yùn)動(dòng)及受精卵著床，使妊娠率下降，于Mc10d時(shí)加用雌激素如CE0.625mg qd poⅹ7d。

T輕度↑者加用地塞米松，睡前0.5mg，抑制夜間腎上腺皮質(zhì)激素分泌，降低腎上腺來源T激素分泌，使卵泡微環(huán)境的雄激素水平下降，促使卵泡對(duì)cc反應(yīng)性，妊娠立即停藥，cc從50mg開始。

伴輕度EMT者，可用他莫西酚促排卵。

B、促性腺激素 適用于cc促排卵無效者。

常用HMG  Mc3d開始pcos者容易發(fā)生OHSS故HMGu75/支qdⅹ5d嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察卵泡生長(zhǎng)數(shù)量和大小，增長(zhǎng)速度Fc＜2 -3mm/d時(shí)增加HMG1支/日，每3- 5d可增加1支，優(yōu)勢(shì)卵泡 ￠≥ 18mm或￠16 -18mm時(shí)停用HMG，并與次日HCG10000iu肌注，以促使卵泡最后成熟并排出，并可支持黃體功能。當(dāng)OV＞50mm應(yīng)慎用HCG，可GnRH-a150mg靜注，以促使卵泡排卵破裂。

2、手術(shù)  藥物促排卵無效的pcos型患者；

（1）卵巢楔形切除手術(shù)，1935年開始，此后30年成治療PCOS的傳統(tǒng)方法，排卵率為82﹪，妊娠率為50﹪，術(shù)后半年內(nèi)妊娠率最高，其后可又恢復(fù)無排卵狀態(tài)，手術(shù)后粘連等因素可引起新的不孕癥狀，近年來已逐步為藥物治療取代。

（2）腹腔鏡下激光打孔術(shù)：適用于cc抵抗，因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔，隨診條件差，不能做促性腺激素治療檢測(cè)及游離者睪酮高，每側(cè)OV燒灼5-10孔，直徑約0.3-0.5cm,孔深0.4-0.6cm術(shù)后輔以cc誘排， 70﹪-80﹪可恢復(fù)排卵，妊娠率達(dá)60﹪.周期6個(gè)月內(nèi)妊娠率高，所以術(shù)前應(yīng)解決糾正其他不孕因素。

（3）超聲下微創(chuàng)技術(shù)治療，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小，不易造成術(shù)后盆腔粘連，直接減少卵巢中竇卵泡數(shù)，降低促排卵后OHSS的風(fēng)險(xiǎn)；不會(huì)發(fā)生POF；在一定時(shí)間內(nèi)（3－6個(gè)月）改善患者內(nèi)分泌代謝狀況；連續(xù)促排卵治療，3個(gè)月累積妊娠率達(dá)54.7％，為中重度PCOS患者治療提供了新的思路和途徑。超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術(shù) （TV-IMFA）與腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)治療相比，排卵率及妊娠率無顯著差異。TV-IMFA操作簡(jiǎn)便，患者所受損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，且費(fèi)用低廉，更易為患者所接受。于Mc3d陰道超聲計(jì)數(shù)竇卵泡數(shù)，在Mc10-12d復(fù)查超聲，如兩側(cè)無直徑8mm以上的卵泡則給予HCG1000IU，36h后，在陰道超聲下行卵泡穿刺術(shù)。缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)快，解決生育尚可，但不能解決根本問題。

（4）經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)卵巢間質(zhì)水凝術(shù)在陰道超聲引導(dǎo)下，將75℃無菌生理鹽水注入卵巢間質(zhì)，術(shù)后排卵率較高，但妊娠率較低。

3 、輔助生殖技術(shù)

（1）IVF-ET   以上方法失敗的pcos患者或 pcos患者輸卵管不通或通暢性較差者或男方少弱精者，需行ICSI者。

 （2）卵母細(xì)胞體外成熟（IVM）而獲妊娠，優(yōu)點(diǎn)是治療費(fèi)用比常規(guī)IVF少，避免了促性腺激素的副作用如體重增加、乳房脹痛、OHSS等。

