支氣管哮喘病人的護理

   

【摘 要】 目的 探討我院支氣管哮喘病人的護理經(jīng)驗。方法 回顧性分析150 例支氣管哮喘患者的臨床及護理資料，在護理過程中采用心理護理、飲食護理、病情觀察、健康教育等護理措施。結(jié)果 收治的支氣管哮喘患者150 例，其中94例（93%）發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時癥狀減輕；53 例（37%）中止發(fā)作1 年以上；3 例因合并多臟器衰竭而死亡。結(jié)論 根據(jù)患者的不同情況，采取針對性的護理措施，可有效的提高哮喘療效，促進患者早日康復(fù)！
【關(guān)鍵詞】 支氣管哮喘；護理
        近年來，支氣管哮喘病發(fā)病率和病死率有逐年上升趨勢，已引起世界各國的關(guān)注。支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解，支氣管哮喘如貽誤診治，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。因此做好該病人的護理，減少患者痛苦提高生活質(zhì)量是很重要的。我院自2008 年1 月至2009 年12 月收治的支氣管哮喘患者150 例，其中94 例（93%）發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時癥狀減輕；53 例（37%）中止發(fā)作1 年以上；3 例因合并多臟器衰竭而死亡。除了正確用藥外，良好的護理亦發(fā)揮了重要作用。現(xiàn)將我們的護理體會介紹如下。
        1 臨床資料
        我科自2008 年1 月～2009 年12 月收住的支氣管哮喘病人150 例。
        1.1 一般資料
        本組150 例病人中，男80 例，女70 例；年齡5～72 歲，平均39 歲。病程1 h～42 年。有哮喘家族史者50 例，上呼吸道感染38 例，吸入刺激性氣體10 例，精神緊張32 例，勞累20 例，其余無明顯誘因。住院時間13～24 d。主要癥狀為首次或反復(fù)發(fā)作的喘息性呼吸困難，其中42%伴咳嗽，26%伴咳痰。全部患者均有胸悶氣急、不能平臥。呼吸增快＞30 次／分21 例，紫紺72 例，出汗多65 例，煩躁不安94 例，意識模糊9 例，哮鳴音消失呼吸音減弱6 例，5 例氣管插管機械通氣。最終147 例病情得到控制，癥狀緩解出院，發(fā)生心腦腎功能損害3 例死亡。
        2 護理評估
        2.1 病史
        2.1.1 患病及治療經(jīng)過
        詢問病人發(fā)作時的癥狀，如喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽的程度、持續(xù)時間、誘發(fā)、或緩解因素。評估疾病對日常生活和生活的影響程度。
        2.1.2 評估與哮喘有關(guān)的病因和誘因
        ①有無接觸變應(yīng)原，室內(nèi)是否密閉窗戶，是否使用地毯、尼龍飾品，或使用空調(diào)等造成室內(nèi)空氣流通減少，室內(nèi)有無塵螨滋生、動物的皮毛和排泄物、花粉等。②有無主動或`被動吸煙，吸入污染空氣`如臭氧、殺蟲劑、油漆和工業(yè)廢氣等。③有無進食蝦、鱉、魚、牛奶、蛋類等食物。④有無用普萘洛爾、阿司匹林等藥物史。⑤有無受涼、氣候變化、劇烈運動、妊娠等誘發(fā)因素。⑥有無激動、緊張、煩躁不安、焦慮等精神因素。⑦有無哮喘家族史。
        2.1.3 心理社會狀況
        哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，病人對環(huán)境多種激發(fā)因子易過敏，發(fā)作性癥狀反復(fù)出現(xiàn)，嚴重時可影響睡眠、體力活動。應(yīng)注意評估病人有無煩躁、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。由于哮喘需要長期甚至終身防治，可加重病人及家屬的精神、經(jīng)濟負擔。注意評估病人有無抑郁、悲觀情緒，以及對疾病治療失去信心等。評估家屬對疾病知識的了解程度、對病人關(guān)心程度、經(jīng)濟情況和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)狀況等。
