作者：段盈竹，于睿(指導(dǎo))，李德新(指導(dǎo))
摘要
總結(jié)李德新教授對擴(kuò)張型心肌病病因病機(jī)及治療的認(rèn)識，辨證論治的經(jīng)驗(yàn)。擴(kuò)張型心疾病是由各種不同的原因(常為先天遺傳)引起的，以左心室或雙側(cè)心室收縮或舒張功能障礙為特征，并伴有心肌機(jī)械和(或)心電活動障礙的一種疾病。中醫(yī)藥對本病的治療有其獨(dú)特的方法，且療效較好。李德新教授以中醫(yī)藥治療本病多年，造詣頗深，其診療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)有一定的臨床指導(dǎo)意義。
Abstract
It summarizes professor LI Dexin’s understanding of dilated cardiomyopathy’s(DCM)etiology and pathogenesis as well as and treatment syndrome differentiation.DCM is due to a variety of different causes(often genetic causes), characterized with the left ventricle or bilateral ventricular systolic or diastolic dysfunction and accompanied by myocardial mechanical and(or)electrical activity.Traditional Chinese medicine has its unique method and good curative effect for this disease.By treating the disease with TCM for many years, professor LI Dexin’s diagnosis and treatment has certain clinical significance.
Abstract
It summarizes professor LI Dexin’s understanding of dilated cardiomyopathy’s(DCM)etiology and pathogenesis as well as and treatment syndrome differentiation.DCM is due to a variety of different causes(often genetic causes), characterized with the left ventricle or bilateral ventricular systolic or diastolic dysfunction and accompanied by myocardial mechanical and(or)electrical activity.Traditional Chinese medicine has its unique method and good curative effect for this disease.By treating the disease with TCM for many years, professor LI Dexin’s diagnosis and treatment has certain clinical significance.
關(guān)鍵詞
擴(kuò)張型心肌病; 李德新教授; 經(jīng)驗(yàn)
Keywords
dilated cardiomyopathy; LI Dexin; experience
擴(kuò)張型心肌病是由各種不同的原因(常為先天遺傳)引起的，以左心室或雙側(cè)心室收縮或舒張功能障礙為特征，并伴有心肌機(jī)械和(或)心電活動障礙的一種疾病[1]。其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性心力衰竭、左心室收縮功能下降、室性及室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞及猝死。
