兒童過敏性紫癜379例臨床分析

     
【關(guān)鍵詞】  兒童
　　關(guān)鍵詞 :兒童;紫癜，過敏性;診斷;預(yù)后
     
　　過敏性紫癜（HSP）是小兒常見的全身性血管炎性疾病之一，且易反復(fù)發(fā)作，絕大多數(shù)預(yù)后良好，腎臟和胃腸道常常受累，尤其腎臟受累程度是決定本病遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素?，F(xiàn)將我院1998年3月―2005年2月收治的379例HSP臨床資料分析如下。
     
　　1 資料和方法
     
　　1.1 一般資料  379例患兒中男251例，女128例。年齡2～4歲5例，占1.32%;～7歲94例，占24.80%;>7歲280例，占75.88%。379例皆按文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)確診。
    
　　農(nóng)村患兒172例，占45.40%，城市患兒207例，占54.60%。第1季度149例，占39.32%;第2季度73例，占19.26%;第3季度45例，占11.87%;第4季度112例，占29.55%。初發(fā)患兒為312例，占82.32%;復(fù)發(fā)67例，占17.68%。
     
　　1.2 方法  對病歷資料進(jìn)行回顧性分析，觀察指標(biāo)為病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療及預(yù)后。
     
　　2 結(jié)果
     
　　2.1 病因分析  出現(xiàn)紫癜前1～4周，有前驅(qū)感染者29例，占7.65%;出現(xiàn)紫癜同時伴有感染者226例，占59.63%，其中上呼吸道感染203例，支氣管肺炎12例，胃腸炎6例，流行性腮腺炎2例，上頜竇炎2例，皮膚感染1例。進(jìn)食某些食物后出現(xiàn)紫癜者71例，占18.73%，其中食魚蝦及肉拎69例，食芒果、荔枝等熱帶水果2例。接種疫苗后出現(xiàn)紫癜6例，占1.58%。寄生蟲史7例，占1.85%。接觸油漆后出現(xiàn)紫癜者15例，占3.96%。余25例為不確定誘因，占6.60%。 
　　2.2 臨床表現(xiàn)
     
　　2.2.1 皮膚表現(xiàn) 379例均先后出現(xiàn)皮疹。皮疹累及部位以雙下肢最多見，為372例次，占98.15%;其次為臀部105例次，占27.70%;雙上肢75例次，占19.79%;雙手、足19例次，占5.01%;軀干3例次，占0.79%;面部5例次，占1.32%;外陰及肛周6例 次，占1.58%;血管神經(jīng)性水腫發(fā)生于頭面部12例，手足背8例。
    
　　2.2.2 消化道癥狀 本組241例出現(xiàn)輕重不等的消化道癥狀，占63.59%，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血，以腹痛最為常見。48例以腹痛為首發(fā)癥狀，占12.66%，其中5例因被誤診為膽囊炎、闌尾炎及“腹痛待查”收入外科治療，出現(xiàn)典型紫癜方明確診斷，其中1例因腹痛、嘔吐、便血表現(xiàn)，腹部X線透視有腸梗阻征，B超示腸套疊行急癥手術(shù)，術(shù)中見空回腸腸管表面有多處片狀紅色斑塊，回腸末端與升結(jié)腸形成8cm×7cm×5cm大小套疊包塊，套疊腸管血運(yùn)尚可，行復(fù)位術(shù)，術(shù)后8h患兒雙下肢出現(xiàn)典型的皮膚紫癜，確診為過敏性紫癜所致腸套疊。2例行剖腹探查術(shù)時因腸管表面彌漫性出血點(diǎn)及紫癜而終止手術(shù)。2例住院1～3天出現(xiàn)紫癜轉(zhuǎn)入兒科。
    
　　2.2.3 關(guān)節(jié)癥狀 45.23%的患兒出現(xiàn)不同部位關(guān)節(jié)腫痛，以多個關(guān)節(jié)同時受累為多見，特別是下肢關(guān)節(jié)最易受累。膝關(guān)節(jié)117例次，占30.87%;踝關(guān)節(jié)95例次，占25.07%;腕關(guān)節(jié)24例次，占6.33%;肘關(guān)節(jié)18例次，占4.75%;掌指關(guān)節(jié)3例次，占0.79%;腰骶關(guān)節(jié)2例次，占0.53%;髖關(guān)節(jié)1例次，占0.26%。其癥狀分別在發(fā)病后1～15天出現(xiàn)。2.2.4 腎外癥狀與腎臟受累情況 175例患兒有不同程度的腎臟受累表現(xiàn)，發(fā)生率為46.17%，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿常規(guī)檢查蛋白定性陽性和（或）紅細(xì)胞>5.HP。臨床類型:一過性蛋白尿（尿蛋白持續(xù)時間<1周）98例，占56.00%;一過性血尿（血尿持續(xù)時間<1周）15例，占8.57%;持續(xù)蛋白尿20例，占11.43%;持續(xù)血尿4例，占2.29%;持續(xù)蛋白尿加血尿35例，占20%;腎炎型腎病3例，占1.71%。腎臟受累率與腎外癥狀的關(guān)系見表1。
     
　　2.3 實驗室檢查  379例中235例做了如下檢查:BUN輕度增高3例;GPT增高6例;IgA增高56例，補(bǔ)體C 3 降低5例;血常規(guī)白細(xì)胞增高75例，血小板均正常;ESR增快52例;MP-IgM陽性32例;ASO陽性17例;CRP檢查92例增高。 
　　表1  不同腎外癥狀者的腎臟受累率（略）
    
