【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；特殊體格檢查；診斷；鑒別診斷
腰椎間盤突出癥（Lumbar DiscHerniation，LDH）是骨科及康復(fù)科臨床上常見的多發(fā)病，典型癥狀為腰痛伴下肢放射痛。目前很多基層醫(yī)院及一些年輕醫(yī)師在臨床上對(duì)LDH診斷盲目相信CT、MRI結(jié)果，極易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤，結(jié)果延誤患者診療，甚至導(dǎo)致一些嚴(yán)重后果及醫(yī)療糾紛。這種誤診誤治病例屢見不鮮，故有必要對(duì)LDH臨床診斷思路進(jìn)行淺析探討，以幫助理清診療思維，讓患者受益。
1、流行病學(xué)
據(jù)調(diào)查估算，75%~80%的人一生中要經(jīng)受不同程度的腰痛，腰痛是造成45歲以下人口活動(dòng)受限的第一位原因[1]。文獻(xiàn)報(bào)道上海工人中腰痛大于1天的比例超過了50%[2]。美國流行病學(xué)調(diào)查表明，腰痛發(fā)病率在美國僅次于上呼吸道感染而位居第二[3]。LDH是引起腰腿痛最常見的疾病之一，據(jù)報(bào)道，LDH約占腰痛總數(shù)的37%[4]。目前國內(nèi)體力勞動(dòng)者中有15%~20%者患有LDH[5]。
2、病史特點(diǎn)
2.1發(fā)病誘因
腰椎間盤退行性變、職業(yè)、吸煙、心理因素、損傷、寒冷、肥胖、妊娠等，以及腹壓增高，如咳嗽、用力排便等。最易引起纖維環(huán)損傷的是過度負(fù)荷，如舉重、彎腰提起重物，或者長時(shí)間重復(fù)的屈曲旋轉(zhuǎn)[6]。美國職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所流行病學(xué)調(diào)查顯示，長期坐位、駕駛職業(yè)、彎腰扭腰、提舉重物和重體力作業(yè)是導(dǎo)致腰椎間盤退變的主要危險(xiǎn)因素[7]。
2.2疼痛部位
突出椎間盤壓迫于脊髓神經(jīng)后支主要表現(xiàn)為腰痛，壓迫于前支則出現(xiàn)下肢痛。日本學(xué)者曾通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)突出物壓迫后縱韌帶時(shí)就可誘發(fā)腰痛，對(duì)纖維環(huán)外層及硬膜的壓迫也是如此，這都是后支初發(fā)支的支配區(qū)[6]。
2.2.1腰痛
患者多表現(xiàn)為腰痛，影響到腰部及患側(cè)臀部。是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%[8]。
2.2.2下肢放射痛
典型的下肢放射痛表現(xiàn)為由沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)（臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至足部）的放射痛。LDH中以腰4~5、腰5~骶1間隙發(fā)病率最高，約占90%~96%，故下肢放射痛最為多見，發(fā)生率達(dá)97%左右[8]。少數(shù)腰3~4突出患者表現(xiàn)為沿大腿前方的放射痛。
2.3緩解與加重
2.3.1靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛
LDH疼痛因神經(jīng)根炎癥、受壓等，只有采取制動(dòng)的臥姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退；任何直立狀態(tài)下的活動(dòng)只能使無菌性炎癥加劇，加重了突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根的刺激。故LDH疼痛表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)加重，越運(yùn)動(dòng)越疼痛，有時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)之后突發(fā)疼痛；靜臥休息后減輕。
2.3.2一日疼痛的變化
晨起時(shí)是腰腿感覺最佳時(shí)刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯；彎腰坐位姿勢(shì)也可使疼痛更快加重，這與腰椎間盤承受切線方向的壓力的增加密切相關(guān)。
3、特殊體格檢查
有關(guān)LDH的體格檢查較多，在此僅闡述特異性好、敏感性佳、檢出率也較高的幾項(xiàng)。
3.1宣蟄人“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)”
宣蟄人的《軟組織外科理論與實(shí)踐》中創(chuàng)立的“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)”對(duì)診斷、鑒別腰椎管內(nèi)外病變引起的腰腿痛有著重大的臨床意義。
3.1.1胸腹墊枕試驗(yàn)：又稱腰脊柱過屈過伸位按壓試驗(yàn)。
?。?）操作方法：首先讓患者俯臥于檢查床上，檢查者在病側(cè)腰椎3~骶椎1各節(jié)椎板間隙及棘突旁腰肌用手指深壓，尋找一個(gè)最敏感的壓痛點(diǎn)。在保持原有壓力不變、按壓的位置不變的情況下進(jìn)行下一步操作：①.墊胸試驗(yàn)：先將一個(gè)約20~30cm高度的棉枕墊于患者的胸部，此時(shí)如上按壓詢問患者原有的疼痛癥狀是否有明顯變化，有無臀部、下肢放射痛或麻刺感，若加劇為陽性，反之為陰性。②.墊腹試驗(yàn)：再將棉枕墊于患者下腹部，同上法按壓詢問患者的壓痛增減，有無放射痛，若加劇為陽性，反之為陰性。
