老年肺結(jié)核178例診治分析

 
　　【摘要】 目的 探討老年肺結(jié)核的臨床特點。方法 對178例老年肺的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 老年肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)癥狀多見，全身中毒癥狀少，多伴有合并癥或并發(fā)癥，影像學和痰檢確診困難者可行支氣鏡檢查及刷檢可提高診斷率。結(jié)論 老年肺結(jié)核早期診斷困難，臨床醫(yī)生應提高認識，減少誤診。在治療上應根據(jù)老年人特點并結(jié)合具體情況制定治療方案并定期復查。
　　【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核；老年人；影像學；痰檢
　　
　　近年來伴隨著我國人口的老齡化，老年結(jié)核病發(fā)病率明顯上升,其流行病學特征之一是發(fā)病率、患病率在老年人中相對增多［1］。老年肺結(jié)核病病情復雜，早期診斷困難，呼吸系統(tǒng)生理功能減退，免疫功能降低，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高，肺結(jié)核與其他并發(fā)癥增多，為了提高老年肺結(jié)核的診療水平,有效防止老年肺結(jié)核病誤診，現(xiàn)將2003年1月－2009年12月期間經(jīng)我所診治的178例60歲以上老年肺結(jié)核臨床資料分析如下下載論文。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 178例老年肺結(jié)核患者中男143例,女35例,男:女為4.1:1。年齡60~85歲,平均67.8歲。中位年齡為71歲,病程為5~28年，中位病程為1.3年，初治124例(69.6%),復治54(30.3%)。臨床診斷標準按照中華醫(yī)學會感染學分會呼吸組制定的“老年肺結(jié)核的臨床診斷標準和治療方案”執(zhí)行，痰菌陰性者符合中華醫(yī)學會制定的菌陰肺結(jié)核的診斷標準［2］。
　　1.2 臨床表現(xiàn)
　　無癥狀者35例(19.6%)咳嗽150例(84.2%),咳痰140例(78.6%), 乏力69例(38.7%),發(fā)熱59例(33.1%), 消瘦51例(28.6%)，咯血28例(15.7%),胸悶、氣急51例(28.6%),胸痛11例(6.1%),納差64例(35.9%)。
　　1.3 并發(fā)癥 出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥159例(89.3%)，其中合并肺部感染81例(45.5%),慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫及肺心病69例(38.7%),低蛋血癥63例(35.3%),糖尿病31例(17.4%),高血壓21例(11.7%),心律失常41例(23.0%),冠心病心肌梗死7例(3.9%),腎功能不全34例(19.1%),惡性腫瘤15例(8.4%),營養(yǎng)不良19例(10.6%),病毒性肝炎11例(6.1%),腦梗死3例(1.6%)。
　　1.4 輔助檢查
　　1.4.1 實驗室檢查 純蛋白衍化物(PPD)皮內(nèi)試驗陽性140例(78.6),痰涂片查抗酸桿菌陽性57例(32.0%)，支氣管鏡刷檢檢查涂片陽性85例（42.7%）抗結(jié)核抗體陽性96例(53.9%)。
　　1.4.2 胸部X線/CT檢查 病變累及1個肺野33例(18.5%),2個肺野65例(36.5%),3個以上肺野80例(44.94%)。單肺46(25.85%),雙肺132例(74.15%),累及下肺61例(34.2%)。病變以多發(fā)斑片狀、條索狀為主,伴有鈣化,伴空洞59例(33.14%),多發(fā)空洞多于單發(fā)空洞。常伴肺不張、肺大皰、胸膜肥厚。CT顯示肺內(nèi)病灶優(yōu)于X線,CT掃描可同時見到滲出、增殖、空洞、鈣化及干酪性病灶共存,可顯示支氣管播散及血行播散,對空洞病變較X線敏感度高,CT可發(fā)現(xiàn)X線上難以發(fā)現(xiàn)的縱隔、肺門、支氣管旁淋巴結(jié)腫大、鈣化及胸膜肥厚粘連、鈣化等結(jié)核特有的征象。
