——寫在11：20心梗救治日
摘要
急性心肌梗死是非常危險(xiǎn)但又可治療的疾病。在正確的藥物治療基礎(chǔ)上，及時(shí)的“球囊+支架”（PCI，介入治療）或溶栓治療這兩大再灌注策略，已把急性心梗住院病死率降低到了5%以下。
11月20日是我國的“心梗救治日”。
緊鄰心臟性猝死的急性心梗
心肌梗死是指因缺血、缺氧導(dǎo)致的心肌不可逆性壞死。
在無癥狀性心肌缺血、心絞痛、缺血性心臟病、心肌梗死和心臟性猝死這個(gè)連續(xù)的冠心病病譜中，心肌梗死的下游就是心臟性猝死。
——80%以上的心臟性猝死遇難者，有冠心病背景，也就是，死于急性心肌梗死。
“蘑菇云”這樣升起——急性心梗的機(jī)制
急性心肌梗死的主要病理生理機(jī)制是：不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、釋放出的物質(zhì)激活凝血機(jī)制，在此基礎(chǔ)上觸發(fā)血栓形成、引起病變處冠狀動(dòng)脈的次全閉塞或完全閉塞（罪犯病變）、導(dǎo)致相應(yīng)的缺血事件——這個(gè)過程，筆者稱之為“蘑菇云升起”（見下圖中兩朵紅色的小蘑菇，堵塞血管的血栓，“蘑菇云”）。
“蘑菇云“”升起的后果
冠狀動(dòng)脈的次全閉塞或完全閉塞、“蘑菇云升起”后，直接導(dǎo)致兩類嚴(yán)重下游事件即兩個(gè)“不穩(wěn)定”：
第一：心電不穩(wěn)定：
心臟有非常完美、復(fù)雜和高效的電信號(hào)發(fā)生和傳導(dǎo)系統(tǒng)，心臟每一次搏動(dòng)都需要電信號(hào)來控制和實(shí)施，電信號(hào)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)都需要一定的離子濃度梯度來維持，離子濃度梯度的維持，需要消耗能量即充足的血液供應(yīng)和氧。
冠脈下游缺血缺氧后急性發(fā)生后，代償來不及建立，局部心肌組織能量生成不足，離子濃度梯度難以維持，直接導(dǎo)致局部電紊亂。無論這種局部的電紊亂涉及的范圍是大是小，都可能引起“跳閘”——心室顫即動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)意義上有效的泵血功能歸于零，如果不快速除顫恢復(fù)心臟節(jié)律，結(jié)局就是心臟性猝死，這是急性心梗患者急性期死亡的主要原因之一。
可以這樣理解：人的心臟如同汽車、火車或飛機(jī)的發(fā)動(dòng)機(jī)。急性心梗首先損害的是發(fā)動(dòng)機(jī)的電路，發(fā)動(dòng)機(jī)的電路亂了后，后果是什么？
第二：血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定：
急性心梗發(fā)生后，壞死心肌和壞死區(qū)域周邊缺血的心肌喪失收縮力，可有不同程度的心臟泵血功能障礙即血液動(dòng)力學(xué)障礙，重者導(dǎo)致身體在器官水平的血液灌注不足——這就是心衰；更重者導(dǎo)致微循環(huán)水平的灌注不足——這就是心源性休克。
由于心肌細(xì)胞是永久細(xì)胞，即不可再生的細(xì)胞，急性心肌梗死后，梗死的心肌最終由沒有收縮能力的瘢痕組織替代，最終的歸宿也可能是后期的室壁瘤形成、心衰或心臟驟停。
急性心梗是一個(gè)可治、可控和可防的病
盡管急性心肌梗死是一個(gè)嚴(yán)重致殘或致死的疾病，但它又是一個(gè)可以治療、及時(shí)正確的治療后患者可以長期接近正常生存和生活的疾病。
目前，在一些經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心，急性心肌梗死的住院病死率已經(jīng)降到5%以下。
急性心梗的救治，有非常明顯的時(shí)間依賴性：
一般而言，急性心肌缺血發(fā)生20分鐘后，開始了進(jìn)行性的、不逆的心肌壞死過程。除極少數(shù)幸運(yùn)的患者血栓能自溶外，隨時(shí)間的推移，絕大多數(shù)壞死的心肌越來越多，梗死的面積越來越大。
對(duì)于ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI，占急性心肌梗死的75-80%以上）而言，每延遲30分鐘就會(huì)使1年死亡率增加8%；每延遲10分鐘，“球囊+支架”即直接PCI降低死亡率的獲益將減少1%
患者隨時(shí)可能死于心臟的電紊亂——心室顫動(dòng)或心臟驟停。