?。?）臨床意義：①.若墊胸試驗(yàn)陽性，墊腹試驗(yàn)陰性，提示腰椎管內(nèi)病變，或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹?。?若墊胸試驗(yàn)陰性，墊腹試驗(yàn)陽性，則基本排除腰椎管內(nèi)發(fā)病可能性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。③.若墊胸、墊腹試驗(yàn)都為陽性，則應(yīng)判斷為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛。
3.1.2腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)：
?。?）操作方法：患者直立位并保持全身肌肉放松，足跟靠攏，腰部適度后仰。①.患側(cè)彎試驗(yàn)：檢查者位于患者背后并與患者同向，一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)固定骨盆，另一手按住健側(cè)肩部的外上方反向用力（注意：患者被動(dòng)、檢查者主動(dòng)用力），將患者的腰脊柱被動(dòng)向患側(cè)方彎曲，當(dāng)彎到極度時(shí)，此時(shí)詢問患者是否有患側(cè)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，如有則必須用一手指指出引出臨床征象的具體位置。②.健側(cè)彎試驗(yàn)：檢查者雙手調(diào)換位置，同法將患者腰脊柱被動(dòng)向健側(cè)方彎曲，當(dāng)彎到極度時(shí)，此時(shí)詢問患者患側(cè)腰部是否有疼痛征象引出。
?。?）臨床意義：
?、?若脊柱彎向患側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí)，使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗(yàn)陽性。
?、?若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。
③.若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。
3.1.3脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)：
（1）操作方法：患者俯臥位，檢查者一手提起患側(cè)踝部，使膝關(guān)節(jié)屈曲成90°，使腘窩軟組織處于完全松馳狀態(tài)（檢查膝關(guān)節(jié)是否完全放松的標(biāo)準(zhǔn)：患者小腿的重量完全由檢查者的手承擔(dān)，松手后該小腿即刻掉落為患者小腿完全放松的客觀指標(biāo)）。檢查者另一手中指或食指在腘窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干，從腘窩后內(nèi)側(cè)輕輕彈撥（注意：勿重壓、深壓刺激到膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊）筋膜下通過的脛神經(jīng)干，此時(shí)詢問患者是否有局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感。再在健側(cè)腘窩部做相同的對(duì)比檢查。
?。?）臨床意義：凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽性體征。凡是椎管內(nèi)發(fā)病因素刺激腰部神經(jīng)根，脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)多為陽性，但要與墊胸墊腹試驗(yàn)和脊柱側(cè)彎試驗(yàn)的陽性體征結(jié)合起來。若后2種試驗(yàn)完全陰性而只有脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)陽性，則應(yīng)考慮病變的臀肌刺激坐骨神經(jīng)干所致。
脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)陽性加上胸腹墊枕試驗(yàn)或腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)陽性或三項(xiàng)試驗(yàn)全部陽性為椎管內(nèi)軟組織損害上下對(duì)應(yīng)的特異性體征。
3.2 LasegueTest（直腿抬高試驗(yàn)）、加強(qiáng)試驗(yàn)
3.2.1LasegueTest
患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手扶住患者膝部使膝關(guān)節(jié)伸直，另一手握住踝部并慢慢抬高，直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄下此時(shí)下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達(dá)到80-90°，直腿抬高的程度在個(gè)體間可有較大差異，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比。若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。
3.2.2直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)
