【摘要】  進展性卒中的病理生理學機制目前尚不清楚，尚無有效的特異性預防和治療方法。卒中早期的血壓水平、腦動脈狹窄程度、高血糖等因素與進展性卒中密切相關，對其發(fā)生有一定預測價值。

【關鍵詞】  卒中;腦缺血;預測因素

　　[Abstract]At present,the pathophysiological mechanisms of progressive stroke remain unclear. There is no effective specific prevention and treatment now .The factors of blood pressure cerebral artery stenosis,hyperglycemia in early stroke are closely associated with progressive stroke，it has some predictive values for its occurrence.

　　[Key words]storke; brain ischemia ; factors of recovery

　　進展性卒中(SIP)是指缺血性卒中發(fā)病后神經功能缺失癥狀輕微,但呈漸進性加重或階梯式加重,在6 h至1周內仍不斷進展,直至出現嚴重的神經功能缺損[1]，屬于難治性腦血管病，發(fā)生率占腦梗死的30%左右，其病死率和致殘率均較高，它是多種原因、多種機制共同參與的復雜狀態(tài)。探其相關因素,早期檢測和預測其神經功能惡化是成功治療，減少致殘率和病死率的關鍵。

　　1臨床指標

　　1.1血壓急性腦梗死后持續(xù)的腦動脈阻塞導致梗死灶周邊半暗帶區(qū)血流動力學臨界狀態(tài)，血壓的輕微變化易導致缺血半暗帶過度灌注或灌注不足。因此，合適的血壓對急性腦梗死的預后有重要影響。Kalowska等利用彌散加權成像(DWI)技術研究發(fā)現，進展性卒中患者入院后增加的腦梗死體積與收縮壓水平成反比，入院后血壓越低，梗死體積進展越大。因此，認為血壓增高是維持半暗帶血流的代償反應，如果早期灌注加權成像(PWI)和DWI檢查存在不匹配，即提示存在缺血半暗帶，此時降低血壓會損害靠血壓維持腦灌注的半暗帶腦組織，使缺血性損害惡化。Delgado等利用腦MRI和經顱多普勒超聲研究發(fā)現，與入院時相比，急性腦梗死患者入院后24h內平均血壓均下降，這種血壓下降與梗死體積擴大呈正相關，尤其在血管未開通患者，收縮壓的波動與梗死體積顯著相關，收縮壓波動超過1mmHg，腦梗死體積增加6.9ml，收縮壓下降是進展性卒中的獨立預測因素。目前多數學者認為，血壓下降易導致卒中進展，尤其是大血管病變而致狹窄遠端血流灌注下降，在側支循環(huán)不良的部位發(fā)生的腦梗死。血流動力學機制加重了半暗帶區(qū)的缺血，從而進一步發(fā)展為進展性卒中。也有一些研究發(fā)現，藥物誘導高血壓能促進臨床癥狀的改善，但還需要進一步的研究。由于患者的基礎血壓各異,腦血管的自動調節(jié)的范圍相同,閉塞血管的再通時間亦各不相同，因此很難找出一個統一的標準,只能因人而異。降血壓的前提是保證臨床足夠的腦灌注。通過TCD檢測觀察梗塞血管是否再通，了解治療過程中局部腦循環(huán)的變化，可以隨時調整降壓方案來保證適量的腦灌流，DWI 和PWI可以檢測梗死灶周是否存在半暗帶，為血壓管理可以提供有用的信息。

　　1.2體溫急性腦梗死后24h內發(fā)熱是早期惡化和預后不良的預測指標[2]。體溫超過37.6℃，有報道體溫每升高1℃，早期神經功能惡化的相對危險性增高8.2倍[3]。體溫升高可通過影響腦血流、中樞神經系統代謝、神經遞質、腦水腫、糖代謝、血小板功能、游離脂肪酸、血腦屏障破壞、蛋白合成、蛋白酶C激活、白細胞聚集等因素導致神經細胞和血管內皮損傷，且體溫在37℃以上時，體溫每升高1℃，腦代謝率增高13%，從而導致早期神經功能惡化。

