2010-12-04- 放下的引用庫...
| 學術精華 一、在臨床實踐中研究和發(fā)揚中醫(yī)理論精粹陸氏善于在臨床實踐中研究中醫(yī)理論，在繼承前人的基礎上，博采眾長，勤于探索，對中醫(yī)理論中的“腎精腎氣與腎陰腎陽”“君火與相火”“冬至一陽升，夏至一陰長”、“陰陽氣血營衛(wèi)”以及“傷寒六經氣化學說”等方面，有著精辟的見解和臨床運用的豐富經驗，特別是對“傷寒六經氣化學說”理論理解深透，并能靈活運用于臨床治療各種疑難病證和壞證，解決了臨床上不少難題，現(xiàn)將陸氏的學術思想和醫(yī)學成就介紹于后。 （一）論腎精腎氣與腎陰腎陽陸氏認為：腎為先天之本。元精、元氣、元陰、元陽皆系于腎，故稱之為腎精、腎氣、腎陰、腎陽。腎精腎氣與腎陰腎陽的關系，自古以來就沒有統(tǒng)一認識，不少人認為，腎精就是腎陰，腎氣就是腎陽，如張景岳就是這種看法，《景岳全書·傳忠錄·陰陽篇》：“元陽者，即無形之火，以生以化，神機是也，性命系之，故亦曰元氣；元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也，強弱系之，故亦曰元精?！睆呐R床上看，腎精腎氣與腎陰腎陽之間既相互聯(lián)系而又有區(qū)別。用《內經》的原文和太極圖來解釋，最易明白而又確切。 《靈樞·本神篇》曰：“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神?！笔苤诟改?，藏之于腎的精，是先天之精，即腎精，此精之中，寓有陰陽，陰陽兩精相搏始能有生機。此生機即是“神”，亦即是“氣”。腎精中因有陰陽，乃能化生腎氣（見下圖）。 第五卷２２８腎精化生腎氣，主宰人體生長、發(fā)育、成熟、衰老的整個過程。正常人的一生，腎精化生腎氣處在不斷的變化之中，也就是《內經》中所述的女子以七歲來計，男子以八歲來計的腎氣盛衰過程?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極；……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……；七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎氣衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去?！迸R床診治兒科、婦科、男科等各種疾病，都要考慮到這一背景。正常情況下，腎精充足，陰平陽秘，人們只能觀察出正常的“腎氣”的作用，體現(xiàn)在藏精、生髓、通腦、藏志、主骨、作強、華發(fā)等等方面，這時從臨床角度，不易體察出腎陰腎陽的區(qū)別來，只有當衰老或疾病導致腎精虛損，陰陽出現(xiàn)偏頗時，臨床上始會出現(xiàn)腎陰虛或腎陽虛的見癥。當腎精虛損，陰陽兩虛而無明顯偏頗時，臨床上也沒有偏陰虛或偏陽虛的見癥，而只有腎精虧虛、腎氣不足的表現(xiàn)，故臨床所見的腎虛證常包括三組癥狀：１精氣虧虛：腰膝酸軟，頭昏耳鳴，聽力減退，鬢發(fā)早白，發(fā)脫齒搖，恍惚健忘，性事衰退等。 ２偏陰虛：主要有陰虛生內熱、內燥及波及心肝的癥狀，如骨蒸潮熱或五心煩熱、咽干口苦、目眩眼澀、失眠多夢等。 ３偏陽虛：陽虛則寒，有畏寒肢冷。腎陽虛常波及脾肺，主要有食少便溏，倦怠無力或腫脹氣喘等。 由于陰陽互根，相互依存，偏陰虛時必有一定程度的陽虛，偏陽虛時亦有一定程度的陰虛，都很容易向陰陽兩虛轉化（見下圖）。 針對上述腎虛的三組不同癥狀，補腎藥也可以分為三組，一組是補腎精藥，一組是滋陰藥，一組是助陽藥。 補精藥中，有補陰精的，也有補陽精的，如熟地、首烏、女貞子、枸杞子等屬補陰精的藥。補陰精藥的特點是性溫而平，不傷陽氣，另一個特點是精血同補。補陽精的藥有鹿茸（包括鹿角、鹿膠）、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、潼蒺藜等，補陽精藥的特點是味甘或咸，不辛燥傷陰。從補精藥的性味可以體現(xiàn)出，補精藥是陰中有陽，陽中有陰的。 滋腎陰的藥有生地、玄參、龜板、鱉甲等，其性皆涼，這是它和補陰精藥不同之處。滋陰藥都有清虛熱的作用，有的還涼血或潛陽。 助陽藥有肉桂、附子、補骨脂、仙茅等，其味皆辛，其性皆熱或大溫。肉桂、附子補命門火，走而不守，能行十二經，善于逐寒濕。補骨脂補命門火，守而不走，重在暖下元、補火生土和補第五卷２２９腎納氣。滋陰藥和助陽藥只能補偏救弊于一時，補腎固本應選用補精藥。 自古以來補腎的方劑很多。然大家公認者，只有景岳的歸腎丸系列和六味、八味系列。前者重在補精氣，后者重在調陰陽。景岳歸腎丸系列諸方的藥物組成見下表：張景岳歸腎丸系列方的藥物組成表方名熟地山藥山萸肉枸杞菟絲子鹿膠龜膠附子肉桂杜仲當歸人參茯苓川牛膝炙甘草歸腎丸＋＋＋＋＋＋＋＋左歸丸＋＋＋＋＋＋＋＋右歸丸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋左歸飲＋＋＋＋＋＋右歸飲＋＋＋＋＋＋＋大補元煎＋＋＋＋＋＋＋＋從其藥味組成看來，歸腎丸系列有兩個特點，一是反映了景岳“真陰既虛，則不宜再泄”的學術思想，諸方補陰最基本的三味藥同六味地黃丸，但卻不用六味地黃丸的三泄藥。另一個特點是用補精藥為主，只是右歸中用桂附。歸腎丸系列中的歸腎丸、右歸丸和大補元煎適用于腎虛精虧或精氣不足者，可用于大病之后，培補精氣或一般虛弱者之保健。六味、八味系列中，六味地黃丸、桂附地黃丸、知柏地黃丸的滋陰、助陽、清虛熱的作用都很顯著，適用于腎虛陰陽偏頗明顯的患者，由六味衍生的都氣丸、杞菊地黃丸、麥味地黃丸，可以兼顧其他臟的陰虛。六味、八味系列都有三泄藥，這一點對在器質性病變基礎上發(fā)生的陰陽兩虛尤為合適，因為這類病人多虛實夾雜，常兼有痰、濕、熱、瘀等病邪。三泄藥可以兼祛病邪還可以防止滋陰藥的滋膩礙濕和溫陽藥的助熱。故六味、八味系列較歸腎丸系列應用廣泛。 （二）論君火與相火《素問·天元紀大論》曰：“君火以明，相火以位。”張景岳解釋說：“經曰：君火以明，相火以位。此就火德辨陰陽而悉其形氣之理也。……其在于人，則上為君火，故主于心；下為相火，故出于腎。主于心者，為神明之主，故曰君火以明。出于腎者，為發(fā)生之根，故曰相火以位。至其為病，則以明者其化虛，故君火之氣，有晦有明。以位者其化實，故相火之病，能焚能燎?！惫示鹗侵感幕穑臑榫髦?，神明出焉。君火即神明之火?！熬鹨悦鳌笔钦f對正常的君火，要求其“明”，即神志清楚，精神正常。相火是指命門火，相火寓于命門，寄于肝膽包絡，游行于三焦。相火是水中之火，雷龍之火?！跋嗷鹨晕弧笔钦f對正常的相火，要求其藏而不露，安于其位，在君火的控制之下，不可妄動。 證諸臨床實踐，相火按其作用可以分為兩部分，一部分是通過寄于肝膽包絡而發(fā)揮作用，另一部分則通過游行于三焦而發(fā)揮作用。 第五卷２３０肝膽包絡方面：肝主疏泄，特別是情志方面的疏泄。膽主決斷。包絡為心主的外衛(wèi)，有“代君行令”的作用，如君火失權，包絡相火就會取而代之，故肝膽包絡之相火是主情欲疏泄之火。 正常時，肝膽包絡之相火是在“君火以明”的控制下，不會妄動。若其偏旺，則君火失權，包絡相火代之，就可能出現(xiàn)情志抒發(fā)失常，欲念橫生，陽強不倒，夢遺頻作等病證。這部分相火丹溪論之最詳，臨床上也廣為應用，解決了一些性醫(yī)學上的難題。例如毛景生報道７例射精不能癥，性交持續(xù)２小時余不能射精，病史最長達１２年，辨證為相火亢盛，精關不利，用龍膽瀉肝湯加減治療，全部于月余內恢復正常（《北京中醫(yī)》１９８５；（１）：４１）。又如喬艾樂報道陰莖異常勃起（強中?。道谬埬憺a肝湯加知母、黃柏瀉肝腎相火，服藥３劑即見效，最多１２劑治愈。（《中西醫(yī)結合雜志》１９８６；６（９）：５６６）三焦方面：三焦相火是命門火的游部。命門火通過三焦游行于臟腑之間，皮里膜外，無所不至。五臟六腑得三焦相火始能正常運作。水谷的腐熟與轉輸，氣血營衛(wèi)的生成與運行，津液的形成與敷布等都賴三焦相火的作用，故三焦相火與生命活動攸關。此部分相火正是明清醫(yī)家一再強調的只能溫養(yǎng)，不可攻伐的相火。臨床上也的確是以命門火衰而致三焦相火不足的病證為多見。三焦相火有否偏旺而致病的呢？以下介紹陸氏等從三焦相火偏旺辨證論治的疑難病證。 腎上腺皮質增生是一種難治的疾病。１９７７年，陸氏在主持病房工作期間，與已故陳慈熙老中醫(yī)合作，先后收治了兩例腎上腺皮質增生的患者。當收治第一例張某時，和陳老討論了此病的中醫(yī)病機，認為此病的一系列臨床表現(xiàn)都可以用三焦相火偏旺來解釋，病人有多食易饑為中焦相火偏旺，肥胖、怕熱、多汗、皮膚紅潤、毛發(fā)增生是上焦相火偏旺，可以用《內經》“上焦開發(fā)宣五谷味，熏膚、充身、澤毛”來解釋。病人的向心性肥胖、滿月臉、水牛背，面部及胸部背部痤瘡，也支持病在中上焦相火偏旺，濕熱內生。皮膚出現(xiàn)斑斑紫紋，是上焦相火偏旺，消灼肌膚所致。病人有陽強易舉、遺精，是下焦相火偏旺。骨質疏松是因下焦相火偏旺，消灼真陰，髓減骨枯的表現(xiàn)。由于久病，壯火食氣灼陰，故病人尚有氣陰兩虛。本病的治療應以清三焦相火為主，三焦相火來源于命門，是命門火的游部。直伐命門火，一般來說，是中醫(yī)治療之忌。命門火寄于肝膽，古人有瀉肝即所以瀉腎的說法，因此，陳老同意陸氏采用“瀉肝猛將”龍膽草為君藥，配伍其他清瀉三焦肝膽的藥物，兼固氣滋陰。經過半年住院治療，病情基本痊愈，隨訪治療年余，多次復查腎上腺皮質功能，結果均正常。第二例是一個已經部分腎上腺皮質切除術治療后又復發(fā)的女患者，為了驗證對第一例的理論認識和治療經驗，仍采用基本相同的藥物，經５個月的住院治療，病情顯著緩解，隨訪治療１０個月，病情仍在繼續(xù)好轉。１９７８年，陸氏在總結報道此２例病例時，還查閱到兩篇文獻，各報道１例，其中１例是用龍膽瀉肝湯合平胃散而顯著好轉，另一例是用大承氣湯加龍膽草而獲效。此２例的治療方法和用藥都支持了陸氏對此病的治療應清泄相火的觀點（《新醫(yī)藥學雜志》１９７９；（５）：２９）。 在應用大劑量激素結合中醫(yī)療法治療腎病綜合征病人，見癥符合三焦相火偏旺者，可以稱之為“醫(yī)源性三焦相火偏旺”。由于怕影響激素的治療作用，對這些病人沒有采用清泄相火法，而是用六味地黃丸為主固護真陰。還有一些１６歲左右的腎病病人，陸氏稱之為“少年陽旺型”，他們接受常規(guī)大劑量激素治療后，副作用特別顯著，例如遍身出現(xiàn)大小不等的紫紋，巨大的紫紋可達數(shù)厘米寬，橫過軀干，而激素治療腎病綜合征的作用卻不明顯，屬于所謂的“難治性激素抵抗型腎病”。也有個別這種病人，雖未用過激素，卻自發(fā)地出現(xiàn)了輕微的柯興氏綜合征，第五卷２３１可能由于少年相火偏旺，加之腎上腺皮質對疾病產生了“應激”反應所致。對這些“少年陽旺型腎病”可治以清泄相火為主，使其陰陽協(xié)調，從而促進腎病綜合征的緩解。 清泄相火有哪些藥呢？陸氏認為：按中醫(yī)傳統(tǒng)觀念，腎無實證，瀉肝即所以瀉腎。龍膽草、黃芩清泄肝膽，為清泄相火的主藥。梔子清泄三焦，亦屬清泄相火藥。前人有“柴胡劫肝陰，知柏伐腎陽”之說，驗之臨床，確有其事。陰虛之體，用柴胡不當會引起眼干澀不適，視物不清。 陽虛之人服知柏可導致困倦嗜睡，知柏既能伐腎陽，也就是直接從命門清泄相火。由于知柏對腎陽有傷害，臨床上應慎用。 相火偏旺還有別于陰虛內熱和氣郁化火，對這三種火證各有一套理法方藥。上述肝膽包絡相火偏旺證和三焦相火偏旺證都不是先有陰虛而導致相火偏旺，恰好相反，是因久病相火偏旺，消灼真陰而致陰虛。如毛景生對射精不能癥的治療體會是：“相火亢盛，精關不利，或有兼肝腎虧虛者。”認為相火亢盛是必有的，肝腎虧虛則是“或兼有”之。三焦相火偏旺證，是由于三焦相火過旺，其腐熟水谷，化生氣血，蒸騰津液的作用都過強，以致臨床表現(xiàn)多食易饑，膚色紅潤和毛發(fā)增生的多氣多血貌。同時氣血營衛(wèi)過剩，轉化為痰濕與濕熱，表現(xiàn)為肥胖和痤瘡。這些是主要的見癥，久病之后才會有陰虛表現(xiàn)。上述兩種相火證都是通過清泄相火為主而獲效。 證明其非陰虛之火。 由于相火作用廣泛，其臨床表現(xiàn)形式也可能會有多種。陸氏在后面“冬至一陽升，夏至一陰長”專題中談到了另一種相火偏旺的形式———頑固的冬季鼻衄。這是以每年“冬至一陽升”的季節(jié)，陽升太過，相火偏旺，迫血妄行而以鼻衄的形式表現(xiàn)出來。陸氏曾通過清泄相火而使１例２７年冬季鼻衄的痼疾得到根治。說明相火偏旺的確是另一種獨特的內火證。 （三）論“冬至一陽升，夏至一陰長”“冬至一陽升，夏至一陰長”，這是在我國處于地球北溫帶的特定條件下，古人總結出來的自然界一年一度的陰陽消長規(guī)律。冬至這一天日照最短，冬至后的一個月是一年最冷的季節(jié)，夏至則恰好相反。天人合一，人體為了適應自然界冷熱的變化，必須調整自身的陰陽以達到和外界統(tǒng)一，因此，人體也有“冬至一陽升，夏至一陰長”的規(guī)律。這“一陽升”和“一陰長”的實質是什么呢？現(xiàn)代尚未見到有人按照這一規(guī)律設計一個方案，從中醫(yī)或西醫(yī)方面進行研究。陸氏在這一規(guī)律的指引下，綜合她所看到的一些資料，受到很大啟發(fā)。如有人連續(xù)１５年每日觀察一正常男性的尿１７—甾酮類的排泄量，發(fā)現(xiàn)有以一年為周期的節(jié)律，每年５月是低潮。 （《生物科學參考資料》第二集，４２頁，科學出版社，１９７３）。日本學者發(fā)現(xiàn)五苓散證在每年５～８月最多見，并認為五苓散證蓄水的實質是滲透壓調定點降低。他們還觀察到人體體液總量，血清滲透壓，血清鈉及血ＡＤＨ值在冬夏之間有顯著差別（《國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊》１９７９；１：１３）。我國有人測定血脂的正常值，發(fā)現(xiàn)春夏低而秋冬高。這些資料提示，北溫帶的人隨著冬夏兩大冷熱季節(jié)的轉換而調整著體內的體液、代謝和內分泌。用通俗的語言來解釋，“冬至一陽升”就是人在入冬時要將自身產熱能力增強，以抵御外界的寒冷?！