當(dāng)直腿抬高出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時(shí)，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如出現(xiàn)神經(jīng)緊張度進(jìn)一步增高而引起疼痛，即為陽性。此試驗(yàn)可幫助鑒別直腿抬高試驗(yàn)陽性是由于神經(jīng)還是肌肉因素所致。如果是髂脛束、腘肌等肌肉因素引起的下肢抬高受限時(shí)，加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。如果是神經(jīng)根受壓引起的，此時(shí)放射痛會(huì)明顯加重。本試驗(yàn)結(jié)合直腿抬高試驗(yàn)為雙陽性，意義更大。李衛(wèi)寧[9]等報(bào)道，直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)檢查診斷符合率為84.01%。
3.3 SlumpTest
SlumpTest是指患者在頸、胸部屈曲狀態(tài)下進(jìn)行伸膝動(dòng)作，觀察在頸、胸部屈曲前后伸膝角度的變化。以往對(duì)LDH常用的客觀檢查包括直腿抬高試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等。國外有報(bào)道，除常用的直腿抬高試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等之外，還可采用SlumpTest進(jìn)行LDH的輔助診斷。
SlumpTest：先在端坐位下分別伸健、患側(cè)膝，記錄伸膝角度；然后在屈頸、屈胸狀態(tài)下伸膝，觀察伸膝角度的變化[10]。這一檢查將直腿抬高試驗(yàn)和屈頸試驗(yàn)結(jié)合起來，并可在坐位下進(jìn)行，提出了一種新的LDH的輔助檢查方法。
4、神經(jīng)定位體征
4.1感覺減退或消失
受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變（如LDH，腰椎管狹窄癥）的診斷及其定位參考，但首先要分清椎管內(nèi)外兩種病變。因?yàn)樽巧窠?jīng)干及其分支受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺減退或消失。臨床可根據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA)所選的28個(gè)關(guān)鍵性的感覺點(diǎn)判斷病變節(jié)段。
4.2肌力減弱
不同部位肌力減弱反映受累神經(jīng)節(jié)段?？筛鶕?jù)ASIA所選的10塊關(guān)鍵肌肉進(jìn)行評(píng)定，如脛前肌肌力減弱反映腰4節(jié)段受累（踝背伸）；拇長伸肌肌力減弱反映腰5節(jié)段受累（拇趾背伸）；馬尾神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)肛門括約肌張力下降。但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。
4.3反射障礙
下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義。在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)節(jié)段。膝腱反射降低或消失反映腰3~4節(jié)段的病變；跟腱反射降低或消失骶1節(jié)段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射，則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓或腦組織損害性病變所致。
5、輔助檢查
5.1腰椎X線攝片
對(duì)LDH的診斷及定位有一定的參考價(jià)值。腰椎間盤所包括的髓核、纖維環(huán)和軟骨板密度均較低，在X線下并不顯影，因此臨床上LDH患者的腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化，甚至無異常變化。因此單純腰椎平片并不能作為有無LDH的直接依據(jù)。但X線能發(fā)現(xiàn)腰椎的退行性改變和結(jié)構(gòu)異常，對(duì)提示椎間盤的退變有重要意義，并且能排除其他的一些能引起腰腿痛的腰椎疾患，如腰椎結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、椎弓崩裂和腰椎滑脫等。
5.2腰椎CT
可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜受壓的情況，同時(shí)還可顯示黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎管和側(cè)隱窩狹窄等情況。對(duì)LDH診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到80%－92%[1]，目前臨床應(yīng)用已較普遍。
5.3腰椎MRI
可以多方位成像（橫斷面、冠狀面、矢狀面），對(duì)解剖細(xì)節(jié)顯示較好，對(duì)組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微病理變化更敏感（如骨髓的浸潤），可以排除神經(jīng)和脊柱腫瘤等。對(duì)于一些落到椎管的髓核組織也不會(huì)遺漏。椎間盤突出時(shí)可清楚的顯示椎間盤突出的部位、類型，以及硬膜囊和神經(jīng)根受壓情況。
5.4脊髓造影
