作者：石舉梅，趙瑞華
摘要
病史摘要
患者王某某，女，44歲，2021年6月6日初診。主訴“左側(cè)巧囊術(shù)后3天”。現(xiàn)病史：患者于2021年6月3日至中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院行腹腔鏡檢查+左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除+右側(cè)卵巢囊腫剔除+盆腔粘連松解+子宮內(nèi)膜異位病灶電灼+子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后為求防止復(fù)發(fā)就診。患者既往有甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)病史，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。已婚，育1子，月經(jīng)正常。四診信息 納眠可，二便可，腰酸痛，急躁易怒，經(jīng)前1周雙側(cè)乳房脹痛伴觸痛。舌暗紅，白略厚，有瘀點(diǎn)，有齒痕，脈沉滑。中醫(yī)治法 疏肝理氣，活血化瘀中醫(yī)診斷包括證候診斷 積聚類病，氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷 子宮內(nèi)膜異位癥（卵巢型）；甲狀腺結(jié)節(jié)；肺結(jié)節(jié)。干預(yù)措施 活血消異方。療效轉(zhuǎn)歸 至2022年3月復(fù)查，患者內(nèi)異癥未復(fù)發(fā)，甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)均消失，中醫(yī)癥狀基本消失。
Abstract
Patient Wang Moumou, female, 44 years old, was first diagnosed on June 6, 2021. The chief complaint is '3 days after the operation of the left chocolate cyst of ovary'. History of present illness: The patient went to Guang'anmen Hospital of Chinese Academy of Chinese Medical Sciences on June 3, 2021 for laparoscopy+removal of left ovarian endometrioma cyst+removal of right ovarian cyst+pelvic adhesion release+endometriosis Lesion cautery+myomectomy, postoperatively to prevent recurrence. The patient had a history of thyroid nodules and pulmonary nodules, and no systemic treatment was performed. Married, having 1 child, regular menstruation.Symptoms and signs:Eat and sleep well, defecate and urinate well, and have backache.Impatient and irritable, bilateral breast tenderness 1 week before menstruation. Dark red tongue with slightly thick white fur, petechiae, tooth marks, slippery pulse.TCM treatment:Soothing Liver, Regulating Qi, Promoting blood circulation and removing blood stasisTCM diagnosis:Accumulated cluster disease, Qi stagnation and blood stasis syndromeWestern medicine diagnosis:Ovarian endometriosis; thyroid nodules; lung nodules.Interventions:Huoxue Xiaoyi PrescriptionClinical outcomes:Re-examination in March 2022, the patient's ovarian endometriosis has not recurred, thyroid nodules and pulmonary nodules have disappeared, and TCM symptoms basically disappeared.【Keywords】 Endometriosis; Thyroid nodules; Pulmonary nodules【Suitable majors】 gynecology, internal medicine.
關(guān)鍵詞
子宮內(nèi)膜異位癥; 甲狀腺結(jié)節(jié); 肺結(jié)節(jié)
Keywords
Endometriosis; Thyroid nodules; Pulmonary nodules
【適合閱讀專業(yè)】 婦科、內(nèi)科
【Suitable majors】 gynecology, internal medicine.
