| 針灸治療顳下頜關節(jié)病研究
技 術 報 告
課 題 簡 介
顳下頜關節(jié)病（TMD為臨床常見病、多發(fā)病，據(jù)有關資料表明，除齲齒、牙周病和錯牙合畸形外，顳下頜關節(jié)病被列為第四位口腔常見病和多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計約有20%~40%的人患有顳下頜關節(jié)病。由于此病癥狀復雜、病程遷延、反復發(fā)作，加之病因至今不明，缺乏令人滿意的診療方法，嚴重地影響著人們的生活質(zhì)量。綜合目前對此病的診療技術，僅限于傳統(tǒng)的關節(jié)腔封閉術、消炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物保守治療、開放外科手術治療（關節(jié)盤復位/修補及關節(jié)成型術，關節(jié)盤摘除、顳肌筋膜瓣重建術及關節(jié)成形術）、關節(jié)鏡治療技術等，其或因療效不能持久，或因手術復雜副作用大等，療效往往難以令人滿意。尋求一種一種簡便效廉的治療方法一直是醫(yī)學界研究的熱門課題。
本課題通過尸體解剖研究針刺治療顳下頜關節(jié)病的幾個主要穴位時針灸針所達到的深度，位置，肌肉名稱。試從解剖學角度對針刺治療的機理進行探索，為臨床治療顳下頜關節(jié)病及選擇合適的針刺穴位提供解剖學的依據(jù)，從而為臨床更有效的治療提供理論指導。并且從正常人顳下頜關節(jié)的神經(jīng)分布入手，分析神經(jīng)分布與顳下頜關節(jié)功能之間的相互關系，探討神經(jīng)因素在顳下頜關節(jié)紊亂病中的作用，為尋找有效的治療手段提供理論根據(jù)。臨床治療上對于150余例有TMD癥狀患者的實際分組治療及病例隨訪，進行了深入總結研究，證實普通針灸穿刺治療配合手法松解復位，治療針對性強，療效顯著持久，損傷輕微，無明顯副作用，費用低廉，優(yōu)于單純普通針刺、普通透刺、溫灸透刺、電溫灸透刺療法。本研究深入了對顳下頜關節(jié)相關穴位的解剖學基礎機理研究，提高了對TMD的診治水平，解除了病患者的身心痛苦，具有極大的社會效益和經(jīng)濟效益。
摘 要
目的 本研究課題是通過對于尸解治療顳下頜關節(jié)病幾個主要穴位的針灸針所達到的深度，位置，肌肉名稱，及顳下頜關節(jié)區(qū)的神經(jīng)分布，試從解剖學角度對針刺治療的機理進行探索，為臨床治療顳下頜關節(jié)病及選擇合適的針刺穴位提供解剖學的依據(jù)，從而為臨床更有效的治療提供理論指導，并通過對臨床有TMD癥狀患者的實際分組治療及病例隨訪，進行了深入總結研究證實。方法 通過尸體解剖2例4側男性新鮮人體頭顱標本（死亡時間4小時以內(nèi)），針刺治療顳下頜關節(jié)病的幾個主要穴位下關、頰車、翳風、聽宮時針灸針所達到的深度，位置，肌肉名稱，顳下頜關節(jié)區(qū)的神經(jīng)分布，從解剖學角度對針刺治療的機理進行探索，為臨床治療顳下頜關節(jié)病及選擇合適的針刺穴位提供解剖學的依據(jù)，從而為臨床更有效的治療提供理論指導。臨床選擇顳下頜關節(jié)病患者150例，分為5組，分別應用普通針刺、普通透刺、溫灸透刺、電溫灸透刺及其配合手法松解復位進行實際治療，以臨床癥狀減輕程度和曲斷X線攝影顳下頜關節(jié)造影張閉口位X線影像，對各種針刺療法進行療效對比。結果 對針灸針所針刺的相關穴位，針尖所達到的部位的病理檢查發(fā)現(xiàn)都有神經(jīng)纖維束存在，各穴位神經(jīng)纖維的密集程度不等，在穿刺聽宮穴的部位，發(fā)現(xiàn)較密集神經(jīng)纖維束的存在。對于150余例臨床有TMD癥狀患者的實際分組治療及病例隨訪，進行了深入總結研究，證實電溫灸透刺療法治療配合手法松解復位，治療針對性強，療效顯著持久，損傷輕微，無明顯副作用，費用低廉，優(yōu)于單純普通針刺、普通透刺、溫灸透刺、電溫灸透刺療法。 結論 本研究深入了對顳下頜關節(jié)相關穴位的解剖學基礎機理研究，電溫灸透刺療法治療配合手法松解復位，治療針對性強，療效顯著持久，損傷輕微，無明顯副作用，費用低廉，優(yōu)于單純普通針刺、普通透刺、溫灸透刺、電溫灸透刺療法。
[關鍵詞] 針灸治療 顳下頜關節(jié)病 穴位解剖 神經(jīng)分布 全景曲面體層
關節(jié)造影
A STUDY OF TREATMENT OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS WITH ACUPUNCTURE
ZHANG HONG LI NINGYI CHEN TAO GAO NING
ABSTRACT
Objective This study was to perform acupuncture treatment of temporomandibular disorders, and research the mechanism of the acupuncture treatment through relative acupoint autopsy, and abserve the muscle and nerve distribution of the temporomandibular joint(TMJ) . Methods 2 fresh male corpse with four sides TMJ was dissectted, chosen the relative aupoints such as Xiaguan, Jiache,Tinggong,Yifeng and abserve the muscle and nerve distribution nearby the deeply which the acupuncture needle arrived, try to research the mechnism of the acupuncture treatment. 150 patients with TMD who had taken acupuncture treatment were chosen., divided into 5 groups at random, taken treatment of ordinary acupuncture, ordinary passing through acupuncture, passing through acupuncture and moxibustion, passing through acupuncture and moxibustion, passing through acupuncture and moxibustion combing massotherapy, their curative effect were compared. Results Curative effect of acupuncture treatment of temporomandibular disorders is closely related with the muscle and nerves distribution of TMJ. Curative effect of passing through acupuncture and moxibustion combing massotherapy is best than the other methods. Both the range of opening and condylar movement were increased obviously in all the patients with irreducible anterior disc displacement .The joint pain of all the 62 patients with synovitis was relieved. Conclusion Passing through acupuncture and moxibustion combing massotherapy is effective treatment methods with the TMD,should be popularised in the clinacal.