脊髓造影目前常用水溶性造影劑，能較清晰地顯示硬膜腔、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根鞘。對(duì)LDH的診斷可達(dá)90%左右。主要X線表現(xiàn)為硬膜囊壓迫征象和神經(jīng)根鞘壓迫征象。但由于CT和MRI在臨床的廣泛應(yīng)用，無創(chuàng)傷且診斷率更高，脊髓造影在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)大大減少；而且由于它副作用較大，甚至可能造成截癱等嚴(yán)重情況，目前主張慎重選用。
5.5電生理檢查
目前常用的包括肌電圖、感覺誘發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。近年來對(duì)肌電圖的研究顯示，肌電圖不僅可以驗(yàn)證影像學(xué)檢查，而且對(duì)神經(jīng)根損害的定位具有更高的敏感性，肌電圖檢查不僅能作為LDH的輔助診斷措施，還可以指導(dǎo)治療方案及評(píng)價(jià)預(yù)后[11]。但與CT和MRI相比并不是首選的檢查手段。
5.6 B型超聲
近年來國內(nèi)外相繼將超聲用于腰椎疾病的診斷[1]，但國內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用較少。
6、鑒別診斷
臨床上可引起腰腿痛的疾病較多，且有些疾病可同時(shí)伴有腰腿痛，故鑒別診斷非常復(fù)雜，但十分重要。
6.1腰、臀及下肢軟組織疾患
6.1.1椎間盤源性腰痛
腰椎間盤的退變突出可壓迫神經(jīng)根引起腰腿痛，但臨床中仍然有一部分患者影像學(xué)提示腰椎間盤沒有突出，但有腰痛癥狀，故Crock在1970年提出椎間盤內(nèi)紊亂癥，又稱椎間盤源性腰痛[12]。臨床研究表明椎間盤源性腰痛占慢性腰痛的39%[13]。椎間盤源性腰痛是指椎間盤內(nèi)各種病變，如椎間盤退變、終板損傷刺激椎間盤內(nèi)痛覺感受器所引起的腰部疼痛，不伴有典型的神經(jīng)根性癥狀和體征，無神經(jīng)根受壓或脊髓運(yùn)動(dòng)節(jié)段過度活動(dòng)的放射學(xué)證據(jù)[14]，臨床上有別于LDH、椎管狹窄癥等其他原因引起的腰痛，臨床報(bào)道患病率11.8%~40%[15]。椎間盤源性腰痛確診需要行椎間盤造影。
6.1.2腰椎管狹窄癥
臨床上以腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)。大約1/3的LDH患者也出現(xiàn)間歇性跛行，主要通過腰椎X線、CT、MRI、造影進(jìn)行鑒別[8]。
6.1.3骨盆出口綜合征[16]
骨盆出口綜合征是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過盆腔出口時(shí)受到刺激或壓迫所產(chǎn)生的癥群，其全稱為坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征。易與“梨狀肌綜合征”相混淆，經(jīng)研究表明，梨狀肌病變只是構(gòu)成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據(jù)統(tǒng)計(jì)約只有10%左右。坐骨神經(jīng)的盆腔出口是由盆骨后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個(gè)骨纖維性管道。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異，均可使坐骨神經(jīng)收到刺激或卡壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部沿坐骨神經(jīng)走行部位的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺或反射障礙。起病可緩可急，都有外傷、勞累、受涼或受潮史。病程長時(shí)可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時(shí)也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)放射，但很少達(dá)跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn)間歇性跛行。檢查時(shí)，在臀部坐骨神經(jīng)出口部體表投影區(qū)，即坐骨結(jié)節(jié)與大粗隆連線的中、內(nèi)1/3上方約2cm~3cm處，有明顯壓痛，且向大腿后下方放射。有時(shí)可在局部捫及痛性結(jié)節(jié)或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動(dòng)內(nèi)旋下肢（Feibeng征）或內(nèi)收、屈曲及內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)（Thiele試驗(yàn)）均可使癥狀加重；坐位屈曲并攏雙膝，對(duì)抗醫(yī)師雙手?jǐn)D壓分開膝部可出現(xiàn)力弱或疼痛加重；俯臥位伸髖屈膝，醫(yī)生扶足跟強(qiáng)力內(nèi)旋髖可誘發(fā)癥狀重現(xiàn)。直腿抬高試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)多不典型。腰部無陽性體征。局部封閉可鑒別LDH。
6.1.4臂上皮神經(jīng)卡壓綜合征[16]