跋闹烈魂庨L”則是人在入夏時要將體內保持水分的能力增強，以抵御外界的炎熱。這些年來，陸氏用中醫(yī)理論探討了“一陽升”、“一陰長”時體內的變化，并從臨床實踐中驗證所探討的理論是否正確，不僅從理論上提高了一步，而且還解決了臨床上一些疑難病證和問題。 首先談一談“冬至一陽升”。陸氏認為命門火是人體陽氣的根基?！耙魂柹睉c命門火相第五卷２３２關。她通過治療一些年度周期性冬至發(fā)病的頑癥證實了這種觀點。１９８１年冬，貴州平壩某廠的蔣必芬醫(yī)師帶來一個每年冬季鼻衄已２７年的患者，請陸氏診治。該患者每年國慶節(jié)后不久就開始發(fā)病，直至次年春季不治而自止。每天以凌晨４～５點出血最多，血流如注。曾經許多中西醫(yī)治療無效。觀其過去所用的中藥，一般不外養(yǎng)陰清熱，涼血止血，也曾用過引火歸原法。 從其每年出血的季節(jié)和每日出血的時間都與“陽升”有關，決定采用清泄命門相火法治療，不加任何止血藥。第一年從肝膽泄相火，用了龍膽草、黃芩、梔子等，服６劑出血即止。第二年患者未遵醫(yī)囑提前服藥預防，鼻衄仍按時發(fā)作，用原方治療，出血量大減，后加知母、黃柏直伐腎中命火，服藥１０劑而根治。蔣必芬醫(yī)師用此法重復驗證了第二例，并作了報道（《新中醫(yī)》１９８９；３：２１）。此后陸氏又遇到頑固的冬至鼻衄３例，冬季燥咳２例，病史均為２年，都重復驗證了此治法。若從治療方藥和效果來測證，則這些病例的病機都是由于“冬至一陽升”時，陽氣升得太過，以致命門相火偏旺，肺為嬌臟，最易受此種內火的傷害，發(fā)為頑固的鼻衄或燥咳，故一般的養(yǎng)陰清熱藥治療無效，必須清泄命門相火。通過診治這些病例，證實了“冬至一陽升”時，體內命門火上升。 其次談一談“夏至一陰長”。我國東南沿海一帶，夏季梅雨季節(jié)多見濕阻病，這一病證是現(xiàn)代編寫內科教材時，通過討論而列入教材的一個新病證，其主要病機是季節(jié)氣候潮濕和人體脾陽失運。前面已提到，日本學者發(fā)現(xiàn)五苓散證多見于５～８月，五苓散證的病機是膀胱蓄水。 陸氏認為，濕阻病和膀胱蓄水證發(fā)病于這個季節(jié)，其病機應考慮與“夏至一陰長”時，“陰長太過”有關。何以會“陰長太過”？從濕阻和五苓散證的病機就可以得出答案，前者是由于脾陽失運，后者是由于膀胱氣化不及，而脾陽和膀胱氣化都依賴命門火，故“陰長太過”應考慮來源于命門火降。已有一些臨床和實驗研究證實了命門火衰與腎上腺皮質功能低下密切相關。前面提到有人發(fā)現(xiàn)每年５月是尿１７—甾酮類排泄的低潮，這一實驗結果支持夏至前有命門火降。 正常的適應季節(jié)轉換的命門火降不會引起疾病?；紳褡韬桶螂仔钏C者皆因脾陽和膀胱不健全，不能適應生理性的命門火降而發(fā)病，故通過健脾和助膀胱氣化即可治愈，而不需要溫命門火。“夏至一陰長”是由季節(jié)性的生理性的命門火降，在脾和膀胱的配合下共同完成的。 “夏至一陰長”時體內的主要變化是命門火降，這一推斷在陸氏研究“未明熱與少陽癥”時，又從另一個角度得到了支持。她曾報道了年度周期性發(fā)熱１５年１例，每年５～８月寒熱發(fā)作，表現(xiàn)為少陽證，用小柴胡湯與越鞠丸合方治愈（《云南中醫(yī)雜志》１９８２；（２）：１）。葛天華報道１例，３４年來每年入夏寒熱發(fā)作，亦屬少陽證，用柴胡加龍骨牡蠣湯治愈（《上海中醫(yī)藥雜志》１９８１；（２）：４７）。少陽位于半表半里，只有在正氣不足之時，邪氣始得入于半表半里而發(fā)少陽證。少陽是命門火的游部，故少陽證時的正氣不足應與命門火游部的火熱衰減有關。游部火勢的盛衰自然與命門火的盛衰直接相關。小柴胡湯的主要作用是升發(fā)少陽之氣，對命門火游部火衰應起調整作用，從而始能解除少陽證。故從此例少陽證的發(fā)作季節(jié)和治療效果，都支持“夏至一陰長”時有命門火降的推斷。近年日本學者報道，柴胡劑能刺激腎上腺或其上位內分泌腺，增加類固醇的分泌（《國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊》１９８８；１０（６）：３４１）。前已述及，命門火與腎上腺皮質相關，日本學者對柴胡劑作用的研究結果，也間接支持了“夏至一陰長”時有命門火降的推斷。 由于心懷這一推斷，陸氏非常注意觀察這一季節(jié)的發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)夏至前后不明原因的長期發(fā)熱或感冒后發(fā)熱不退較多見，并且有第二年應時再發(fā)的傾向。不典型的少陽證也常見到，第五卷２３３如表現(xiàn)為輕微的頭暈、目眩，或倦怠思睡，或默默不欲飲食等，對這類病人，中西醫(yī)都很難作出明確診斷，陸氏認為，這些病人都是因在“夏至一陰長”時，命門火降得太過，少陽升發(fā)之氣不足所致，給予小柴胡湯，其效神速，正如《傷寒論》所說：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！标P鍵在于掌握它的病機。 激素依賴是應用腎上腺皮質激素療法的一個難題。陸氏將“冬至一陽升，夏至一陰長”時命門火升降的規(guī)律應用于激素依賴型腎病，即在“冬至一陽升”命門火升之時減撤激素較易成功。激素撤除后，第二年“夏至一陰長”命門火降時腎病最易復發(fā)，此時及時給予小柴胡湯升發(fā)少陽以預防其發(fā)作。陸氏將這一季節(jié)治療規(guī)律引入其所擬訂的“激素、免疫抑制劑、中醫(yī)中藥三聯(lián)療法方案”后，撤停激素很少遇到困難（《貴陽中醫(yī)學院學報》１９９０；（３）：１）。 （四）論陰陽、氣血、營衛(wèi)陰陽、氣血與營衛(wèi)，三者之中，陰陽最易學，而營衛(wèi)最難學。中醫(yī)陰陽學說比較成熟，辨證論治，理法方藥已形成了比較完整的體系。營衛(wèi)學說尚處于幼稚階段，中醫(yī)對它的認識還不很清楚，有關營衛(wèi)的理論和臨床資料都較片斷和零散，是一個尚待發(fā)展的領域。 陸氏通過長期實踐和反復思考所得到的認識是“陰陽、氣血和營衛(wèi)”是體內發(fā)揮著整體作用的三大系統(tǒng)，各有各的職能。陰陽主要起著維持自身體內的穩(wěn)定，并與外部自然界保持統(tǒng)一的作用。氣血主要是供給身體的營養(yǎng)，維持并協(xié)調身體各部分的功能，是人體能量的來源。營衛(wèi)是陰陽、氣血的一部分，主要起“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”及抵御風寒一類外邪侵犯體表的作用，由于其作用較具體，理論層次也就比較高深，對它的認識和掌握，難度也就比較大。營衛(wèi)學說是中醫(yī)學科中較尖端的課題之一，有待于通過大量的臨床實踐，探索其作用規(guī)律，從而總結出一套易為大家所掌握的辨證論治規(guī)律來。 １陰陽：人體類似于一個自穩(wěn)裝置，它能在機體內外環(huán)境不斷變化之中仍保持著自身的相對穩(wěn)定。人體自穩(wěn)的兩個要素是體溫和滲透壓，因為生命活動的一切生化反應都要求這兩個要素基本恒定。這兩個要素恰好似“火”和“水”的概念。我們不能將體溫和滲透壓直接與中醫(yī)的陰陽水火對等，但可以從中得到啟迪。中醫(yī)認為，人體“陰平陽秘，精神乃治”。治療疾病重在調理陰陽，以平為期。也就是說，目標向著恢復人體的自穩(wěn)狀態(tài)。 人體的陰陽受之于先天，寓于命門（或腎），這是全身陰陽的根基。從總體五臟陰陽來說，肝腎之陰同源，腎陽與脾陽是命火生脾土的關系，故肝腎之陰與脾腎之陽可以左右總體陰陽的平衡?！瓣杽賱t熱，陰勝則寒”，陽虛則生“內寒”、“內濕”，陰虛則生“內熱”、“內燥”。陰平陽秘所起的作用，就是造成體內既不寒也不熱，既不燥也不濕，達到寒熱適中，燥濕得宜的穩(wěn)定狀態(tài)。這個穩(wěn)態(tài)的維持還要靠人體的陰陽與自然界的陰陽協(xié)調統(tǒng)一，否則，就會破壞自身內部的陰平陽秘而發(fā)生疾病。 正常人體的陰陽隨著生命的歷程、腎氣的盛衰而變化。小兒稚陽未充，稚陰未長，但生機旺盛，“陽生陰長”，陽處于主導地位，故有小兒為“純陽之體”之說，提示小兒陽氣偏旺，患病容易化熱和引動肝風，成年后，腎氣均衡，陰平陽秘。進入老年，腎氣虛衰，陰陽也逐漸虛損。衰老時的陰虛、陽虛傾向，主要與其人的體質、職業(yè)、經歷及曾經患過的疾病等相關。如腦力勞動者，長期用腦傷神，精血虧損，衰老時多為陰虛傾向。體力勞動者，長期耗氣傷血，加以霧露寒濕損傷陽氣，衰老時多有陽虛傾向。有的肝旺體質，郁火內盛，?；汲鲅≌?，衰老時常見陰第五卷２３４虛。有的人經歷坎坷，長期勞累和營養(yǎng)不良，衰老時常見氣陰兩虛。衰老是自然規(guī)律，不可抗拒，衰老時的陰陽虛損又與其人一生經歷中的多種因素相關，因此，對于衰老性的陰陽失衡，只能適當調理，以食療調補最好。 各種慢性虛損性疾病發(fā)展到最后都“窮必歸腎”，導致陰陽兩虛。就以腎病為例，不論是哪種慢性腎小球病或慢性腎小管－間質病，也無論是由陽損及陰或陰損及陽，最終都發(fā)展為陰陽兩虛。這種陰陽兩虛的病人，必有濕熱痰瘀，故治療是協(xié)調陰陽，而不是大補陰陽。因為這時大補陰陽會造成體內更大的紊亂和陰陽失調。協(xié)調陰陽則使病人能在陰陽兩虛的基礎上盡可能保持虛性的陰平陽秘，這種虛性的平衡常能使病人減少癥狀，減輕痛苦。 ２氣血：氣，包括先天之氣和后天之氣。先天之氣來源于父母，是元精所化，故稱元氣。 后天之氣來源于脾肺的水谷之氣和呼吸之氣。人體氣之強弱與先天稟賦和后天充養(yǎng)都有關，先天稟賦不可改變，后天之氣則是可以通過飲食、鍛煉和預防疾病等而得到充養(yǎng)和固護的。 血，由“中焦受氣取汁變化而赤是為血”，“心主血脈”，從這兩條看，中醫(yī)的血包括了西醫(yī)的血液在內。現(xiàn)代從微循環(huán)、凝血機制研究瘀血學說是一大發(fā)明，也是探索瘀血的重要途徑之一。但要提醒后學者注意，不可把中醫(yī)的血與西醫(yī)的血液混為一談，否則會失去中醫(yī)氣血學說的精華。首先，中醫(yī)的血是離不開氣的，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，血瘀則氣滯。 其次，中醫(yī)的血與精同源，在許多場合下，如“養(yǎng)血通經”、“養(yǎng)血安胎”、“養(yǎng)血生發(fā)”等等所說的血，都是指精血。 心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血。三者之中，脾統(tǒng)血是氣和血的關系，如脾氣虛不統(tǒng)血而發(fā)生出血是脾氣的問題。心主血，肝藏血才是指血與這兩臟直接相關，血虛主要表現(xiàn)為此兩臟的病證。 血虛則心血不足，心神失養(yǎng)而失眠，或心脈失養(yǎng)可致心痛。血虛而肝血不足，肝失濡養(yǎng)則引起的病證更多。女子以肝為先天，沖任隸屬于肝。肝血不足可引起育齡期婦女月經、胎產方面的疾病和更年期婦女陰陽失調、精神情志失常等病證。肝開竅于目，肝血不足還可引起眼科疾病。肝為剛臟，肝腎之陰同源，肝血不足也可引動肝陽、肝風而為病。 “氣主煦之，血主濡之?！睔庋刂浢}順著一定的秩序，按著一定的時辰而流注全身。身體各部、臟腑經絡、四肢百骸因得氣血的煦濡始能維持正常的營養(yǎng)和功能，故氣血是人體能量的來源。針灸的得氣和氣功的外氣，都是氣血形諸于外的征象。 “久病入絡”引起瘀血，以致氣血營衛(wèi)敗濁而為痰，痰瘀阻絡，氣血不通，是各種慢性器質性疾病晚期共同的病理基礎，故活血化瘀法在臨床上用途很廣。王清任《醫(yī)林改錯》的逐瘀湯系列值得很好研究。 氣血以流通為貴。氣血的通暢，需要心腎陽氣充足，肺氣宣散與肅降正常，肝氣疏泄條達，脾氣升運得力。故善治氣血者，不著眼于補氣血。善補氣血者，必于運中補氣，行中補血。四君子湯與四物湯之所以能流傳千年，而一直被公認為補氣補血的基本方，道理就在于此。 關于補氣用藥方面，陸氏提出用黃精、山藥緩慢培氣一法。前人有“黃精代參芪”之說。證之于實踐，黃精不可能像參、芪一樣，在較短的時間內達到補氣和提氣?！侗静輦湟分休d有一段關于黃精的故事，一使婢因避虐而逃入山中，長期以黃精代食，后被鄉(xiāng)人發(fā)現(xiàn)其行動輕捷，“凌空若飛鳥”。這個故事很有啟發(fā)，黃精可作為緩慢培氣的補氣藥。山藥也有類似黃精的作用。陸氏在治療消渴或三焦相火偏旺的處方中常加入黃精、山藥，理由是：①可以防治“壯火食氣”引起的氣虛；②黃精、山藥不提氣助熱；③黃精、山藥可益肺腎、強陰固陰；④黃精和山藥都第五卷２３５可以抑制饑餓感。 ３營衛(wèi)：營衛(wèi)均為水谷之精氣，來源于中焦。營衛(wèi)隨著氣血循行周身，“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，營在內為衛(wèi)之守，衛(wèi)在外為營之使。衛(wèi)在營的支持下起著“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的作用。 《靈樞·營衛(wèi)生會篇》還有“衛(wèi)出于下焦”一說，提示衛(wèi)作為一種保持肌膚溫暖，抵御風寒外邪的陽氣來說，還與下焦命門火相關。從臨床上體會到，衛(wèi)的主要功用是隨時應變環(huán)境的冷熱，這種應變能力，既得自先天的本能，也靠后天水谷的充養(yǎng)。從衛(wèi)既出中焦，也出下焦來看，營衛(wèi)離不開先天的陰陽和后天的氣血。陸氏認為：營衛(wèi)是陰陽和氣血的一部分，營衛(wèi)是起著營衛(wèi)作用的陰陽和氣血。 《傷寒論》主要討論風寒一類邪氣侵犯體表引起的疾病及其傳變，故營衛(wèi)學說是《傷寒論》的重要理論基礎。營衛(wèi)學說也是在后世對《傷寒論》的研究中得到了發(fā)展。 （五）論傷寒六經氣化學說１９５６年，陸氏在成都中醫(yī)學院離職學習中醫(yī)期間，聽到《傷寒論》專家鄧紹先老師用傷寒六經氣化學說逐條講解《傷寒論》。