引言
子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis， EM，內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等臨床癥狀［1］。它是婦科常見病、疑難病，其發(fā)病率高達(dá)10-15%，且呈逐年升高趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)被作為臨床內(nèi)異癥保守術(shù)的首選，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)三者均可歸屬于中醫(yī)學(xué)積聚類病范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)局部雌激素表達(dá)異常為前兩者發(fā)病的共同因素，且內(nèi)異癥病灶亦可出現(xiàn)在肺部。我們報(bào)道本例患有甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)的內(nèi)異癥術(shù)后患者，旨在為類似患者提供參考。
臨床資料
一、病例介紹
主訴：左巧囊術(shù)后3天
現(xiàn)病史：患者王某某，女，44歲，2021年6月6日初診。病例ID號(hào)：113667534.患者于2021年6月3日至中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院行腹腔鏡檢查+左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除+右側(cè)卵巢囊腫剔除+盆腔粘連松解+子宮內(nèi)膜異位病灶電灼+子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后病理示：左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，右卵巢黃體囊腫?，F(xiàn)患者為求防止內(nèi)異癥復(fù)發(fā)就診。
婚育史：已婚，G5P1，已育1子，無(wú)生育需求。
月經(jīng)史：14，5-7/30-35，量中，色較暗，有血塊。LMP：2021年5月14日，6日凈，量中等，色較暗，有小血塊，經(jīng)前1周急躁易怒、乳房脹痛伴觸痛。
刻下癥：納眠可，二便可，腰酸痛，急躁易怒，經(jīng)前1周雙側(cè)乳房脹痛伴觸痛。
既往史：甲狀腺結(jié)節(jié)半年，肺結(jié)節(jié)2年。
家族史：否認(rèn)相關(guān)家族史。
過敏史：否認(rèn)過敏史。
舌脈：舌暗紅苔白略厚，有瘀點(diǎn)，有齒痕，脈弦滑。
二、輔助檢查
2021-1-11首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院甲狀腺超聲（療前）檢查所見：甲狀腺形態(tài)正常，包膜完整，光滑，腺體回聲均勻，CDFI：腺體內(nèi)未見異常血流信號(hào)。左葉及峽部未見明確占位性病變。甲狀腺右葉見大小約1.1*0.6 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，規(guī)則，內(nèi)未見血流信號(hào)。雙頸部未見異常腫大淋巴結(jié)。
診斷：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，BI-RADS 3類
2021-1-15首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胸部CT（療前）檢查所見：胸廓兩側(cè)對(duì)稱，支氣管血管束清晰。左肺尖后段見大小約0.4*0.3 cm結(jié)節(jié)；左肺上葉舌段小斑片狀實(shí)變，索條及磨玻璃密度，支氣管擴(kuò)張，壁均勻增厚。余肺未見明確異常。主氣管、雙肺支氣管及其分支管腔通暢。雙側(cè)肺門及縱隔內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)。心臟形態(tài)、大小正常。胸膜未見明確病變。
印象：1.左肺上葉尖后段小結(jié)節(jié)，建議12個(gè)月復(fù)查；2.左肺上葉舌段慢性炎癥并支氣管擴(kuò)張。
2021-3-16首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 乳腺超聲檢查（療前）檢查所見：雙乳腺體結(jié)構(gòu)紊亂，組織回聲不均。雙乳腺體內(nèi)未見明顯占位性病變，雙側(cè)乳導(dǎo)管未見明顯擴(kuò)張，CDFI未見明顯血流信號(hào)。雙腋下未見異常腫大淋巴結(jié)。
提示：雙乳未見明確占位，BI-RADS 1類
2022-1-13中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院胸部CT（療后）左肺上葉下舌段見片狀實(shí)變，余雙肺內(nèi)未見異常密度灶。雙肺支氣管血管束走行、分布未見異常，段及段以上支氣管通暢。雙側(cè)胸腔未見積液，胸膜未見增厚?？v隔及雙肺門未見腫大淋巴結(jié)。
印象：左肺上葉下舌段局限性膨脹不全
2022-1-13中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院甲狀腺超聲（療后）甲狀腺右葉5*1.4*1.4 cm，左葉4.6*1.3*1.5 cm，峽部厚0.2 cm。甲狀腺腺體回聲均勻，未見明顯異?；芈?。彩色多普勒顯示腺體內(nèi)血流信號(hào)未見明顯異常。雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)回聲。