　　1.3同時出現皮層及深穿支受損的臨床表現研究資料顯示同時出現皮層和深穿受損表現提示頸內動脈顱外段狹窄，導致灌注壓不足，同時側支循環(huán)形成不良，臨床癥狀容易進行性加重成為進展性卒中。

　　2影像學指標

　　2.1頭顱CTPatel等[4]發(fā)現，CT早期梗死征象可預測腦梗死的進展。CT早期低密度影、大腦中動脈高密度征，占位效應是早期神經功能惡化的標志。易興陽等[5]報道，完全前循環(huán)梗死進展發(fā)病率最高，表現為大腦中動脈支配區(qū)低密度信號，或低密度信號區(qū)內點片狀等密度信號或占位效應的早期頭顱CT異常可作為進展性缺血性卒中的預測指標之一。原因考慮為突然和完全的動脈干閉塞，導致側支循環(huán)代償不足或根本無側支循環(huán)，進一步出現嚴重腦水腫，從而引起臨床惡化[6]。

　　2.2紋狀體后外側腦梗死Kim等的研究表明紋狀體后外側梗死是進展性卒中的重要預測因素。此處由豆紋動脈供血，屬穿支動脈，為終末動脈，側支循環(huán)少且很難建立易發(fā)生神經功能惡化;此外紋狀體后外側和皮質脊髓束臨近。因此，紋狀體后外側腦梗死易導致神經功能惡化。

　　2.3腦動脈狹窄顱內動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要病理學基礎。許多研究表明中、重度腦動脈狹窄及潰瘍是進展性卒中的重要危險因素，機制是狹窄遠端降低的血流導致側支循環(huán)差，易導致腦梗死進展，特別是顱內外大血管中、重度血管狹窄，大部分血管內膜潰瘍，導致斑塊和潰瘍，內皮下斑塊成分能剝脫進入血流，內皮下膠原暴露，足量的凝血物質釋放，促進斑塊部血栓形成、進展。然而Nagakane對 61例急性腦梗死患者進行的研究發(fā)現，16例進展性卒中患者有2例(13%)存在頸內動脈狹窄，3例(19%)存在大腦中動脈狹窄，而非進展性卒中的患者有頸內動脈狹窄6例 (13%)，大腦中動脈狹窄7例 (16%)。因此，認為腦動脈狹窄與梗死進展無關，腦動脈狹窄不是進展性腦梗死的獨立預測指標。但此研究的局限性是病例數較少，為回顧性研究，未考慮血壓等因素。目前大多數學者認為：腦動脈狹窄是腦梗死發(fā)生、進展的重要危險因素，在動脈狹窄的基礎上，出現血壓、血液流變學改變及炎癥反應，容易導致神經功能惡化。

　　2.4磁共振腦磁共振技術研究表明腦梗死患者PWI受累面積比DWL異常面積更大，磁共振血管成像(MRA)顯示有血管閉塞性病變且未再通的患者，是進展性卒中的影像學標志。

　　3實驗室預測指標

　　3.1高血糖缺血性卒中發(fā)病24h內出現持續(xù)性高血糖，可獨立預測梗死體積增大和神經功能轉歸不良[7]。高血糖不僅增加梗死的體積，而且嚴重影響近期預后，是進展性腦梗死的預測因素之一。高血糖(糖尿病、應激反應、胰島素抵抗、醫(yī)源性)通過幾種途徑使腦組織損傷加重。(1)高血糖能促進氧自由基釋放，增加無氧酵解，導致細胞內外酸中毒，使局部腦組織缺血、水腫、壞死惡化。(2)高血糖能明顯增加細胞外興奮性氨基酸，導致血鈣濃度增高，線粒體損傷，細胞死亡。(3)降低血流、破壞血腦屏障，促進出血轉換。(4)促進血粘度增加、滲透壓增高、代謝增加，干擾血流的回復，影響側支循環(huán)。(5)損傷血管內皮，促進血管活性物質的釋放，降低擴血管物質，表達更多的粘附因子，促進血小板與白細胞對血管壁的粘附。導致廣泛的微血管損傷，進一步惡化梗死區(qū)的血氧供應。(6)在缺血早期高血糖能導致氧自由基、一氧化氮產物增加，破壞血管內皮屏障，機體血管內皮細胞ICAM-1(細胞間黏附分子)的表達及血清SICAM-1(可溶性細胞間黏附分子)的含量增加，并引起廣泛的微血管損傷，進一步惡化梗死的血氧供應，導致進展性腦卒中的發(fā)生。