當時陸氏感到很玄，難于接受。自己參閱雜志上有關解析《傷寒論》的文章，從辨證論治，理法方藥，分別理解一個個的經證和湯證，認為這樣比較容易學。６０年代初期，陸氏在貴陽醫(yī)學院參加盧氏腎炎丸治療腎炎水腫的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)不少急性腎炎（外感腫證）的病人，經盧氏腎炎丸攻下之后，出現(xiàn)了胸脅不適、痞證和小結胸證。有的病人汗出不止，須用麻黃劑發(fā)汗后才能止汗。出現(xiàn)這些癥狀的病因病機，只能用傷寒六經氣化學說才好解釋。此后，陸氏又用“傷寒六經氣化學說”治愈了不少因受寒引起的疑難病證，這些病人都不具有《傷寒論》六經的典型證候，但從六經氣化分辨，其病機病位不離六經。這些病人都是西醫(yī)無法診治的，其中不少經歷過１個以上的中醫(yī)誤辨誤治。于是引起了陸氏對傷寒六經氣化學說的極大興趣，并在臨床實踐中不斷研究，先后撰寫了《對〈傷寒論〉六經氣化學說的實踐體會》（《貴陽中醫(yī)學院學報》１９７９；２：５）、《未明熱與少陽證》（《云南中醫(yī)雜志》１９８２；（２）：１）和《傷寒六經氣化與體溫調節(jié)》（未發(fā)表）等文章。對傷寒六經氣化學說進行了研究和探討。 １對傷寒六經氣化學說的理解：陸氏認為，傷寒六經氣化學說是后世醫(yī)家在研究傷寒發(fā)病及六經傳變機理時逐漸興起的一個學說。他們借用了內經“開闔樞”和“六經氣化”的辭匯，以解釋自己所發(fā)現(xiàn)的傷寒病證的氣化規(guī)律。這是中醫(yī)傳統(tǒng)尊古崇經的一貫作法，對于自己的發(fā)明和見解都要到內經里去找到依據。其實，這些“發(fā)明和見解”已經和那個“依據”無關或聯(lián)系甚少。 根據鄧紹先老師講的傷寒六經氣化學說內容，主要仍然是用臟象經絡解釋六經病證及其傳變，其所說的六經“本標中見”，實質是臟象經絡理論中，臟腑六經的陰陽表里關系（見表１）。 六經氣化學說只是在傳統(tǒng)的臟腑經絡陰陽表里關系的基礎上，多了一個六經的開闔樞關系（見表２），還多了一個少陽屬三陽中的半表半里（見表３）。 第五卷２３６表１六經表里關系表２六經的開闔樞表太陽少陽陽明里少陰厥陰太陰開太陽太陰闔陽明厥陰樞少陽少陰表３三陽經表里關系表太陽半表半里少陽里陽明六經開闔樞少陽主樞屬半表半里說法的出現(xiàn)，應視為傷寒學的一大進步。因為傳統(tǒng)的陰陽表里關系不能說明由皮毛而入的寒邪怎樣逐層深入侵襲人體，以及營衛(wèi)氣血、六經臟腑怎樣與寒邪抗爭，開闔樞和少陽主樞，屬半表半里的說法正是為了解決這個問題。靜態(tài)的表里關系難以說明動態(tài)的正邪分爭，是以創(chuàng)造了一個“開闔樞”和“少陽主樞、屬半表半里”的說法。鄧紹先老師就用了一個非常生動的比喻來解釋三陽開闔樞。他說就如人與賊斗一樣，力氣大的人可以開門出去把賊打跑，或者放賊進門來關起打，唯有力氣不足的人才邊打邊退，退至門邊，進退維谷。少陽證就是屬于后一種，是虛人外感。 六經開闔樞也和其他中醫(yī)理論一樣，是建立在長期臨床實踐基礎之上。例如太陽主開，即是從觀察人體皮膚汗腺隨著四時寒暖不同而有所反應，人體感受寒邪時出現(xiàn)惡寒發(fā)熱無汗等癥狀的規(guī)律性及治療應用汗法取得成功的經驗，以及誤用下法造成結胸、痞癥等失敗教訓中逐漸總結出來的。按照現(xiàn)代控制論的黑箱原理，古人無數(shù)次汗、下的成敗經驗對于發(fā)現(xiàn)“太陽主開”這一規(guī)律可能起了很大的作用。汗法是順應了人體太陽主開的趨勢，故而汗后即愈；而下法則逆其趨勢，以致太陽不得開，乃結于胸中、心下產生結胸和痞癥。汗法和下法是古代廣泛應用的主要治法，因此，古人有充分的機會觀察到太陽病汗后、下后的反應，從而得出太陽病當汗忌下是因為“太陽主開”這一氣化規(guī)律。 一個學說的出現(xiàn)，只是為了解釋某一客觀現(xiàn)象，并不等于已經捕捉到那一現(xiàn)象的本質。任何學說都要通過一定的歷史階段，由幼稚發(fā)展到成熟，才能為大家所接受。命門學說的發(fā)展經過就是如此。傷寒六經氣化學說也不會例外。六經開闔樞這個理論還不成熟，還有一些解釋不清，牽強附會之處。目前看來，少陽主樞和少陽屬半表半里已被廣泛接受。 ２傷寒六經氣化學說的主要內容：根據１９５９年成都中醫(yī)學院傷寒專修班學員記錄鄧紹先老師講課筆記整理成冊的《傷寒論隨筆》，將鄧老師所講傷寒六經氣化學說的主要內容摘抄于下：（１）臟腑是形，六經是氣：“臟腑是有形不變的表里，六經是無形活動的表里，因為它們的活動沒有形跡可尋，它代表氣?！薄坝行尾蛔兊谋砝锸谴碣|的方面，無形活動的表里是代表能的活動。能的活動會有所表現(xiàn)，在病的情況下，這些表現(xiàn)即是癥狀?！钡谖寰恚玻常罚ǎ玻┝涢_闔樞是從整體來看六經的作用：“能知開闔樞之意義，六經即能連貫起來，其陰陽關系，開與開，闔與闔，陽樞與陰樞均有它的一定聯(lián)系，應把六經聯(lián)系起來，看其整體?！保ǎ常┝涢_闔樞的含義：太陽主開與太陰主開“是氣血與營衛(wèi)的關系，言其體是為氣血，言其用是為營衛(wèi)。太陽主表，是營衛(wèi)協(xié)調，對肌表的固護作用?！标柮髦麝H，“陽明是倉廩之官，其作用是闔，所以闔，就是氣血?！薄柏赎幹麝H是指足厥陰肝主藏血。血要經常動才能為用，其動在包絡火氣以助厥陰之功。”“厥陰是陰中之陽，陰極陽生，是陰陽流行有變易。陰極陽生，乃因藏血（陰）為用?！薄八詷?，是司氣血周轉，可向內向外?！薄吧訇栔鳂小?，是指少陽活動而言，少陽有權，能活動，本身則無障礙，使氣化該外而外出，則太陽無病，該內而內入，則陽明無病。太陽賴此氣化無阻于外則開，陽明亦賴此氣化無阻于內則闔?！薄吧訇帪槿幹畼小！薄吧訇帪樗鹜幹K。”少陰主樞乃因其“進而入在陰，退而出就在陽，邪氣居之，有可進可退可上可下之勢?！保ǎ矗┬刂惺菤饣P鍵：“胸中是宗氣所在的地方，即膻中，亦即上氣海。又是任脈經血所在，任脈氣道所居。而三陽又會于胸中，是太陽之里，陽明之表，少陽往來之處。此胸中既與陽有關，又與陰有關?！薄靶刂袨樯蠚夂＃柍鋈搿㈥庩柹抵?，大氣所聚，心肺所居，最重要的地方，為關鍵之處?！编嚱B先老師講課時反復強調：“胸中大氣一轉，其氣乃行?！标懯象w會，鄧紹先老師所講的傷寒六經氣化學說，首先強調六經是氣化，臟腑是形質。正常狀態(tài)下，六經氣化無形跡可尋，只有在病理的情況下，才從癥狀表現(xiàn)出來。六經的開闔樞要從營衛(wèi)氣血的生始出入去理解，營衛(wèi)氣血在三陰三陽主開、主闔、主樞的協(xié)調配合下，始能正常運轉出入，從表到里，層層設防，以抵御寒邪的入侵。胸中是三陽出入交會之處，陰陽升降之所，為氣化之關鍵。 ３傷寒六經氣化學說的臨床應用：陸氏應用傷寒六經氣化學說治愈了不少因受寒引起的疑難病例，這些病例都是西醫(yī)無法診治的，常常是經過中醫(yī)誤辨誤治經久不愈的患者。現(xiàn)僅選擇部分驗案以說明傷寒六經氣化的原理。 （１）急性腎炎中所見到的傷寒六經氣化現(xiàn)象：急性腎炎多屬中醫(yī)外感腫證（風水），患者在水腫初期常有太陽傷寒的表現(xiàn)，如無汗，或欲汗不得，或汗出不暢及輕度惡寒，尤以年長者及涉水冒雨、感受寒濕者表現(xiàn)突出。無論是否服過發(fā)表劑，多數(shù)患者在水腫消退期都有出汗現(xiàn)象，對恢復期汗出不止的患者采用補澀之劑無效，而用有麻黃的發(fā)表劑反而可止汗。一些用過阿托品療法的患者可見無汗而周身有緊束感，經發(fā)汗后好轉。從這些現(xiàn)象可以看出，急性腎炎水腫符合太陽傷寒當從表解的規(guī)律。如誤用下法，違反其“太陽主開”的趨勢，會引起少陽胸脅證、痞證或小結胸證。如誤用溫補，可將寒邪閉入三陰。 例１，男，２０歲，１９６２年因患急性腎炎入院。辨證屬風寒水腫，給予盧氏腎炎丸攻下，水腫消退，但患者訴胸脅不舒，如束裹感，胃納差，無汗，經用疏肝理氣、和胃健脾等法治療兩周無效，后乃考慮風寒水腫本當解表，今用下法，引邪入少陽半表半里，故胸脅不舒。無汗為太陽表證未解。給予麻黃湯與小柴胡湯合方加減，服后遍身汗出，上述諸癥悉除。 例２，男，３８歲，１９７５年因患急性腎炎８月而來求治。患者８個月前出差受涼而患急性腎炎，經西藥治療后水腫消退?；颊咚伢w多汗，但自病后一直無汗，并感惡寒，某醫(yī)生告之為“陽虛”，遂長期大量服溫補藥，惡寒反甚。見癥：陣惡寒，無發(fā)熱，惡寒時覺周身緊束及舌卷囊縮；十指尖冷痛，喜溫喜裹，面色蒼白，舌質淡，脈沉細。辨證：病初為太陽傷寒引起水腫，未得表散，故一直無汗，復用溫補，以致寒邪閉入三陰，惡寒無熱屬少陰，舌卷囊縮屬厥陰，指尖冷痛屬第五卷２３８太陰，乃給予麻黃附子細辛湯加草果仁、小茴、桂枝以散三陰之寒邪，服藥２劑，遍身汗出，面色泛紅，上證悉除。 （２）以發(fā)熱為主癥的病例：例３，男，３２歲，貴州籍，醫(yī)生，住院號１７０９９。因年度性周期發(fā)熱１５年復發(fā)１周，于１９７７年５月９日來我院門診?；颊哂冢保梗叮衬辏翟履橙諈⒓觿趧?，站在河中淘沙數(shù)小時，當時患者正感冒發(fā)燒，勞動后體溫更高，達４０℃，持續(xù)１０余日始退，退燒時出現(xiàn)休克、昏迷及抽搐６天，經搶救后好轉。此后每年５～８月均感全身不適，并發(fā)燒４０余天，退燒時同樣出現(xiàn)休克、昏迷及抽搐，每次發(fā)作后體重下降約５千克，入冬后逐漸恢復。患者曾采取異地躲避，未能防止發(fā)作。１９７３年發(fā)燒至２０余天時，自服單方燕子窠泥煎劑，體溫驟降，未出汗。 此后每年只發(fā)燒２０余天，未再出現(xiàn)休克、昏迷及抽搐。但自此后體重不能恢復，形氣大衰，并覺心前區(qū)冷徹背部，局部常出冷汗。自病后右小腿后側一直疼痛，病初曾為此拄杖３個月，冬季疼痛加劇，并在右腓腸肌肌腹逐漸形成一縱行條狀硬塊。１５年來，一直胸悶痰多，不咳，性情暴躁，無故發(fā)怒。曾赴上海、成都等地求治，作過多種有關檢查，除發(fā)現(xiàn)“低血壓”、“竇性心動過緩”、“腦電圖尖波發(fā)放”、“陳舊性肺結核”而外，未明診斷。上海某醫(yī)院曾疑及“間腦病”。西醫(yī)曾按“傷寒”、“瘧疾”、“結核”治療無效，中醫(yī)曾按“濕溫”、“內傷發(fā)燒”、“癲癇”等治療無效。 此次發(fā)燒已一周，每日午后惡寒發(fā)熱，體溫達４０℃，夜間汗出燒退，口苦，不思飲食，全身無力，聲低氣短，煩躁易怒，形體瘦弱，四末不溫，面色晦暗，舌質紫藍，苔白厚而緊密，脈沉遲而冷，指按脈上有如觸冰感。辨證分析：病初感冒發(fā)熱為三陽之氣抗邪于外，疾病正當表解之勢，復涉水中又受寒濕，以致太陽表氣閉塞，病邪外不得越于太陽之表，內不得入于陽明之里，留于少陽半表半里，故寒熱往來，久病不已。右小腿后側縱行硬條塊乃足太陽經脈為寒濕凝閉，氣血瘀阻所致。少陽為三陽之樞，邪踞少陽則少陽樞機不利，故對外不能適應春夏間陰陽變化，以致每年應時發(fā)作。少陽為命火游部，又屬三焦水道，少陽氣化不利則氣、血、痰濕、熱邪郁滯于內，故煩躁易怒，胸悶痰多，口苦，舌質紫藍。少陽與厥陰為表里，少陽熱邪不解，內陷厥陰包絡與肝，故每次發(fā)作至最后出現(xiàn)休克、昏迷及抽搐。病至厥陰，陰極陽生，所以發(fā)作以后又能自動恢復。燕子窠泥可能有清心涼肝作用，故服后燒退無汗，并未再出現(xiàn)休克、昏迷及抽搐?？忠蛟撍帥龊酰灾滦年柺軗p，故自服后心前區(qū)冷徹背部，脈沉遲而冷。目前寒熱正作，宜和解少陽兼發(fā)越鞠郁，予以小柴胡湯合越鞠丸加減（柴胡、黃芩、黨參、半夏、甘草、生姜、大棗、香附、川芎、梔子、茵陳、茯苓、郁金、膽南星、神曲），服藥３劑體溫降至３８℃，服至第８劑體溫正常。為了進一步觀察，于１９７７年５月１７日入院。入院時體檢除血壓１０／７ｋＰａ（７０／５０ｍｍＨｇ），脈搏５６次／分，右小腿肌肉稍萎縮，右腓腸肌肌腹有縱行１２ｃｍ×３ｃｍ條形硬塊外，無其他異常發(fā)現(xiàn)。 血、尿常規(guī)正常。續(xù)用原方觀察１０日無寒熱，體溫正常，余證仍存，乃改用瓜蔞薤白桂枝湯、越鞠丸、溫膽湯合方加減以開胸通陽散郁祛痰，諸證好轉，于１９７７年７月１日出院。出院時血壓１３／８６ｋＰａ（９０／６０ｍｍＨｇ），脈搏８０次／分，已無痰，心前區(qū)仍冷，四末欠溫，脈沉細。出院后未繼續(xù)治療。隨訪３年，無寒熱發(fā)作，僅在出院次年５～８月一度痰多胸悶。１９８０年隨訪，無自覺癥狀，神色健康，右小腿已不痛，硬塊仍在。 摘葛天華報道的１例類似醫(yī)案：女，６３歲，每年入夏發(fā)作寒熱３４年，３４年前產后受寒，致寒熱往來，惡露漏下不止，經中醫(yī)診治下瘀塊而漏下止。此后每年入夏發(fā)作寒熱，數(shù)日后則每至晚上９時許體表灼熱如燔炭，喜冷水擦，繼則胸脘滿悶，每隔數(shù)分鐘驚悸抽搐一次，神昏譫語，煩躁欲死，持續(xù)４～５小時后連打哈欠數(shù)分鐘，漸至安靜入睡。用柴胡加龍骨牡蠣湯３劑治第五卷２３９愈（《上海中醫(yī)藥雜志》１９８１；（２）：４７）。 按：例３與葛案均為少陽證型長期未明熱。兩案有下述相似之處：①起病原因是由于機體處于一種特殊狀態(tài)下（病中、產后）受寒。②呈年度性周期熱。③入夏發(fā)作。④寒熱發(fā)作一段時間出現(xiàn)危重的神經及循環(huán)系統(tǒng)癥狀，繼而自動恢復。⑤病史雖分別長達１５、３４年而用柴胡劑后迅速治愈。從這幾點推測，這類疾病可能是由于機體在一種失常狀態(tài)下受寒，以致維持體內環(huán)境穩(wěn)定的體溫自動調節(jié)裝置“失靈”，故不能適應外界季節(jié)變化而發(fā)病。而這種“失靈”通過自身盡力調節(jié)可以暫時自動恢復，給予調整少陽樞機的治療則可迅速而徹底地糾正。其自身的盡力調節(jié)過程表現(xiàn)為由少陽（寒熱往來）陷入厥陰（神昏、抽搐、驚悸、休克），繼而自動緩解。傷寒六經氣化學說有“病至厥陰、陰極陽生”的說法，可能即指這種通過自身最大限度的調節(jié)能力而導致恢復正常的機轉。從此兩案看，少陽樞機不利與體溫調節(jié)障礙有關。 