診斷：甲狀腺未見明顯異常
2022-3-10中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科超聲（療后）子宮后位，大小5.4*5.1*4.3 cm，內(nèi)膜厚度0.5 cm，肌層回聲均勻，右卵巢2.5*1.9 cm，左卵巢2.4*1.4 cm。盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。
診斷：子宮及雙附件未見明顯異常
三、中西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)
中醫(yī)診斷：積聚類??；氣滯血瘀證
診斷依據(jù)：積聚類病，癥積為腹內(nèi)積塊，觸之有形，固定不移，以痛為主，痛有定處為臨床特征。瘕為腹內(nèi)結(jié)塊，聚散無(wú)常，或痛或脹，以脹為主，痛無(wú)定處，時(shí)作時(shí)止為臨床特征。常有情志抑郁，飲食不節(jié)，外邪侵襲等病史。結(jié)合B超、MRI、病理組織活檢及相關(guān)理化檢査以明確診斷。氣滯血瘀證臨床表現(xiàn)為月經(jīng)色暗有血塊，盆腔有包塊或結(jié)節(jié)；經(jīng)前心煩易怒，胸脅、乳房脹痛；舌紫暗或有瘀斑、點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)檢查，可予診斷。
西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥（卵巢型）；肺結(jié)節(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié)。
診斷依據(jù)：結(jié)合B超、MRI、病理組織活檢及有關(guān)血液檢査以明確診斷。
四、干預(yù)措施
治療過程：患者于2021年6月3日至中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院行腹腔鏡檢查+左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除+右側(cè)卵巢囊腫剔除+盆腔粘連松解+子宮內(nèi)膜異位病灶電灼+子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后診斷為：中醫(yī)診斷：積聚類??；氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥（卵巢型）；肺結(jié)節(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié)。該患者經(jīng)前乳房脹痛伴觸痛，乳腺超聲示雙乳腺體結(jié)構(gòu)紊亂、組織回聲不均，雖無(wú)法診斷乳腺疾病，但也屬于乳腺局部病理狀態(tài)。內(nèi)異癥患者常合并良性乳腺疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為內(nèi)異癥、良性乳腺疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)三者均可歸屬于中醫(yī)學(xué)積聚類病范疇，肝失疏泄為其共同主要病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)局部雌激素表達(dá)異常為其發(fā)病的共同因素［2］。肺結(jié)節(jié)也可歸屬于積聚類病范疇，且內(nèi)異癥病灶也可累及肺部，是肺結(jié)節(jié)中較為少見的一種。根據(jù)現(xiàn)有檢查檢驗(yàn)及體征，無(wú)法確定該患者肺結(jié)節(jié)性質(zhì)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)異病同治原則，結(jié)合患者癥狀及體征，確定治則為：疏肝理氣，活血化瘀。遂于患者術(shù)后3天開具活血消異方疏肝理氣，活血化瘀，具體方藥如下：丹參15 g 赤芍 10 g 莪術(shù)9 g 皂角刺 10 g香附10 g 雞內(nèi)金20 g 生薏苡仁20 g 柴胡10 g，共28劑，日1劑，早中晚分服。
2021年7月14日二診，患者術(shù)后切口愈合良好，LMP：7.2，6日凈，量中，血塊減少，色可，痛經(jīng)輕微?？滔掳Y：納眠可，二便可，急躁易怒、經(jīng)前乳房脹痛均有減輕，仍腰酸痛。方藥對(duì)癥，遂囑服上方28劑。
2021年8月18日三診，LMP：7.29，6日凈，量中，基本無(wú)血塊，色可，不痛經(jīng)?？滔掳Y：納眠可，二便可，急躁易怒、經(jīng)前乳房脹痛均消失，腰酸痛減輕。方藥對(duì)癥，遂囑服上方28劑。共服上方6個(gè)月。
五、療效轉(zhuǎn)歸
術(shù)后每個(gè)月隨訪患者，記錄刻下癥進(jìn)行對(duì)比，患者服上方6月后，于2022年1月13日至中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院查胸部CT示：左肺上葉下舌段局限性膨脹不全；2022年1月13日至中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院查甲狀腺超聲示：甲狀腺未見明顯異常；刻下癥示情緒急躁易怒基本消失，經(jīng)前乳房脹痛消失，腰酸痛消失，納眠可，二便可；2022年3曰10日于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院行術(shù)后9月復(fù)查，B超示：子宮雙附件未見異常。巧囊未復(fù)發(fā)，肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)消失，中醫(yī)癥狀基本消失。最終轉(zhuǎn)歸：基本痊愈。