        2.2 身體評估
        2.2.1 一般狀況
        評估病人的生命體征和精神狀態(tài)；有無失眠；有無嗜睡、意識模糊等意識狀態(tài)改變；有無痛苦面容。觀察呼吸頻率和脈率的情況，有無奇脈。
        2.2.2 皮膚和粘膜
        觀察口唇、面頰、耳廓等皮膚有無發(fā)干；唇舌是否干燥、皮膚彈性是否降低。
        2.2.3 胸部體征
        胸部有無過度膨脹，觀察有無輔助呼吸肌參與和三凹征出現(xiàn)。聽診肺部有無哮鳴音、呼吸音延長，有無胸膜反常運動。
        3 實驗室及其他檢查
        ①血常規(guī)檢查嗜酸性粒細胞升高，感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。
        ②痰液檢查痰涂片可見較多嗜酸性粒細胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓。
        ③胸部X 線檢查哮喘發(fā)作期兩肺透明度增高，呈過度充氣狀態(tài)；緩解期無異常；并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增強和炎癥浸潤陰影。
        ④肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙，與呼氣流速有關(guān)的全部指標，如FEV、FEV1/FVC、呼氣峰流速（PEER）均顯著減少，癥狀緩解后，上述指標明顯改善。
        ⑤變應(yīng)原檢測在緩解期，用可疑變應(yīng)原做皮膚劃痕或皮內(nèi)實驗，幫助尋找變應(yīng)原，但應(yīng)注意防止過敏反應(yīng)。
        4 護理診斷／問題
        4.1 低效性呼吸型態(tài)
        與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。
        4.2 氣體交換受損
        與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。
        4.3 有體液不足的危險
        與哮喘發(fā)作時間長，病人體液消耗過多，不能進食有關(guān)。
        4.4 恐懼
        與哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。
        4.5 知識缺乏
        缺乏使用氣霧劑的知識和技能。
        5 目標
        5.1 病人呼吸困難緩解，能進行有效呼吸。
        5.2 能進行有效的咳嗽，排出痰液。
        5.3 能夠正確使用霧化吸入。
        6 治療方法
        定量氣霧劑(MDI)吸入療法是目前廣泛使用的防治急慢性哮喘發(fā)作的最常用的給藥方法，《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)、《國際哮喘診治標準方案》等均將吸入給藥作為防止哮喘的首選給藥方式[2]。其次是給予抗感染，解痙平喘，化痰，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑，維持水電解質(zhì)平衡、吸氧等對癥治療。
        7 護理
        7.1 環(huán)境與體位
        病室環(huán)境布置力求簡單，空氣新鮮、陽光充足，溫度、濕度適宜，避免接觸過敏原，不放花草，避免使用刺激性強的消毒液。專人體位護理：哮喘發(fā)作，體位是一個重要因素。幫助病人選擇舒適的臥位，例如仰臥位可引起哮喘病人進行性氣流受阻，而側(cè)臥位可避免或減少發(fā)作。其次通過觀察急性發(fā)作初期病人的最初體位，可以初步判斷疾病的嚴重性，為治療提供參考。哮喘發(fā)作時，護士應(yīng)協(xié)助病人取半臥位或坐位，使膈肌下降，這樣利于呼吸肌的活動，以加大肺活量，減輕呼吸困難。并且應(yīng)該經(jīng)常調(diào)整體位，使病人有一個較舒適的坐臥位，減輕病人的疲勞，保持舒適。睡眠時可給予半臥位，以減少夜間哮喘的發(fā)作次數(shù)。
