作者：陳爍，顧成娟，唐程，樸春麗，李培
摘要
抑郁狀態(tài)，是一種常見的心境障礙，指沒有明確奮斗目標(biāo)，精神頹廢的狀態(tài)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過多種抗抑郁藥物進(jìn)行治療，但因抗抑郁藥物的副作用等問題，許多患者求助于中醫(yī)藥治療。仝小林院士在臨床中擅長應(yīng)用經(jīng)方，所愈疑難雜癥不知凡幾，經(jīng)過不斷總結(jié)，形成了獨具學(xué)術(shù)特色的“態(tài)靶辨證”組方思想，在脾腎陽虛型抑郁癥中取得良好療效。仝教授以脾腎陽虛為態(tài)，抑郁焦慮為靶，通過仙茅、淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，四逆湯溫中祛寒，振奮腎陽，益火之源，以消陰翳，共同調(diào)態(tài)，以淫羊藿、淫羊藿、巴戟天的激素樣作用改善機(jī)體功能打靶，態(tài)靶辨治，效如桴鼓。
Abstract
Depression, a common mood disorder, refers to a state of mental decadence without a clear goal.Serious patients may have suicidal thoughts and behaviors.Modern medicine uses many kinds of antidepressants, but because of the side effects of antidepressants, many patients turn to traditional Chinese medicine for help.Professor TONG Xiaolin is good at the application of classical Chinese medicine in clinical practice, and has cured many difficult and miscellaneous diseases.After continuous summary, he has formed the unique thought of “state-target syndrome differentiation“ and has achieved good effect in the depression of Yang, deficiency of spleen and kidney.Professor TONG, takes Yang, deficiency of spleen and kidneyas the state, depression and anxiety as the target, through Xianmao(Festuca arundinacea), Yinyanghuo(Epimedium brevicornum)and Bajitian(Morinda officinalis)to warm and invigoratekidney Yang and Sini Decoction to warm the middle and dispel cold, benefit the source of deficiency fire and eliminateYin symptoms and regulate the state together.Improving the body function by the hormone-like effect of Xianmao(Festuca arundinacea), Yinyanghuo(Epimedium brevicornum)andBajitian(Morinda officinalis)and state-target differentiation have agood curative effect.
關(guān)鍵詞
抑郁狀態(tài); 態(tài)靶辨證; 仝小林; 四逆湯
Keywords
depression state; state-target syndrome differentiation; TONG Xiaolin; Sini Decoction
抑郁狀態(tài)是一種情感性(心境)障礙[1]，由多種原因引起，表現(xiàn)為情緒消沉、自卑抑郁甚至悲觀厭世，多數(shù)患者可有軀體癥狀，嚴(yán)重者甚至可有自殺行為。根據(jù)世衛(wèi)組織2017年公布的數(shù)據(jù)，全球約有3.22億人罹患抑郁，從2005—2015年的10年間，抑郁人數(shù)增加了18%，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增大，抑郁的發(fā)病率正呈逐年上漲的趨勢[2]。目前西醫(yī)多采用抗抑郁藥物配合心理療法，但抗抑郁藥物存在起效時間長、用藥周期長且極易出現(xiàn)不良反應(yīng)等問題，抗抑郁藥物極易出現(xiàn)依賴性、對部分人無效等問題。是以臨床上很多患者為擺脫這些問題，而選擇求助于中醫(yī)藥治療。
1.中醫(yī)對抑郁癥病因病機(jī)的認(rèn)識
傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中，并無“抑郁”一詞，但是相對應(yīng)記載類似的病名有“郁證”“臟躁”“百合病”等，臨床中，亦是將抑郁歸屬與中醫(yī)情志病一類，多以“郁證”辨治為主。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，就已經(jīng)開始有對“郁”的論述，散見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》《靈樞·本神》等篇章。其后世諸多醫(yī)家中，張景岳在《景岳全書》中系統(tǒng)論治郁證:“怒郁之治……宜解肝煎、神香散”“思郁之治……宜和胃煎加減主”“憂郁之治……宜二陳湯、平胃散”[3]從怒郁、思郁、憂郁三因論治，治法上初起實者，治以理氣、降火、化痰為主，久病家及近現(xiàn)代醫(yī)家則多以臟腑辨證，何夢瑤在《醫(yī)碥·諸郁》載“郁而不舒，則皆肝木之病矣?！盵4]沈金鰲在《雜病源流犀燭》提出“憂愁思慮之郁，先富后貧曰失精，先貴后賤曰脫營，此郁開之極難，然究不外木達(dá)火發(fā)之義”[5]，從肝論治，治療總不離疏肝理氣之法。吳澄則在《不居集》中記載“思郁傷者，是神氣受困，七情之火，交煎真陰，不久告匱……急宜調(diào)治，如地黃丸、逍遙散、歸脾湯之類”[6]，從腎論治，治療以固本培元為主。李修之的著作《證治匯補(bǔ)》提出“治郁之法，多以調(diào)中為要……治宜開發(fā)運(yùn)動，鼓舞中州”[7]，從脾胃論治，治療以調(diào)理脾胃為主。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“憂愁思慮者，神明常常由心發(fā)露”[8]，治療以養(yǎng)心安神為主。而現(xiàn)代醫(yī)家在治療上無出明清諸家之外，大多以疏肝開郁為治法。仝小林院士以態(tài)靶辨治思想為指導(dǎo)，選擇溫中祛寒之四逆湯加減治療脾腎陽虛型抑郁，壯火之源，以消陰翳，獨樹一幟，屢收奇效。
2.'態(tài)靶結(jié)合'辨證組方思想在脾腎陽虛型抑郁癥中的運(yùn)用
“態(tài)靶結(jié)合”辨證組方思想，是中醫(yī)傳統(tǒng)辨證思維與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技成果相結(jié)合，旨在提升中醫(yī)精準(zhǔn)化的一種臨床處方策略[9]。按照中醫(yī)的思維重新審視疾病的全過程，對疾病進(jìn)行分期，抓住每個時期的“態(tài)”的核心病機(jī)，從而在治療疾病過程中，在對癥的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀“態(tài)”、辨“態(tài)”和調(diào)“態(tài)”[10]。臨床中，我們觀察到抑郁癥有著精神疲倦、乏力、注意力不集中、情緒低沉、納差便溏、畏寒、失眠等表現(xiàn)，實為中醫(yī)“脾腎陽虛”證型表現(xiàn)，針對這一類型病人，傳統(tǒng)的疏肝解郁之法療效并不盡如人意，仝小林院士經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，構(gòu)建出獨具學(xué)術(shù)特色的“態(tài)靶辨證”組方思想，應(yīng)用這一學(xué)術(shù)思想，辨治這一類型的抑郁癥時，以“脾腎陽虛”為態(tài)，運(yùn)用附子、二仙、巴戟天等藥物打靶，療效顯著。
2.1 四逆湯逐陰回陽，扶陽則陰霾自散
抑郁患者在臨床表現(xiàn)上常以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退為特點，從宏觀角度看，中醫(yī)辨證多屬于陽氣不足、臟腑機(jī)能減退的陰證、虛證;從微觀角度看，抑郁癥患者多有海馬區(qū)腦組織氧化損傷，腦組織中的5-HT神經(jīng)遞質(zhì)減少，神經(jīng)突觸間隙含量減少，在位置上，病位在腦，屬頂焦[11]，《靈樞·海論》曰:“腦為髓之海”，又《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰:“陽生陰長”，所以治療上更應(yīng)該以溫陽氣，壯命火為先，利用陽氣長養(yǎng)萬物的特性，恢復(fù)海馬區(qū)腦組織氧化損傷，從而達(dá)到更好的抗抑郁療效。《素問·生氣通天大論篇》曰:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！标枤庠谌梭w中有著重要地位，猶如大自然的天與太陽，明代張介賓更是在《景岳全書》中提及“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”盛贊人體陽氣。腎陽為人身陽氣之根本，溫煦一身，是以溫陽氣以溫補(bǔ)腎陽，壯命門之火為主。
四逆湯來源于仲景《傷寒論》，是“脾腎陽虛”態(tài)調(diào)態(tài)“靶方”。許宏曾說:“附子為君，以溫經(jīng)濟(jì)陽，以干姜為臣輔佐之，甘草為使調(diào)和二藥以散其寒?！盵12]四逆將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽;引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰;引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒;引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕?！盵12]附子、干姜辛溫大熱，有逐陰回陽之功，溫中祛寒，振奮腎陽，二者與甘草配合，誠如《醫(yī)宗金鑒》所言:“姜、附得甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽之力，腎陽鼓，寒陰消”。
2.2 二仙巴戟壯命火，打靶抗郁效力強(qiáng)