例４，女，６０歲，１９７３年夏門診，主訴受涼發(fā)熱兩周，經某院門診未明診斷，按“沙門氏菌屬感染”及“濕溫”服中西藥治療無效。時值暑天，患者身著棉衣，訴惡寒甚，發(fā)熱無汗，頭痛體痛，自覺前胸下部硬結一塊，欲吐，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)。辨證屬太陽傷寒，因年老體弱，正不勝邪，表未解而邪已入太陽之里胸中，形成結胸。給予麻黃湯合小陷胸湯２劑，汗出而愈。 例５，女，４７歲，１９７８年３月１０日門診，主訴惡寒發(fā)熱已９天，患者因三叉神經痛自服單方山茱萸湯，疼痛已止而尚未停藥，復于熟睡時受涼，癥見每日午后微惡寒發(fā)熱，入夜體溫達３８５℃，隨后汗出熱退，如此發(fā)作已９天，無其他癥狀，飲食二便正常，體檢、血象、胸透均無異常，服一般解表劑、ＡＰＣ、抗生素無效，苔白，脈弦細。辨證：證屬太陽傷寒。年近５０，氣血營衛(wèi)不足，加以受寒之時正服補斂之劑，有礙太陽主開，以致邪留不退，用麻黃桂枝各半湯以助營衛(wèi)，開太陽，服１劑后惡寒加重，并作寒噤，繼而發(fā)熱，遍體汗出而解。 按：服藥后惡寒加重，并作寒噤，是麻黃桂枝各半湯使患者營衛(wèi)加強，足太陽膀胱經氣恢復，對寒邪能作出正常應答的效應，故麻黃桂枝各半湯這種對“太陽主開”的調整作用是一般解表劑和ＡＰＣ所不具備的。 （３）以惡寒為主癥的病例：例６，男性，２９歲，１９７８年９月１６日門診。主訴體表怕冷已３年。３年前出差外地，適遇寒潮，無衣可加，堅持頂住，此后即覺體表怕冷，不能靜坐，越坐越冷，故３年來跑跳不停。當時一般人只穿單衣，而患者已著毛衣，汗臭濃烈，皮膚浮白松軟而濕潤，有如中年以上體虛發(fā)胖者之面容，舌淡苔白，脈濡細。過去曾服過溫補劑、祛風除濕劑、麻黃桂枝小柴胡三湯合方、玉屏風散合桂技湯等無效。此次先后予麻黃附子細辛湯、金匱烏頭湯亦無效。１０月５日三診，仔細詢問，稍感胸悶心悸，服助陽藥時加劇。辨證：胸中為三陽交合之處，“心者，三陽交界之地也”（《傷寒來蘇集》）。三年前受寒太重，邪已由太陽之表犯及胸中，以致三陽氣化不利，營衛(wèi)不得外達，故膚冷。動而生陽，故活動時體表冷減。心胸陽氣受阻，故胸悶心悸，乃陽遏而非陽虛，故得助陽藥則加重。此證病機似結胸，用瓜蔞薤白半夏湯與桂枝湯合方以開胸通陽，助營衛(wèi)外達。服４劑大效，已能靜坐，但舌心苔剝，為營陰不足，加飴糖以建中養(yǎng)營，服后舌心苔復，皮膚外觀正常，恢復青年面貌，但怕風，予以大小建中湯合方加減以調補營衛(wèi)，共治月余。 １９７９年３月患者來信說，１９７８年底受寒后冷癥復發(fā)，按原法治療無效，胸悶心悸、怕冷加重，不敢動，動則發(fā)熱，經常咽痛，容易感冒，給予小柴胡湯與小陷胸湯合方。４月來信說上方無效，胸部如有石壓，不斷增加衣著亦不能減冷，后用瓜蔞薤白半夏加麻桂各半湯亦未效?；嫉谖寰恚玻矗罢呋厣虾Ｊ行蒺B(yǎng)。當年６月，陸氏出差上海，至其家中，見患者全身棉裝，棉帽、棉衣、棉褲、棉鞋，外加綁腿，皮膚又轉浮白松軟。１０多年來一直保持與患者書信往來，患者病情越來越重，靠進食和加衣被可稍抵寒冷，蓋墊被褥各四床，褲子最多穿八條，反復訴“胸中有一橫物關死里面的熱氣出不來”，服開胸通陽藥比較舒適，曾用過黃芪建中湯、金匱腎氣丸、陽和湯等均無效。 按：此例患者病情證實了傷寒六經氣化學說強調胸中是氣化之關鍵這一論點。按照現(xiàn)代醫(yī)學對人體體溫調節(jié)的認識，此例應屬由于皮膚長時間受寒而引起的“殼溫”調節(jié)機制衰竭。 例７，女，２４歲，１９７８年１０月１０日門診。主訴：陣發(fā)性寒戰(zhàn)３月。３月來每日早晚氣溫較低時即惡寒，全身“雞皮”并發(fā)寒戰(zhàn)１小時余，至全身暖和始止。病后四末冷，夜臥須用熱水袋。 面白，舌質嫩淡，脈虛細。辨證：太陽主開，太陰亦主開，營衛(wèi)來源于太陰，敷布于太陽。此患者營衛(wèi)虛弱，以致太陽失其主開，故遇冷即寒栗而戰(zhàn)。太陰虛故四末冷，給予大小建中湯合方去川椒，以補中虛而生營衛(wèi)，服２劑諸證消失，面色轉紅。 例８，男性，６０余歲。１９６８年冬，因春節(jié)探親，途中受寒，惡寒眩暈已１０余日。曾經中西醫(yī)按“美尼爾氏病”、“肝陽上亢”治療無效，故請陸氏至其家中診治。見患者半坐臥位，頭目不敢轉動，衣被密裹，訴惡寒甚，眩暈欲嘔，不發(fā)熱，兩耳正常，平素血壓不高，舌質稍淡，苔薄黃，脈弦。辨證：證屬年老體虛，太陽衛(wèi)外無力，寒邪直入少陽，予以小柴胡湯１劑，下午６時許服藥，９時許即能下床活動。 （４）以排汗異常為主的病例：例９，男性，４８歲，１９７８年１１月８日門診。主訴夜汗?jié)褚乱言掠唷Ｔ掠嗲澳吵炕颊叱塑囅锣l(xiāng)，途中受寒較重，當晚１１時惡寒發(fā)熱，服安乃近后汗出燒退，此后每晚１１時惡寒，旋即全身冷汗，直至揭被起床為止。舌質胖嫩，苔黃膩，脈浮緊。曾服顛茄止汗無效。辨證：年近５０，舌質胖嫩，氣血已虛，營衛(wèi)不足，太陽主開失利，以致外感寒邪月余不解，惡寒冷汗，脈浮緊為太陽風寒余邪未盡，營衛(wèi)失和所致。給予麻黃桂枝各半湯以開太陽，和營衛(wèi)，服藥１劑，當晚惡寒加重，并作寒噤，出汗增多，次日復診，脈已不緊，仍稍浮略數(shù)，舌質紅，此為太陽表寒已盡，尚有部分化熱之邪未清，宜樞少陽以祛余邪，予小柴胡湯２劑，夜汗基本控制。２月后隨訪無復發(fā)。 按：此例與例５一樣，服麻黃桂枝各半湯后惡寒加重，并作寒噤，是該方使患者營衛(wèi)加強，足太陽膀胱經氣化恢復的表現(xiàn)。患者屬風寒致太陽主開失利的表證。服安乃近僅退燒而不能解除太陽風寒，須經麻黃桂枝各半湯調整足太陽膀胱經氣后才得緩解，再一次說明麻黃桂枝各半湯的解表作用不同于鎮(zhèn)痛解熱劑。 （５）電扇引起的太陽?。豪保埃?，５１歲，本院職工。１９８７年７月８日來診，訴后腦部疼痛２月余。２月余前至友人家作客，被電扇直吹后側頭部半小時，此后即覺后頭部冷痛不適，怕冷惡風，喜戴帽。曾經某中醫(yī)按照濕溫治療多次無效。舌質淡嫩，苔薄白微膩，脈細弱。辨證：年過５０，舌淡嫩，脈細弱，為氣血已虛，營衛(wèi)不足，風寒直襲后頭部太陽經脈，營衛(wèi)滯澀不行，故局部冷痛，怕冷惡風。用葛根湯加黃芪、當歸、細辛、羌活以補氣血、助營衛(wèi)、散頭項部太陽經風寒，服１劑而愈。 例１１，女性，２０余歲，本院職工。１９８８年夏，因貪涼于夜眠時用電扇吹背部持續(xù)一夜，醒后即覺胸滿，氣上沖，被迫不停地張口用力向外吐氣，數(shù)小時后反復出現(xiàn)手足搐搦而來急診。 體格檢查除手足搐搦而外，無異常發(fā)現(xiàn)，呼吸音正常。辨證：寐時衛(wèi)氣行于陰分，太陽衛(wèi)外失固，風寒直客背部太陽經脈，營衛(wèi)不得向體表布散，遂遏郁于胸中，變?yōu)闆_氣上逆。由于不停吐第五卷２４１氣，換氣過度，造成呼吸性堿中毒而引起手足搐搦。方用桂枝湯減白芍加瓜蔞、薤白開胸通陽，助營衛(wèi)外達，服藥２劑而愈。 按：此例因電扇致冷，令背部大片皮膚散熱受阻，由肺代償散熱而致“沖氣上逆”，換氣過度。 （６）產后寒邪中少陽經脈案：例１２，女性，２３歲，產婦，１９７８年１１月９日門診?；颊哂诋a后七八天右足趾感染，乃將右足露于被外數(shù)日，此后即感右下肢外側自髖至踝沿少陽經脈如觸電樣麻痛，行動受限。舌質淡嫩，苔白，脈細。辨證：新產之人，“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”，直犯少陽經脈，宜養(yǎng)血溫經散寒，給予當歸四逆湯２劑而愈。 （７）遇冷欲嚏不能案：例１３，女性，６０余歲，訴近年比較怕冷，每遇冷時欲嚏不出，同時感周身不舒，莫可名狀已數(shù)年，舌稍胖嫩，苔白，脈細。辨證：年過６０，舌胖嫩，脈細，陰陽氣血已衰，營衛(wèi)不足，以致太陰主開失利，肺竅不靈則不能御寒作嚏，皮毛宣通之氣不足，故同時感周身肌表不舒。用黃芪建中湯建中焦，補營衛(wèi)，助肺氣。服２劑后即能遇冷作嚏，且聲大有力，嚏時全身毛竅都有反應，嚏后周身松快。 ４對傷寒六經氣化實質的探討（１）三陽開闔樞與體溫調節(jié)機制：據現(xiàn)代研究，人體體溫調節(jié)是一生物自動控制過程，是由體溫中樞根據體“殼”冷、熱感受器和體“核”溫度感受器傳來的信息，通過神經內分泌對散熱及產熱保溫（增溫）兩個生理活動的控制而完成。散熱效應主要為皮膚血管擴張和出汗，增溫效應則主要為骨骼肌興奮、緊張性增加及體內物質代謝亢進。人體恒溫的維持是靠體溫中樞熱敏與冷敏兩種神經元各依其活動的溫度閾值范圍，相互作用，為體溫調節(jié)提供定準信息，即決定機體恒溫水平的標準，稱“準值”，或稱調定點（ｓｅｔｐｏｉｎｔＳＰ）。實踐證明，機體如同可變恒溫器的定準溫度一樣，可以按需要調整，ＳＰ可以隨著熱敏、冷敏神經元二者活動溫度閾值范圍的變化而移位。目前認為，大多數(shù)發(fā)熱是由于ＳＰ移位，正常的ＳＰ變成了對患者體溫中樞的冷刺激，患者體內發(fā)動了額外的產熱效應。而ＳＰ移位的動因可以是致熱源（內源性或外源性）或非致熱源因素。 傷寒六經氣化學說認為，人體能保持正常體溫是靠六經的正常氣化。發(fā)熱與三陽經關系最密切，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，三經相互協(xié)調，則不會產生惡寒發(fā)熱等癥。結合現(xiàn)代對體溫調節(jié)機制的認識來看，太陽為開似與機體散熱效應有關，太陽主一身之表，統(tǒng)營衛(wèi)，衛(wèi)氣在營氣的支持下起著溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔的作用；太陽受寒的主癥是惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮緊，治療的主要法則為發(fā)汗解表。從太陽的生理功能、病態(tài)表現(xiàn)及治療法則看來，太陽為開可能主要是指機體的散熱效應。陽明為闔似與機體的產熱效應有關，陽明屬胃，主腐熟水谷，化生營衛(wèi)；陽明病的主癥為身大熱、不惡寒反惡熱、汗出、脈洪大滑數(shù)；治療用清法，以石膏為主藥。從陽明的生理功能看，與機體的代謝有關，陽明病的主癥符合代謝亢進的表現(xiàn)，治療陽明病的主藥石膏，據現(xiàn)代藥理研究有抑制體溫中樞及骨骼肌興奮的作用，因此，陽明為闔可能主要是指機體的產熱效應。少陽為樞似與體溫中樞及與之相關的神經內分泌活動有關。關于少陽為樞的含義，鄧紹先老師解釋說：“樞，是指少陽的活動而言，少陽有權，能活動，本身則無障礙，使氣化該外而外出則太陽無病，該內而內入，則陽明無病，太陽賴此氣化無阻于外則開，陽明亦賴此氣化無阻于內則闔?！庇纱丝梢?，少陽為樞是指其對太陽為開與陽明為闔的調節(jié)作用。太陽與陽明的開闔既可能與機體的散熱與產熱效應有關，則少陽為樞可能是指體溫中第五卷２４２樞通過神經體液內分泌對機體產熱與散熱過程的調節(jié)作用。少陽為樞是少陽功能的一部分，就其整體功能而言，少陽司三焦相火之游行，三焦相火來源于命門，故謂少陽為命門火游部。 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)命門火與丘腦－垂體－腎上腺皮質系統(tǒng)有關，少陽既為命火游部，自然也與這些神經內分泌調節(jié)有關。少陽屬三焦，三焦為水道，故少陽為水火并行，提示少陽還與體液有關。 由此可見，少陽為樞應是指包括體溫中樞在內的神經體液內分泌對體溫的調節(jié)作用。綜上所述，三陽開闔樞主要是指機體體溫調節(jié)過程中的散熱效應，產熱效應與調節(jié)機制三個環(huán)節(jié)。  太陰主開：太陰包括手太陰肺和足太陰脾。肺合皮毛，肺開竅于鼻，人體受冷刺激時會產生豎毛反應及噴嚏以防止冷空氣的侵入，這種防衛(wèi)反應是手太陰主開的體現(xiàn)。脾主運化，水谷入于胃，經胃之腐熟，脾之運化而生成氣血營衛(wèi)。氣血營衛(wèi)充足，太陽、太陰始能正常地主開以保持肌膚的溫暖和抵抗寒邪的入侵。水谷化生成氣血營衛(wèi)的過程是指體內的物質代謝，是產熱之來源，是機體體溫的物質基礎，這就是足太陰脾參與“主開”的實際作用。 綜上所述，太陽主開與太陰主開的實質，包括了皮膚的散熱效應、骨骼肌的增溫效應、皮膚對冷刺激的防衛(wèi)反應等人體體溫調節(jié)自動控制過程的主要環(huán)節(jié)。 ５對傷寒六經氣化學說的評價（１）促進了傷寒學和營衛(wèi)學說的發(fā)展。《傷寒論》是２０００年前張仲景總結外感病證治的一部巨著。由于成書年代的歷史條件所限，內容比較龐雜，而且詳于寒而略于溫。隨著歷史的發(fā)展，醫(yī)學的進步，清代醫(yī)家將溫病學獨立出去，自成體系。傷寒六經氣化學說的出現(xiàn)與發(fā)展，將使《傷寒論》中有關狹義傷寒（指寒邪由皮毛而入引起的傷寒）的條文、湯證得到進一步的整理和發(fā)揮，從而使讀《傷寒論》者能像張隱庵在《傷寒論集注》中所說的那樣，“讀論者因證而識正氣之出入，因治而知經脈之循行，則取之有本，用之無窮”，就不會“毋怪乎終身由之，而不知其道者眾也”了。 營衛(wèi)學說起源于《內經》?！秲冉洝分袑I衛(wèi)的生成、來源、作用、運行都有論述，這些論述都是理論性的。《傷寒論》有的條文中提到營衛(wèi)的強弱與和諧，但論述很簡略。傷寒六經氣化學說將營衛(wèi)與氣血及六經—開闔樞聯(lián)系起來，解釋六經病證及其傳變，不僅充實了營衛(wèi)的理論，并促進了營衛(wèi)理論與臨床的結合，使營衛(wèi)學說得到進一步的發(fā)展。 （２）填補了現(xiàn)代醫(yī)學難以診治的整體或局部性對寒冷刺激適應不良一類疾病的診治空白。 第五卷２４３據陸氏經驗，用傷寒六經氣化學說治愈的疾病，都是由于寒冷刺激引起整體性體溫調節(jié)障礙或局部對寒冷刺激適應不良所致的病證，這些疾病都是西醫(yī)無法診治的。在傷寒六經氣化學說的指引下，靈活運用《傷寒論》的辨證論治原則及方劑，能夠治愈這類病人，填補了現(xiàn)代醫(yī)學在這方面的空白。 