        7.2 氧療護理
        患者缺氧癥狀明顯或紫紺應(yīng)立即吸氧，給予鼻塞或面罩吸氧，一般氧流量為2～4 L/min，根據(jù)病情調(diào)整氧流量，每15～30 min 巡視1 次，保證用氧安全有效，仔細觀察氧療效果。吸氧過程中要注意有無血氣變化，吸入的氧氣要充分濕化，濕化液溫度應(yīng)保持在32～37 ℃之間，注意導(dǎo)管的通暢，以免因?qū)Ч茏枞_不到給氧目的。
        7.3 使用氣霧劑的護理
        臨床上將吸入給藥作為防止哮喘的首選給藥方式。 
護士應(yīng)當嚴格按醫(yī)囑合理使用氣霧劑，臨床上常用的如：舒喘靈氣霧劑、喘康速氣霧劑、丙酸倍氯米松氣霧劑、色甘酸鈉氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）等，使用時，撳壓閥門，藥液呈霧粒噴出，通過口腔，進入呼吸道和肺部，主要起局部作用，但藥物經(jīng)肺部吸收也能起全身作用。具有奏效快（噴射后，一般1～2 分鐘即起作用）、劑量?。▋H為全身用藥口服的數(shù)分之一）、藥物局部濃度高、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點，深受病人的青睞。及時準確應(yīng)用定量氣霧劑，教會患者正確的使用方法和吸入步驟。具體步驟為：①搖勻氣霧劑液體。告知患者這樣做的原因是因為許多氣霧劑采用了二相（液、氣）或三相（液、氣、固）技術(shù)，每次使用前充分搖勻才能使噴出的藥液達到要求的濃度。②將氣霧劑出口放入口腔并密切咬合。告知患者這樣做得目的是為了避免漏氣，防止噴出的藥液流失。③深吸氣開始后同時按壓噴入藥霧目的是為了使藥物微粒隨深吸氣達到氣道和肺內(nèi)的有效部位。④充分屏氣10 秒左右。目的是為了增加藥物微粒在氣道和肺內(nèi)的沉積。⑤取出氣霧劑、用溫開水漱口，不要做吞咽動作，將漱口水吐出。目的是為了減少口腔和咽部的藥物沉積，減少聲音嘶啞和口咽部的念珠菌感染等局部不良反應(yīng)的發(fā)生率。重癥患者可在MDI 上加貯物瓶，霧化釋出的藥物在瓶中停留數(shù)秒，患者可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。用通俗易懂的語言結(jié)合氣霧劑吸入過程圖片，使患者對氣霧劑有更深層次的認識，對使用方法及細節(jié)問題能夠更好地掌握。        7.4 用藥護理
        激素是目前控制哮喘最有效的藥物，重癥哮喘病人靜脈用藥，觀察有無局部血管刺激癥狀、胃部不適及激動失眠等，尤其是連日靜脈大量用藥的患者。大量補液時，輸液速度以40～60 滴/分為宜，兩路補液時總滴數(shù)不宜超過60 滴/分，過快易導(dǎo)致心衰，補液期間應(yīng)加強巡視，保證液體入量。并準確記錄24 h 出入量。β2-受體激動劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥，而吸入法因作用直接等多種優(yōu)點為最佳選擇使用的方法。教會病人正確使用該藥物才能有效。用藥同時應(yīng)觀察患者有無心悸、骨骼肌震顫等副作用。氨茶堿是目前治療哮喘的有效藥物，重癥哮喘患者首選靜脈給藥，注射速度不超過0.4 mg/（Kg·min），30～60 min 后測定血清藥物濃度，靜點維持速度為0.6～0.8 mg/Kg·h。并在用藥后6～8 h 再次測定血清藥物濃度。氨茶堿血清濃度宜在5～16 μg/ml，防止中毒癥狀發(fā)生。注意觀察用藥后療效和副作用，治療量可使病人有失眠或不安，靜點速度過快可引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、心律失?；蜓獕合陆?、中樞興奮煩躁不安甚至驚厥等現(xiàn)象。
        按醫(yī)囑及時給藥的同時還應(yīng)密切觀察藥物反應(yīng)及療效，如靜脈推注氨茶堿時，必須密切觀察有無病情惡化、嘔吐、心律失常，血壓下降等反應(yīng)。