由于抑郁癥的發(fā)病機(jī)制與5-HT神經(jīng)遞質(zhì)通路、海馬區(qū)腦組織氧化損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)相關(guān)，微觀辨證，屬髓系、神系不足，從中醫(yī)角度講，“陽化氣，陰成形”，海馬區(qū)腦組織氧化損傷，物質(zhì)的改變決定了功能上的減退，才有“不足”“減退”等臨床表現(xiàn)，因此“陽虛態(tài)”是脾腎陽虛型抑郁癥的重要致病因素。二仙巴戟天能壯命門之火，既能調(diào)態(tài)，又能打靶。調(diào)態(tài)方面，二仙巴戟天相配，溫腎陽，補(bǔ)腎精。淫羊藿辛甘，溫，擅補(bǔ)腎陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“主陰痿絕傷，益氣力，強(qiáng)志”《本草綱目》“性溫不寒，能益精氣，真陽不足者宜之?！毕擅┬粒瑴?，有毒，入肝腎二經(jīng)，溫腎陽，壯筋骨，《海藥本草》曰:“主風(fēng)，補(bǔ)暖腰腳，清安五臟，強(qiáng)筋骨，消食。”“宣而復(fù)補(bǔ)，主丈夫七傷，明耳目，益筋力，填骨髓，益陽?！贝硕端幭嗪?，為常用經(jīng)典名方二仙湯，功補(bǔ)命門之火，壯腎陽，巴戟天辛甘，溫，入肝腎經(jīng)，能補(bǔ)腎陽，壯筋骨，與二仙湯相合，更能壯命門之火。打靶方面，淫羊藿中有效成分為淫羊藿苷，動物實驗中，采用大/小鼠強(qiáng)迫游泳、小鼠懸尾三種實驗發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷可顯著縮短大/小鼠的強(qiáng)迫游泳不動時間和小鼠懸尾不動時間，證實了其具有抗抑郁行為作用[13]。而在細(xì)胞實驗中中，淫羊藿苷可以提高皮質(zhì)酮損傷PC12細(xì)胞模型的存活率，拮抗皮質(zhì)酮誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷，減輕皮層及海馬細(xì)胞凋亡，提高缺氧神經(jīng)元的生長，證實其具有抗神經(jīng)元損傷、抗炎癥、促神經(jīng)突觸生長等腦保護(hù)作用[13-15]。同時現(xiàn)代研究亦證實淫羊藿苷可以抑制單胺氧化酶從而提高單胺遞質(zhì)水平[16]，也可以直接調(diào)節(jié)HPA軸抗抑郁[17]。無獨有偶，仙茅提取物仙茅苷可以縮短學(xué)習(xí)無助模型小鼠強(qiáng)迫游泳和懸尾試驗中的不動時間，減少其海馬DG區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡的數(shù)量，證實了仙茅苷在學(xué)習(xí)無助誘導(dǎo)的抑郁樣行為中具有保護(hù)作用[18]。巴戟天的藥理研究中亦提示具有減少海馬區(qū)神經(jīng)元損傷，調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)可塑性[19];提高神經(jīng)營養(yǎng)因子BD-NF的表達(dá)[20];減少腦組織氧化損傷;直接增強(qiáng)5-HT神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)[21]。三藥協(xié)同起到抗抑郁作用。
3.病案舉例
鄭某，女，73歲，2016年11月1日就診。主訴:抑郁、悲傷喜哭年余?；颊咂剿厍榫w抑郁，喜靜寡言，左眼失明，周身乏力，汗多，左臂活動不利，右手手指麻木，雙足麻木，疼痛，發(fā)涼，上身畏熱，下身畏寒，納差，寐尚可，大便日一行，干燥臭穢，小便黃，舌淡，苔白厚，脈弦硬。
西醫(yī)診斷:抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷:郁證(脾腎陽虛)。治法:溫中祛寒，振奮腎陽。藥用:黑順片15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，仙茅15 g。28劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。囑患者清淡飲食，忌食生冷，適寒溫，規(guī)律作息。
2016年12月6日二診。患者服方1個月后，抑郁悲傷同前，現(xiàn)見痰多難咯，胸悶憋氣，氣短乏力，四肢麻木、疼痛，全身畏風(fēng)，汗出同前，活動后明顯，左眼失明，近期有光感，納寐可，大便日一行，成形，質(zhì)可，小便量少，夜尿2次，舌顫，苔白厚，脈弦硬?；颊咦竽坑泄飧?，故加枸杞子與巴戟天、淫羊藿成光明丸，四肢麻木疼痛，加馬錢子、麻黃以散寒止痛，痰多加砂仁、陳皮以溫脾燥濕化痰。28劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。
2016年1月11日三診?；颊咝那檩^前明顯好轉(zhuǎn)，仍有氣短乏力，上述癥狀明顯減輕，無其他明顯不適。繼服前方14劑。
按 現(xiàn)代醫(yī)家治療郁證，往往從肝郁論治，而忽略了脾腎陽虛的病“態(tài)”。本案患者的“因”態(tài)是年老體衰，脾胃虛損，不能化生元氣下充兩腎之間，以至命門之火衰微，釜下無火，則中焦不溫，陽光消退，陰翳滿布，故成此病。脾腎陽虛型抑郁病機(jī)與脾腎密切相關(guān)，本案例中可見癥狀有畏風(fēng)怕冷、四肢麻木疼痛，是因陽氣不足，不能護(hù)衛(wèi)周身，則見畏風(fēng)怕冷，四肢為諸陽之本，陽氣衰微，不能溫煦充養(yǎng)四肢，不榮則痛，故見四肢麻木疼痛，這是患者處于“脾腎陽虛”態(tài)的表現(xiàn)，也是治療的關(guān)鍵。治療上二仙、巴戟天溫陽調(diào)“態(tài)”，保護(hù)腦神經(jīng)、提高單胺遞質(zhì)調(diào)節(jié)HPA軸打“靶”，態(tài)靶結(jié)合療效顯著。