中醫(yī)學(xué)中無與擴(kuò)張型心肌病相對應(yīng)的病名，但根據(jù)其乏力、氣促、心悸、胸悶、肢體浮腫等癥狀和體征可將其歸屬于“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“水腫”、“喘證”等范疇[2]。本病的病位在心，并且與肺、肝、脾、腎諸臟關(guān)系較為密切。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因主要為先天稟賦不足，后天受到六淫侵襲、邪毒感染、飲食失調(diào)、過度勞倦所致。其主要病機(jī)為本虛表實(shí)。本虛多為氣虛，陽虛，標(biāo)實(shí)主要為血瘀、痰瘀、寒凝和氣滯，上述因素交互為患，導(dǎo)致心臟功能受損，引起新買瘀阻，血行不暢，繼而心氣耗散，陽氣虛衰，水濕泛濫。
1.病案舉例
李師認(rèn)為“心陽不足，母病及子，導(dǎo)致心脾兩虛”為本病主要病機(jī)。心悸病位在心，與其他的臟腑如肺、肝、脾、腎均有關(guān)聯(lián)，其中，最為密切的是心脾兩臟。心位于胸中，居于膈上，在五行中屬火，有稱“火臟”，為陽中之太陽，故為陽臟，心為“君主之官”為“五臟六腑之大主”。心主火，主血脈。心的營養(yǎng)和滋潤作用主要依賴于氣推動血液在脈管內(nèi)運(yùn)行，以流注全身。如《明醫(yī)執(zhí)掌·諸血證二》云:“夫血者，水谷之精也。血入脈有賴于五臟調(diào)和六腑灑陳。源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心?！本C上可見擴(kuò)張型心肌病的病理基礎(chǔ)是心氣失于溫煦，氣不足特運(yùn)血無力，血不能養(yǎng)心，可致心神失養(yǎng)，心血瘀滯諸證[3]。后天脾胃運(yùn)化營養(yǎng)心血，心血充盈是血液循環(huán)的基礎(chǔ)。脾為后天之本，主運(yùn)化。血液在宗氣的推動下運(yùn)行全身的前提是正常情況下，胃約脾運(yùn)，心血充盈。如《靈樞·決氣》云:“血謂中焦受氣取汁，變化而赤。[4]”《素問》云:“若出現(xiàn)脾氣不足，會導(dǎo)致氣血生化乏源，進(jìn)而血不養(yǎng)心，導(dǎo)致心脈不利[5]。心，陽氣也。冷，陰氣也。痛者陰陽冷熱相乘相擊。脾受冷氣，則主受納水谷失常，則脾氣冷弱。心為脾之母，俱為邪所乘，故痛而不能飲食也[6]?！本C上，李師認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的主要病機(jī)為心陽不足，母病及子，心脾兩虛。
2.辨證特色
李師在辨證中因主癥而定臟腑寒熱虛實(shí)。心悸、怔忡、胸悶為擴(kuò)張型心肌病的主要臨床特征。其病位在心，而及于脾腎，累及氣血。溫補(bǔ)心陽，補(bǔ)益脾氣為治療本病的治則，并根據(jù)隨證主次變化而靈活變通。李師治療時(shí)以大劑量黃芪與桂枝、制附子、炙甘草相配伍，即以芪附子湯與桂枝甘草湯合方為基礎(chǔ)治療本病。
2.1 心陽虛衰證
癥見胸悶氣短，心悸怔忡，神疲乏力，動則尤甚，形寒身冷，肢體浮腫，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治以。治療以芪附湯合桂枝甘草湯加減，以補(bǔ)益心氣，溫通心陽而治之。
芪附湯出自《赤水玄珠·汗門》:“陽虛自汗者，宜嚴(yán)氏芪附湯、黃芪建中湯[7]。”《本經(jīng)疏證·藥性解》云:“汗者陽加于陰謂之，其系衛(wèi)陽盛蒸逼迫營陰外泄。汗者營陰外泄主之，方中運(yùn)用黃芪使?fàn)I陰衛(wèi)陽協(xié)調(diào)平衡。若傷寒汗多陽亡，則系陰氣逼陽外泄，需用附子振其陽，汗乃得止，與黃芪之止汗法相反也，然亦有兩義[8]?！惫鹬Ω什轀鲎浴秱摗け嫣柌∶}證治》:“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。[9]”桂枝辛甘性溫，既能助心陽，通血脈，又能止悸動，佐以甘草補(bǔ)益心氣，益氣復(fù)脈。心陽不足，血性不暢，易引起心血瘀滯，故李師常于方中加入通行血脈、祛瘀止痛的丹參。如《本草綱目·草部第二十卷》謂其能“破宿血，補(bǔ)新血。[10]”若瘀血內(nèi)阻，胸痹心痛，可加入活血通經(jīng)、祛瘀止痛藥如桃仁、紅花。若胸陽不振，氣滯痰瘀者，加入通陽散結(jié)，行氣祛痰藥如瓜蔞、薤白。
2.2 心脾俱虛證
癥見心悸怔忡、胸悶，怵惕，煩躁飲食倦怠，面色萎黃，手足無力，耳目昏聵，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉緩。治以補(bǔ)益心氣，調(diào)脾護(hù)心。治療以四君子湯為基礎(chǔ)方加減治之。