[Key words]Acupuncture treatment Temporomandibular disorder Acupoint autopsy Muscle and nerves distribution of TMJ Arthrography Orthopantomography
第一部分 針刺治療顳下頜關節(jié)病的解剖學研究
[摘 要]目的 本研究通過尸體解剖針刺治療顳下頜關節(jié)病的幾個主要穴位時針灸針所達到的深度，位置，肌肉名稱，試從解剖學角度對針刺治療的機理進行探索。方法 在新鮮人體頭顱標本上對下關、頰車、翳風、聽宮按治療顳下頜關節(jié)病的針法進行針刺，并對標本進行解剖和病理觀察。結果 針刺下關穴針刺針于翼外肌，頰車穴針刺針止于嚼肌，翳風穴針刺針止于翳內(nèi)肌，聽宮穴針刺針止于關節(jié)盤雙板區(qū)。病理觀察各組織標本中均發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維存在，但密度不等。在下關和聽宮有較多神經(jīng)纖維分布。利用治療顳頜關節(jié)病的針法針刺一側下關、頰車、翳風、聽宮，測量、記錄針灸針所達到的深度，用特制空心針替代針灸針按相同深度針刺上述穴位注射鎂藍染色。常規(guī)解剖方法解剖從皮膚的進針點開始切開皮膚、皮下組織逐層解剖并觀察針灸針所穿刺的組織、肌肉和所到達的的位置、肌肉、組織。在對側采用相同針法針刺相同穴位，測量、記錄針灸針所達到的深度，并按相同解剖方法解剖，取針刺針末端所及組織標本，10%福爾馬林固定24小時，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，片厚5um。HE染色，鏡下觀察，拍片。結論 針灸治療顳下頜關節(jié)病的機理可能是通過針刺治療穴位相關的肌肉組織，對其功能進行調(diào)節(jié)來達到治療目的的。
[關鍵詞] 針刺 顳下頜關節(jié)病 穴位解剖 機理
概 述
顳下頜關節(jié)紊亂病是口腔頜面部常見的疾病之一。他直接影響到患者的飲食與工作，降低他們的工作效率和生活質(zhì)量。探索一條既可以治療顳下頜關節(jié)疾病，又不增加患者痛苦的簡單有效的可以推廣的治療方法，可以提高顳下頜關節(jié)病患者的工作效率和生活質(zhì)量，會創(chuàng)造更大的社會效益和經(jīng)濟效益。
我們祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中的針刺治療作為治療顳下頜關節(jié)病的一種保守治療的主要方法，具有療效好、見效快、創(chuàng)傷小、操作簡便、成本低等優(yōu)點。具有很好的臨床應用前景。作為古老的傳統(tǒng)醫(yī)學，針刺、針灸治療的作用機理一直還是國內(nèi)外學者研究的課題。
本研究通過尸體解剖研究針刺治療顳下頜關節(jié)病的幾個主要穴位時針灸針所達到的深度，位置，肌肉名稱。試從解剖學角度對針刺治療的機理進行探索，為臨床治療顳下頜關節(jié)病及選擇合適的針刺穴位提供解剖學的依據(jù)，從而為臨床更有效的治療提供理論指導。
材料與方法
一、 儀器與設備
28號 2寸毫針
直尺
特制空心針 長5 cm 孔徑0.6毫米
解剖器械
切片機
顯微鏡
二、 標本選擇
1、解剖標本
青島大學醫(yī)學院提供新鮮人體頭顱標本2例4側（死亡時間2小時以內(nèi)），均為男性。
2、組織學標本
取針刺部位組織行病理學觀察。
三、 實驗方法：
1、針灸醫(yī)師利用治療顳頜關節(jié)病的針法針刺一側下關、頰車、翳風、聽宮，測量、記錄針灸針所達到的深度，用特制空心針替代針灸針按相同深度針刺上述穴位注射鎂藍染色。常規(guī)解剖方法解剖從皮膚的進針點開始切開皮膚、皮下組織逐層解剖并觀察針灸針所穿刺的組織、肌肉和所到達的的位置、肌肉、組織（如圖1—4）。
2、在對側采用相同針法針刺相同穴位，測量、記錄針灸針所達到的深度，并按相同解剖方法解剖，取針刺針末端所及組織標本，10%福爾馬林固定24小時，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，片厚5um。HE染色，鏡下觀察，拍片。
結 果
1、經(jīng)解剖觀察發(fā)現(xiàn)：
1.針刺下關穴針灸針向前、后斜進針穿過皮膚、皮下組織、腮腺、咬肌、顳肌后方與下頜切跡到達部位為翼外肌，進針深度平均約25mm, 其深面有下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)走行。
2.針刺頰車穴針灸針穿過皮膚、皮下組織到達部位為嚼肌。進針深度平均約15mm。
3.針刺翳風針灸針穿過皮膚、皮下組織、腮腺最后到達翼內(nèi)肌。進針深度平均約40mm，針后方由淺至深的結構為胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭最長肌、二腹肌后腹。
4．針刺聽宮針灸針穿過耳顳神經(jīng)的皮膚、皮下組織止于關節(jié)盤的雙板區(qū)。進針深度平均約30mm。
2、組織學病理檢察發(fā)現(xiàn)：
對針灸針所針刺的穴位，針尖所達到的部位的病理檢查發(fā)現(xiàn)都有神經(jīng)纖維束存在，各穴位神經(jīng)纖維的密集程度不等，在穿刺聽宮穴的部位，發(fā)現(xiàn)較密集神經(jīng)纖維束的存在。如圖示（5-8）
討 論
1、通過研究發(fā)現(xiàn)對不同穴位進行針刺時，針灸針所穿刺的組織及達到的部位是不同的，提示我們可以根據(jù)患者的具體紊亂類型而選擇主要的針刺穴位進行治療。如在對于以咀嚼肌功能紊亂類的顳頜關節(jié)病的治療中，翼外肌功能亢進的患者可以選擇以下關穴為主的針灸治療方法，咀嚼肌肌群痙攣痙攣的患者選擇相關肌肉有關的穴位做治療。
2、自古以來針灸家的經(jīng)驗都以“得氣”為治療的準繩，而“得氣”主要是用患者的針感來評價的，其針感是由神經(jīng)系統(tǒng)反映出來的，通過病例觀察在針刺聽宮時針尖所達到部位也有密集神經(jīng)纖維，當針刺到這些神經(jīng)纖維時便可產(chǎn)生酸脹針感，而在其他穴位的病例觀察中并未見到豐富的神經(jīng)纖維存在，但都發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)纖維的存在，可以推斷針刺這些穴位時針感的產(chǎn)生由針灸針對組織穿刺而產(chǎn)生的刺激匯總后再由這些神經(jīng)纖維傳達到感覺神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生針感。由此，分析針感產(chǎn)生可能不只有一種機理。針灸對穴位刺激而產(chǎn)生的治療作用也不只存在于針灸針對神經(jīng)的直接穿刺刺激。由此提示我們是否可以研究一種更優(yōu)于這種傳統(tǒng)的對組織穿刺的治療方法但可以達到治療目的對組織更小或無創(chuàng)傷的治療方法。
3、針灸治療是通過刺激一定的穴位，調(diào)動機體本身固有的調(diào)節(jié)機能達到治病目的。對機體免疫功能、痛疼、炎癥、功能紊亂、生理生化過程等，均可產(chǎn)生一定影響，實現(xiàn)技能與結構之間達到平衡。針灸醫(yī)學理論核心是經(jīng)絡學，但針灸作用途徑和經(jīng)氣本質(zhì)目前還無肯定結論。本研究從解剖學角度及病理觀察來研究針刺治療顳下頜關節(jié)病的作用機理，了解到針刺下關、頰車、翳風、聽宮時針刺針經(jīng)過的組織，到達的肌肉、組織部位并通過顯微鏡觀察神經(jīng)纖維在這些部位的分布。這是一個研究針刺治療顳下頜關節(jié)病機理的新的研究角度，它可以為臨床針灸治療顳下頜關節(jié)疾病的穴位篩選提供參考，并可以在本研究的基礎上對不同的穴位所穿刺到的肌肉行針刺前及針刺后的肌電圖研究，從而從另一個角度對針刺治療的機理進行進一步的探索。
結 論
針灸治療顳下頜關節(jié)病的機理可能是通過針刺治療穴位相關的肌肉組織，對其功能進行調(diào)節(jié)來達到治療目的。
第二部分 顳下頜關節(jié)神經(jīng)分布的研究