　　1.5 治療方法 無并發(fā)癥的病例，初治者采用2RHEZ/4RH方案治療, 復治者采用2SRHEZ/6RH方案治療合并有胸膜炎者繼續(xù)期延長至10個月。對有并發(fā)癥的或有毒副反應的病例采用2DLE/6DE。（D.力排肺疾L.利福噴丁）。經(jīng)治療后治愈的103例(57.86%),吸收好轉(zhuǎn)67例(37.64%),死亡8例(4.49%)?！　? 討論
　　老年肺結(jié)核的致病原因:絕大多數(shù)是在兒童及青少年時期感染了結(jié)核菌,并以穩(wěn)定狀態(tài)停止發(fā)展,潛伏下來的結(jié)核病灶在進入老年后重新生長繁殖而發(fā)病,即內(nèi)源性復燃;或在中青年發(fā)病治療不徹底,病情緩慢進展而延緩到老年, 由于老年人胸腺退化、T細胞系分化成熟受到影響，干擾素（IFN）和自然殺傷（NK）細胞活性下降，使之易感染肺結(jié)核［3］，肺是一個與外界相通的器官，常遭到外界微生物的侵襲，正常情況下肺固有的防御功能，隨著年齡的增長氣道防御功能反應性降低，咳嗽反射減弱，纖毛功能消退加上肺的老化，肺泡彈性變差，呼吸肌力變?nèi)?，肺泡?nèi)殘存氣體增多， 所有這些功能變化也是老年易受感染的原因，全身器官功能代償及免疫力功能低下，應激能力差，外源性再感染者并不少見。
　　老年肺結(jié)核的發(fā)病因素:社會經(jīng)濟狀況、居住、吸煙、營養(yǎng)條件及遺傳因素等。危險因素有:影響機體細胞免疫功能降低的各種疾病,最常見如糖尿病、惡性腫瘤等。臨床特點為臨床癥狀隱匿?？人?、咳痰、發(fā)熱等是老年結(jié)核患者常見的癥狀。無臨床癥狀患者比例高;肺外結(jié)核合并率低,病程長。易被其他肺部疾病掩蓋造成誤診漏診，或經(jīng)濟原因?qū)е卵诱`就診。其X線特點:病變以多發(fā)斑片狀、條索狀為主,伴有鈣化,多發(fā)空洞多于單發(fā)空洞。常伴肺不張、肺大皰、胸膜肥厚。為減少X線對復雜或不典型病變的誤診并注意與腫瘤的鑒別診斷［4，5］，必要時應做CT檢查，CT顯示肺內(nèi)病灶優(yōu)于X線,CT掃描可同時見到滲出、增殖、空洞、鈣化及干酪性病灶共存,可顯示支氣管播散及血行播散,對空洞病變較X線敏感度高, CT可發(fā)現(xiàn)X線上難以發(fā)現(xiàn)的縱隔、肺門、支氣管旁淋巴結(jié)腫大、鈣化及胸膜肥厚粘連、鈣化等結(jié)核特有的征象。
　　本組痰菌陽性率為32%,支氣管鏡刷檢涂片陽性率為42.7%,提示支氣管鏡刷檢涂片檢出率提高，所以對痰菌陰性者盡可能及時做支氣管檢查［6，7］，合并癥多以呼吸系統(tǒng)為主(肺部感染、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺不張、矽肺、肺癌等)。其次為心腦血管疾病(肺心病、高血壓、冠心病、心律失常)。其他有低蛋白血癥、糖尿病、貧血等。并發(fā)癥與肺結(jié)核的發(fā)展相互影響, 一方面加重了肺結(jié)核并增加了其治療的難度,影響了化療方案的選擇,另一方面使并發(fā)癥難治愈,增加了死亡率。在抗結(jié)核化療中,也需積極治療并發(fā)癥。使用免疫增強劑能增強細胞免疫功能,增強化療療效。PPD反應弱或陰性,主要由于老年T淋巴細胞功能下降導致的皮膚遲發(fā)型超敏反應降低引起,但血沉增快,抗結(jié)核抗體陽性率較高?？菇Y(jié)核藥物不良反應多。老年人肝血流量減少,肝酶活性降低,藥物生物轉(zhuǎn)化與合成反應降低,藥物滅活減少。老年人血漿蛋白合成減少,降低了藥物的蛋白結(jié)合率,游離部分增加從而加大藥物不良反應。老年人腎組織的重量、腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的分泌功能的降低均可能影響藥物在體內(nèi)的消除,增加藥物的不良反應,直接影響了患者的療程的完成,從而降低了患者治愈率。因此要根據(jù)肝腎功能、肌酐清除率調(diào)整用藥劑量或延長用藥間隔時間。合并糖尿病、腎病、高血壓、肝病、大量酗酒者尤應注意。加強管理，定期復查。
 
　　參考文獻
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