四君子湯出自《太平惠民和劑局方》:“治榮衛(wèi)氣虛，心腹脹滿，臟腑怯弱，腸鳴泄瀉，方以人參、甘草、茯苓、白術(shù)，上四味藥為細(xì)末，加水一升，熬至七分，不拘時(shí)服，入鹽少許[11]?！贝朔綖橹委熎⑽笟庋C，后世基于此方衍化了眾多補(bǔ)脾益氣方劑，方中只人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味，皆為平和之品，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，從了“君子致中和”的古意。其中人參甘溫為主藥，益氣補(bǔ)中，白術(shù)為臣藥，健脾燥濕，與人參配伍以益氣健脾，茯苓為佐藥，滲濕健脾，炙甘草為使藥，甘緩和中。若脾虛濕停，可加化濕行氣砂仁，古人認(rèn)為砂仁有較好的“醒脾調(diào)胃”功效。若脾虛食滯，納谷不香者，可加雞內(nèi)金以消食健脾。
2.3 氣陰兩虛證
癥見胸悶心悸、怔忡、氣短，口干少津，舌紅少苔，脈細(xì)無力或結(jié)代。治以益氣生脈、養(yǎng)陰生津。治療以生脈散加減治之。
生脈散出自《醫(yī)學(xué)起源·藥類法象》，此方由人參、麥冬、五味子三藥味組成，為手太陰、手少陰之藥[12]。李東垣曰:“脈者，元?dú)庖?。人參之甘，既能補(bǔ)元?dú)庥帜転a火熱，麥冬之苦寒，補(bǔ)水源而清肺燥;酸味的五味子瀉火，調(diào)補(bǔ)大腸與肺金?！侗静萁?jīng)疏·草部上品之上》曰:“麥冬，入足陽明胃經(jīng)?！比粜幕鸩荒芟聺?jì)于腎，腎水不能上濟(jì)于心，即心腎不交，常易出現(xiàn)心悸怔忡、健忘多夢、虛煩不眠，故可加養(yǎng)心安神的酸棗仁、柏子仁。若心神不寧，心悸失眠重者，可加平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神的生龍骨、生牡蠣。
3.治療心得
3.1 治病求本，標(biāo)本兼顧
本虛表實(shí)為本病致病的病機(jī)。本虛多為氣虛、陽虛，標(biāo)實(shí)主要為血瘀、痰濁、寒凝和氣滯等。上述因素交互為患，導(dǎo)致心臟功能受損，引起血脈瘀阻，血行不暢，繼而心氣耗散，陽氣虛衰，水濕泛濫。故治療之時(shí)，李師多以芪附湯合桂枝甘草湯加減以補(bǔ)益心氣，溫通心陽，從而恢復(fù)心的溫煦之力。心血瘀滯根本原因是心陽不足，血行不暢。故李師在方中加通行血脈，祛瘀止痛之藥丹參。若胸陽不振，兼有氣滯痰瘀者，加通陽散結(jié)，行氣祛痰之藥瓜蔞、薤白。總的治療原則是溫補(bǔ)心陽，補(bǔ)益脾氣。
3.2 謹(jǐn)守病機(jī)，分期施治
擴(kuò)張型心肌病之本在正氣虧虛，之標(biāo)在瘀血、水濕、痰濁，因疾病的不同階段，其主要癥狀各異，因此李師治療中強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)，分期論治。本病早期無臨床癥狀或癥狀表現(xiàn)輕微，以邪毒入侵為主要矛盾。故治療時(shí)以清泄毒邪為主，佐以扶正。疾病中期，正虛邪戀，病性多虛實(shí)夾雜，此時(shí)治療應(yīng)當(dāng)虛實(shí)兼顧。病證晚期，正氣虛，標(biāo)實(shí)重，且肺、脾、腎諸臟均受累及。在治療中以祛除病理產(chǎn)物兼調(diào)理臟腑功能為主。從“五臟相關(guān)”調(diào)理脾胃的辨證理論入手，治脾胃得以安諸臟。
3.3 見微知著，既病防變
擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病時(shí)一個(gè)慢性、隱匿的過程。隨著病程不斷延長，患者心功能進(jìn)行惡化，直至發(fā)生心力衰竭，且合并癥和變證也隨之增多。因此，李師強(qiáng)調(diào)，擴(kuò)張型心肌病應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)。在本病的發(fā)展過程中，患者常由于上呼吸道感染等原因反復(fù)發(fā)生心力衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡。李師則多以四君子湯或玉屏風(fēng)散加減治之，以益氣固表、扶正御邪，并囑患者適寒溫、慎起居、調(diào)情志，適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。
3.4 注重藥物配伍
桃仁、紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，治療瘀血內(nèi)阻所致胸痹心痛;瓜蔞、薤白通陽散結(jié)，行氣祛痰，治療胸陽不振，氣滯痰瘀所致胸悶不致。脾虛濕停，加化濕行氣藥砂仁;脾虛食滯，納谷不香，加雞內(nèi)金以消食健脾。酸棗仁、柏子仁皆入心經(jīng)，合而用之，可養(yǎng)心血、益肝血，治療心悸怔仲、虛煩不眠、健忘多夢。若心神不寧，心悸失眠重者，加平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神藥生龍骨、生牡蠣。