目的 利用人體標本解剖，觀察耳顳神經(jīng)和嚼肌神經(jīng)與顳下頜關節(jié)之間的位置關系，以及它們在關節(jié)區(qū)的分支；通過免疫組織化學技術，觀察神經(jīng)纖維在顳下頜關節(jié)區(qū)的分布。方法 解剖福爾馬林固定的正常成人頭顱4具（8側），測量耳顳神經(jīng)和嚼肌神經(jīng)與關節(jié)囊的內(nèi)、外、前、后側壁以及外耳道前壁等之間的距離；利用免疫組織化學技術，觀察正常成人新鮮頭顱6具（12側）顳下頜關節(jié)組織中，降鈣素基因相關肽陽性神經(jīng)纖維在關節(jié)的盤周附著和關節(jié)囊的內(nèi)、外、前、后側以及關節(jié)盤中央的分布,并比較各個區(qū)神經(jīng)纖維密度的異同。結果 所有耳顳神經(jīng)干均有部分與關節(jié)囊或髁狀頸部骨質(zhì)直接接觸，最長有14.6mm，最短為5.6mm；在關節(jié)囊內(nèi)側分支最多，平均為3.5支，而在關節(jié)囊前壁沒有分支。嚼肌神經(jīng)與關節(jié)囊沒有直接接觸，在關節(jié)囊的分支主要集中于前壁。除關節(jié)盤中央外，關節(jié)囊及盤周組織均有豐富的降鈣素基因相關肽陽性神經(jīng)纖維，主要沿血管尤其是動脈血管周圍分布，其中各個區(qū)密度分別是：前部盤周附著和關節(jié)囊（448.7+78.5）mm2、后部（426.7+55.9）mm2、內(nèi)側（205.2+39.9）mm2、外側（295.0+36.6）mm2。結論 理論上存在耳顳神經(jīng)干由于受到撞擊或激惹而出現(xiàn)顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛的可能。降鈣素基因相關肽陽性神經(jīng)纖維廣泛分布于顳下頜關節(jié)軟組織中，是感覺神經(jīng)的一部分。
[關鍵詞]：顳下頜關節(jié) 耳顳神經(jīng) 嚼肌神經(jīng)
概 述
顳下頜關節(jié)紊亂病是口腔頜面部常見的疾病之一，它直接影響到患者的飲食和工作，降低了他們的工作效率和生活質(zhì)量。顳下頜關節(jié)紊亂病的癥狀可涉及多個部位和器官，是口腔疾病中比較難治的疾病之一。
顳下頜關節(jié)紊亂病近年來發(fā)病率呈上升趨勢，已經(jīng)引起了國內(nèi)外學者的高度重視，并進行了多方面的研究，其中針對病因提出了許多假說：如牙合因素學說，肌功能學說，自身免疫因素等。但由于該病病因復雜，因而病因至今尚未能完全闡明。
隨著研究的深入，神經(jīng)因素在顳下頜關節(jié)紊亂病發(fā)生發(fā)展以及預后中的作用，引起了國內(nèi)外學者越來越濃厚的興趣，同時也取得了較大的進展。但目前有關神經(jīng)方面的研究，大多數(shù)尚集中于動物實驗。
本課題從研究正常人顳下頜關節(jié)的神經(jīng)分布入手，具體分兩步進行：①選取福爾馬林固定的正常成人頭顱4具（8側），解剖耳顳神經(jīng)和嚼肌神經(jīng)，觀察它們與顳下頜關節(jié)之間的位置關系，分析顳下頜關節(jié)紊亂病時，是否存在因關節(jié)囊或髁狀突對神經(jīng)激惹而誘發(fā)一定的疼痛癥狀。②選取正常成人6人（12側）的關節(jié)盤、盤周附著和關節(jié)囊新鮮組織，免疫組織化學染色后，觀察盤周附著和關節(jié)囊的內(nèi)、外、前、后側以及關節(jié)盤中央的神經(jīng)分布。根據(jù)神經(jīng)纖維在關節(jié)盤、盤周附著和關節(jié)囊中各部位分布的特點，分析神經(jīng)分布與顳下頜關節(jié)功能之間的相互關系，為尋找有效的治療手段提供理論根據(jù)。
材料與方法
一、 儀器與設備
名稱 產(chǎn)地
兔抗人降鈣素多克隆抗體（ZA-0025） 北京中山生物技術有限公司
S-P試劑盒（KIT 9730） 福州邁新生物技術開發(fā)公司
計算機圖象分析系統(tǒng) 德國Leica公司
二、 標本選擇
1、解剖標本
青島大學醫(yī)學院解剖教研室提供：福爾馬林固定的正常成人頭顱4具（8側），均為男性。在測量各種數(shù)據(jù)完成后，切開關節(jié)囊，觀察髁狀突和關節(jié)盤無增生、破損、穿孔或粘連等改變。
2、組織學標本
新鮮關節(jié)囊、盤周組織及關節(jié)盤，經(jīng)檢查均為正常關節(jié)組織，共來自6人（12側），均為男性。膝關節(jié)組織標本2例，作為空白對照；甲狀腺髓樣癌標本2例，作為陽性對照。
三、 實驗方法
1、解剖方法
采用髁狀突手術常用的耳屏前切口，并將切口向下延伸加做腮腺手術切口。先找到顳淺動、靜脈，依此再找到耳顳神經(jīng)，循神經(jīng)向下分離至轉折處；再解剖面神經(jīng)，在腮腺前緣切斷各個分支，將面神經(jīng)向后翻起，去除腮腺深葉組織和嚼肌，顯露關節(jié)囊并找出自乙狀切跡上方進入嚼肌的嚼肌神經(jīng)。在關節(jié)囊附著下方切斷髁狀突頸部，并將下頜升支向外翻起；在距顴弓根1cm處將顴弓切斷，去除其深面的顳肌，顯露顳骨。分別循耳顳神經(jīng)和嚼肌神經(jīng)向內(nèi)分離至卵圓孔。整個過程中，注意保護耳顳神經(jīng)和嚼肌神經(jīng)在關節(jié)區(qū)的分支并及時測量、拍片。
2、組織學觀察方法
所有標本用10%福爾馬林固定24小時，常規(guī)石蠟包埋、連續(xù)切片，片厚5μm。
（2）切片脫蠟至水，免疫組化S-P染色，HE復染。一抗染色前，用0.1%胰蛋白酶消化，37℃20分鐘。觀察染色滿意，用蒸餾水沖洗，最后脫水，封片。
（3）選用膝關節(jié)組織和甲狀腺髓樣癌組織分別作為空白及陽性對照，具體操作過程同上。但對照實驗中，空白對照用0.01
mol/L PBS代替一抗；陽性對照組滴加降鈣素一抗。
（4）鏡下觀察，拍片，進行計算機圖象分析。
四、測量標志點
A. 耳顳神經(jīng)總干轉折處 B. 外耳道前下壁 C. 關節(jié)囊后壁 D. 關節(jié)囊前壁 E. 顴弓根 F. 嚼肌神經(jīng)分支處 G. 卵圓孔 H. 耳顳神經(jīng)總干分出處 I. 嚼肌神經(jīng)分出處 J. 耳顳神經(jīng)與關節(jié)囊接觸處K. 耳顳神經(jīng)與關節(jié)囊脫離接觸處。
五、統(tǒng)計分析
為了檢測關節(jié)囊不同部位CGRP陽性神經(jīng)纖維的密度，本研究將其分為4個區(qū)：內(nèi)、外、前、后區(qū)，各區(qū)標本均帶有相應部位的盤周組織。各個切片在觀察區(qū)選一個標準視野，用計算機圖象分析儀測量每區(qū)CGRP陽性神經(jīng)纖維的表面積，各區(qū)分別相加，取平均值。文中數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（X±S）表示。
結 果
一、標本解剖的測量結果
具體結果見表1、表2、表3、表4。
表1（單位：mm）：
頭顱-1 頭顱-2 頭顱-3 頭顱-4 左 右 左 右 左 右 左 右
外耳道下緣 7.0 11.0 3.4 4.8 6.3 9.9 4.1 5.3關節(jié)囊后壁 2.0 2.1 1.5 1.6 1.7 1.8 1.5 1.8
耳顳神經(jīng)轉折處與外耳道下緣和關節(jié)囊后壁 的水平距離。
表2 （單位：mm）：
頭顱-1 頭顱-2 頭顱-3 頭顱-4 左 右 左 右 左 右 左 右
總干長 23.5 19.0 15.0 10.2 20.4 16.1 18.2 12.3與關節(jié)囊相貼 11.1 9.2 14.6 5.6 9.6 7.8 15.1 6.9總干粗細 1.0 2.1 1.5 2.1 1.1 1.5 1.7 2.0總干分出處距 7.2 8.0 8.8 10.1 6.2 7.1 6.8 9.3卵圓孔
耳顳神經(jīng)其它相關部位測量值。
表3（單位：個）：
頭顱-1 頭顱-2 頭顱-3 頭顱-4
左 右 左 右 左 右 左 右
關節(jié)囊前壁 0 0 0 0 0 0 0 0關節(jié)囊后壁 2 4 3 1 2 4 3 1關節(jié)囊內(nèi)側壁 3 5 4 2 3 5 4 2關節(jié)囊外及后外側壁 4 2 4 2 4 2 4 2外耳道前壁 3 1 2 1 3 1 2 1總 總干分支 3 3 4 4 3 3 4 4
耳顳神經(jīng)在各處的分支。
表4（單位：mm）：
頭顱-1 頭顱-2 頭顱-3 頭顱-4 左 右 左 右 左 右 左 右
分支處距顴弓根 3.1 4.8 5.0 2.9 2.8 3.8 3.9 2.1分支處距關節(jié)囊前壁 6.5 3.6 9.2 8.4 6.0 4.6 9.0 7.3總干分出處距卵圓孔 2.2 1.9 0.7 1.3 2.1 1.5 1.4 1.6
嚼肌神經(jīng)相關測量值。
在各項測量結果中，嚼肌神經(jīng)距關節(jié)囊較遠且沒有直接接觸，平均距離約為6.9mm，其中右側較左側近，平均約3.9mm；在關節(jié)囊前壁的分支平均為5.3支，其中最多為8支，最少為4支。