　　與單純紫癜比較:*P<0.05，**P<0.01
     
　　2.4 治療及預(yù)后  避免可疑食物和藥物，給予抗感染、抗過敏，減少血管通透性及中藥治療，對于有消化道癥狀者加用西米替丁及激素，必要時予禁食、補(bǔ)液治療。對于紫癜性腎炎患兒予激素及環(huán)磷酰胺應(yīng)用。經(jīng)綜合治療，352例有效，占92.88%，27例自動出院，復(fù)發(fā)再次住院15例。 　　3 討論
     
　　過敏性紫癜（HSP）是一種以小血管炎為主要病變的變態(tài)反應(yīng)性疾病，為血管炎綜合征中最常見型，好發(fā)于7歲以上的學(xué)齡兒童，男性多見，少數(shù)有復(fù)發(fā)，一年四季均可發(fā)病，以1、4季度發(fā)病較多。HSP發(fā)病病因未明，但多數(shù)患兒有前驅(qū)感染，本資料顯示感染占第一位，其中以上呼吸道感染為主，部分患兒ASO陽性可能與鏈球菌感染有關(guān)。值得注意的是，在上呼吸道感染和支氣管肺炎的215例中，支原體MP-IgM陽性32例，占14.88%，提示支原體感染可能為發(fā)病誘因之一，最近有關(guān)文獻(xiàn)報道支原體感染可引起HSP［2］ 。另外，雖然預(yù)防接種僅作為少見誘因之一，但隨著近年來預(yù)防接種的日益普及，也應(yīng)引起足夠重視。
    
　　HSP可累及多個組織器官，臨床表現(xiàn)以皮膚、消化道、關(guān)節(jié)及腎臟損害四大癥狀為主，其中皮膚紫癜是診斷的必要條件。本組病例均先后出現(xiàn)皮疹，主要分布于四肢外側(cè)及臀部，極少數(shù)發(fā)生于面部。典型病例診斷不難，而對于先于皮疹出現(xiàn)前的不典型癥狀病例易誤診，尤其是以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜，早期易誤診為消化系統(tǒng)疾病和急腹癥，本組59.10%的HSP患兒表現(xiàn)有胃腸受累，其中48例以腹痛為首發(fā)癥狀。有文獻(xiàn)［3］ 報道，腹痛先于典型皮膚紫癜平均為5.08天，最遲為24天后出現(xiàn)紫癜。因此，對于病因不明的腹部痙攣性疼痛，尤其是癥狀嚴(yán)重，但體征較輕，腹部無固定壓痛點(diǎn)，反復(fù)檢查無肌緊張及反跳痛，若再出現(xiàn)血便、皮膚蕁麻疹或斑丘疹時應(yīng)考慮HSP的可能，切勿急于作出“急腹癥”的診斷，更不應(yīng)急于“剖腹探查”，必要時可行內(nèi)鏡檢查協(xié) 助診斷。何婉兒等［4］ 經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查99例過敏性紫癜患者，發(fā)現(xiàn)腹型過敏性紫癜病變多在十二指腸，顯示為黏膜水腫，有點(diǎn)狀出血或點(diǎn)狀糜爛，表現(xiàn)為急性黏膜病變，與臨床腹痛、便血癥狀相符，認(rèn)為上消化道內(nèi)鏡檢查對于該病早期診斷具有重要作用。
    
　　過敏性紫癜腎炎占兒科繼發(fā)性腎小球疾病的首位，是HSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，腎臟受累的嚴(yán)重程度直接決定該病的遠(yuǎn)期預(yù)后。本組HSP有46.17%患兒臨床上有腎臟受累，男性較多，病情程度輕者居多，且大多數(shù)預(yù)后良好。腎臟癥狀一般多出現(xiàn)于發(fā)現(xiàn)紫癜后1～4周，有些患兒發(fā)病1年以后方出現(xiàn)腎臟損害表現(xiàn)，可伴有皮膚紫癜再次出現(xiàn)。腎臟受累與HSP早期腎外表現(xiàn)有關(guān)，本組資料顯示僅有皮膚紫癜表現(xiàn)患兒出現(xiàn)腎臟損害癥狀占17.81%，皮膚紫癜同時伴消化道癥狀者腎臟損害占60.98%（P<0.01），皮膚紫癜同時伴消化道、關(guān)節(jié)癥狀者腎臟損害占62.38%（P<0.01）。因此對于HSP早期出現(xiàn)較多的腎外癥狀的患兒，尤其是伴有消化道癥狀的患兒，應(yīng)警惕紫癜性腎炎的發(fā)生，需反復(fù)多次觀察尿常規(guī)變化。目前尿蛋白作為一個潛在的對腎小管間質(zhì)損害的腎性物質(zhì)，已引起廣泛關(guān)注，尤其是尿微量蛋白測定能及早發(fā)現(xiàn)腎損害。本病預(yù)后取決于腎受累程度，總體而言小兒患者預(yù)后較好，出現(xiàn)下列情況示預(yù)后不良［5］ :①大量蛋白尿或腎病綜合征，特別是常規(guī)治療療效不顯著者;②伴腎性高血壓者;③早期出現(xiàn)腎功能損害者;④腎活檢顯示彌漫性系膜增生伴襻壞死和彌漫性新月體形成者。因此，對于病程遷延的患兒應(yīng)隨訪觀察，如皮疹持續(xù)時間長，尿常規(guī)中出現(xiàn)血尿、蛋白尿，蛋白尿>1.0g.L則提示腎臟持續(xù)受累［6］ ，必要時予腎活檢。 
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