現(xiàn)代冷氣設備所制造的“寒邪”，使這類疾病日漸增多，且表現(xiàn)形式多樣，日本學者稱之為“冷癥”或“殼病”，現(xiàn)代醫(yī)學無法治療。日本醫(yī)家都從中醫(yī)方面尋找治法，所用的方劑幾乎全是出自仲景的《傷寒論》和《金匱要略》。我國醫(yī)學界在改革開放，人民生活提高，制冷設備逐漸普及的形勢下，也會面臨著同樣的問題。傷寒六經氣化學說將會在診治“現(xiàn)代傷寒病”中發(fā)揮其作用。 二、中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療內科腎臟疾病的成就陸氏從事３０余年內科腎臟疾病的中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療科研工作，博采中西醫(yī)精華，勤奮實踐，積累了豐富的經驗，取得了較大的成就。她系統(tǒng)地提出了急慢性腎炎、原發(fā)性腎小球腎病、腎功能衰竭等中西醫(yī)結合治療原則和方案，如陸氏所擬的原發(fā)性腎小球腎病的“激素———免疫抑制劑———中醫(yī)中藥”三聯(lián)療法方案，充分發(fā)揮中西醫(yī)藥的特長，相互有機結合，取長補短，取得較好的效果；在腎小球腎炎的治療上提出“突出清利，慎用溫補”的獨到見解，并創(chuàng)制了“芳化清利湯”等有效方?，F(xiàn)分述之：（一）急性腎炎的中醫(yī)病機及辨證論治規(guī)律陸氏認為，從祖國醫(yī)學探索對急性腎炎的治療是十分必要的。在多年的臨床觀察中，陸氏認為正確的辨證論治有利于本病的恢復，如辨證不對，治療不當，不但無助于本病的恢復，且可使病情惡化。根據實踐體會，正確的辨證論治主要建立在掌握本病的病機及一般的轉變規(guī)律的基礎之上。多年來通過不斷的審證求因，審因論治，再根據療效反證所審的“因”是否正確，如此反復實踐，陸氏對本病的病因病機及其發(fā)展規(guī)律取得了較深入的認識，根據這一認識進行辨證論治，取得了較好的效果。 急性腎炎水腫期屬祖國醫(yī)學外感腫證的范圍，常因外感風寒、風熱或寒濕所引起。外邪首先犯肺，致肺失宣降以致三焦水道不利是急性腎炎水腫的主要病機。臨床上急性腎炎初期多有無汗、惡寒等表邪見癥。脾、腎與急性腎炎水腫也有一定關系，一方面可因三焦水濕停滯，從而困阻脾陽腎陽，一方面也可因涉水冒雨，寒濕直中脾經、腎經，以致脾腎氣化失常，臨床上在水腫較重或感受寒濕起病的患者中?？梢姷礁姑洝缧?、腰痛等脾、腎兩臟的見癥。由于肺、脾、腎三臟陽氣失其舒展，遏郁而逐漸化熱，故患者常有口苦、自覺發(fā)熱、血尿、舌紅、苔黃等熱象?；療岬乃俣?、程度與年齡、體質、所感外邪的性質有關。青少年、體壯或陰虛體質及感受陽邪者化熱較快、較重，否則相反。化熱是所有患者的同一轉歸，無論初起是風寒、風熱或寒濕水腫，終將逐漸轉化為濕熱蘊結。因此，陸氏提出對急性腎炎水腫期的治療主要抓住表邪、水濕、化熱三個環(huán)節(jié)，適時地予以解表、祛濕、清熱。宣肺發(fā)表和芳香化濕在水腫期的治療中有重要意義，因本病是外感引起，發(fā)表是中醫(yī)治療外感病祛邪外出的主要法則，芳化可以宣通上焦，透濕于外，又可醒脾，有利于水濕的運化。從西醫(yī)角度觀察，通過發(fā)表及芳化治療，患者面色由白第五卷２４４轉紅，遍身汗出，自覺汗后全身松快，胸悶氣喘減輕，血壓下降，利尿較快，說明這種治法對于解除小血管痙攣，減輕組織水腫，消除癥狀及高血容量狀態(tài)，防止心力衰竭及高血壓腦病的發(fā)生可能起了一定的作用。 陸氏認為急性腎炎恢復期主要是濕熱未盡，部分患者于濕熱消退的過程中逐漸出現(xiàn)腎陰虛。濕熱留戀的時間較長，可達數(shù)月至１年以上。根據多年的臨床體會，陸氏強調這一階段的治法應以祛邪為主，芳香化濕利尿是主要治療原則。但此期容易發(fā)生辨證錯誤及治療不當，可能因為：①此期有的患者見癥不多，甚至無癥可辨，如不了解此病的一般發(fā)展規(guī)律，常無從下手治療，只好按水腫病的發(fā)病理論予以培補脾腎，以致誤用補法；②濕熱未盡的見癥與陰虛、氣虛、陽虛相似，易引起辨證錯誤；③恢復期可出現(xiàn)一些虛證，與濕熱未盡交織，以致虛實錯雜，治療不易掌握。由于以上三方面的原因，以致治療不當，造成病情遷延不愈，甚至惡化。根據臨床所見，此期口干苦，舌苔膩，或苔不膩但厚而滿布，苔色微黃是一般患者常見的濕熱未盡之證，有時舌苔成了唯一可供辨證的依據。很多患者在腫退后常有一段時間自感身熱，多汗、多尿，甚或夜尿，此屬濕熱自退的表現(xiàn)，非表虛、氣虛或腎虛，不可補，宜芳化清利促其自退。此外，有部分患者濕熱留戀不退，對于這類患者應辨清濕熱留戀于何處，濕與熱孰重孰輕，因勢利導地予以清除。由于濕熱留戀的所在往往即正氣不足之處，其證常虛實錯雜，宜用和法，以祛邪為主，祛邪而不傷正，扶正而不礙邪。例如，食差、腹脹、便溏為濕熱留戀脾胃，濕重于熱，非脾虛，不可用參術，以防助熱，宜芳淡健脾；腰脹痛，尿少者為濕熱留戀于下焦，非腎虛，不可用六味、八味之類，以防其助濕熱，宜清利下焦；微汗不徹或一直無汗、面色蒼白、雙眼瞼微浮者為濕熱留戀于上焦，濕重于熱，非陽虛，不可溫，宜宣肺芳化；多汗不止，舌淡、脈緩濡者為衛(wèi)陽不固，濕熱留戀于肺衛(wèi)，營衛(wèi)失和，用溫補固澀多無效，宜麻黃配芪、芍固衛(wèi)和營兼祛余邪；入睡前煩熱心悸出汗、舌紅、脈細數(shù)者為陰已虛，濕熱擾于陰分，非陰虛盜汗，滋陰斂汗常礙邪而無效，宜用青蒿、鱉甲引邪外出；手足心熱、心悸失眠、腰痛血尿、舌尖紅、苔黃膩、脈細數(shù)者為心腎陰虛濕熱未退，非陰虛內熱，用知柏地黃常礙其濕熱，宜用二至、導赤之類；頭昏頭痛，多夢失眠，胸悶口苦，小便黃少，舌紅苔黃膩，脈弦，血壓高者為濕熱留戀于肝膽，非陰虛陽亢，滋陰潛陽常無效，且礙濕邪，宜用龍膽瀉肝之類?？傊瑢τ谡撔皯僬?，不宜用補法，只宜用和法，適當?shù)胤稣康氖菫榱烁玫仂钚?。如濕熱退盡尚余腎陰虛者可適當滋腎，一般在膩苔退清，尿檢除少許紅細胞外基本正常，腰痛性質由脹而變?yōu)樗彳洉r，說明濕熱已盡方可采用滋腎法。 在臨床上常遇到不少恢復期患者，因服補藥以致病情加重或遷延不復，經陸氏改用芳化清利后好轉。陸氏對有資料可查的３０例急性腎炎恢復期用補法后出現(xiàn)不良反應進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，３０例中尿量減少的有２８例；水腫加重有２７例；腰痛加重、血壓增高的分別有１６、１９例；非蛋白氮增高的有５例；尿檢尿中蛋白、紅細胞及管型增高的分別為１５例、１１例、８例。其中特別值得一提的是，有２例本來在發(fā)病后２月左右恢復較好，除尿檢輕度異常外，無水腫及高血壓，腎功能亦正常，后因求愈心切，長期自服大量溫補藥，時間長達５個月，引起嚴重氮質血癥，雖經改變治療仍無好轉，最終死于尿毒癥。 根據臨床觀察，陸氏認為本病恢復期不宜采用補法，尤其不宜用溫補法，因補氣補陽可助長熱邪，常引起水腫、尿少、腰痛、高血壓、尿改變等加重，以及氮質血癥，促使咽部病灶活動。 補陰也只適宜于恢復后期濕熱已退的患者，補陰過早則助長濕邪，常引起尿少、水腫、尿改變加重。恢復期采用芳化清利法未發(fā)現(xiàn)不良反應，對解除癥狀有一定的療效。就目前所知，清熱可第五卷２４５控制病灶感染，有的清熱藥，如黃芩、連翹，還有抗變態(tài)反應的作用，芳化可解除小血管痙攣，利濕可減輕因腎臟病變引起的水鈉潴留，因此芳化清利法可能有促進本病恢復的作用。綜上所述，急性腎炎屬祖國醫(yī)學“外感邪氣實”的范圍，治法應以祛邪為主；恢復期正氣可能有所受損，一般并不嚴重，不一定需要補，補法可能不利于本病的恢復，對本病采取補法須特別慎重。 陸氏通過中醫(yī)治療本?。保埃坝嗥墨I發(fā)現(xiàn)，各地報道的急性腎炎臨床痊愈率不一。辨證論治組為２７％～１００％，清熱利濕組為５０％～１００％；宣肺祛風組為７８５％～１００％，活血化瘀組為５２％～１００％，可能與觀察對象的年齡、病情，觀察時間長短和痊愈標準不同有關。辨證論治組的痊愈率差異較大，有的竟顯著低于自然痊愈率，提示與辨證論治的正確與否可能有關，陸氏認為值得引起注意。說明提高辨證論治質量，掌握本病的辨證論治規(guī)律至關重要。 （二）原發(fā)性腎小球病的中西醫(yī)結合治療１四類中西醫(yī)結合治療方法及其對象：根據陸氏的臨床經驗總結，原發(fā)性腎小球病的病人可根據病情分別按四類中西醫(yī)結合治療方法治療：Ⅰ類，以中醫(yī)辨證論治為主，結合西醫(yī)對癥治療，主要治療對象為以腎炎綜合征為主的病例，包括急性腎炎、慢性腎炎普通型及高血壓型。Ⅱ類，以激素、免疫抑制劑為主，配合中醫(yī)辨證論治，主要對象為以腎病綜合征為主的病例，包括原發(fā)性腎病、慢性腎炎腎病型。Ⅲ類，為Ⅰ類與Ⅱ類分階段應用，主要治療對象為腎炎———腎病綜合征，包括某些難治的腎病型、混合型。 Ⅳ類，探索性中西醫(yī)結合治療，針對難治的腎病、急進性腎炎、頑固的高血壓、腎功能不全及衰竭等疑難問題進行探索。 ２原發(fā)性腎小球疾病腎病綜合征中西醫(yī)結合治療方案：原發(fā)性腎小球疾病腎病綜合征包括腎小球腎病及腎小球腎炎腎病型。陸氏在長期的臨床實踐中，擬制了中西醫(yī)結合的“激素———免疫抑制劑———中醫(yī)中藥”三聯(lián)療法方案。 以強的松、環(huán)磷酰胺、中藥補腎為主。 （１）強的松：①按１ｍｇ／ｋｇ／ｄ，分２～３次服至蛋白尿明顯減少，取得最大療效（一般大約是２～３周），然后按原法原量續(xù)服２周。②原量間日服，并由分次服藥逐漸移成晨間一次服完全日總量，一般持續(xù)到開始服藥后２個月。③開始逐漸減量維持治療，總療程半年至１年。 （２）環(huán)磷酰胺：按４ｍｇ／ｋｇ／ｄ，靜注或靜滴，隔日１次，１０次為一療程。強的松改為間日服，開始減量及停藥前各進行１療程。環(huán)磷酰胺總量約６ｇ。 經上述治療后，尿蛋白仍（＋）以上者，強的松間日服和逐漸減量至停藥后時間適當延長，環(huán)磷酰胺亦加用１療程，總量達８ｇ。 （３）中醫(yī)中藥：以辨證論治為主，在大劑量激素治療期間，中醫(yī)治法以養(yǎng)陰清利為主，一般常用六味地黃湯加減。在激素減量至停藥階段，應加用益氣助陽藥以鞏固療效。在應用環(huán)磷酰胺時，適當?shù)亟o予當歸、雞血藤、首烏、桑椹子、淫羊藿等養(yǎng)血補腎，似對環(huán)磷酰胺所引起的生殖功能損害及脫發(fā)有一定的預防作用。 另外，對于激素的依賴問題，陸氏提出了最佳撤停激素的季節(jié)是在冬至前后，而不要在夏至前后停藥。按中醫(yī)傳統(tǒng)理論，“冬至一陽升，夏至一陰長”，根據陸氏的臨床經驗及現(xiàn)代的一些研究推斷，這一傳統(tǒng)理論可能與腎上腺皮質功能的消長相關。陸氏曾運用清瀉肝膽命門相火法治療腎上腺皮質增生，取得滿意效果，并曾用同一治法治愈每年冬至時節(jié)開始發(fā)作，而辨第五卷２４６證屬相火偏旺的頑固性冬季鼻衄，提示冬至一陽升是指命門火開始進入生理性旺盛的季節(jié)，其實質可能與腎上腺皮質功能增強有關。因此，陸氏利用“冬至一陽升，夏至一陰長”這一生理規(guī)律，以冬至前后作為撤停激素的最佳季節(jié)，而不是在夏至前后停藥，這對避免停藥所引起的蛋白尿反跳起一定作用。陸氏還在實踐中觀察到有的患者在冬至停服激素后，翌年夏至時會感到乏力、全身不適、反復感冒，個別甚至出現(xiàn)一過性少量蛋白尿，提示在夏至陽降陰長的季節(jié)，腎病容易復發(fā)，因此，陸氏非常重視把好停藥翌年的夏至關，取得了撤停激素的較滿意效果。 ３特殊類型腎病的中西醫(yī)結合治療經驗（１）有嚴重腎功能不全的慢性腎病型腎炎：此類疾病在治療上比較困難，陸氏在長期的臨床實踐中，反復探索，取得了豐富的經驗，擬制了以小劑量激素強的松（２０ｍｇ／ｄ）加溫補脾腎為主，以香砂六君子湯合六味地黃湯加減（黨參、茯苓、法夏、陳皮、砂仁、苡仁、谷麥芽、枸杞、萸肉、生地、丹皮、蓯蓉、首烏、黑故子、巴戟、車前子、澤瀉）的中西醫(yī)結合治療方案，適用于同時具備以下幾個條件者：①腎病型腎炎；②有慢性腎功能不全的臨床與實驗室依據，可達重度氮質血癥但尿量不少，并能除外其他因素，如充血性心力衰竭、感染、失水、失鹽等所致的一時性腎功能不全者；③血壓正常；④膚色黧黑；⑤腎上腺皮質功能低下；⑥有脾腎陽虛見癥。堅持治療，可使腎病綜合征達到部分緩解，腎功能顯著改善，取得較好的效果。 （２）伴有急性腎炎綜合征的腎病型腎炎：此種病人的臨床特點為病史短，起病急，起病及表現(xiàn)類似急性腎炎，尿中有大量白細胞，但無尿路感染的證據。初期中醫(yī)證型為風水，經宣肺利水后急性腎炎綜合征即緩解，證型轉為濕熱，白細胞尿常在發(fā)病后１～３月內逐漸消失，唯遺大量蛋白尿及低蛋白血癥，并出現(xiàn)氣陰兩虛。根據陸氏的經驗，此時加用小劑量激素治療腎病多在半月至１月內緩解。強調若提前使用激素或溫補劑可使病情加重，對此特別值得注意警惕，以免引起不良后果。根據陸氏推斷，此種病例病理改變可能為滲出性腎炎。 （三）慢性腎功能衰竭的中醫(yī)治療陸氏認為，各種慢性腎臟疾病，在其發(fā)展過程中，或由陽損及陰，或由陰損及陽，到達慢性腎功能衰竭時，多已形成陰陽俱虛，氣血兩虧，這是慢性腎功能衰竭患者所共同具有的正虛的一面。同時，由于氣血陰陽俱虛，脾腎衰敗，導致津液不得上承，濕濁不得下泄，清濁相混，升降失常，嚴重時可成痰、成瘀、化熱、動風，這是慢性腎功能衰竭常見的邪實的一面。這兩方面的變化是慢性腎衰中醫(yī)病機的一般規(guī)律，臨床上常根據這一規(guī)律辨證論治。尤其是對一些癥狀復雜或癥狀很少而難于辨證的患者，常常據此以判斷病情，指導治療。 陸氏提出，一般說來，當患者處于代償或適應較好的階段，陰陽雖虛而尚能相互協(xié)調，濕濁等邪亦不重，患者自覺癥狀不多，此時治療應著重調理脾胃，可給予六君子湯加減以健脾和胃，適當佐以石斛、丹參、當歸、黃芪、車前子、澤瀉等以生津、養(yǎng)血、益氣、祛濕、化瘀。在這種情況下，陸氏強調一般不宜溫補，大量或長期溫補可加重氮質血癥或誘發(fā)出血。