　　3.2高纖維蛋白原血癥纖維蛋白原及血脂纖維蛋白原是影響血液粘稠度的主要指標，是腦梗死發(fā)生的高危因素。本組織資料表明纖維蛋白原增高容易引起卒中進展，可能與紅細胞積聚，血流緩慢，促使血小板活化，血液粘稠度增加，可使血管狹窄進一步加重，促使卒中進展。

　　3.3C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)臨床研究和動物實驗表明，在動脈粥樣硬化形成、進展、斑塊破裂、血栓形成過程中存在炎癥機制。作為炎癥反應標志的C-反應蛋白是否參與了腦梗死的進展過程，能否作為預測卒中進展和預后的標志物是近年來研究的熱點。Montaner等研究表明血漿CRP濃度與腦梗死病情的嚴重程度呈正相關，尤其在發(fā)病3h內，年齡>72歲的腦梗死患者CRP濃度>7.7 mg/L時，其死亡率高達54%，提示CRP濃度的增高可能在腦梗死的發(fā)病中具有一定的作用。Cheung等也發(fā)現進展性卒中患者CRP水平明顯高于非進展組。多中心的PROGRESS臨床研究結果顯示C反應蛋白與腦梗死再發(fā)有關，MIRACL試驗臨床研究結果顯示CRP水平與中風風險相關。應用他汀類藥物治療冠脈綜合征患者，CRP下降低于2 mg/L者發(fā)病率明顯下降。應用人類CRP治療大腦中動脈阻塞大鼠，大鼠梗死面積擴大，以上研究表明C反應蛋白不僅是一個炎癥標志物,還參與了腦梗死的病理過程，CRP水平是腦梗死預后的獨立預測因素。CRP參與腦梗死的病理機制仍未完全明確，CRP是主要由肝臟合成，正常情況下,血液或血清中含量甚微,當機體存在炎癥、創(chuàng)傷時，CRP升高,是人體反應最敏感的指標之一。CRP促進內皮細胞表達多種炎癥因子,包括細胞間粘附分子-1、血管細胞粘附分子、E選擇素和單核細胞趨化蛋白-1，啟動凝血途徑，促進血栓形成;CRP促使內皮功能失調外源性CRP可通過降低內皮細胞中一氧化氮合酶(eNOS)的表達和前列環(huán)素水平,促使內皮細胞釋放內皮素-1,從而抑制血管舒張功能。另外，CRP影響血管平滑肌細胞的遷移和增生，尚可誘導基質金屬蛋白酶(MMPs)的表達,直接影響細胞外基質的完整性,使其易于降解,從而增加AS斑塊的不穩(wěn)定性,最終可促使斑塊破裂。另外，CRP可激活補體系統，參與炎癥反應和組織損害，促進血栓形成，CRP也能增加單核細胞表面TF的表達及增強TF的促凝活性。但最近的研究發(fā)現，急性腦梗死患者CRP水平與神經功能惡化無明顯相關性，CRP不是進展性腦梗死的獨立預測因素，CRP只是炎癥的一種標記物，CRP水平與梗死進展無關。目前應用C反應蛋白抑制劑治療腦梗死策略正在研究進行中，CRP在腦梗死病理過程中的作用及對進展性腦梗死的預測價值還需要進一步研究。其他，患者高齡、入院時神經功能重度缺損，可因增加全身性并發(fā)癥幾率而成為進展性卒中的危險因素，一些國外研究者提出：腦梗死早期的頭痛也是預示進展性卒中的獨立危險因素，其中l(wèi)eira[8]研究表明急性腦梗死早期出現頭痛，預示進展性卒中的靈敏度、特異性和陽性預測率分別是56%、99%和98%?？傊?，腦梗死早期血壓下降、血漿C-反應蛋白水

（責任編輯：shurenadmin）

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