臨證體會(huì)
中醫(yī)藥具有辨證論治、多途徑作用、安全性高等特點(diǎn)，對(duì)內(nèi)異癥術(shù)后調(diào)理及控制和消除手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶具有優(yōu)勢(shì)，從而在降低復(fù)發(fā)率、緩解痛經(jīng)、改善不良反應(yīng)、提高妊娠率等方面療效顯著［2］?！吨T病源候論·癥瘕病諸侯》曰：“癥瘕者，……病不動(dòng)者，直名為癥。若病雖有結(jié)瘕，而可推移者，名為瘕。瘕者，假也，謂虛假可動(dòng)也?！蔽覀冋J(rèn)為，內(nèi)異癥、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)雖病位不同，但均屬“癥瘕”“積聚”范疇。有醫(yī)家研究過乳腺疾病、甲狀腺疾病與婦科疾病的關(guān)聯(lián)，認(rèn)為上三者具有異病同治的機(jī)制基礎(chǔ)［3］［4］。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)；其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”，子宮、甲狀腺、乳腺、肺部均為足厥陰肝經(jīng)循行部位。女子以肝為先天，女性發(fā)病與情志關(guān)系密切，情志不暢則致氣郁、氣滯，氣郁可致血瘀，氣郁日久可化火化熱，易煉液為痰。因而氣滯、血瘀、痰凝為甲狀腺、乳腺、肺部及女性生殖系統(tǒng)疾病的主要致病因素。因此，該患者采用異病同治的方法治療。辨證論治為中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，中醫(yī)診斷是以辨證為主，結(jié)合辨病，異病之所以能夠同治是因?yàn)槌霈F(xiàn)了相同的證。所以辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，往往可獲佳效。該患者中年女性，平素工作壓力較大，易氣機(jī)不暢而致肝郁，氣郁化火致相火妄動(dòng)，則急躁易怒；氣血不暢，不通則痛，故乳房脹痛伴觸痛；氣血停滯則成瘀血，瘀血停滯局部則成癥瘕、積聚，停于腰部則腰酸痛。舌暗紅苔白略厚，有瘀點(diǎn)，有齒痕，脈弦滑，據(jù)證舌脈，辯為“積聚類病”，證型為氣滯血瘀證。針對(duì)該患者“氣滯血瘀”證，確立治則“疏肝理氣，活血化瘀”，方用活血消異方，具體藥物為：丹參、赤芍、莪術(shù)、皂角刺、香附、雞內(nèi)金、生薏苡仁、柴胡。方中丹參活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛為君；柴胡合香附疏肝解郁、理氣和中，莪術(shù)破血行氣、消積止痛為臣；考慮郁久可夾熱， 加赤芍涼血逐瘀， 助莪術(shù)除血痹、破堅(jiān)積；皂角刺活血消腫、軟堅(jiān)散結(jié)；雞內(nèi)金化瘀積以消磨癥瘕；薏苡仁健脾益氣以防傷正。該方對(duì)證，效果佳，故不必調(diào)方，續(xù)服前方即可。
臨床多見婦科積聚類病兼之甲狀腺、乳腺類疾病者，只要辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，異病同治常常可獲良好效果，給我們很大啟發(fā)。
該病案中，辨證準(zhǔn)確，方藥對(duì)癥，諸藥合用， 消補(bǔ)兼施， 促癥瘀消散而不傷正。
專家點(diǎn)評(píng)
點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：從選題意義、內(nèi)容與結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)合作者臨床體會(huì)，明確案例的臨床價(jià)值與意義，例如：針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高的困境，根據(jù)中醫(yī)治未病的思路，既病防變，復(fù)后防瘥，手術(shù)后及時(shí)使用中醫(yī)藥防治具有一定的優(yōu)勢(shì)。該案例作者應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方“活血消異方”治療半年，隨訪3月未復(fù)發(fā)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥防治其復(fù)發(fā)的近期療效和優(yōu)勢(shì)作用點(diǎn)。該案例在針對(duì)防治子宮內(nèi)膜異位癥病變復(fù)發(fā)的同時(shí)，合并的甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)也隨之消失或縮小，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同因，異病同治的證治特點(diǎn)，具有臨床借鑒意義。
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