綜上，抑郁治療中要善于抓住疾病的發(fā)生發(fā)展，才能進(jìn)一步觀“態(tài)”、辨“態(tài)”和調(diào)“態(tài)”，找到病“靶”，謹(jǐn)守病機(jī)，整體調(diào)態(tài)，精準(zhǔn)打靶。
參考文獻(xiàn)：
[1] 江開達(dá).精神病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:123-124.[百度學(xué)術(shù)]
[2] World-Health Organization. Gender Disparities In Mental Health[EB/OL]. https://www.int/health-topics/depression tab=tab_1.2017-94-07/2020-03-25.[百度學(xué)術(shù)]
[3] 張介賓.景岳全書[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959:357-358.[百度學(xué)術(shù)]
[4] 何夢瑤.醫(yī)碥[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982:113-115.[百度學(xué)術(shù)]
[5] 沈金鰲.雜病源流犀燭[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1962:153.[百度學(xué)術(shù)]
[6] 吳澄.不居集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:17-22.[百度學(xué)術(shù)]
[7] 李用粹.證治匯補(bǔ)[M].上海:上海衛(wèi)生出版社，1958:109.[百度學(xué)術(shù)]
[8] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊:河北人民出版社，1977.[百度學(xué)術(shù)]
[9] 何莉莎，宋攀，趙林華，等.態(tài)靶辨證——中醫(yī)從宏觀走向精準(zhǔn)的歷史選擇[J].遼寧中醫(yī)雜志，2020,47(1):1-4.[百度學(xué)術(shù)]
[10] 何莉莎.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院教授仝小林整理，“態(tài)靶因果”辨治方略核心是精準(zhǔn)[N].健康報，2016-08-17(5).[百度學(xué)術(shù)]
[11] 趙錫艷，郭敬，趙天宇，等.仝小林運(yùn)用扶陽法論治老年抑郁癥的經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī)藥，2014,46(10):18-20.[百度學(xué)術(shù)]
[12] 南京中醫(yī)藥大學(xué).傷寒論譯釋[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010:900-901.[百度學(xué)術(shù)]
[13] 石翠格，李慧，王麗麗，等.淫羊藿苷抗抑郁及對皮質(zhì)酮致PC12細(xì)胞損傷的保護(hù)作用研究[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013,10(5):268-270.[百度學(xué)術(shù)]
[14] 李梨，吳芹，蔣青松，等.淫羊藿甙對原代培養(yǎng)神經(jīng)元缺氧缺糖損傷的保護(hù)作用[J].中國腦血管病雜志，2004(8):359-361.[百度學(xué)術(shù)]
[15] 徐瑞霞，吳芹，龔其海，等.淫羊藿苷防治血管性癡呆的實驗研究[J].四川生理科學(xué)雜志，2004(4):174-175.[百度學(xué)術(shù)]
[16] 鐘海波，潘穎，孔令東.淫羊藿提取物抗抑郁作用研究[J].中草藥，2005(10):70-74.[百度學(xué)術(shù)]
[17] 沈自尹，陳瑜.淫羊藿總黃酮與補(bǔ)腎復(fù)方對皮質(zhì)酮大鼠T細(xì)胞凋亡相關(guān)基因群調(diào)控的對比研究[J].中國免疫學(xué)雜志，2002(3):187-190.[百度學(xué)術(shù)]
[18] 申豐銘，楊三娟，張崢嶸，等.仙茅苷對學(xué)習(xí)無助抑郁模型小鼠海馬細(xì)胞凋亡的作用及其機(jī)制研究[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2019,38(6):38-43.[百度學(xué)術(shù)]
[19] 鄒連勇，馬遠(yuǎn)林，宓為峰，等.巴戟天寡糖對海馬神經(jīng)細(xì)胞再生及神經(jīng)元生長的影響[J].中國新藥雜志，2012,21(22):2623-2626.[百度學(xué)術(shù)]
[20] 徐德峰，宓為峰，張素貞，等.巴戟天寡糖抗抑郁作用機(jī)制研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015,31(15):1539-1542.[百度學(xué)術(shù)]
[21] 鄒連勇，馬遠(yuǎn)林，宓為峰，等.巴戟天寡糖對海馬神經(jīng)細(xì)胞再生及神經(jīng)元生長的影響[J].中國新藥雜志，2012,21(22):2623-2626.[百度學(xué)術(shù)]
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