臂上皮神經(jīng)來源于L1-L3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下行越過髂嵴進(jìn)入臀部時(shí)，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴(kuò)散到大腿及腘窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可捫及條索狀結(jié)節(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，可除外LDH。
6.1.5第三腰椎橫突綜合征[16]
第三腰椎橫突綜合征被誤診為LDH并不少。第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動(dòng)樞紐及應(yīng)力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當(dāng)腰前屈及向?qū)?cè)彎時(shí)，易受到牽拉和磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至?xí)幉?。第三腰椎橫突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外側(cè)及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時(shí)，當(dāng)針尖達(dá)到病變區(qū)，可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛，有很好的近期療效。
6.1.6棘上、棘間韌帶勞損
是腰痛常見原因之一，一般表現(xiàn)為彎腰時(shí)下腰部酸痛無力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。檢查時(shí)在損傷韌帶處棘突或棘間有壓痛，但無紅腫。有時(shí)可捫及棘上韌帶在棘突上滑動(dòng)。棘間韌帶損傷可通過B超或MRI證實(shí)[8]。
6.2骶髂關(guān)節(jié)病變
6.2.1骶髂關(guān)節(jié)勞損
Van Kleef等[17]研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛占下腰痛的20%。骶髂關(guān)節(jié)由骶骨側(cè)面與雙側(cè)髂骨構(gòu)成，雖然是滑膜關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)面高低交錯(cuò)，及強(qiáng)大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。女性妊娠后期內(nèi)分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負(fù)重，活動(dòng)時(shí)加重，翻身困難。體格檢查呈4字試驗(yàn)、骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性。
6.2.2骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核
骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核為單純滑膜結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動(dòng)、咳嗽加重，晚間可出現(xiàn)寒性膿腫。X線檢查及CT可幫助確診。
6.3腫瘤及瘤樣病變[16]
腫瘤及瘤樣病變被誤診為椎間盤突出癥者屢有報(bào)道，發(fā)病率僅次于盆腔出口綜合征。椎管內(nèi)腫瘤以神經(jīng)根性痛為首發(fā)癥狀者多達(dá)57.5%，而根性痛多由神經(jīng)鞘瘤所引起，胸腰以下的根性痛可表現(xiàn)為腰痛或腰腿痛。當(dāng)單一神經(jīng)根受累時(shí)可與LDH的臨床表現(xiàn)極相似，因此臨床鑒別相當(dāng)困難。然而腫瘤為持續(xù)的進(jìn)行性生長，其癥狀呈進(jìn)行性加重，不因休息而緩解。足部發(fā)麻亦由下而上發(fā)展至腿部，甚至對(duì)側(cè)下肢，最終可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)功能障礙。臨床檢查，多無脊柱畸形，壓痛也不明顯，直腿抬高試驗(yàn)不典型。運(yùn)動(dòng)、感覺、反射障礙往往不局限于單一神經(jīng)根支配區(qū)。
以上只是列舉了部分的診斷方法及鑒別診斷，臨床上有很多方法難以在此逐一詳述，應(yīng)根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)各取所長為己所用；鑒別診斷同樣還有很多，如椎弓根峽部不連與腰椎滑脫癥、盆腔疾病、血栓閉塞性脈管炎等等。在這要特別提醒的是腫瘤，有很多病人早期被誤診為LDH，經(jīng)治療癥狀不但未能減輕，反而逐漸加重，后期通過全面檢查才發(fā)現(xiàn)，結(jié)果延誤了患者的治療，帶來嚴(yán)重后果。故臨床上要規(guī)范LDH的診斷思路，體檢必須認(rèn)真仔細(xì)全面，診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)全面考慮。
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作者簡介：
朱新漢
主治醫(yī)師，安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科主任
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