慢性腎衰患者常因某些誘因，引起陰陽失調，濕濁內盛而進入尿毒癥狀態(tài)，此時治療應首先尋找并排除促使病情惡化的誘因，如外感、飲食不當、吐瀉傷津或過服溫補之劑等，然后根據患者脈證辨證論治。若因脾腎陽虛，水濕濁邪內盛，癥見尿少、水腫、嘔惡者，可予溫腎健脾，利水降濁，常用真武湯與吳茱萸湯合方加減。若因外感風寒致尿少，水腫而嘔吐惡心者，也可結合宣肺利水法治療。若癥見尿少、尿閉、嘔吐、惡心、口臭、衄血、大便粘稠不爽、舌質紅干、苔花剝、脈虛細而數(shù)者為氣第五卷２４７陰兩虛，濕濁化熱，可用西洋參（或白人參、太子參）、生地、石斛、竹茹、法夏、西瓜皮、滑石、木通、石韋、茅根、大黃等組方以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，通腑導濁。在這種情況下，補陰扶陽都不可過量，以達到陰陽協(xié)調為度。由于正虛邪實，寒熱錯雜，標本不一，治療用藥應全面考慮。溫陽應防傷陰助熱，如肉桂等大辛大熱之類不宜用；養(yǎng)陰應防抑陽助濕，熟地之類滋膩不宜用；清熱須防傷陽礙濕，知母、黃柏、石膏等慎用；祛濕須防傷陰助熱，草果、蒼術等溫燥藥慎用。由于病情復雜，癥狀較多，在與西醫(yī)相互配合下，中醫(yī)治療可針對某一突出癥狀或檢驗指標，不必面面俱到。例如針對嘔吐，可用小半夏湯與左金丸組成辛開苦降之劑效果較好；針對出血可以給犀角地黃湯；針對抽搐可給鎮(zhèn)肝熄風湯；針對氮質血癥可給大黃牡蠣湯之類內服或結腸透析等。 對溫法在慢性腎衰中的應用有一些爭論，為了對溫法在慢性腎衰中的適應證及其使用方法取得初步認識，以便在臨床上進一步驗證，陸氏對近年報道用溫法治療慢性腎衰的文獻作了概要復習后認為，溫法在慢性腎衰中仍是可用的。溫法主要適用于有脾腎陽虛水腫、尿少的病人，可伴有心力衰竭或腎病綜合征，而腎功能損害尚有可逆性因素存在者。接近終末期腎衰而氣陰營血耗竭者不宜用溫法。對慢性腎衰一般用溫通法，即溫陽藥與化瘀、利水、行氣、泄?jié)岬人幣浜?。溫通法無溫補法壅滯留邪之弊，對于正衰邪盛的慢性腎衰比較合適。據陸氏的經驗，除前述特定的腎病型腎炎慢性腎衰病人可在小量激素配合下使用溫補法外，其他類型慢性腎炎腎功能不全患者長期溫補確有加重腎功能損害的危險，可能由于溫補有促進免疫反應、升高血壓等作用，從而促進了腎臟病變的發(fā)展。臨床應嚴格掌握，慎重選用。 （四）腎實質性高血壓的中醫(yī)治療腎實質性高血壓的治療是一個難題。陸氏認為，腎實質性高血壓的中醫(yī)辨證與原發(fā)性高血壓病顯著不同。高血壓病的中醫(yī)辨證規(guī)律是由陽亢→陰虛陽亢→陰虛→陰陽兩虛→陽虛。 而腎實質性高血壓一般少有陽亢表現(xiàn)，從臨床所見到的由急性腎炎綜合征起病而逐漸發(fā)展成慢性腎炎高血壓型的病人來看，其中醫(yī)辨證特點，是由濕熱瘀阻→肝腎陰虛、濕熱瘀阻→陰陽兩虛濕濁瘀阻，在其發(fā)展過程中始終有或多或少“濕”和“瘀”的見癥，如眼周青、唇舌暗、舌苔黃膩、尿黃少、輕度浮腫等。不少慢性腎炎高血壓型的病人以隱匿方式起病，相當一部分病人有持續(xù)性高血壓而無顯著自覺癥狀，除了脈弦細說明肝腎陰虛，眼周青、唇舌暗、苔黃膩說明濕熱瘀阻外，常無證可辨，或僅有眼花、睡眠不實、有時小便黃少等少量癥狀。出現(xiàn)五心煩熱，潮熱盜汗或劇烈頭痛、頭面烘熱等陰虛內熱或陰虛陽亢見癥者較少。晚期發(fā)展至陰陽兩虛時主要有夜尿、尿清長、胸悶、短氣、浮腫等陽氣虛衰證；出現(xiàn)畏寒肢冷等陽虛寒證者也較少。這些辨證特點提示，腎實質性高血壓的中醫(yī)治法應與原發(fā)性高血壓病或其他疾病的陰虛、陰陽兩虛有所區(qū)別。 基于上述辨證特點及證型實質探討，腎實質性高血壓的中醫(yī)治療陸氏主張以利濕行瘀為基礎治法。對早期濕熱瘀阻而無虛證的病人，常用自擬芳化清利湯（佩蘭葉、黃芩、連翹、苡仁、木通、石韋、茅根、益母草、郁金）和自擬腎炎化瘀湯（丹皮、赤芍、桃仁、郁金、澤蘭葉、益母草、石韋）合方加減。此期高血壓主要由于濕阻氣機、氣滯血瘀所致，因此在利濕行瘀的同時，必須疏通氣機。如面白、無汗、微惡寒是濕阻于表、肺氣不宣，可用芳化清利湯加荊芥３０克及蘇葉、藿香等以芳香化濕，宣通肺氣，可使這類病人血壓下降。如胸脘窒悶、短氣不舒，或兼浮腫者，是水濕較重，氣血壅滯于中上焦，可用胃苓湯加理氣化瘀藥（蒼術、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、第五卷２４８萊菔子、枳殼、車前子、牛膝、澤蘭葉、益母草）。一般病人經過以上治療和限制鈉鹽攝入，血壓多可控制。偶有個別病人血壓突然升高，頭痛、胸悶、視物不清、煩躁不安、脈弦勁，為濕熱瘀阻于肝膽，用龍膽瀉肝湯加減（龍膽草、黃芩、梔子、白芍、木通、車前子、澤瀉、郁金、牛膝、益母草）。 對于有持續(xù)性高血壓的肝腎陰虛濕熱瘀阻病人治療比較困難。陸氏過去曾用過杞菊地黃湯加車前子、牛膝等，無明顯降壓效果。近年常用天麻鉤藤飲加減（天麻、鉤藤、梔子、黃芩、桑葉、生地、赤白芍、牛膝、益母草、澤蘭葉、郁金、車前子等），方中重用桑葉、白芍、益母草各３０克，并配合服用復方羅布麻片，對部分病人有一定的療效。 對發(fā)展至陰陽兩虛濕濁瘀阻的病人治療更加困難。臨床上助陽藥使用不當可以升高血壓，使用得當確可挽救某些危重病人。陸氏根據多年的臨床探索，認為對于以夜尿，尿清長為主的陽虛證可以不予治療，因為此時溫腎固澀以縮小便是不合適的，但對胸中窒悶、短氣、尿少、浮腫為主的陽虛證，可用溫陽藥配活血利水藥作短期治療，溫陽藥可選用附子，因其“大辛大熱，通行十二經”，有助于活血利水；肉桂可用小量，以防引起出血。不宜將溫陽藥配在補腎藥中作長期的溫補。 （五）無癥狀性腎小球性血尿的中醫(yī)治療無癥狀性腎小球性血尿是指臨床上以血尿為主要表現(xiàn)而無明顯水腫、高血壓等腎外癥狀的腎小球病病人。無癥狀性腎小球性血尿的中醫(yī)治療，各地雖已取得不少經驗，但仍是臨床上一個難題，有待努力探索。陸氏根據臨床觀察將之辨證分為以下三型：１肺腎陰虛濕熱內蘊型：主癥有反復加重的鏡下血尿，咽部慢性感染，經常咽干不適，容易感冒，感冒時以咽痛及血尿加重為主要表現(xiàn)，可有腰酸脹、尿少、乏力或足心熱、唇舌紅、苔黃膩、脈多弦細。此型可見于慢性腎炎普通型和隱匿性腎炎。治以滋養(yǎng)肺腎、清利濕熱為主，一般情況下，可用養(yǎng)陰清肺湯加減：生地、玄參、麥冬、丹皮、知母、白薇、連翹、黃芩、石韋、小薊、旱蓮草等。咽部急性感染時可選加板藍根、山豆根、馬勃、射干等。慢性咽炎可用《喉科指掌》的“十八味神藥”：黃連、黃芩、紫地丁、生山梔、連翹、銀花、知母、白蘚皮、花粉、皂角刺、當歸、赤芍、川芎、乳香、木通、甘草、龜板、紫河車。 ２心腎陰虛濕熱留戀型：主癥有顯著的鏡下血尿或肉眼血尿，伴有尿少、腰脹、咽干梗、失眠、心悸、手足心熱、舌尖紅、苔黃膩、脈細數(shù)。此型多見于急性腎炎以血尿為主要表現(xiàn)的病人。 治以滋陰補腎，清心瀉熱利濕，可用二至丸合導赤散加味：女貞子、旱蓮草、生地、木通、淡竹葉、甘草、蓮子心、石韋、茅根、小薊、珠珠米根、益母草，重用旱蓮草、鮮珠珠米根和小薊。 ３瘀熱傷絡型：主癥為頑固持續(xù)性血尿，腰痛以脹痛為主，可見刺痛、板硬感或網狀感，或尿少，唇舌暗紅或紫紅，苔質白或黃膩，脈弦或滑數(shù)，或脈熱（指按脈上，有熱灼指感）。此型多見于紫癜性腎炎或某些隱匿性腎炎。治以清絡涼血、化瘀解毒為主?？捎们褰j飲、清營湯合方加減：銀花藤、絲瓜絡、荷葉、淡竹葉、連翹、生地、玄參、水牛角、丹皮、紫草、黃芩、赤芍、紅花、石韋、茅根、小薊。陸氏見３例腎活檢為膜增殖性腎炎（光鏡），臨床診為隱匿性腎炎者表現(xiàn)為此型，用此法治療后血尿一度好轉，其中２例有高血脂癥，近年有人認為高脂血癥有腎毒作用，故這種病人血尿的治療是否還可以從控制高脂血癥方面去探索，可試加用茵陳、生山楂、草決明等。 第五卷２４９有人提出，泌尿系出血不外虛、熱、瘀，陸氏認為，無癥狀性腎小球性血尿亦符合此規(guī)律，但“虛—熱—瘀”三者要結合看。血尿是腎炎綜合征的特征，而腎炎綜合征的病理基礎主要是免疫性增殖性損害，導致腎炎綜合征的原因以感染最常見，已知清熱解毒、活血化瘀有控制感染、抑制免疫的作用，養(yǎng)陰藥可解毒和延長抗體壽命，有利于控制感染，其中如生地還有降火涼血止血之功，故養(yǎng)陰涼血、清熱解毒、活血化瘀是治療無癥狀性腎小球血尿的常法。無癥狀性腎小球性血尿屬陽氣虛、氣不攝血者甚少，助陽益氣藥多有促進免疫的作用，并可助長內熱，導致感染病灶活動，用之不當，可加重血尿，宜慎用。 （六）無癥狀性蛋白尿的中醫(yī)治療無癥狀性蛋白尿是指臨床上無明顯水腫、高血壓等腎外癥狀而以腎小球性蛋白尿為主要表現(xiàn)的腎臟病病人，在臨床上比較常見而治療又比較辣手。原發(fā)性腎小球病無癥狀性蛋白尿常見于腎病綜合征或腎炎綜合征緩解過程中的某一階段，也常見于隱匿性腎炎和某些長期以較多的蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)的腎小球病病人。據各地報道，對前兩者的中醫(yī)治療都取得了一定療效和經驗，而后者的治療仍是比較困難的。根據陸氏的經驗，對原發(fā)性腎小球病無癥狀蛋白尿的中醫(yī)治療可歸納為以下幾種主要方法。 １培補脾腎：本法主要適用于腎病綜合征脾腎陽虛型水腫消退以后，仍有較多尿蛋白的病人，一般以無顯著血尿、高血壓及腎功能減退而同時表現(xiàn)為脾腎兩虛且無濕熱見癥者，使用此法較易獲效。同時須根據患者脾腎陰陽氣血虛損的實際情況辨證論治。一般規(guī)律是在水腫消退后，先著重溫腎健脾、扶助陽氣，待脾胃健運，血漿白蛋白穩(wěn)固地上升達２５ｇ％左右，無水濕再度泛濫之憂時，始逐漸加入補陰血的藥物，此時才著重治療蛋白尿。若蛋白尿不減少，血漿白蛋白常難以恢復到正常水平，此種蛋白尿屬脾腎氣虛失固，精血虧損，應補脾益氣、固腎攝精、填補精血，補腎藥宜選用有壯陽、益精作用的藥物，如補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、菟絲、枸杞、熟地、何首烏等。血肉有情之品，如鹿茸、鹿膠、龜膠、阿膠、紫河車等有較好的效果。 這里著重談談黃芪的應用，曾有一些報道大量黃芪對蛋白尿有治療作用，臨床上不少人將黃芪當作治療蛋白尿的單方、驗藥來使用往往不能得到預期效果，有時甚至使病情加重。根據陸氏的體會認為黃芪確實是一味有效的藥物，但有一定的適用對象，還要注意用藥時機和方法。關于適應對象，黃芪主要適用于以氣虛為突出表現(xiàn)者，如短氣乏力、面色浮白、舌質嫩淡、舌苔薄白而少，脈象細弱，且無尿黃少、血尿、腹脹滿、舌苔黃膩等濕熱見癥者。從西醫(yī)方面看，主要用于單純性腎病消腫后的蛋白尿，無血尿、高血壓、腎功能不全等腎炎綜合征表現(xiàn)。早年曾有報道對類似人類腎病綜合征的實驗動物模型，使用黃芪粉可使腎臟病變減輕，蛋白尿減少，而對類似人類急性腎小球腎炎的實驗動物模型使用黃芪粉無效。陸氏在臨床上體會到，對于腎炎綜合征，尤其是急性腎炎綜合征，使用黃芪多無效，且常使病情加重，可能與黃芪的促進免疫作用有關。關于用藥時機，陸氏提出一般應在水濕穩(wěn)固地消退（血漿白蛋白已達２５ｇ／ｄｌ以上），尿量正常，脾胃健運時使用比較恰當，否則黃芪助濕作滿的作用，會造成二便不通，腹部脹滿，甚至浮腫。關于用藥方法，宜用生黃芪，不宜用炙黃芪，劑量開始可用常規(guī)劑量，逐漸加大至治療量?？捎脝挝端?，也可在辨證論治的方劑中應用，但方中宜同時大量配用黃芪的“使藥”茯苓，還須加入陳皮等理氣藥，使之補而不滯。 ２清利濕熱：本法主要適用于腎炎綜合征以蛋白尿為主伴血尿者，或體內有炎性病灶反第五卷２５０復感染而致蛋白尿時時加重者。本法常須配合涼血、化瘀、解毒、祛風始能收到較好的效果。 傳統(tǒng)方劑常選用程氏萆分清飲、三仁湯、小薊飲子等，但傳統(tǒng)方劑多難于切合具體病情。陸氏常用桑葉３０克，連翹、黃芩各１５克，白薇１０克，花粉、地膚子、石韋、益母草、萆各１５克，半枝蓮、珠珠米根各３０ｇ，堅持服用一段時間可獲一定的效果。對于某些激素治療后水腫已消而仍有較多蛋白尿的腎病患者，如伴多汗、肥胖、好發(fā)皮膚感染，或咽部經常紅腫，或尿檢白細胞增多、舌苔黃膩等濕熱毒邪見癥者，也適用本法。治療時一方面針對激素副作用引起的濕熱證，用龍膽瀉肝湯加減，另一方面針對不同部位感染所引起的熱毒證，選用適當?shù)那鍩峤舛緞? 通過這樣的中醫(yī)治療并抽減部分激素，常獲得較好療效。 ３活血化瘀：近年來根據腎小球免疫發(fā)病機理中腎小球毛細血管內凝血這一病理環(huán)節(jié)，提出用活血化瘀法治療腎小球病。此法對各型腎小球病都可試用，陸氏治療時多在辨證論治基礎上加入活血化瘀藥益母草、赤芍、澤蘭葉等，與健脾補腎益氣劑或清熱解毒劑配合使用。 （七）進展性ＩｇＡ腎病中醫(yī)見癥及其實質初探陸氏在應邀赴香港工作期間，觀察了４６例香港地區(qū)ＩｇＡ腎病的中醫(yī)見癥，將經腎活檢確診的４６例進展性ＩｇＡ腎病的一般資料、癥狀、舌象及近期各項檢查數(shù)據（包括血壓、尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率、血清白蛋白、血膽固醇、血免疫球蛋白、腎功能、腎血流量、血紅蛋白等），進行中醫(yī)辨證與西醫(yī)各項指標間關系的臨床分析，根據病人有無癥狀及舌苔改變分為Ａ、Ｂ兩組，Ａ組為無癥組，Ｂ組為有癥組，著重進行Ａ、Ｂ兩組的對比。 觀察發(fā)現(xiàn)４６例中，有半數(shù)病例無臨床癥狀，也無中醫(yī)見癥可辨。即使有大量蛋白尿的病例，血清白蛋白仍能維持在不很低的水平；有高血壓的病例，經藥物治療也能滿意控制；因此沒有因腎病綜合征或高血壓而出現(xiàn)癥狀及中醫(yī)見癥。而癥狀及中醫(yī)見癥主要出現(xiàn)在有較明顯的腎功能減退的病人。因此，大多數(shù)病例都是由于求職等原因進行健康檢查才被發(fā)現(xiàn)。這些特點可能與香港地區(qū)的社會條件、生活習慣以及個人的體質有關。 本病晚期的腎虛、脾虛證是以夜尿、腰酸、乏力和消化道癥狀為主癥，這些癥狀也可見于其他腎臟疾病腎功能減退期，因此，陸氏認為這些癥狀主要是由于腎功能減退，腎小管———間質濃縮功能不全、氮質血癥、貧血等所引起，它們是慢性腎功能衰竭的共同變化，與原發(fā)的ＩｇＡ腎病本質無關。 由于半數(shù)病例早期無證可辨，陸氏認為傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法無助于早期發(fā)現(xiàn)ＩｇＡ腎病。 本病晚期出現(xiàn)的腎虛證和脾虛證與其他腎臟疾病腎功能減退時所出現(xiàn)的腎虛證和脾虛證相同，因此，亦無助于臨床識別ＩｇＡ腎病。腎虛證和脾虛證只是反映了腎功能減退的病理生理變化，不能認為是代表ＩｇＡ腎病本質的中醫(yī)病理屬性。因此，陸氏認為無論對早期無證可辨或晚期有證可辨的病人，傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法甚難觸及ＩｇＡ腎病病變的本質。對于ＩｇＡ腎病，中醫(yī)應該怎樣“辨病論治”，是一個難度甚大的課題。 |
