妊娠期出現(xiàn)鼻咽惡性腫瘤的經驗教訓總結

　　鼻咽部惡性腫瘤在我國南方地區(qū)多見。因其解剖部位較深而隱蔽,妊娠期合并鼻咽部惡性腫瘤較為少見,合并鼻咽惡性肌上皮瘤更為罕見,目前尚無文獻報道。由于鼻咽部惡性腫瘤早期癥狀不典型,容易誤認為妊娠期鼻腔生理改變,加之妊娠期多考慮輔助檢查及用藥對胎兒的影響,導致臨床中易出現(xiàn)漏診及延誤診斷,影響患者預后。回顧性分析我院 2007年 9月至 2012年 7月收治的妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)并確診的鼻咽惡性腫瘤 5例患者的臨床資料,總結經驗教訓,以期做到早期診治,報告如下。

　　1、 資料與方法

　　1.1 一般資料 妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)并經病理確診鼻咽惡性腫瘤 5例中,鼻咽鱗狀細胞癌 4例,鼻咽惡性肌上皮瘤 1例。按中國鼻咽癌 2008年廣州分期方法,4例妊娠期鼻咽鱗狀細胞癌中 3例為臨床分期Ⅲ期(其中 1例 T1N2M0,2例 T2N2M0),1例為Ⅳa期(T3N3M0);鼻咽惡性肌上皮瘤患者為臨床分期Ⅱ期(T2N0M0),無頸部淋巴結轉移。25~33歲,平均 28.2歲。既往無“鼻炎,鼻竇炎”病史。妊娠后首發(fā)癥狀均為鼻塞。有回縮性涕中帶血 3例,有耳悶脹感、閉塞感、耳鳴及聽力下降 2例。4例有頸部腫塊,其中僅 1例發(fā)現(xiàn)頸部腫塊后在外院行細針穿刺活檢,報告淋巴結炎,曾建議患者行鼻咽部檢查,患者不接受,直至產后 1周確診。5例均為單胎妊娠,根據(jù)患者及家屬意愿,3例(60.00%)在妊娠過程中行活檢確診并終止妊娠,2例(40.00%)為妊娠中發(fā)病,分別于產后 1周和產后 1個月行活檢確診。未經確診之前本組患者除接受鼻腔盥洗治療外未接受其他治療,鼻塞等癥狀無緩解。

　　1.2 治療 鼻咽惡性肌上皮瘤 1例采用鼻內鏡經鼻腔聯(lián)合軟腭切開徑路行鼻咽腫物切除術,術后轉放療科行輔助放療;鼻咽鱗狀細胞癌 4例均轉入放療科采用同期放化療 +輔助化療。

　　2 結 果

　　2.1 療效與預后 隨訪率 100%,隨訪 18~76個月,5例目前均存活,子代生長發(fā)育良好。患者均未再次妊娠。隨訪中未見原發(fā)灶及頸部出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

　　2.2 治療后不良反應 鼻咽惡性肌上皮瘤 1例接受手術及術后放療,放療后 3個月出現(xiàn)月經量減少,周期延長,1年后絕經,3年后出現(xiàn)放射性齲齒。鼻咽鱗狀細胞癌患者放化療過程順利完成,急性放化療不良反應主要有鼻咽部大量膿痂、放射性黏膜炎、口干、味覺改變、放射性皮炎及骨髓抑制、分泌性中耳炎反復發(fā)作,均能耐受;其嚴重程度與本院同期治療的非妊娠哺乳期患者比較無明顯差別,遠期并發(fā)癥多見輕度頸部皮膚軟組織纖維化、口干。無放射性腦病及放射性脊髓炎等嚴重不良反應發(fā)生。