4.病案舉例
張某，男，33歲。初診日期:2013年10月15日。主訴:心悸、胸悶氣短1年余?，F(xiàn)癥:心悸胸悶氣短，肢倦乏力，勞則益甚，時(shí)少寐，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩。心臟彩超示:左心房大，左心室增厚，左心功能減低，輕度二尖瓣反流。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病。中醫(yī)診斷:心悸。證型:心陽不足兼心脾兩虛證。治療原則:益氣養(yǎng)心、溫陽健脾。處方:炙黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，丹參20 g，制附子10 g，人參20 g，桔梗10 g，郁金15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，桂枝15 g，柴胡10 g，甘草10 g，上諸藥服7劑，每日1劑，水煮分3次口服。
二診:偶有心悸、乏力、勞則益甚，易汗出，口干渴，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈弦。處方:人參20 g，麥冬15 g，五味子15 g，酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志15 g，桂枝10 g，炒白術(shù)20 g，炙黃芪30 g，山茱萸15 g，山藥15 g，桔梗10 g，甘草100 g，上諸藥服7劑，每日1劑，水煮分3次口服。
三診:上述心悸氣短顯著減輕，肢倦神疲，偶有胸悶，飲食二便如常，舌淡苔薄白，脈沉弦。處方:瓜蔞30 g，薤白20 g，桂枝15 g，柴胡10 g，郁金15 g，丹參20 g，雞內(nèi)金15 g，黨參20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，砂仁10 g，甘草10 g。上諸藥服7劑，每日1劑，水煮分3次口服。
服上三方后諸癥狀均減輕，繼以湯劑鞏固治療1年，患者癥狀好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著提高。
按 本患者素體陽虛，失于溫煦。心陽不足，無力推動血行，致心所失養(yǎng)，心血瘀阻，故見心悸陣作，胸悶氣短。脾為心之子，母病及子，脾虛氣血生活乏源，無力溫養(yǎng)四肢肌肉，則見肢倦乏力，勞則益甚，舌苔薄白，邊有齒痕等脾虛之候。故方選芪附湯合桂枝甘草湯加減以益氣血，溫心陽。方中附子味辛、甘、性大熱，其性走而不守，上能助心陽以通脈，下可補(bǔ)腎陽以益火，有回陽救逆，溫腎助陽，祛寒止痛之功。黃芪補(bǔ)氣固表，升陽利水，止汗消腫。黃芪、附子配伍應(yīng)用，寓在溫養(yǎng)益氣，回陽救逆。固表止汗之效益彰。人參性平、味甘苦溫，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)后天之氣，復(fù)脈固脫，附子補(bǔ)先天之氣。人參附子并用，大溫大補(bǔ)，復(fù)氣回陽而固脫。二藥相須，用之得當(dāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)。桂枝辛、甘，性溫，既能助心陽通血脈，又能止悸動，又佐以甘草補(bǔ)益心氣，益氣復(fù)脈。白術(shù)與人參相配，健脾生血，配桂枝，則利水滲濕。該患者時(shí)有少寐，予酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神;脅肋脹痛，予柴胡、郁金以行氣解瘀，祛瘀止痛，兼清心除煩，養(yǎng)血安神?！皻庑袆t血行”氣機(jī)通暢有利于瘀血的祛除，則與桔梗配伍，開胸行氣，加強(qiáng)了方中活血化瘀藥的作用。
二診時(shí)胸悶減輕，仍見氣短乏力，勞則益甚，易汗出，證屬氣陰兩虛證，予生脈散和桂枝甘草湯加味以益心氣，養(yǎng)陰復(fù)脈。方中三藥合用，一補(bǔ)氣充脈復(fù)，一潤氣腹津生，一斂汗止陰存?；颊吆钩鲚^多，過汗必然損傷心陽，心陽受損，心臟失去陽氣庇護(hù)，則心中悸動不寧，故予桂枝甘草湯以補(bǔ)心氣，溫心陽。桂枝味甘，性溫，可助陽化氣，溫通經(jīng)脈。甘草甘、平，補(bǔ)脾益氣，和中緩急止痛。二藥相合，辛甘化合為陽，陽生陰化而奉心，心陽得復(fù)，則心悸自愈，可謂“補(bǔ)心之峻劑”。因患者汗出，此為脾虛，肺衛(wèi)不固之證，故佐入黃芪、炒白術(shù)以健脾益氣、固表止汗。心陽虛，腎無心火則水寒，故予山藥、山茱萸以補(bǔ)益肝腎。加遠(yuǎn)志、酸棗仁共湊養(yǎng)心安神之效。