時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命。
STEMI治療的黃金時(shí)間是癥狀發(fā)作后的2-3小時(shí)內(nèi)。
此時(shí)，及時(shí)、快速和有效開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間是急性心梗救治的核心和關(guān)鍵。
直接經(jīng)皮冠脈介入（直接PCI）即“球囊+支架”是最有效的救治手段：在經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心，通過直接PCI目前可以把急性心梗的死亡率已經(jīng)降到5%以下。
溶栓療法也是開通梗死相關(guān)血管的有效辦法。
在急性心梗起病后前2-3小時(shí)內(nèi)，溶栓療法的IRA開通率、救治的效果和直接PCI相當(dāng)， 僅多冒1%的顱內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。
目前的指南共識(shí)一致推薦的是：如果估計(jì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長、患者到達(dá)醫(yī)院后到接受直接PCI的時(shí)間（D to B）大于90分鐘，果斷實(shí)施溶栓或急救車內(nèi)開始的院前溶栓治療。
有胸痛怎么辦？
到醫(yī)院后怎么辦？
在急診胸痛背景，沒有任何含糊：聽醫(yī)生的，該支架就支架！
——不少患者的悲劇發(fā)生在：患者或家屬對(duì)是否接受造影和支架問題的猶豫不決過程中......
如果沒有心電監(jiān)護(hù)、正確的藥物治療、及時(shí)有效處理惡心心律失常、PCI或溶栓等再灌注治療，急性心梗患者即使到了醫(yī)院后，病死率都在45%以上。
急性心梗，有效的藥物治療，及時(shí)有效處理惡性心律失常，加直接PCI或溶栓為主線在內(nèi)的當(dāng)代綜合救治，有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心已經(jīng)把急性心梗的病死率降低到了5%以下。
祝大家身體健康！
請(qǐng)感興趣的朋友按下面圖中的二維碼或紅桃......
周鵬 ，男，臨床醫(yī)學(xué)博士、哲學(xué)博士，留美博士后、心血管疾病專家。京東方科技集團(tuán)（BOE）健康服務(wù)事業(yè)群資深二級(jí)專家/高級(jí)經(jīng)理，內(nèi)科主診醫(yī)師。
周鵬醫(yī)生是中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)組第九屆委員，中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)心電與心功能專業(yè)委員會(huì)委員、海峽兩岸醫(yī)學(xué)交流協(xié)會(huì)心臟康復(fù)專業(yè)委員常委、中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)高警示藥物管理委員會(huì)副主任委員，美國心臟協(xié)會(huì)會(huì)員，美國生理學(xué)會(huì)會(huì)員，美國心臟驟?；饡?huì)義務(wù)教員，美國科研協(xié)會(huì)會(huì)員，國際心電學(xué)會(huì)官方雜志Journal of Electrocardiology 和歐洲心臟協(xié)會(huì)官方雜志Cardiovascular Research等國際專業(yè)期刊的論文評(píng)閱人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）總編輯、美國華裔心臟協(xié)會(huì)（CNAHA）終生會(huì)員、學(xué)術(shù)/教育委員會(huì)主席（2012-2018）、公共健康教育部部長（2018-2020）。
從2007年以來，51篇第一作者、第二作者和共同作者科研摘要被美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)年會(huì)接受并已發(fā)表在美國的Circulation雜志增刊上。
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