五、 辨證施治及中西藥結(jié)合治療

Pcos在中醫(yī)古籍中并無記載，因不孕就診者屬“不孕癥”范疇；因月經(jīng)不調(diào)就診者，月經(jīng)異常表現(xiàn)類似于“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)先期”、“閉經(jīng)”、“崩漏”；卵巢增大或未破裂卵泡黃素化綜合征時(shí)則為“癥瘕”?！澳I主生殖”、“經(jīng)水出諸腎”，腎藏精，腎虛則天癸的產(chǎn)生與分泌失調(diào)，沖任失養(yǎng)或不暢，可引起月經(jīng)不調(diào)或不孕。肝藏血，主疏泄，腎藏精，肝腎同源，精血互生，同為月經(jīng)和胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，血為氣滯，沖任失調(diào)，亦可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，不孕。脾為后天之本，主運(yùn)化，素體脾虛或飲食不節(jié)損傷脾陽，脾陽不振則運(yùn)化失職，水液失于輸布，停留體內(nèi)，日久凝聚成痰，痰濕壅滯沖任，胞宮，出現(xiàn)月經(jīng)后期，閉經(jīng)，不孕；痰涎壅盛，膏脂充溢，則見形體肥胖；痰濕氣血互結(jié)而為癥積。本病的基本病機(jī)為肝、腎、脾三臟功能失調(diào)，以腎虛為本，血瘀，肝郁為標(biāo)?；?yàn)槟I虛血瘀，或?yàn)槟I虛肝郁，或痰濕凝滯。治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主結(jié)合證型分別加以活血化瘀，疏肝理氣，健脾燥濕。

一、 分型治療 補(bǔ)腎活血法：巴戟天 肉蓯蓉 當(dāng)歸 桃仁 紅花 三棱 文術(shù) 穿山甲粉

丹參 甘草

              補(bǔ)腎疏肝法：菟絲子 仙靈脾 柴胡 白術(shù) 白芍 當(dāng)歸 薄荷 茯苓 荔枝核

             健脾燥濕祛痰法：黃芪 黨參 當(dāng)歸 白術(shù) 茯苓 陳皮 半夏 澤瀉 蒼術(shù)

白芥子

   二、周期治療

通過調(diào)節(jié)“腎-沖任-天癸-胞宮”間的平衡來改善性腺的功能,通過“下丘腦-垂體-卵巢軸”的功能改善而發(fā)揮治療作用。中藥人工周期療法是依據(jù)月經(jīng)周期中的4個(gè)階段,分別于經(jīng)后期補(bǔ)腎滋陰;經(jīng)間期補(bǔ)腎通絡(luò);經(jīng)前期補(bǔ)腎壯陽;月經(jīng)期活血通經(jīng)。經(jīng)后期(月經(jīng)周期第4-10天)給予促卵泡湯,補(bǔ)腎滋陰。在治療中,對(duì)B超監(jiān)測(cè)示卵泡發(fā)育欠佳者,重用補(bǔ)腎之品。于月經(jīng)第10-12天開始用B超(專人專機(jī))監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況。若卵泡直徑在15cm左右時(shí),則連續(xù)監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡大小、飽滿狀態(tài)、壁厚薄、破裂消失否及子宮后方積液、子宮內(nèi)膜變化,患者自測(cè)基礎(chǔ)體溫。3個(gè)月為1個(gè)療程。48例中痊愈28例,其中20例治療1年內(nèi)懷孕,8例治療2年內(nèi)懷孕;20例未孕,其中10例有卵泡生長(zhǎng)并排卵,6例卵泡過度生長(zhǎng),4例卵泡生長(zhǎng)緩慢而發(fā)育欠佳?？傆行蕿?1·7%。

Pcos是一種常見的婦科內(nèi)分泌代謝性疾病，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，已成為婦科研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。Pcos主要以腎虛為本，血瘀、肝郁、痰濕為標(biāo)，其發(fā)病與腎、肝、脾有關(guān)。治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主，結(jié)合證型分別加以活血化瘀、疏肝理氣、健脾燥濕。目前，中醫(yī)藥治療Pcos取得了肯定的療效，但發(fā)展并不完善，仍有很大的空間，有待于醫(yī)療工作者及科研人員的進(jìn)一步探討。

三、針灸治療

    常選取肝俞、腎俞、脾俞、關(guān)元、子宮穴、三陰交。Mc14-17d，每天1次留針15min治療。認(rèn)為針刺可引起腦內(nèi)某些核團(tuán)反應(yīng)和髓質(zhì)變化，調(diào)整下丘腦功能而促排卵?，F(xiàn)代研究表明，針刺和艾灸具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等功效。