| （八）尿路感染的中醫(yī)治療尿路感染屬祖國醫(yī)學熱淋范圍。按傳統(tǒng)的觀念，淋證總屬濕熱，治以清利通淋，以八正散為代表方?，F(xiàn)代認為熱淋的病邪不僅是濕熱，應強調有“熱毒”，治療除清利通淋外，要著重清熱解毒。 第五卷２５１陸氏根據其臨床特點，辨證論治，分型如下：１急性期（１）膀胱濕熱型，以膀胱、尿道刺激癥狀為主癥。一般選用八正散、導赤散加減。 （２）少陽郁熱型（或肝膽濕熱型），以寒熱往來、口苦欲嘔、腰痛、小腹隱痛不適、小便熱澀混濁為主癥。一般選用小柴胡湯合八正散加減或龍膽瀉肝湯加減。 （３）陽明實熱型（或胃腸實熱型），以持續(xù)高熱、腹脹便秘、腰痛、小便熱澀混濁為主癥。一般選用白虎湯、黃連解毒湯、八正散等合方加減。 急性期經治后未完全控制，遷延不愈，可表現(xiàn)濕熱未盡氣陰兩虛型，宜繼續(xù)清利濕熱，佐以益氣養(yǎng)陰。 ２慢性期（１）腎陰不足（或氣陰兩虛）濕熱留戀型，以低熱或手足心熱、腰痛、淋瀝不已或時作時止為主癥，兼氣虛者有疲乏無力，容易感冒，勞累或受涼即引起發(fā)作。一般選用知柏地黃湯加減，兼氣虛者加黨參、黃芪、玉屏風散等。 （２）脾腎兩虛余邪未清型，以輕度浮腫、納差、腰酸無力、尿頻、夜尿、少腹墜脹等為主癥，一般選用四君子湯、參苓白術散或補中益氣湯等加味。 此外，慢性期有少數(shù)肝郁氣滯型，以腹脹、噯氣、小便急脹不適為主癥，可用逍遙散加減。 尿路感染的病原有多種細菌，也可為病毒、支原體；感染部位有上、下尿路之分；發(fā)病情況有單純性與復雜性的不同，因此，陸氏認為需辨證與辨病相結合以提高臨床療效。 急性期病因治療是關鍵，感染一旦控制，癥狀即隨之緩解，陸氏常于辨證方中選加敗醬草、紅藤、白花蛇舌草、知母、黃柏、苦參、土茯苓、馬齒莧等清熱解毒中草藥。 慢性期情況較復雜，包括混合感染或耐藥菌珠感染，全身或尿路局部的合并癥，腎功能不全、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫機能低下等，治療時都要考慮，必須辨證與辨病相結合，從整體觀念出發(fā)，扶正祛邪。陸氏對以低熱、腰痛、反復膿尿、全身虛弱等為主要表現(xiàn)的慢性腎內感染患者，用外科治癰瘡的托里解毒法，用生黃芪、當歸、川芎、玄參、花粉、銀花等配合清利通淋藥堅持治療一段時間，取得了較好的效果。 老年尿路感染的治療。老年尿路感染常合并其他全身慢性疾病，其陰陽氣血的衰損各有不同，痰濕熱瘀也不少見，故陸氏提出治療要根據具體病情，著重扶正以祛邪。女性病人因絕經后生殖泌尿道粘膜萎縮，感染不易控制，可從養(yǎng)肝腎、補精血入手，常用當歸、熟地、女貞、枸杞、桑寄生、胡麻仁、淫羊藿等。男性前列腺肥大或慢性炎癥者，可根據具體病情選用三才封髓丹、滋腎通關丸或金匱腎氣丸等加減。 （九）中醫(yī)化痰法治療多囊腎初探成人多囊腎是一個發(fā)病率較高的先天性腎臟疾病。對此病目前還沒有一種能防止其發(fā)展的治療方法。陸氏根據中醫(yī)理論“怪病屬痰”、“巢囊痞塊”屬于痰證的提示，試用化痰法治療多囊腎１１例，對其中２例終末期病人作了較長期的觀察，現(xiàn)介紹如下：例１，劉某，女，５４歲，住院號０３１２３１。因腰痛及間歇性血尿２２年，反復惡心嘔吐２年于１９８６年４月１６日入院?；颊哂冢保梗福茨辏冈麓_診為多囊腎終末期腎衰在某院作連續(xù)性不臥床腹膜透析，至１９８５年６月因反復腹膜炎而被迫拔除腹膜透析管，轉至我院門診治療，尿量近第五卷２５２１０００ｍｌ／ｄ，ＢＰ２０／１１４ｋＰａ（１４０／８０ｍｍＨｇ），Ｓｃｒ８６ｍｇ／ｄｌ，按腎衰飲食，予以二陳湯加生大黃、牡蠣、蒲公英及冬蟲夏草等治療，因近２０天來惡心嘔吐加重而入院。入院時ＢＰ１７１／１１４ｋＰａ（１２０／８０ｍｍＨｇ），輕度浮腫，上腹兩側可捫及包塊，如鴨蛋大，尿蛋白＋＋，紅細胞＋＋＋／ＨＰ，白細胞３～５／ＨＰ，Ｈｂ３５／ｄｌ，Ｓｃｒ８０４ｍｇ／ｄｌ，ＣＯ２ＣＰｑｍｇ／Ｌ。Ｂ超示雙側多囊腎及多囊肝。予以糾正酸中毒并化痰法為主治療，方用二陳湯加白芥子、郁金、雞內金、赤芍、雞血藤、當歸、小薊等。癥狀緩解，血壓正常，尿量８００～１１００ｍｌ／ｄ。于１９８６年８月２５日出院，繼續(xù)原法門診治療。自中醫(yī)治療后１８個月Ｓｃｒ逐漸緩慢下降，至３０個月時降至５３８ｍｇ／ｄｌ。 尿量保持穩(wěn)定。１９８８年１月２７日因發(fā)熱、咳嗽及突然右側腹痛再次入院。檢查發(fā)現(xiàn)雙肺散在羅音，右上腹包塊顯著增大及觸痛，考慮為：①肺部感染；②腎囊腫出血并感染，經搶救５日無效，死于心肺功能衰竭。患者停止腹膜透析后，經中醫(yī)化痰治療存活３１個月。治療觀察期間腎功能逐漸好轉。 例２，向某，男，５１歲，門診號００２４８６７。１９８５年１１月２６日因輕度浮腫及大量蛋白尿反復發(fā)作１７年而就診，此次復發(fā)５月。檢查，ＢＰ２２３／１４ｋＰａ（１５６／９８ｍｍＨｇ），雙瞼微腫。尿蛋白＋＋＋，紅細胞１～３／ＨＰ，白細胞２～４／ＨＰ，顆粒管型２～４／ＬＰ，尿圓盤電泳為高、中、低分子混合性蛋白尿。尿Ｃ３－，Ｓｃｒ８５１ｍｇ／ｄｌ，Ｃｃｒ８２ｍｌ／ｍｉｎ，Ｂ超提示雙側多囊腎。立即限制蛋白及磷攝入，用健脾化痰法治療，方用二陳湯加蒼術、白術、白芥子、萊菔子、郁金、雞內金等，尿中白細胞增多時加半枝蓮、白花蛇舌草，血壓明顯升高時加天麻、牛膝、益母草等，偶爾加用西藥抗菌藥物及降壓劑。治療后癥狀好轉，尿量維持在２０００ｍｌ／ｄ左右，腎功能穩(wěn)定。一度略有好轉，Ｓｃｒ６８２～７５３ｍｇ／ｄｌ，Ｃｃｒ１０９ｍｌ／ｍｉｎ，但自１９８７年７月后尿量漸少，癥狀逐漸加重，Ｓｃｒ１０５６～１２ｍｇ／ｄｌ，至１９８８年３月因少尿，Ｃｃｒ３７ｍｌ／ｍｉｎ，轉連續(xù)性不臥床腹膜透析治療。本例經化痰中藥治療后，推遲開始透析時間２６個月。 多囊腎的病因至今仍未明。據研究，囊腫上皮具有運轉功能，囊內液體成分近似近端或遠端腎小管液。多囊腎對腎功能的損害主要是由于囊腫內容物不斷增加。囊腫增大，壓迫周圍腎組織所致。多囊腎切面呈蜂窩狀，符合中醫(yī)的“巢囊痞塊”，而“巢囊痞塊”屬于痰證。中醫(yī)治療痰證的關鍵在于健脾，長期以來的臨床實踐已經證明，健脾可以運化痰濕，促進消化道的吸收，減少呼吸道等的分泌。因此，陸氏設想用化痰法治療多囊腎，試圖用這一治法作用于囊腫上皮的運轉功能，防止囊內液體的增長，甚或促進囊內液體的吸收，從而達到控制多囊腎的發(fā)展。但對于沒有腎衰的病人，甚難找到可供評價療效的指標。故通過２例終末期病人治療后腎衰進程的速度以間接估計治療效果。 陸氏選用了中醫(yī)治痰的基本方二陳湯，創(chuàng)方人朱丹溪說：“二陳湯，一身的痰都能管，如要下行加引下藥，在上加引上藥?！标懯现饕由n術、白術及雞內金健脾化痰，并加用散郁行瘀的郁金和長于消皮里膜外之痰的白芥子，由于已知囊腫上皮具有運轉功能及囊內液體近似腎小管液，在治療中盡量避免使用利尿藥，以防利尿致囊內液體增加。 此二例終末期多囊腎陸氏采用化痰法配合限制飲食、降壓、控制感染等綜合措施，取得了較滿意的效果，例１在被迫停止連續(xù)性不臥床腹透后，主要依賴中醫(yī)化痰治療繼續(xù)存活２年７月，且腎功能逐漸好轉，死亡原因主要并不在腎。例２在開始治療時Ｓｃｒ即已達到透析指標，中醫(yī)化痰治療使其推遲透析２年２月。由于此二例就診時病情危重，未能在采用化痰法之前先觀察一段飲食及一般對癥治療的效果以作對照，故要評價化痰法對此二例的治療作用是比第五卷２５３較困難的。但據國外的經驗，控制蛋白攝入僅能延緩輕度慢性腎衰的發(fā)展，而對較晚期的病人則還須加用必需氨基酸／酮酸療法，后者也以Ｓｃｒ＜８ｍｇ／ｄｌ即開始治療者效果好。二例治療前Ｓｃｒ均已超過８ｍｇ／ｄｌ，并未加用必需氨基酸／酮酸療法，效果如此滿意，除了考慮此二例患者自身多囊腎腎衰的發(fā)展速度以外，似不能排除化痰法所起的作用。如果化痰法確實在延緩此二例慢性腎衰的發(fā)展中起了作用，則它的作用可能在于防止囊腫增大或延緩殘存腎小球高壓／高濾過所導致的進行性腎小球硬化，可能是二者，也可能是二者之一。鑒于類似方藥，陸氏曾在其他慢性腎臟疾病（如慢性腎炎）、腎衰的病人中用過，并未收到這樣好的效果，提示化痰法不是作用于導致各種慢性腎臟疾病發(fā)生進行性腎衰的共同途徑———殘存腎小球的進行性腎小球硬化，而可能是作用于腎囊腫。因此，陸氏認為，此二例治療結果提示，中醫(yī)化痰法可作為探索防止成人先天性多囊腎發(fā)展的治法之一。 臨證特色 一、對疑難怪癥的辨證論治經驗陸氏對疑難怪癥特別感興趣，因為這是從實踐中研究中醫(yī)理論的最好機會。陸氏治愈了不少疑難怪癥，積累了豐富的辨證論治經驗。 （一）前車之鑒陸氏治愈的疑難怪癥幾乎都是經過一個以上中醫(yī)誤辨誤治的，從他們的失誤中吸取了教訓。首先，“久病屬虛”等一般的辨證方法不適用于這些病人，對疑難怪癥患者無論其病史有多長，都必須窮追起因，久病不一定屬虛，宜慎審慎辨。其次，不可受西醫(yī)診斷的干擾，從一些未明熱的誤辨誤治經過可以看出，不少中醫(yī)受西醫(yī)診斷的干擾，西醫(yī)擬診“沙門氏菌屬感染”，中醫(yī)就辨成“濕溫”，西醫(yī)擬診“結核”，中醫(yī)就辨為“勞瘵”……。對疑難怪癥患者必須堅持中醫(yī)理論辨證。 （二）窮追起因，審因論治對疑難怪癥患者無論其病史長短，都要從中醫(yī)病因學三因理論的思路去窮追起因，然后根據起因，按傳統(tǒng)的辨證論治思路進行辨證論治。如為傷寒則按六經，如為溫病則按三焦或衛(wèi)氣營血，如為內傷則按六郁相因或臟腑虛損辨證論治。 陸氏治愈的疑難怪癥病人中，屬傷寒六經氣化紊亂者較多。這類病人都因受寒而發(fā)病，有的是因受寒時間過長或太重，如寒潮到來，無衣可加，或電扇直吹，無法躲避等；多數(shù)是因為體內存在著不能很好地適應寒冷刺激或對寒冷刺激敏感的因素，如體虛、年老、產后、月經期、睡眠中、病中或正在接受某些妨礙祛寒解表的藥物治療等，在這些因素的影響下受寒，最易引起六經氣化紊亂而發(fā)生疑難怪癥。這些病癥雖然表現(xiàn)疑難或奇特，但病機都不離六經氣化，只要按照六經氣化的規(guī)律，仔細審辨，抓住病機及病位所在，通過調整六經氣化，用仲景的方劑，常第五卷２５４能取得較好效果。仲景治傷寒的方劑藥味簡單，但針對病機，絲絲入扣，猶如一把特定的鑰匙只能開一把特定的鎖一樣，不可隨意加減，如要加減，必定要與原方合拍，且加減的藥不可太多，否則失其原意；劑量亦不宜重，因用這些方劑治療的病證多屬氣化失常，而非器質性大病。 陸氏用桂枝湯、建中湯系列治療營衛(wèi)病，有其獨到的見解。認為桂枝湯的作用是助營衛(wèi)，以桂枝、生姜助衛(wèi)，芍藥、大棗助營，炙甘草通脈，助營衛(wèi)流行，適于營衛(wèi)弱而不任風寒者。大小建中湯的作用是建中焦、補營衛(wèi)，適用于中焦虛寒而營衛(wèi)不足者，大建中湯偏于治中焦虛寒，小建中湯偏于補營衛(wèi)。若氣血虛而營衛(wèi)不足者，宜用黃芪當歸建中湯補氣血營衛(wèi)。 這里介紹陸氏從“寒溫兩感”會診治愈一例變應性亞敗血癥的經過?；颊邽橐慌嗄?，高燒已２月余，關節(jié)疼痛，西醫(yī)確診為變應性亞敗血癥，用激素治療已３周而熱不退。中醫(yī)按“濕溫”、“痹證”治療亦無效。陸氏仔細追問起因，乃先有感冒咽痛，又下河游泳，引起高燒。辨證：感冒咽痛為風溫上受，本地五月氣溫尚低，下河游泳，寒濕之邪又由皮毛入侵，此屬寒溫兩感。 寒熱不退為病邪阻滯于少陽，以蒿芩清膽湯加柴胡為主治療，立即減撤激素，服藥１周體溫恢復正常，諸癥逐漸平息。 此外，還有些疑難怪癥是由于醫(yī)源性因素引起的，如當汗而誤下，當表而誤補，造成氣機紊亂而致病。對這類病人，針對其所犯何逆而治之。還有，濫用補藥引起的疑難怪癥并不少見，如長期或大量服人參或鹿茸，常引起情志失常，怪癥叢生。陸氏認為，凡屬濫補引起的病證，或起于郁火內盛，或起于痰濕內生，都必致六郁相因而為病，陸氏常采用自擬越鞠丸變方（茵陳、梔子、郁金、丹參、焦楂）為基礎以解六郁，并隨癥加味，常獲較好的效果。例如一６０余歲女性患者，訴下腹經常有一團火，經追詢始知其中年以后常服鹿茸補身體，陸氏即建議停服鹿茸，并間斷服用越鞠丸變方，半年后此火逐漸消失。 二、腎小球腎炎重在清利，慎用溫補腎小球腎炎普遍有濕熱，據有關資料統(tǒng)計，濕熱證在此病中的發(fā)病率為４７９５％～１００％，說明無論是急性腎炎或慢性腎炎，濕熱都很常見。陸氏認為急性腎小球腎炎自始至終都以濕熱為主。無論水腫初起是風寒、風熱或寒濕水腫，終將逐漸轉化為濕熱蘊結?；謴推谝仓饕菨駸崃魬倩驖駸嵛幢M。故陸氏提出芳化清利是急性腎炎的主要治法，臨床實踐證明，本法有促進急性腎炎臨床痊愈的作用。慢性腎炎同樣有濕熱，無論是西醫(yī)普通型、腎病型、高血壓型和復發(fā)型都有濕熱；中醫(yī)辨證分型中，腎虛、肝腎陰虛、脾腎兩虛、陰陽兩虛各型均有濕熱為患，濕熱貫穿于本病的始終。陸氏在長期大量的臨床實踐中，探索出芳化清利是腎小球腎炎濕熱的主要治法，并總結出經驗方“芳化清利湯”，其方藥物組成為：佩蘭葉、連翹、黃芩、郁金、苡仁、木通、茅根、石韋、益母草等。運用于急性腎炎及隱匿型腎炎，慢性腎炎各臨床類型，根據脈證靈活加減，取得了較滿意的療效。