耳顳神經(jīng)與關節(jié)囊內(nèi)側、后部或髁狀突頸部均有直接接觸，神經(jīng)與關節(jié)結構接觸長度平均為10.1mm，左右兩側明顯不對稱，最大可相差9mm；個體間甚至自身也存在差異，最長有14.6mm，最短是5.6mm；另外，接觸方式也各不相同（詳見圖11、圖12、圖13和圖14）。耳顳神經(jīng)總干的長度平均為16.9mm，其中最長為23.5mm，最短為10.2mm；總干的粗細也不同，平均為1.8mm，其中最粗為2.1mm，最細為1.0mm。在耳顳神經(jīng)轉折處，與外耳道前下壁距離平均為6.6mm，其中最遠為11.0mm，最近為3.4mm；與關節(jié)囊后壁距離平均為1.8mm，其中最遠為2.1mm，最近為1.5mm。耳顳神經(jīng)在關節(jié)囊各個部位的分支不同，其中在前壁沒有分支，在內(nèi)側壁分支最多，平均為3.5支，再依次為關節(jié)囊外側及后外側壁、關節(jié)囊后壁；另外，耳顳神經(jīng)在外耳道前壁還有分支，與面神經(jīng)也有交通支。
二、組織學觀察結果
在關節(jié)囊內(nèi)、外、前、后壁及盤周附著等處均可見降鈣素基因相關肽神經(jīng)纖維陽性表達，主要分布在走行迂曲、方向不規(guī)則的纖維中，部分呈波浪狀、棕黃色香腸狀結構或呈不典型串珠狀。部分關節(jié)囊周圍的血管壁中見陽性表達，表現(xiàn)在動脈血管的肌層或外膜，呈放射狀及環(huán)狀結構?；そM織中的纖維中見陽性表達。關節(jié)盤組織中未見陽性表達。陽性對照組中的甲狀腺髓樣癌組織中見陽性表達?？瞻讓φ战M中未見陽性表達現(xiàn)象。
三、神經(jīng)分布密度：
為了檢測顳下頜關節(jié)各個部位降鈣素基因相關肽陽性纖維的密度，本研究將關節(jié)分為4個區(qū)：Ⅰ、前部盤周附著和關節(jié)囊；Ⅱ、后部盤周附著和關節(jié)囊；Ⅲ、內(nèi)側盤周附著和關節(jié)囊；Ⅳ、外側盤周附著和關節(jié)囊。結果是：Ⅰ區(qū)：（448.7+78.5）mm2、Ⅱ區(qū)：（426.7+55.9）mm2、Ⅲ區(qū)：（205.2+39.9）mm2、Ⅳ區(qū)：（295.0+36.6）mm2；即Ⅰ>Ⅱ>Ⅳ>Ⅲ。統(tǒng)計學分析表明：Ⅰ與Ⅲ、Ⅰ與Ⅳ、Ⅱ與Ⅲ和Ⅱ與Ⅳ之間存在顯著性差異；而Ⅰ與Ⅱ、Ⅲ與Ⅳ之間不存在顯著性差異。
討 論
顳下頜關節(jié)紊亂病（TMD）是一種慢性退行性疾病，下頜運動異常、疼痛及彈響和雜音是三個主要臨床癥狀。顳下頜關節(jié)紊亂病病期長，雖有自限性，但不少患者病程遷延，反復發(fā)作，其中相當多的病人表現(xiàn)為慢性疼痛綜合征。疼痛是顳下頜關節(jié)紊亂病就診最重要的主訴，通常表現(xiàn)為開口和咀嚼運動時關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍的咀嚼肌群或有關的肌群疼痛。疼痛的性質(zhì)以持久性鈍痛最為多見，疲勞時加重，但一般無自發(fā)痛。不少病人呈現(xiàn)慢性疼痛癥狀，成為慢性疼痛綜合征。還有部分病人疼痛是由扳機點誘發(fā)引起遠處的牽涉區(qū)疼痛。調(diào)查表明：TMD為口面痛中非牙源性痛的一個主要原因；TMD患者中70%--85%存在復發(fā)性頭痛，而在一般人群中僅為20％。
一、面部疼痛的神經(jīng)生理
１、疼痛通道：
（1）感受傷害性的輸入信號由三叉神經(jīng)傳遞直接到達腦橋，至三叉神經(jīng)脊髓核的突觸。三叉神經(jīng)核復合體由三叉神經(jīng)感覺核及三叉神經(jīng)脊束核組成，脊束核又分為口側亞核、極間亞核和尾側亞核。根據(jù)疼痛感覺神經(jīng)元的電生理研究證明，尾側亞核與三叉神經(jīng)疼痛感覺有關，而口側亞核可能為腦干三叉神經(jīng)核復合體中負責口腔疼痛的重要部位。
（2）然后，由二級神經(jīng)元傳導興奮信號穿過腦干到達脊髓－丘腦束，上升傳導至高級中樞。興奮信號上行傳導過程中，穿過網(wǎng)狀結構至丘腦和皮質(zhì)中樞，終止并對信號進行分析。
2、疼痛調(diào)節(jié)：
所有傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮信號，在其上行傳導至高級中樞過程中，可受到有力的調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)可以增強或減弱疼痛感覺輸入信號，導致疼痛加重或減輕。感覺輸入信息的調(diào)節(jié)是疼痛問題中一個及其重要的因素，其有助于解釋個體之間對疼痛感受的巨大差別。
3、牽涉性疼痛：
牽涉痛是顳下頜關節(jié)紊亂病中的一個常見情況，其機制有幾種不同的解釋，但廣泛為人們接受的是聚合機制。即多項神經(jīng)元沖動聚集在一個神經(jīng)元上，也就是一個神經(jīng)元與多個神經(jīng)元的末梢發(fā)生突觸聯(lián)系，接受多項沖動的傳導，使其它信號也易化為疼痛信號，從而呈現(xiàn)疼痛過敏或疼痛增強。研究證明[3]，盡管三叉神經(jīng)初級神經(jīng)元正常情況下僅對位于其各自接受區(qū)域內(nèi)的刺激有反應，但至少半數(shù)二級疼痛感覺神經(jīng)元可以被施加于其相應初級神經(jīng)元正常接受區(qū)域以外的電刺激所激活。這樣所激活的神經(jīng)元往往是那些對于來自口面深部結構輸入信息發(fā)生反應的神經(jīng)元。此外，三叉神經(jīng)脊束核也接受三叉神經(jīng)以外神經(jīng)輸入信息的會聚。第Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ腦神經(jīng)和頸上神經(jīng)亦對三叉神經(jīng)脊束核提供輸入信息。正是由于這種會聚，才在臨床上出現(xiàn)了顳下頜關節(jié)紊亂病時頸部區(qū)域至三叉神經(jīng)區(qū)域的牽涉痛現(xiàn)象。
４、中樞致敏現(xiàn)象：
近來研究表明，二級神經(jīng)元輸入信息和過程可以因持續(xù)性疼痛感覺輸入信息阻斷而改變。當神經(jīng)肽（P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽等）與興奮性氨基酸（L-谷氨酸、L-天門冬氨酸等）釋放入背角，使其興奮性發(fā)生改變，失去抑制機制，從而在沒有進一步傷害性刺激的情況下出現(xiàn)自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、疼痛區(qū)域擴大與持續(xù)性疼痛，甚至有時演變?yōu)槁蕴弁船F(xiàn)象。中樞致敏作用產(chǎn)生的癥狀，使持續(xù)性深部軀體結構疼痛變的更加復雜。
５、神經(jīng)傳導的輻散機制：
每個神經(jīng)元末梢所形成的突觸多達千萬條，并與許多神經(jīng)元建立聯(lián)系，可同時將信息傳向其它多個神經(jīng)元，稱為輻散性傳遞。因此當疼痛信號較強時，傳遞過程中在其所途經(jīng)的每個環(huán)節(jié)和層面上，可想其臨近的神經(jīng)元傳遞，以致同時興奮感覺、運動和軀體、內(nèi)臟等神經(jīng)元，從而引起多部位、多器官、多系統(tǒng)的異常變化，造成多項反應。
二、本研究表明，耳顳神經(jīng)干與關節(jié)囊或髁狀突頸部有一定長度的直接接觸，而且耳顳神經(jīng)和嚼肌神經(jīng)在關節(jié)區(qū)均有許多分支。盡管早在1934年提出的Costen理論和髁狀突機械移位理論并不確切，但耳顳神經(jīng)干確實與關節(jié)囊或髁狀突頸部有直接接觸卻是事實，Schmidt BL的研究也證實了這一點。有關神經(jīng)電生理實驗的經(jīng)典實驗——青蛙脊髓反射實驗，從另外一個角度表明：當神經(jīng)干受到刺激時，也會出現(xiàn)類似感受器受到刺激時產(chǎn)生的反應。所以在關節(jié)運動出現(xiàn)異常時，就可能造成對神經(jīng)干的直接刺激而產(chǎn)生疼痛；另一方面也可以因為關節(jié)區(qū)組織的牽拉而對感受器造成刺激，從而出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀。而一旦關節(jié)出現(xiàn)疼痛后，又將反過來影響關節(jié)的運動，比如進一步增加可能已經(jīng)存在的肌群間的不協(xié)調(diào)性，從而又使疼痛進一步加重，形成惡性循環(huán)，疾病也因此越來越重。疼痛的加重，必然使傳入中樞的信號增強，而由于神經(jīng)沖動傳導中的輻散、聚合機制和中樞致敏現(xiàn)象以及中樞對疼痛調(diào)節(jié)等，最終使關節(jié)局部的癥狀表現(xiàn)越來越復雜。