四、多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療

目前, PCOS性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合療法,研究主要集中在西醫(yī)促排卵藥物與中醫(yī)藥聯(lián)合運(yùn)用?？剐奂に厮幬?、胰島素增敏劑和糖皮質(zhì)激素類藥物與中醫(yī)藥聯(lián)合運(yùn)用的研究相對(duì)較少,可能是由于補(bǔ)腎祛瘀調(diào)經(jīng)的中藥具有降低雄激素水平,改善胰島素抵抗的作用,而此三類藥物的作用與中藥的作用相重復(fù),主要用于調(diào)節(jié)內(nèi)分泌環(huán)境,直接的促排卵作用不明顯,一般用于對(duì)癥治療PCOS中的內(nèi)分泌紊亂,而非不孕癥的治療。但是也有研究者采用自擬化痰補(bǔ)腎方聯(lián)合二甲雙胍,研究結(jié)果表明受孕率明顯高于其單用化痰補(bǔ)腎方或二甲雙胍,可能是因?yàn)橹形鹘Y(jié)合療法對(duì)內(nèi)分泌的調(diào)整作用更加明顯,為排卵、妊娠提供了更為優(yōu)良的條件。

1、西醫(yī)促排卵藥物聯(lián)合中醫(yī)藥運(yùn)用

①西醫(yī)促排卵藥物與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合

目前,西醫(yī)促排卵藥物運(yùn)用與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合研究的熱點(diǎn)主要是克羅米芬(CC)結(jié)合中醫(yī)辨證論治,既發(fā)揮了CC募集卵泡并促成熟卵泡釋放排出的優(yōu)越功能,又有中醫(yī)辨證論治針對(duì)不同個(gè)體的具體生理情況設(shè)計(jì)的中藥調(diào)理方案,為卵泡的發(fā)育和胚胎的發(fā)育提供良好的內(nèi)分泌環(huán)境條件

②西醫(yī)促排卵藥物運(yùn)用與中藥人工周期療法相結(jié)合

西醫(yī)促排卵藥物運(yùn)用與中藥人工周期療法相結(jié)合,主要是CC與中藥人工周期療法相結(jié)合。此療法在西醫(yī)促排卵藥物聯(lián)合中醫(yī)辨證論治因人而宜等全部?jī)?yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上,又加入了因時(shí)制宜。中藥人工周期療法通過腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸對(duì)PCOS患者的月經(jīng)進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)節(jié),更加精準(zhǔn)更加有效,而且沒有西藥的副作用,可以說是調(diào)節(jié)和恢復(fù)正常月經(jīng)功能最為優(yōu)良的方案,為排卵和妊娠準(zhǔn)備了相對(duì)最為理想的內(nèi)分泌環(huán)境。再加以首選促排卵藥物CC,最大可能的促使了卵巢排卵。故根據(jù)月經(jīng)生理,配合運(yùn)用中醫(yī)藥人工周期療法治療PCOS性不孕癥,可以取得顯著療效。

2、手術(shù)與中醫(yī)藥聯(lián)合運(yùn)用

手術(shù)與中醫(yī)藥聯(lián)合運(yùn)用,目前的相關(guān)文獻(xiàn)尚為數(shù)不多,但從理論上考慮,對(duì)于反復(fù)促排卵治療無效的PCOS性不孕癥患者,在如下兩種情況下應(yīng)用應(yīng)該是比較可行的方案。①在西醫(yī)手術(shù)切除病灶并改善內(nèi)分泌的基礎(chǔ)上,加用補(bǔ)腎健脾化痰祛瘀助孕之品,疏通胞脈,使氣血更加調(diào)暢,沖任通順,月經(jīng)恢復(fù)正常,基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙相,排卵功能恢復(fù)而受孕;②在成功妊娠后,使用中醫(yī)藥,辨證論治安胎,減少流產(chǎn),鞏固治療效果。

PCOS的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前采取的對(duì)癥治療,大多是以改善癥狀,提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)。PCOS患者大多集中在20~40歲之間,約占總數(shù)的85. 3%左右,所以對(duì)多數(shù)PCOS患者來說,最主要的就是對(duì)于不孕癥的治療,中醫(yī)藥有其獨(dú)到的多靶點(diǎn)多環(huán)節(jié)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),尤其是中藥人工周期療法,因人而宜、因時(shí)制宜結(jié)合運(yùn)用于治療,充分體現(xiàn)了中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治和整體觀念的精髓;并且副作用小,沒有西醫(yī)激素替代療法加重患者肥胖甚至導(dǎo)致OHSS的并發(fā)癥。有效縮短了治療周期;加以西醫(yī)的現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)手段,能更加及時(shí)準(zhǔn)確的指導(dǎo)受孕,提高妊娠率。如在妊娠后再采用有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)藥保胎鞏固療效,可以有效防止早期流產(chǎn),提高PCOS性不孕癥患者的最終治愈率。中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS性不孕癥,充分發(fā)揮了二者的協(xié)同作用,是目前較有前景的研究方向。