三診患者心悸氣短顯著減輕，肢倦神疲，偶有胸悶，飲食二便如常，舌淡苔薄白，脈沉弦。改患者仍有少許心悸、胸悶、脈沉弦，為心陽不足的表現(xiàn)。加之其形體肥胖，此為痰濕雍盛之候。病程日久，久病生瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，為心陽痹阻。又因患者時(shí)肢體倦怠，此為氣虛之證。綜觀其臨床表現(xiàn)，可歸結(jié)為心陽痹阻，痰瘀互結(jié)，心脾兩虛。故予四君子湯合瓜蔞薤白桂枝湯加味以溫通心陽，化痰祛瘀，健脾寧心。黨參甘、平補(bǔ)脾肺之氣;白術(shù)甘、苦，性溫，健脾燥濕，加強(qiáng)健脾助運(yùn)之力。脾主濕，若脾胃虛弱，運(yùn)化無力，則會出現(xiàn)濕濁易于停滯，故佐入健脾滲濕之茯苓。甘草，甘溫益氣，一方面助參、術(shù)補(bǔ)中益氣之力，另一方面更兼調(diào)和諸藥之職。四要配伍，健補(bǔ)脾胃之氣，兼司運(yùn)化之職，且滲濕利濁，共湊益氣健脾之功。佐入砂仁、雞內(nèi)金以助行氣健脾。方中瓜蔞，味甘、微苦，性溫，開胸中痰結(jié)，利氣寬胸?！侗静菟急驿洝吩?“瓜蔞治療解胸胸痹，行導(dǎo)痰濁下行之功?！鞭?，辛、苦、溫，通陽散結(jié)，豁痰下氣。治胸痹要藥瓜蔞、薤白，二者相配化上焦痰濁，散胸中陰寒，宣胸中氣機(jī)。桂枝辛溫治療心脈瘀阻之胸痹心痛，佐入丹參、郁金、柴胡行氣活血化瘀，通利血脈而消痞止痹痛。
縱觀本病的治療，李師始終以溫補(bǔ)心陽，健脾益氣為總則，兼以活血祛瘀、行氣祛痰、利水滲濕之法，治病逐本溯源，標(biāo)本兼顧。其治脾胃以安五臟的治療思想，在本病中亦有良好的體現(xiàn)，且治療效果頗佳。
參考文獻(xiàn)：
[1] 呂仕超，張軍平.擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010(6):90-92.[百度學(xué)術(shù)]
[2] 宮進(jìn)亮，趙立紅，楊玉恒，等.擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)辨證論治體會[J]天津中醫(yī)藥，2011(6):482-483.[百度學(xué)術(shù)]
[3] 明·皇甫中.明醫(yī)指掌[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:53-59.[百度學(xué)術(shù)]
[4] 陳富元.皇帝內(nèi)經(jīng)靈樞部分[M].西寧:青海人民出版社，2002:108.[百度學(xué)術(shù)]
[5] 何永，馬君，何敬.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:15.[百度學(xué)術(shù)]
[6] 王振國，王鵬.帶您走進(jìn)諸病源候論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:93.[百度學(xué)術(shù)]
[7] 明·孫一奎.中醫(yī)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)臨床經(jīng)典名著赤水玄珠[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:253-255.[百度學(xué)術(shù)]
[8] 明·繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013:3-5.[百度學(xué)術(shù)]
[9] 苗潤田.傷寒論[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2000:12-16.[百度學(xué)術(shù)]
[10] 劉衡如，劉山永，錢超塵.本草綱目研究[M].北京:華夏出版社，2009:483-489.[百度學(xué)術(shù)]
[11] 柴金苗，張東波.太平惠民和劑局方精要[M].貴陽:貴州科技出版社，2007:84-87.[百度學(xué)術(shù)]
[12] 嚴(yán)健民.中國醫(yī)學(xué)起源新論[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1999:109-111.[百度學(xué)術(shù)]
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