三、疼痛感受器：
顳下頜關節(jié)區(qū)的神經(jīng)感受器都是具有不同行為特征的機械感受器，主要分為四類：Ⅰ型為魯非尼末梢（Ruffini engings），Ⅱ型為帕西尼小體（Pacinian corpuscles），Ⅲ型為高爾基腱器官（Golgi tendon organs），Ⅳ型為游離神經(jīng)末梢。顳下頜關節(jié)區(qū)的痛覺感受器為游離神經(jīng)末梢，其中主要為有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維的裸露末梢。它們在接近組織之前一再分支，形成精細的叢狀結構，但無特異的、固定的形狀，以神經(jīng)叢的形式遍布整個纖維關節(jié)囊、后脂墊、關節(jié)韌帶以及關節(jié)血管壁。研究表明：Aδ纖維是有髓鞘纖維中最細的，直徑2--5μm ，以5--30 m/s的速度傳導沖動。Aδ纖維傳遞的痛覺閾值低，感受野小，性質(zhì)明確，尖銳和定位清楚，多引起屈反射反應。C纖維無髓鞘，直徑0.3--3μm ，以速度0.5--2 m/s 傳導痛覺。C纖維傳遞的痛覺閾值高，感受野大，性質(zhì)彌散、不愉快，甚至不可忍受，多引起緊張性反射反應。興奮Aδ纖維的因素有直接或通過肌腱間接作用肌肉的機械刺激、肌肉的壓力、化學致痛物質(zhì)和熱刺激肌張力和靜止狀態(tài)下的局部缺血不敏感。興奮C纖維的因素有高強度的機械刺激、化學致痛物質(zhì)、肌收縮時供血不足。作為感覺神經(jīng)肽的P物質(zhì)和降鈣素基因相關肽，大部分就存在于初級感覺神經(jīng)元中，當痛覺感受器受到傷害性刺激時，不僅產(chǎn)生疼痛信號，而且將神經(jīng)肽從其末梢逆行釋放入局部組織中。
迄今的研究結果顯示，致敏的初級感覺神經(jīng)元表現(xiàn)為：①神經(jīng)末梢出現(xiàn)水腫、有髓軸突脫髓鞘、新生軸突枝芽和新生小神經(jīng)束的形態(tài)改變，使組織的感受野擴大并相互重疊，增大了神經(jīng)的敏感性。② 初級感覺神經(jīng)元的生化特征發(fā)
生改變，表現(xiàn)為加重傷害感受的興奮性神經(jīng)活性物質(zhì)，如P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽、興奮性氨基酸等增多，減輕傷害感受的抑制性神經(jīng)活性物質(zhì)減少，一些非傷害感受性神經(jīng)元轉為具有傷害感受功能的神經(jīng)元。③初級感覺神經(jīng)元的電生理特征發(fā)生改變，參與傷害感受和傳導的離子通道增多。這樣就使原來正常的刺激可能成為疼痛刺激信號，叢而產(chǎn)生疼痛。有關顳下頜關節(jié)中降鈣素基因相關肽陽性神經(jīng)纖維的研究，國內(nèi)尚不多見。我們的實驗結果表明，在人的顳下頜關節(jié)中，除關節(jié)盤中央?yún)^(qū)外，盤周附著、關節(jié)囊及周圍疏松結締組織內(nèi)均有豐富的降鈣素基因相關肽陽性神經(jīng)纖維分布，密度以前部盤周附著和關節(jié)囊中最高；但前后部相差不大，而且外側密度明顯高于內(nèi)側。分析原因：哺乳動物的關節(jié)盡管功能相近，但人類顳下頜關節(jié)的功能運動要相對復雜得多，而結構應該與功能相適應。作為感覺神經(jīng)肽的P物質(zhì)和降鈣素基因相關肽的分泌，可以受到以下一些因素的影響：①各種傷害性刺激如冷熱、機械損傷、壓力和精神緊張等都可以激活TMJ內(nèi)的傷害感受器，引起外周感覺神經(jīng)中神經(jīng)肽的合成與分泌增加。②炎癥介質(zhì)如膠原酶、前列腺素E2、5-羥色胺、組胺、白介素-1及生長因子等，均有劑量依賴性的促神經(jīng)肽分泌的作用[22]。研究表明，降鈣素基因相關肽的主要功能是：①強烈的擴血管作用，增加TMJ局部血流量，促進炎癥愈合；②作為生長因子，促進血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞等的增生并控制起增生的時間和分布；③是P物質(zhì)分解的有效抑制劑，伴隨P物質(zhì)釋放的降鈣素基因相關肽直接或間接地幫助P物質(zhì)而發(fā)揮作用；④作為感受神經(jīng)的興奮性遞質(zhì)，參與疼痛等感覺信息的傳入。因此我們可以推斷，感覺神經(jīng)不僅僅具有感覺功能，而且參與了關節(jié)疾病的發(fā)生和發(fā)展，并且發(fā)揮著十分重要的作用。
研究已經(jīng)證明：顳下頜關節(jié)紊亂病時，關節(jié)囊內(nèi)有炎細胞浸潤。炎細胞釋放的炎性介質(zhì)，一方面可引起組織的炎性反應，同時可以促進細胞膜合成并釋放前列腺素和白三烯等，而它們又可以刺激神經(jīng)末梢，使感受器致敏并加重組織損傷和疼痛癥狀。感受器受到刺激后，產(chǎn)生痛覺的同時，還釋放神經(jīng)肽如P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽等，而它們又可以作為炎癥介質(zhì)直接參與炎癥反應。這兩者相互影響，相互聯(lián)系，從而推動疾病一步步向前發(fā)展。另外，應該強調(diào)的是：P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽等神經(jīng)肽的分泌，還受到精神因素的影響，所以，我們?nèi)匀徊荒艽_定神經(jīng)因素在顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)病中，是始動因素還是繼發(fā)因素。為了防止和減少組織細胞受局部炎性介質(zhì)及致痛物質(zhì)的繼發(fā)性損傷，在顳下頜關節(jié)紊亂病的治療早期，可以考慮適當使用神經(jīng)肽拮抗劑、神經(jīng)末梢封閉劑以及消炎止痛藥物等。
結 論
本研究對顳下頜關節(jié)區(qū)的神經(jīng)分布進行了大體解剖和組織學觀察，得出以下結論：
1、耳顳神經(jīng)在關節(jié)區(qū)的內(nèi)側、外側和后部均有多個分支，但在關節(jié)區(qū)前部沒有分支。
2、耳顳神經(jīng)干與關節(jié)囊內(nèi)側、后部或髁狀突頸部均有直接接觸。
3、嚼肌神經(jīng)在關節(jié)區(qū)前部有多個分支，但在其它部位沒有分支。
4、除關節(jié)盤中央?yún)^(qū)外，盤周附著、關節(jié)囊及周圍疏松結締組織內(nèi)均有豐富的降鈣素基因相關肽陽性神經(jīng)纖維分布。
5、在前部盤周附著和關節(jié)囊區(qū)，降鈣素基因相關肽陽性神經(jīng)纖維分布密度最高。
研究結果提示：理論上存在耳顳神經(jīng)干由于受到撞擊或激惹而出現(xiàn)顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛的可能。作為感覺神經(jīng)的一部分，降鈣素基因相關肽陽性神經(jīng)纖維廣泛分布于顳下頜關節(jié)軟組織中，并且在顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用。在疾病早期應用改變神經(jīng)肽分泌的藥物和方法對顳下頜關節(jié)紊亂病具有重要意義。
第三部分 針灸治療顳下頜關節(jié)病的臨床研究
〔摘要〕目的 本研究通過對于150例顳下頜關節(jié)病患者的針灸治療工作，探索安全、簡便、有效的利用傳統(tǒng)醫(yī)學治療顳下頜關節(jié)病的新途徑。方法 隨機選擇150例臨床有TMD癥狀的患者進行各種形式的針灸治療。按隨機原則分為普通針刺組32例，透刺組88例，透刺組中又隨機分為普通透刺組28例，溫灸透刺組31例，電溫灸透刺組29例，推拿并電溫灸透刺組30例總共四組，并對比觀察各種療法的治療效果。結果 透刺組明顯優(yōu)于普通針刺組，透刺組中普通透刺組、溫灸透刺組、電溫灸透刺組、推拿并電溫灸透刺組療效逐漸提高，呈遞增關系，以電溫灸透刺結合推拿松解復位療法療效最為顯著。對各型顳下頜關節(jié)病治療中，以翼內(nèi)外肌功能改變引起的病癥療效優(yōu)于關節(jié)盤改變引起的顳下頜關節(jié)病。結論 溫灸透刺結合推拿松解復位療法是一種有效治療顳下頜關節(jié)病的技術，應在臨床廣泛應用。