陸氏將本方的主要藥物制成浸膏進行動物實驗，其研究結果證明：本方對腎臟病變的修復、腎功能改善及尿蛋白的減少均有較明顯的促進作用。 在腎小球腎炎的治療中，陸氏特別強調慎用溫補法，總結出溫補法的不適應證及適用對象，需嚴格掌握其臨床指征。 １在下列四種情況時不適應用溫補法（１）腎病型腎炎有高血壓及明顯血尿者。這類患者常為陰陽兩虛、濕熱內蘊，其陰陽常處第五卷２５５于相互消長之中，陽虛重與腎病表現(xiàn)一致，應用溫補法后可促使其向腎炎表現(xiàn)方面轉化，并加重腎功能損害。 （２）處于腎功能不全代償期的慢性腎炎。這類患者易發(fā)生血中非蛋白氮潴留，如連續(xù)服用溫補藥可能引起氮質血癥。因此，溫補法應慎用，必要時可短期或間歇使用。 （３）急性腎炎恢復期。這類患者多有濕熱未清，用溫補法可助長濕熱，常引起水腫、尿少、腰痛、高血壓、尿改變加重，血液非蛋白氮增高，促使咽部病灶活動，以致病情遷延不愈。 （４）伴有尿路感染的腎病。這類患者多有下焦?jié)駸?，予溫補劑后，即可出現(xiàn)明顯的陰虛及下焦?jié)駸嵋姲Y，引起尿少、浮腫加重，甚至血壓升高、腎功能損害。 ２在以下幾種情況適用溫補法（１）原發(fā)性腎小球腎病和典型的腎病型腎炎（即無高血壓、腎功能不全及顯著的血尿）。此類患者在水腫嚴重、尿量極少時，常有腹脹、便溏、惡寒、四肢不溫等典型的脾腎陽虛證候，給予附子、肉桂、干姜等配行氣利水藥以溫運脾腎之陽，?？墒盏嚼蚣八[減輕的效果。若水腫不甚，每日尿量在７００～８００ｍｌ以上，表現(xiàn)倦怠無力、腰膝酸軟、納差腹脹、便溏等脾腎兩虛、氣血不足之證者，宜用香砂六君湯、當歸補血湯及六味地黃湯加補骨脂、淫羊藿之類溫補脾腎。 一般堅持服用３月以上，?？墒寡獫{蛋白提高，水腫消失或減輕，部分患者尿蛋白可減少。 （２）配合激素治療。在大劑量激素治療期間，患者多表現(xiàn)為陰虛，中藥配合以養(yǎng)陰為主；在激素撤停過程中，即使患者尚未出現(xiàn)陽虛表現(xiàn)，一般在激素減至３０ｍｇ／ｄ以下時，亦宜逐漸加溫陽藥以鞏固激素療效，協(xié)助激素撤停。 名案評析 一、產后傷寒大汗不止案患者劉某，女，３２歲。某醫(yī)學院教師家屬。于１９７９年１１月１６日（產后４２天）托其友來代訴病情，請?zhí)幰环??；颊哂诋a后３日受涼而致每日午后惡寒高熱，經多種檢查及全市會診未明診斷，用過多種抗生素及中藥，寒熱往來１０多天始退。但此后即大汗不止，每日更衣數(shù)次，并感低熱怕風，曾服不少益氣固表、養(yǎng)陰斂汗之劑，出汗反增。全身軟弱，終日臥床，不能坐起，患者萬分恐懼，夫妻抱頭痛哭，惟胃納佳，能進食，舌苔黃厚，脈象不明。辨證：新產之人，血弱氣盡腠理開，風寒外邪由太陽而入少陽，故寒熱往來；胃納佳為邪未入陽明，里氣和。現(xiàn)舌苔黃厚為少陽余邪未清，低熱自汗怕風乃太陽表邪未盡，營衛(wèi)失和所致。治以小柴胡湯合桂枝湯輕劑，處方：柴胡３克、黃芩６克、黨參９克、法夏９克、炙草６克、桂枝３克、白芍９克、生姜１片、大棗４枚。１９７９年１１月２２日其愛人來訴，服藥１劑而汗減，２劑而汗止。 ［評析］此案陸氏并未見患者其人，陸氏治療此案辨證之準確，處方之精當，體現(xiàn)其對傷寒六經氣化學說深厚的造詣及治傷寒的豐富臨證經驗，抓住了病證的要點和關鍵：①病起于產后受寒，是虛人外感，常常邪入少陽；②起病時寒熱往來，西醫(yī)全市會診未明確診斷，是知其為少陽證型未明熱，無器質性大??；③胃納佳，病不在里；④前醫(yī)曾用益氣固表、養(yǎng)陰斂汗而出汗第五卷２５６反增，說明病機在表，藥與病機不投合；⑤現(xiàn)證低熱惡風自汗，苔黃厚，雖脈象不明，已可以辨知其為少陽余邪未清，太陽營衛(wèi)不和。故用小柴胡湯與桂枝湯合方，１劑知，２劑已。 二、頑固冬季鼻衄２７年案患者孫某，男，４５歲，工人。每年冬季鼻衄達２７年，偏頭痛及鼻咽干燥９年，于１９８１年３月１１日由平壩某廠蔣必芬醫(yī)生帶來就診。患者２７年來每年國慶節(jié)后開始鼻衄，流血時間常在凌晨４～５點，少則數(shù)十滴，多至２００～３００ｍｌ，中西醫(yī)諸藥未效，必待來年春季不治而自止。９年來常感偏頭痛、鼻咽干燥、鼻塞、尿頻而夜尿多，大便干結，冬季衣著單薄，否則諸癥加重。１個多月前曾請蔣必芬醫(yī)師調治月余無效，遂帶來會診。 觀其形消瘦，面色青晦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。他醫(yī)治療曾予清肺胃熱、養(yǎng)陰涼血和引火歸原等法未效。辨證：每年１０月后發(fā)病，接近冬至，與“陽升”有關?！岸烈魂柹保伺c自然相應，該患者相火偏旺，“陽升”太過，故發(fā)為頑固性鼻衄，直至次年接近“夏至一陰長”時自愈。凌晨為一日中陽氣漸旺之時，是以鼻衄每于此時發(fā)作?；鹦胺诟畏危势^痛、鼻衄。肺失清肅，津液輸布失常，故見鼻咽干燥鼻塞、尿頻等癥。擬龍膽瀉肝湯合瀉白散清瀉肝肺之伏火。處方：龍膽草、木通各６克，梔子、牛膝各８克，黃芩、郁金、桑白皮、地骨皮、杏仁、萊菔子、生地、白芍、丹皮各１０克。另用蜂蜜涂鼻孔，每日３次。服藥６劑，鼻衄止，鼻塞通。囑當年冬至前提前服藥預防復發(fā)，但患者未按時就診。 １９８１年１０月１３日二診。鼻衄復發(fā)一周，脈證同前，原方治療。服上方９劑后出血量大減，諸癥減輕，由于出血未止，大便干，于方中加生石膏、大黃、水牛角瀉胃火并涼血，但出血仍未止。 １９８１年１２月４日三診。分析為相火太旺，從肝、肺、胃瀉火尤不足，必須用知柏直伐腎中相火。處方：知母、黃柏、梔子各１０克，黃芩１２克，生石膏６０克，龍膽草、桑葉、大黃各１０克，水牛角、麥冬各３０克，北沙參、火麻仁各２０克，甘草３克。服１０劑鼻衄止，迄今未復發(fā)（此案蔣必芬醫(yī)生曾在《新中醫(yī)》１９８９，３：２１報道）。 ［評析］此案為長達２７年之久的鼻衄頑疾，陸氏運用“冬至一陽升”這一自然規(guī)律與醫(yī)療實踐相結合，取得了極為顯著的效果。是其將中醫(yī)理論精粹靈活運用并加以發(fā)揮的具體體現(xiàn)。 其辨證要點：①該患者每年國慶節(jié)后開始發(fā)病，直至次年春季不治而自止，呈頑固的年度周期性發(fā)作，長達２７年之久。此時接近冬至，與“冬至一陽升”有關，陸氏認為命門火是人體陽氣的根基，“一陽升”應與命門火相關，相火源于命門，寄于肝膽，游行于包絡、三焦，布達于全身。冬至一陽升時，陽升太過，相火偏旺，上擾嬌臟，迫血妄行，故于冬至陽升時鼻衄發(fā)作，直至次年接近“夏至一陰長”時自愈；②每日凌晨４～５點時出血量最多，血流如注，也是“陽升”之時；③偏頭痛、鼻咽干燥等，為相火偏旺，伏于肝肺；④曾經許多中醫(yī)藥養(yǎng)陰清熱、涼血止血無效，說明非一般肺胃之熱，藥與病機不合。故采用清瀉命門相火治療，不加任何止血藥，第一年從肝肺瀉相火，用了龍膽草、黃芩、梔子等，服６劑出血即止。第二年患者未遵醫(yī)囑，鼻衄按時發(fā)作，用原方治療，出血量大減后，加知母、黃柏，直閥腎中命火，服藥１０劑而根治。藥證相符，應手而效。 第五卷２５７三、血分瘀熱型紫癜性腎炎案患者陳某，男，２２歲，學生。因患“紫癜性腎炎”５個月于１９９６年１０月８日初診?；颊撸祩€月前因參加足球比賽訓練，勞累過度，又連續(xù)飲酒、飲食不節(jié)３天后，雙下肢小腿部出現(xiàn)斑疹，滿布肌膚，大小約１ｃｍ×２ｃｍ～４ｃｍ×３ｃｍ，癢甚，即到某醫(yī)院皮膚科診為“過敏性紫癜”，予抗過敏藥治療１周后，突感胃痛腹痛，劇烈難忍，嘔吐腹瀉，大便色黑，即到貴州省人民醫(yī)院診為“胃潰瘍”住院搶救。住院期間，吐血量多，腹瀉頻作，色黑，日５～３０余次，即予止血劑，強地松、先鋒Ⅰ、氧氟沙星等治療２個多月，好轉出院。因尿檢見尿蛋白＋＋＋＋，ＲＢＣ５＋，診為“紫癜性腎炎”，繼續(xù)在該院門診治療，予強的松等西藥及中藥養(yǎng)陰益氣、涼血止血之品治療２個多月，療效不顯?，F(xiàn)證：無水腫，面色白，面部痤瘡多，眼周微青紫，舌暗紫苔白，雙側脈熱灼指。血壓１７１／１１４ｋＰａ（１２０／８０ｍｍＨｇ），尿檢見尿蛋白＋＋＋＋，ＲＢＣ＋＋＋＋。辨證為下焦血分瘀熱，治以清熱解毒、涼血止血化瘀。予芳化清利湯、升麻葛根湯合方加減：升麻１０克、葛根１０克、連翹１５克、黃芩１０克、赤芍１０克、丹皮１０克、佩蘭１０克、石韋３０克、益母草３０克，并立即停用強的松及黃芪類中藥，禁酒及辛辣之品。服藥６劑，１日１劑。 １９９６年１０月１７日二診：尚未明顯進步，脈熱仍存，予：丹皮１０克、赤芍１０克、郁金２０克、連翹１５克、黃芩１５克、梔子１０克、石韋３０克、益母草３０克、澤蘭葉１０克、紫草１５克、小薊８０克、珠珠米根３０克等清熱利濕，涼血止血化瘀，服藥５劑。 １９９６年１０月２２日三診：尿檢見尿蛋白＋＋，ＲＢＣ＋＋，ＷＢＣ４～８，顆粒管型１～３，細胞管型０～１，病情明顯進步，效不更方，仍每日１劑，連服３月。在此期間，尿檢：尿蛋白＋＋，ＲＢＣ２～９，ＷＢＣ１～３。 １９９７年１月３０日四診：尿檢，尿蛋白＋，ＲＢＣ１～４，ＷＢＣ０～１，顆粒管型０～１，病情明顯好轉，尿蛋白及紅細胞明顯下降。上方續(xù)服，其中小薊６０克與珠珠米根３０克交替加入方中，１周輪換１次，每周服４劑，停３天。 １９９７年４月２２日五診：見面色紅潤，面部痤瘡僅有幾粒，眼周青紫消失。脈熱已不顯，尿檢：尿蛋白±，ＷＢＣ０～１，病情基本痊愈，繼續(xù)鞏固治療。 ［評析］紫癜性腎炎是難治性腎炎之一，主要以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、腎損害為特點，逐漸發(fā)展為腎功能減退，預后較差，其病情較為頑固，治療比較困難。此患者起病急，來勢猛，胃腸出血多，尿中蛋白及紅細胞多，病情較重，予激素強的松，中藥益氣養(yǎng)陰止血等無效。陸氏根據其脈證及尿檢，辨證分析，此初起因勞累過度，大量飲酒及飲食不節(jié)，熱毒直入血分，迫血妄行，故見吐血、便血及尿血，熱毒壅滯肌膚，則皮膚紫癜，雖經中西醫(yī)藥治療數(shù)月，熱毒減輕，但下焦血分瘀熱毒邪未清，則脈熱，尿中蛋白＋＋＋＋，ＲＢＣ＋＋＋＋。治宜清熱涼血，止血化瘀，予生地、丹皮、石韋、益母草等涼血化瘀，重用小薊、珠珠米根涼血止血。由于：①辨證準確，用藥精當；②謹守病機，堅持一方治療到底；③服用激素時間短，劑量小，中藥黃芪等溫補之品不多，并得以及時停用。從而使病勢得以有效控制，在短期內基本治愈，獲得了顯著的療效。 第五卷２５８醫(yī)論醫(yī)話 一、談寒溫不可統(tǒng)一近年來中醫(yī)學界倡寒溫統(tǒng)一論者不少。眾所周知，《傷寒論》成書于２０００多年以前，限于當時歷史條件，其論外感病詳于寒而略于溫。經過十幾個世紀無數(shù)醫(yī)家的醫(yī)療實踐，始認識到溫病是一組完全不同于傷寒的外感病，有必要獨立出來，自成體系，因而有了清代溫病學派的興起，這是歷史的必然，是醫(yī)學進步的表現(xiàn)。按照人人熟知的傳統(tǒng)理論，傷寒為寒邪，由皮毛而入，主要傷人陽氣，按六經傳變及辨證論治；溫病為溫邪，由口鼻而入，主要傷人體陰液，按衛(wèi)氣營血及三焦辨證論治。據臨床體會，傷寒主要包括由寒冷刺激引起的整體性體溫調節(jié)障礙和局部性對寒冷刺激適應不良所引起的一類病證。溫病則主要包括感染性疾病和部分免疫性疾病。無論從傳統(tǒng)理論或現(xiàn)代臨床來看，傷寒和溫病在病因、病機和治療上都是截然不同的兩類疾病。古人不識溫病，執(zhí)傷寒以治溫病，死人甚多，有歷史的原因。今人不懂傷寒，執(zhí)溫病以治傷寒，誤人者不少，也有歷史的原因。在這種狀態(tài)下，必須強調寒、溫的分辨。特別是冷氣設備的普及，“人工寒邪”的播散，“現(xiàn)代傷寒病”正日漸增多時，更應提起注意。如果是為了醫(yī)療、教學管理的需要，將傷寒與溫病統(tǒng)一于外感病一科則可；如果是從理論上、辨證論治上統(tǒng)一寒溫，則是歷史的倒退，愧對古人。 二、談五臟陰陽、氣血總體平衡態(tài)勢人體陰陽氣血與五臟所形成的格局是：心肝與血，肺脾與氣，肝腎與陰，脾腎與陽關系最密切，并以心肝腎陰血為一方，肺脾腎（命）陽氣為另一方，形成總體的平衡態(tài)勢（如下圖）。 五臟陰陽氣血總體平衡態(tài)勢，是一把臨證時隨時實用的天平，因為它常可反映人的體質，或人在某個階段五臟陰陽氣血的總體傾向。一般而言，這把天平的傾斜，常常反映在人人都有的“睡眠”、“飲食”和“大便”上。偏于心肝腎陰血虛的人容易失眠，大便常干結，喜食酸甘涼潤第五卷２５９之品；這種人容易“上火”，如咽干痛、鼻衄等。肺脾命陽氣虛的人則易困倦、嗜睡、大便常溏、喜辛辣熱食；這種人常怕冷，衣著比常人多。無論治什么病，若結合這把天平用藥則更能切中病機，提高療效。 三、談冷脈與熱脈陸氏發(fā)現(xiàn)一些患者有冷脈或熱脈。冷脈可見于單側或雙側，指按脈上感到有冷氣順血流而下，冷氣襲指，久按不衰。冷脈主要見于少陽證寒熱往來者，上文傷寒六經氣化學說臨床運用之例３，為少陽證型未明熱，即出現(xiàn)冷脈；在少陽證型急性腎盂腎炎中冷脈較多見，且常為單側。熱脈均為雙側，指按脈上有灼熱感，主要見于下焦瘀熱者，如頑固的血尿，嚴重的前列腺感染等，名案評析第３例血分瘀熱型紫癜性腎炎即有熱脈。冷脈與熱脈均隨著病證的好轉而減輕或消失。冷脈與熱脈尚未見載于醫(yī)籍，其辨證論治意義有待繼續(xù)觀察研究。 經驗方 一、越鞠丸變方藥物 組成：茵陳１５克、梔子９克、丹參９克、郁金９克、焦楂９克。 用法：每日１劑，水煎服。 適應證：主治六郁相因為病，濫補或激素引起的郁證。 二、腎炎芳化清利湯藥物 組成：佩蘭葉１０克、連翹１５克、黃芩１０克、郁金１０克、薏苡仁３０克、木通１０克、石韋３０克、益母草３０克。 用法：每日１劑，水煎服。 適應證：主治各型急、慢性腎小球腎炎以濕熱為主證者。 三、思食丸藥物 組成：烏梅６克、焦楂９克、神曲９克、谷麥芽各９克、法夏９克、陳皮６克、茯苓９克、甘草６克。 用法：每日１劑，水煎服。 適應證：納食不香，不思飲食，尤適宜于兒童、胃酸不足者或萎縮性胃炎 |
聯(lián)系客服