　　3、 討 論

　　由于鼻咽部惡性腫瘤發(fā)病隱蔽,難以發(fā)現(xiàn),容易出現(xiàn)漏診。有學者根據(jù)病例職業(yè)構成及誤診疾病、科室、醫(yī)院等級等因素報道誤診率達 55.10% ~67.07%。妊娠期發(fā)生鼻咽部惡性腫瘤更易出現(xiàn)誤診及漏診。本組患者也出現(xiàn)不同程度的延誤診斷,可能有以下原因:妊娠期鼻炎導致的鼻塞、涕中帶血等掩蓋了鼻咽惡性腫瘤早期癥狀。Incaudo等對妊娠期孕婦隨機篩查,發(fā)現(xiàn)患有鼻炎、鼻竇炎者多達 30%,這個數(shù)字可能會更高。推測原因可能是妊娠期受雌激素和血循環(huán)容量增加的影響,小血管擴張,鼻腔細胞水腫,腺體分泌旺盛,出現(xiàn)鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀,而且既往有鼻炎和鼻竇炎者會明顯加重。本組妊娠哺乳期患者既往無鼻炎、鼻竇炎病史,在妊娠中出現(xiàn)不同程度的鼻塞,患者均在不同級別的醫(yī)院就診,首診均被診斷為“妊娠性鼻炎”,接受鼻腔盥洗治療,盛發(fā)軍等認為鼻腔盥洗保留法在主觀和客觀上都能有效改善妊娠期鼻炎的鼻塞癥狀,而本組患者癥狀卻加重。提示我們經過鼻腔盥洗保留法治療妊娠期鼻炎無改善甚至加重者,需要警惕鼻咽惡性腫瘤;妊娠期用藥及檢查的局限性?；颊叱霈F(xiàn)鼻塞、回縮性涕中帶血等癥狀就診,前、后鼻孔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)病變時,需要用鼻腔黏膜表面麻醉劑丁卡因及減充血劑麻黃素行后鼻內鏡檢查,由于 FDA的藥物妊娠期毒性分類為 C,并有研究報道,新生兒頭發(fā)中去氧麻黃堿含量與母親無差別,表明去氧麻黃堿可通過胎盤屏障,孕婦使用了這些藥物,藥物會通過胎盤進入胎兒體內。

　　本組病例中患者考慮對胎兒的影響均未接受檢查。

　　上述藥物對胎兒產生的影響目前未見報道,尚待研究。有實驗證明,妊娠期 MRI磁場照射后并未引起子代大鼠絲裂原活化蛋白激酶免疫反應表達的異常。人類妊娠期應用 MR檢查是否會對子代產生影響尚需進一步研究。本組患者出現(xiàn)不同程度延誤診斷,4例頸部淋巴結腫大后就診,其中 3例接受鼻內鏡下活檢確診并中止妊娠接受治療,1例未接受活檢要求繼續(xù)妊娠,直至產后 1周確診。臨床分期以Ⅲ期為主,與謝源福等報道基本一致。多數(shù)腫瘤診斷時已經處于疾病晚期,影響了患者的預后。

　　對妊娠期有鼻塞的患者診斷中我們應該要有排除鼻咽部腫瘤的認識。患者處在特殊時期,檢查、診斷困難,應多考慮無創(chuàng)、無害的檢查。我們發(fā)現(xiàn),間接鼻咽鏡檢查在此類患者中陽性率不高,可能與患者處于妊娠期,耐受性、依從性較差有關。EB病毒抗體、EB病毒 DNA及激光拉曼光譜技術對早期發(fā)現(xiàn)和篩選鼻咽癌有一定的臨床應用價值。予以3%高滲鹽水鼻腔盥洗保留 1~2周,如果癥狀沒有任何改善甚至加重,合并有回縮性涕中帶血、耳鳴、聽力下降或頸部淋巴結腫大時,應該果斷行鼻內鏡檢查、鼻咽 MRI及活檢等方法明確診斷。

　　大多數(shù)學者認為妊娠與腫瘤發(fā)生、發(fā)展有關,可能由于妊娠期各種器官高血容量可促進腫瘤細胞的增生與惡化,此外性激素可加速惡性腫瘤生長,而妊娠期內分泌發(fā)生改變,胎盤分泌的性激素增加,使惡性腫瘤迅速生長。本組病例中,4例患鼻咽鱗狀細胞癌孕婦短期病情迅速進展,1例鼻咽惡性肌上皮瘤患者除了鼻咽局部進展,未出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。曾劍等也提出肌上皮癌是一種預后較好的惡性腫瘤,但局部復發(fā)率高,早期淋巴結轉移率低。提示,雖然孕期血供增加、胎盤分泌生長因子加速腫瘤細胞生長、促進腫瘤細胞的增生與惡化,但與腫瘤本身的生物學特性有很大的相關性。

　　妊娠期發(fā)現(xiàn)鼻咽惡性腫瘤,建議立即終止妊娠接受治療。本組中 3例在妊娠過程中活檢確診并終止妊娠行引產術,接受放療及化療。有 2例根據(jù)患者及家屬意愿,強烈要求繼續(xù)妊娠,分別于產后 1周和產后 1月活檢確診,隨訪其子代生長發(fā)育良好。

　　近年來,國外文獻報道有多例孕中晚期化療對胎兒無不良影響。如果需要放療,則應延遲到分娩后進行,亦有嚴格保護胎兒的同時行局部放療的方法,但是缺乏大樣本隨機對照研究及對新生兒的遠期隨訪。我們現(xiàn)在也正在隨訪患者及其子代,行EB病毒抗體等檢測,以進一步了解妊娠期合并鼻咽惡性腫瘤患者的發(fā)病規(guī)律及對子代的影響,為今后診斷及治療時機的把握提供借鑒和指導。

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