〔關鍵詞〕顳下頜關節(jié)病 針灸 穴位 透刺 關節(jié)造影 全景曲斷
概 述
顳下頜關節(jié)病是口腔頜面部常見的疾病之一，它直接影響到患者的飲食和工作，降低了他們的工作效率和生活質(zhì)量。顳下頜關節(jié)紊亂病的癥狀可涉及多個部位和器官，是口腔疾病中比較難治的疾病之一。顳下頜關節(jié)紊亂病近年來發(fā)病率呈上升趨勢，已經(jīng)引起了國內(nèi)外學者的高度重視，并進行了多方面的研究，其中針對病因提出了許多假說：如牙合因素學說，肌功能學說，自身免疫因素等。但由于該病病因復雜，因而病因至今尚未能完全闡明。探索一條既可以治療顳下頜關節(jié)疾病，又不增加患者痛苦的簡單有效的可以推廣的治療方法，可以提高顳下頜關節(jié)病患者的工作效率和生活質(zhì)量，會創(chuàng)造更大的社會效益和經(jīng)濟效益。
本研究通過本研究通過對于150例顳下頜關節(jié)病患者按隨機原則分組，并分別進行普通針刺、普通透刺、溫灸透刺、電溫灸透刺、推拿并電溫灸透刺針灸治療工作，分析比較各種針刺方法的治療效果，探索安全、簡便、有效的利用傳統(tǒng)醫(yī)學治療顳下頜關節(jié)病的新途徑。
材料與方法
一 臨床資料
1一般資料
臨床隨機選擇臨床表現(xiàn)以下頜關節(jié)活動異常，開口和咀嚼運動時關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍肌群疼痛，關節(jié)彈響和雜音為主的150例患者，其中男性36例，女性84例，年齡16~67歲，平均34.5歲。按隨機原則分為普通針刺組32例，透刺組88例，透刺組中又隨機分為普通透刺組28例，溫灸透刺組31例，電溫灸透刺組29例，推拿并電溫灸透刺組30例總共四組。
2診斷標準
（1） 翼外肌亢進型
①開口度過大，呈關節(jié)半脫位狀；②開口末或閉口初顳下頜關節(jié)疼痛伴向周圍放射疼；③有關節(jié)彈響或關節(jié)雜音；④經(jīng)曲面體層顳下頜關節(jié)造影攝影檢查無關節(jié)組織器質(zhì)性改變。
（2） 翼外肌痙攣型
①開口活動時，顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛伴放射痛；②開口活動受限，自然開口度小于2.5cm；③開口型異常，下頜向患側偏斜；④經(jīng)曲面體層顳下頜關節(jié)造影攝影檢查無關節(jié)組織器質(zhì)性改變。
（3）關節(jié)盤移位型
①可復性關節(jié)盤前移位伴滑膜炎：臨床上有明顯開口受限，開口后形狀偏斜或歪曲，關節(jié)咬疼及捫壓痛等滑膜炎癥狀表現(xiàn)，經(jīng)曲面體層顳下頜關節(jié)造影攝影檢查被診斷為不可復性關節(jié)盤前移位；②單純不可復性盤前移位：臨床上僅有開口受限或開口偏斜，及關節(jié)酸漲不適等，無明顯關節(jié)疼痛癥狀，經(jīng)曲面體層顳下頜關節(jié)造影攝影檢查診斷為單純性不可復性盤前移位；③可復性盤前移位：臨床表現(xiàn)為關節(jié)彈響、絞鎖，經(jīng)關節(jié)造影診斷為可復性盤前移位。
三、曲面體層顳下頜關節(jié)造影檢查技術
1、設備
曲面體層X線機：芬蘭產(chǎn)CRANEX3+CEPH型口腔全景曲面體層X線機。
2、操作技術
1）關節(jié)造影技術：
首先進行碘過敏試驗，10分鐘觀察為陰性者進行患側顳下頜關節(jié)局部皮膚碘酊消毒及利多卡因局麻，然后用改制的距針頭2cm 處彎曲為150度的帶穿刺套管的9號針頭穿刺上頜關節(jié)腔成功后，注射局麻藥無回血，抽出金屬針頭并保留塑料套管，連接一三通接頭，組成“顳下頜關節(jié)造影并灌注治療系統(tǒng)”（如圖1），注入造影劑（76%泛影葡胺）后，關閉進入關節(jié)腔通路，固定穿刺套管，立即進行下一步顳下頜關節(jié)曲面體層攝影檢查。
2）曲面體層攝影技術：
（1）體位設計：患者站立于曲面體層X線機前，面向頭顱固定架，雙手緊握持手，兩肩盡量下垂，頸部自然放松，下頜緊靠頜支托，調(diào)節(jié)固定顳支托，使頭顱正中矢狀面與地面垂直，聽鼻線與地面平行。
（2）體層域：閉口位時，調(diào)節(jié)體層選擇鍵，使上頜中切牙根尖部與體層域所指示的體層域標示線互相重合；開口位時，囑咐病人盡量張大口，由于病人的頭部稍微后仰，調(diào)節(jié)體層選擇鍵，由上頜中切牙根尖部向后移動2mm~4mm。
（3）攝影順序：單側造影時，暗盒內(nèi)裝入1/2膠片，囑患者呈正中咬合，先攝取閉口位，然后囑患者張大口，再攝取開口位；雙側造影時，暗盒內(nèi)裝入整片，先分段攝取左右兩側閉口位，再分段攝取左右兩側開口位。
（4）曝光條件：
表1 不同年齡性別曝光參考條件
管電壓（KV） 管電流 曝光時間 焦片距 放大因數(shù) 閉口位 開口位 （mA） (s) （mm）
≥10歲 65 67 10 3.3+3.3 520 1.3成人（女） 69 71 10 3.3+3.3 520 1.3成人（男） 71 73 10 3.3+3.3 520 1.3成人（胖） 73 75 10 3.3+3.3 520 1.3
3、關節(jié)沖洗技術：
對關節(jié)曲面體層攝影后，開放關節(jié)腔內(nèi)通路，盡量吸出關節(jié)腔內(nèi)的尚未吸收的殘存造影劑，在三通管接頭的另一側頭連接一延伸管，其后接20ml注射器作為注水管。通過注水管，分多次連續(xù)向關節(jié)腔內(nèi)注入林格氏液30ml左右（2~5ml/次），并由原注入造影劑的針管作為出水管，吸出每次注入的林格氏液，開始吸出的林格氏液往往比較渾濁，內(nèi)有黃紅或白色碎片狀浮濁物，直至出水管吸出的林格氏液清澈透明為止，完成對顳下頜關節(jié)腔的沖洗。
四 治療方法
1 取穴
1.1普通針刺組（對照組）
患側上關、下關、頰車、外關、聽宮、足三里
1.2透刺組（觀察組）
上關透下關、下關透頰車、頰車透地倉，聽宮透聽會四組透刺穴位。
2 針刺療法
2.1普通針刺療法
上述針刺組穴位常規(guī)消毒后，取28號或30號1.5寸毫針，快速刺入上述穴位，提拿捻轉得氣后，留針30分鐘，每隔10分鐘行針1次，以增強得氣感。每日1次，10次為1個療程，共治療5個療程。
2.2普通透刺療法
囑患者仰臥位，患側轉向醫(yī)者，雙側患病者，治療床兩側都預留出足夠空間，以便于醫(yī)者施術。常規(guī)消毒透刺組穴位的皮膚，取28號或30號毫針，快速刺入上述穴位，并按上述透穴方向，捻轉透刺，行平補平瀉手法，使“酸、麻、重、脹”感在患側顳下頜關節(jié)區(qū)及頭側部擴散。每日1次，10次為1個療程，共治療5個療程。
2.3溫灸透刺療法
針刺取穴，行針手法及療程均與透刺組相同，只是在針刺得氣后，針尾套上2cm長點燃的艾條，燃著端朝向皮膚，與皮膚之間距離約為2cm左右，以病人感覺有明顯溫熱而無灼燒感為宜。
2.4溫電灸透刺療法
針刺取穴，行針手法及療程均與透刺組相同，只是在針刺得氣后，針尾套上2cm長點燃的艾條之外，再接上G6805電針儀，選擇連續(xù)波，強度以病人能夠耐受為準。
2.5推拿并溫電灸透刺療法
2.5.1在行溫電灸透刺療法之前，先進行推拿點穴復位手法治療。
2.5.2推拿點穴復位手法松解技術：
在行溫電灸透刺療法之前，囑患者或由助手完成下列關節(jié)及關節(jié)盤松解復位治療：
（1）囑患者反復進行最大程度的開閉口、前伸、雙側方運動，運用自身關節(jié)運動松解關節(jié)內(nèi)粘連，擴大關節(jié)活動范圍。
（2）按摩點穴：首先輕輕按摩關節(jié)區(qū)及咬肌區(qū)域皮膚、肌肉，直至柔軟發(fā)熱，先往外側用推或點刮法點椎點穴（主穴，本穴為顱經(jīng)主穴，位于第七頸椎兩側緣相當于定喘穴），后用垂直點按或點震法指點頜點（配穴，位于下頜角上緣下關穴上方）、咬點(配穴，位于顴骨弓下緣，下關穴上方）、垂點(配穴，位于）、咪點(配穴，位于顴骨弓上緣，咬點的正上方）（如圖3）。
（3）松解復位：患者正坐，術者用右手的中、食二指（嚴格消毒）伸入患者口腔內(nèi)，向下扣壓住下頜骨，左手拇指壓在患側髁突部，其余四指扶住下頜骨。一助手雙手固定住患者頭部。右手帶住下頜骨作搖晃手法，以使兩側顳下頜關節(jié)松動。同時左手拇指在髁突部作揉捻動作。搖揉1分鐘后，右手食、中指向前下方用力，拿出食中指，迅速用右手掌托住下頜部，向后上方端提，同時讓患者閉口，左手拇指將髁突向后上方擠按。下頜骨向一側偏斜，咬合關系異常者，可在按摩點穴的基礎上，術者站于患者身后，健側手掌大魚際按在患者健側顳部和髁狀突處，患側手掌按住患側下頜部，囑患者作張閉口運動，同時術者兩手對擠按，將偏歪的下頜糾正，恢復正常咬合。