        我院曾有一例患者在靜脈推注氨茶堿過程中，發(fā)生心悸，胸悶、眩暈、出汗、血壓降低，非但未緩解哮喘，反而使其病情加重，當即停注，才未發(fā)生意外。注意輸液時液體滴速，以免引起心功能不全。
        7.5 飲食護理
        給予營養(yǎng)豐富的清淡飲食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘發(fā)作的食物如魚、蝦、蟹及蛋類、牛奶等。支氣管哮喘的飲食營養(yǎng)原則：
        7.5.1 支氣管哮喘患者的飲食宜清淡，少刺激，不宜過飽、過咸、過甜，忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。
        7.5.2 過敏性體質(zhì)者宜少食異性蛋白類食物，一旦發(fā)現(xiàn)某種食物確實可誘發(fā)患者支氣管哮喘發(fā)病，應(yīng)避免進食，宜多食植物性大豆蛋白，如豆類及豆制品等。
        7.5.3 飲食要保證各種營養(yǎng)素的充足和平衡，特別應(yīng)增加抗氧化營養(yǎng)素如β-胡蘿卜素、維生素C、E 及微量元素硒等。抗氧化營養(yǎng)素可以清除氧自由基，減少氧自由基對組織的損傷，減少支氣管微量元素硒的方法預(yù)防哮喘，可見到患兒發(fā)作次數(shù)減少，通氣量增加。β-胡蘿卜素、維生素C、E 在新鮮蔬菜及水果中含量豐富，微量元素硒在海帶、海蜇、大蒜中含量較豐富。
        7.5.4 防止呼吸道感染，調(diào)節(jié)免疫功能亦很重要，應(yīng)注意季節(jié)性保暖，嬰兒應(yīng)以母乳為主，母乳中含分泌型免疫蛋白（SIgA）抗體，能增加呼吸道的抵抗力。
        7.5.5 經(jīng)常吃食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。
        7.6 心理護理
        7.6.1 開展支氣管哮喘病人的健康教育
        健良教育是一項投資少，產(chǎn)出高，效益大的保健措施。健康教育是以醫(yī)院為基地，以患者及其家屬為對象，通過護理人員有計劃、有目的的教育過程，達到使患者了解增進健康的知識，改變其健康行為和問題,使其行為向有利于健康的方向發(fā)展[2]。教育的方法可以包括：印制小冊子、開展講座、患者交流等。應(yīng)該幫助患者認識到：哮喘的長期緩解防比治、管比治更重要，使他們主動與醫(yī)護人員建立長期的伙伴關(guān)系，改變他們不良的生活和飲食習(xí)慣。避免接觸誘發(fā)哮喘的各種因素，加強哮喘發(fā)作先兆癥狀的治療，減少夜間及重癥哮喘的發(fā)作次數(shù)，達到長期緩解的目的，提高其生存質(zhì)量。
        7.6.2 減輕患者恐懼及緊張情緒
        哮喘反復(fù)發(fā)作的病人飽受了哮喘發(fā)作的痛苦。每次發(fā)作時，病人都感十分恐懼和緊張。這種心理負擔能加重哮喘的癥狀和體征。因此，要給患者創(chuàng)造一個良好的人際關(guān)系氛圍，以減輕患者的心理負擔。因此，我們可以采用放松呼吸的技巧，即通過讓病人看電視、聽音樂以及和病人聊天，分散病人的注意力，減輕病人煩躁、不安與憂慮心情，使哮喘癥狀得到緩解。應(yīng)端正患者、家屬對疾病的態(tài)度，并更好地關(guān)心、體貼和安慰病人，取得病人的信任，使病人有溫暖的感覺，解除其緊張心理因素，使病人從心理上有安全感。對仍有嚴重恐懼和緊張情緒的患者，有時還可以給少量鎮(zhèn)靜藥物。出院前護士應(yīng)向患者做好解釋工作，即表明患者病情已好轉(zhuǎn)，緩解期只要耐心堅持治療，定期隨診，精神開朗，避免接觸過敏原，就可減少或不再發(fā)作。
        7.7 病情觀察
        7.7.1 密切觀察哮喘發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等。有先兆時，應(yīng)立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發(fā)作。