結 果
一、療效標準
1.翼外肌功能亢進型：
痊愈：疼痛癥狀消失，關節(jié)彈響或雜音特征消失，自然開口度正常，開口型正常，隨訪半年以上無復發(fā)。
好轉：疼痛癥狀明顯減輕，關節(jié)彈響或雜音減輕，開口度或開口型有所改善，或經(jīng)上述癥狀體征改善或正常，但半年內(nèi)又復發(fā)。
無效：經(jīng)治療上述癥狀和體征均無改變。
2.翼外肌痙攣型：
痊愈：疼痛癥狀消失，開口活動正常，自然開口度達4cm，半年內(nèi)無復發(fā)。
好轉：疼痛癥狀減輕，開口型接近正常，但半年內(nèi)又復發(fā)。
無效：經(jīng)治療自覺癥狀和各項客觀指標均無改變。
3.關節(jié)盤移位型
痊愈：①可復性關節(jié)盤前移位伴滑膜炎：臨床上開口受限或開口后形狀偏斜或歪曲，關節(jié)咬疼及捫壓痛等滑膜炎癥狀表現(xiàn)消失，半年內(nèi)無復發(fā)；②單純不可復性盤前移位：臨床上僅有開口受限或開口偏斜，及關節(jié)酸漲不適等癥狀表現(xiàn)消失，半年內(nèi)無復發(fā)；③可復性盤前移位：臨床表現(xiàn)為關節(jié)彈響、絞鎖癥狀表現(xiàn)消失，半年內(nèi)無復發(fā)。
好轉：疼痛癥狀減輕，開口型接近正常，但半年內(nèi)又復發(fā)。
無效：經(jīng)治療自覺癥狀和各項客觀指標均無改變。
二、顳下頜關節(jié)曲面體層攝影技術質(zhì)量：
以國家衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院分級管理中規(guī)定的照片分級標準，即合理的顳下頜關節(jié)造影曲面體層X線片影像布局（即顳下頜關節(jié)位于膠片中心）、良好的影像對比度和清晰度、造影充盈良好和解剖部位與其他組織結構無重疊顯示充分為分類依據(jù),將各項內(nèi)容質(zhì)量分為甲級、乙級、丙級。
120例患者的顳下頜關節(jié)曲面體層造影片質(zhì)量評價見表2。
表2 150例顳下頜關節(jié)造影曲面體層X線照片質(zhì)量評價
照片影像（幅） 百分率（%） 總計（幅）
甲級 285 95體位 乙級 9 3 300 丙級 6 2 甲級 273 91 對比度 乙級 24 8 300 丙級 3 1 甲級 270 90 清晰度 乙級 24 8 300 丙級 6 2 與周圍 甲級 285 95組織重 乙級 15 5 300疊 丙級 0 0總甲級 257 85.8 300片一次攝影成功 298 99.2 300率 攝影完≤1min 300 100 300成時間
注：(1)顳下頜關節(jié)造影曲面體層X線片150側300幅圖片
(2)國家衛(wèi)生部要求三級甲等醫(yī)院甲級片率≥40%，廢片率≤2%
三、五種針灸治療方法療效
1、不同的針刺療法對顳下頜關節(jié)病的療效（見表3）
表3不同療法療效觀察比較
分組 例數(shù) 痊愈 好轉 無效 治愈率 有效率
普通針刺組 32 12 16 4 37.5% 87.5% 普通透刺組 28 13 11 3 46.43% 89.3% 溫灸透刺組 31 15 13 3 48.4% 90.3% 電溫灸透刺組 29 15 12 2 51.7% 93.1% 推拿溫灸透刺組 30 17 12 1 56.7% 96.7%
2、不同類型的顳下頜關節(jié)病對針灸療法的療效（見表4）
表4不同病型療效觀察比較
分型 例數(shù) 痊愈 好轉 無效 治愈率 有效率
翼外肌功能亢進型 62 35 25 2 56.5% 96.8% 翼外肌痙攣型 58 32 24 2 55.2% 96.6% 關節(jié)盤移位型 30 10 14 6 32.8% 80.7%
討 論
一、 顳下頜關節(jié)病針灸辨證始治機理
在祖國醫(yī)學中顳下頜關節(jié)病稱之謂的“頜病”、“頰病”、“頰車骱痛”、“口禁不開”等屬于“痹癥”范疇?！稘健の灞詺v節(jié)》云：“體虛之人將歷失宜，受風寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血氣不流，蘊于骨節(jié)之間……久而不愈，令人骨節(jié)蹉跌”，與本病有很大相似之處，其病處與手足三陽經(jīng)聯(lián)系密切?！鹅`樞經(jīng)·脈篇》云：“三焦手少陽之脈.....上出耳上角，以屈下頰至頸”，“胃足陽明之脈.....出大迎，循頰車；上耳前，過客主人.....”，還有諸陽經(jīng)筋均達頭部，三陽之筋并絡頜頰，夾于口。故穴取足陽明胃經(jīng)之下關、頰車、足三里、配手少陽之外關，可以調(diào)理經(jīng)氣，使氣至病灶。
因此顳下頜關節(jié)位于少陽經(jīng)、陽明經(jīng)循行處，故取上關穴為手足少陽、足陽明交會穴，下關穴是足少陽與足陽明經(jīng)之交會穴，穴聽宮是手太陽與手少陽經(jīng)之交會，以及頰車是足陽明經(jīng)頰部要穴進行針刺，能疏筋通絡，開噤止痛。手陽明經(jīng)原穴合谷能疏風通絡散寒；足陽明經(jīng)合穴足三里能健脾合胃；同時配合推拿手法疏通局部氣血，提高療效，達到“通則不痛”的目的，恢復顳下頜關節(jié)功能。
本病多因咀嚼硬物，過力傷筋，復感受風邪、寒邪，或精神萎靡，使經(jīng)氣凝滯，經(jīng)脈失養(yǎng)，關節(jié)不利。而艾條可溫通經(jīng)脈，去寒散結，使病處氣血運行暢通，筋絡得養(yǎng)，關節(jié)滑利，從而達到治療目的。所以，針灸并用能提高療效。
二、顳下頜關節(jié)與翼內(nèi)外肌的關系
翼外肌與顳下頜關節(jié)有直接的關系，是髁狀突直接的動力翼外肌分上下兩個頭，上頭起于蝶骨大翼的顳下面及顳下嵴，大部止于關節(jié)囊前方和關節(jié)盤；下頭起于翼外板的外面，肌束行向后外，止于髁突頸前方的翼肌凹。從肌纖維方向看來，翼外肌上頭纖維方向是從髁狀突向前向上，翼外肌下頭肌纖維的方向是從髁狀突起向前向下，肌纖維的方向與其作用是密切相關的，因此翼外肌下頭下頭的作用是牽髁狀突向下向前運動，即張口位活動中發(fā)揮作用；翼外肌上頭在閉口運動中，髁狀突達到其生理最后位時起限制作用，以防止其過度后移。由解剖標志及肌電圖表現(xiàn)，均可以認為這是兩塊作用相對應的肌。翼內(nèi)肌在下頜支內(nèi)側，與咬肌相對應，為咀嚼與閉口的強力肌。
總之，下頜骨的各種運動均是各肌相互配合，彼此協(xié)調(diào)，保持該系統(tǒng)的正常功能。當因外界寒冷、咀嚼硬物所致的慢性創(chuàng)傷、勞損等作用，或因中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即精神因素所致的肌功能紊亂，則影響顳下頜關節(jié)的功能，導致顳下頜關節(jié)病的發(fā)生。
三、關于針灸治療的機制問題
許多針灸研究者均已發(fā)現(xiàn)，針灸對機體免疫功能等的調(diào)節(jié)，具有整體性、雙向性的規(guī)律和特征，而且呈良性作用。這種作用除受機體功能狀態(tài)、腧穴特異性、針灸時機、針灸方法等的影響外，也與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫雙向網(wǎng)絡調(diào)節(jié)的作用密切相關。神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡學說是1977年由Besedovsky提出的，認為機體免疫系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)之間存在一個由共同的或相似的肽類物質(zhì)所介導的調(diào)節(jié)環(huán)路來維持機體的穩(wěn)定和平衡。國內(nèi)楊貴珍從免疫細胞和分子水平上研究了免疫反應的整體調(diào)節(jié)作用，認為神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)呈相互作用、相互制約的關系，明確提出了神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡調(diào)節(jié)的上行、下行和中行通路及神經(jīng)內(nèi)分泌胸腺軸的理論。馬銖紅等對類風濕性關節(jié)炎研究中，觀察到針灸影響神經(jīng)肽（LKE）、免疫細胞（NK）、細胞因子（IL-2、IL-6、INF）、激素（PGE2、AMP）等的變化，明確提出針灸可以增加針灸介質(zhì)——內(nèi)源性阿片肽，影響神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡的有關調(diào)控環(huán)節(jié)，并以之達到調(diào)整免疫功能的作用，從而在細胞分子水平上支持了這一學說。
四、關于針灸按摩復位療效問題
針灸按摩復位是一種物理治療方法，它是通過針灸刺激局部穴位和手法外力作用于人體體表的特定部位，以激發(fā)機體內(nèi)在的免疫力，疏通氣血，調(diào)節(jié)機體的生理、病理狀況，以達到“通則不痛”治療目的。本研究中對顳下頜關節(jié)按摩針灸松解復位的作用是糾正關節(jié)解剖位置的失常，加速血液循環(huán)，促進損傷組織的修復，在加速血液循環(huán)的基礎上，促進損傷局部的水腫、血腫的吸收，消除或改善炎癥，對關節(jié)內(nèi)軟組織粘連或肌肉緊張和痙攣，通過推拿按摩手法得到松解，促進關節(jié)盤復位。因此中醫(yī)學認為推拿具有理筋整復、舒筋通絡、活血化淤、消炎鎮(zhèn)痛等作用。
因此，各種針灸推拿治療翼外肌亢進型、翼外肌痙攣型軟組織功能紊亂性顳下頜關節(jié)病，均取得較理想的療效，并且普通針刺、普通透刺、溫灸透刺、電溫灸透刺、推拿并電溫灸透刺療法的刺激強度、溫散寒邪、清熱、通絡止痛、補虛健筋的效果呈遞增關系，因此療效也隨之加強，說明針灸對于翼內(nèi)外肌功能性改變所致的顳下頜關節(jié)病有顯著的療效。但是對于顳下頜關節(jié)盤的不可復性移位等器質(zhì)性顳下頜關節(jié)病變，其療效則不甚理想，需借助于關節(jié)沖洗、手法松解復位加以鞏固治療。
五、顳下頜關節(jié)造影的曲面體層X線攝影檢查問題
1、采用曲面體層進行顳下頜關節(jié)造影檢查病人體位舒適，只需要病人站立或坐位，頭顱由頭顱固定架固定，開閉口分次曝光不需要變換病人檢查體位，只需操作者在操作面板上選擇好曝光區(qū)域即可。而普通側位體層和薛氏位，需要病人在檢查床上臥位，并因閉、開口位的變換而不斷調(diào)節(jié)變換體位。這對于顳下頜關節(jié)造影患者需保留穿刺針，頭顱不方便移動，具有更重要的意義。操作簡單、快速，1分鐘內(nèi)即可完成檢查，為下一步從病人顳下頜關節(jié)腔內(nèi)盡可能多抽出造影劑，減少關節(jié)對造影劑的吸收，從而減少造影劑對關節(jié)所致副作用爭取了時間。
2、采用曲面體層進行顳下頜關節(jié)造影檢查可以作單側也可以同時作雙側檢查，投照原則是先攝取閉口位后攝取開口位。在照片上單側可以顯示一側關節(jié)閉、開口位兩幅圖像，雙側可以顯示兩側關節(jié)的閉、開口位四幅圖像，非常有利于單雙側關節(jié)結構和功能的對比觀察。本攝影方法機理是根據(jù)曲面體層的攝影原理，利用曲面體層X線機的特殊運動軌跡方式和分段曝光技術選擇，進行顳下頜關節(jié)造影區(qū)域的分段攝影檢查。即當X線管窗口縫隙正對顳下頜關節(jié)造影區(qū)域時，X線機自動曝光，而對向頜面部其他區(qū)域時則不曝光，這樣分段曝光完畢后，既可減少患者接受X線輻射劑量，又可在同一張X線照片上觀察到顳下頜關節(jié)造影的開閉口影像。
3、體層域的選擇以上頜中切牙根尖部的深度為標準。因為其體層深度與顳下頜關節(jié)區(qū)域在同一個體層軌跡面上，所以在正常咬頜情況下，以上頜中切牙根尖部作為顳下頜關節(jié)造影曲面體層域。
對于異常面型患者，選擇體層域要注意：上頜前突者，體層域選擇標記與上頜側切牙對齊；反頜患者，體層域選擇標記與上頜皮膚對齊。
4、顳下頜關節(jié)造影曲面體層圖像質(zhì)量優(yōu)于薛氏位圖像。從本研究中對顳下頜關節(jié)造影曲面體層X線片120側240幅圖片的觀察表明，在X線照片中被檢查部位位于照片中心且與其他組織結構不相互重疊的占96%，對比度、清晰度良好的占90%以上，總甲級片率達到85.8%,一次攝影成功率達到99.2%，說明采用曲面體層進行顳下頜關節(jié)造影攝影檢查一次攝影成功率高，影像質(zhì)量好，有利于對顳下頜關節(jié)?。═MD）的正確診斷。這主要因為攝取顳下頜關節(jié)曲面體層片時，在關節(jié)檢查區(qū)域，X線中心線始終垂直暗盒投照，在照片上顯示的影像近于實際的顳下頜關節(jié)側位像。而薛氏位平片檢查，則因受投照角度向足側傾斜25度角的影響，在照片上顯示關節(jié)部位的造影劑影像與其他組織相互重疊而顯示不清、關節(jié)間隙變狹窄從而影響診斷的正確性。有學者專門就顳下頜關節(jié)曲面體層X線片與薛氏位X線片照片質(zhì)量對比發(fā)現(xiàn)，顳下頜關節(jié)曲面體層X線片質(zhì)量完全優(yōu)于普通薛氏位X線片。本研究結果完全支持這一結論。
采用曲面體層進行顳下頜關節(jié)造影檢查只有少數(shù)病例與其他組織有重疊現(xiàn)象，重疊的主要原因是：（1）聽鼻線與地面不平行，如患者過于低頭或仰頭（可以通過調(diào)節(jié)而避免）；（2）頭顱矢狀面與地面不垂直，致使頭顱左右不對稱（可以通過調(diào)節(jié)而避免）；（3）體層域選擇不正確（可以通過調(diào)節(jié)而避免）；（4）面型異常；（5）張口度過大（可以通過調(diào)節(jié)而避免）。
六、顳下頜關節(jié)造影曲面體層片診斷TMD的病理X線征象
1、關節(jié)盤移位造影圖像特征（1）可復性關節(jié)盤前移位：閉口位時髁狀突前斜面位于關節(jié)盤后帶的后面，開口位時髁狀突向前下運動，關節(jié)盤向后反跳，恢復正常的關節(jié)盤髁突關系，從而顯示正常影像。（2）不可復性盤前移位：閉口位時關節(jié)盤明顯位于髁狀突前斜面的前方，比可復性關節(jié)盤前移位更明顯。開口位時顯示髁狀突向前下移動有一定程度受限，并可在關節(jié)前上隱窩內(nèi)見到盤發(fā)生變形，這是前移位的關節(jié)盤不能復位的結果。
2、關節(jié)上下腔穿通：無論造影劑注入上腔或下腔，上下腔均可同時充盈顯影，中間隔以密度低的關節(jié)盤影像。
3、關節(jié)盤附著松弛：顯示各附著延伸變長。
4、關節(jié)囊改變（1）關節(jié)囊撕裂：可見造影劑自關節(jié)囊后部溢出并向下流注。（2）關節(jié)囊擴張：閉口位時顯示關節(jié)盤前后附著明顯松弛，關節(jié)上腔體積增大。
5、滑膜改變 在關節(jié)上腔造影影像上可表現(xiàn)為造影劑邊緣不整齊。
6、關節(jié)內(nèi)粘連 關節(jié)上腔造影劑量減少，關節(jié)上腔變薄、狹窄；開閉口位關節(jié)盤后帶的壓跡部位不變；造影劑邊緣不整齊或造影劑中斷以及關節(jié)內(nèi)粘連伴有關節(jié)盤前移位的X線征象。
結 論
1、對顳下頜關節(jié)病根據(jù)臨床癥狀和顳下頜關節(jié)曲面體層檢查分為翼外肌亢進型、翼外肌痙攣型、關節(jié)盤移位型，分類科學、全面，診斷依據(jù)可靠，檢查手段先進。
2、根據(jù)經(jīng)絡循行和辨證施治篩選出的上關、下關、頰車、外關、聽宮、足三里穴位，具有溫散寒邪、清熱解痙、通絡止痛、補虛健筋的良好效果，科學合理。
3、推拿并電溫灸透刺療法對顳下頜關節(jié)病的治療較普通針刺、普通透刺、溫灸透刺、電溫灸透刺等療法，具有治療科學全面，針對性強，效果顯著，損傷輕微，經(jīng)濟實用的特點，應大力推廣。
這是前年我們搞的一個課題,前后歷時2年完成,希望能從中西醫(yī)不同視角來解釋針灸治療的機理,現(xiàn)發(fā)于此,供有志于此類研究的同行們參考一下.也望版主加分,這樣我也可在這里更好的學習提高.
hysbz
樓主辛苦了！我們這里這種病人不是很多，不過我前天剛接了一個雙側顳下頜關節(jié)紊亂病人，我給他針刺雙側下關，聽宮，針后患 處用隔姜灸，昨天來時自述疼痛消失，張口基本不受限，繼續(xù)用上法治療了。不過我覺得針灸配合手法這個路子是對的，應該可以降低復發(fā)率，我正準備等患者療效確定后給他行手法整復
靜虛齋主
治療此癥，我注重采用手法整復下頜關節(jié)錯位，很多患者當即癥狀消失，少數(shù)患者再經(jīng)推拿及艾條懸灸數(shù)次即愈。
針尖所達到的部位的病理檢查發(fā)現(xiàn)都有神經(jīng)纖維束存在
應該可以解釋針刺效應
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