        7.7.2 哮喘發(fā)作伴有發(fā)紺、呼吸困難，給予持續(xù)低流量吸氧，按醫(yī)囑迅速給藥,注意觀察藥物反應(yīng)。同時配合霧化吸入療法，特布他林霧化液5 毫克霧化吸入，一日二次。發(fā)作嚴重時可給予無 創(chuàng)無吸機輔助通氣，一日二次，一次2 小時。必要時氣管插管、輔助呼吸。有煩躁不安、精神緊張者，可給%10 水合氯醛灌腸，但禁用嗎啡和鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。
        7.7.3 持續(xù)性哮喘，由于細小支氣管高度痙攣，常發(fā)生阻塞性窒息。粘液栓形成或由于粘稠痰阻塞，導(dǎo)致呼吸衰退竭。應(yīng)注意：
        ①及時糾正脫水。由于進食少，多汗及呼吸頻率快，水分大量蒸發(fā)，造成脫水，使呼吸道干燥，痰液無法咳出而造成窒息。因此，囑病人多飲水，必要時補液，2500～3000 毫升/天。但注意控制輸液速度，以免引起心功能不全。
        ②糾正低氧血癥。一般哮喘可在入睡前吸氧1～2 小時。持續(xù)哮喘可用低流量持續(xù)吸氧。
        ③糾正呼吸性酸中毒，注意臨測血氣，及時糾正呼吸性衰竭和代謝紊亂。
        7.8 出院護理。
        7.8.1 居住、工作環(huán)境要舒適，勤通風(fēng)換氣，如室溫高且干燥可用空氣加濕器，遠離過敏原。
        7.8.2 飲食上應(yīng)多食高維生素（如綠色蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如匠菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等），戒煙酒。
        7.8.3 每日進行呼吸鍛煉，學(xué)會腹式呼吸。避免劇烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步、打太極拳等。
        7.8.4 保持心情舒暢，避免勞累、受涼，減少呼吸道感染。
        8 結(jié)果
        完全緩解94 例；病情平穩(wěn)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)53例；3 例因合并多臟器衰竭而死亡。
        9 小結(jié)
        支氣管哮喘是一種起到變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以氣道炎癥和氣道狹窄為主要特征，治療和護理原則是降低氣道高反應(yīng)性，舒張氣道平滑肌、解除氣道痙攣和增加黏液纖毛的清除功能。由于心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)可誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作而喘憋、瀕死感可刺激患者產(chǎn)生心理應(yīng)激，致使機體免疫力低下，使哮喘易于發(fā)作。筆者通過150 例支氣管哮喘患者的護理，體會到 通過有效的心理指導(dǎo)，嚴密的病情觀察，和精心細致的護理，使患者及家屬對本病的相關(guān)知識又進一步了解，提高了患者的認識和適應(yīng)能力，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，減輕了患者的心理負擔，減少了負性情緒，調(diào)動了主動配合治療和戰(zhàn)勝疾病的主觀能動性，提高療效，促進患者早日康復(fù)！控制癥狀，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒幽芰Γ瑴p輕治療不良反應(yīng)，防止不可逆氣道阻塞，避免死亡。支氣管哮喘如診治不及時，護理不到位，隨病程延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑，因此，一方面運用藥物吸入合理的治療，另一方面給予病人心理、環(huán)境安置、飲食等各方面精心的護理均可治愈或緩解哮喘病人。
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