這是執(zhí)藥的講義，可不是我個(gè)人的總結(jié)，希望同仁們不要誤會(huì)我有這能力和水平了。
做為個(gè)醫(yī)師，你也許會(huì)感覺(jué)以下知識(shí)有些膚淺，但是我感覺(jué)言簡(jiǎn)意賅，臨床很是實(shí)用。高血壓——是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。（動(dòng)脈壓升高、心排出量和血容量增加，常識(shí)性掌握）
一、臨床基礎(chǔ)
1.高血壓的病因與發(fā)病機(jī)制
（1）病因（了解，常識(shí)可判斷）
?、龠z傳因素：影響血壓升高的發(fā)生率、血壓高度、并發(fā)癥的發(fā)生等。
?、诃h(huán)境因素：肥胖、超重、高鹽飲食、遺傳、運(yùn)動(dòng)、煙酒、生活規(guī)律等。
（2）發(fā)病機(jī)制：
?。ń滩闹幸褜⒃摬糠謨?nèi)容刪去，但大綱中仍然要求）
?、傩妮敵隽扛淖?；②腎和腎功能異常：水、鈉潴留、血容量增加；③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS，調(diào)節(jié)血管平滑肌張力，調(diào)節(jié)血壓，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，保水、保鈉、排鉀,調(diào)節(jié)血容量。）的病變：④細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常;⑤交感神經(jīng)活性增加：⑥血管張力增加和管壁增厚；⑦血管擴(kuò)張物質(zhì)和血管收縮物質(zhì)的平衡紊亂；⑧受體比例異常；⑨高胰島素血癥（要求知道高胰島素血癥不僅和糖尿病有關(guān)，還和高血壓有關(guān)）。
▲2.高血壓的分類
可根據(jù)血壓值、病因以及病程進(jìn)展分類：
A.依據(jù)血壓值分類：（務(wù)必牢記）
《中國(guó)高血壓防治指南》（2005年修訂版）按血壓水平將血壓分為：正常血壓、正常高值、高血壓。
就高不就低原則：（務(wù)必牢記）
?、偃艋颊呤湛s壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。
?、谝哉Ｑ獕海?20～80）為核心記憶血壓分類時(shí)，高壓加20，低壓加10的臨界值歸于高一級(jí)。
B.依據(jù)病因分類：（原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性占多數(shù)）
?、僭l(fā)性高血壓：無(wú)明顯病因，占總高血壓患者的90%以上。
?、诶^發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因。
C.依據(jù)病程進(jìn)展分類（緩進(jìn)型和急進(jìn)型，緩進(jìn)型占多數(shù)）
?、倬忂M(jìn)型：占大多數(shù)；
?、诩边M(jìn)型（惡性高血壓）：病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，臨床上較少見(jiàn)。
注意區(qū)別：高血壓危象（高血壓急重癥）：——全身小動(dòng)脈暫時(shí)性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀。
3.高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥
?。?）一般癥狀（了解即可）
絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型，多見(jiàn)于中老年。
癥狀：①無(wú)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高。
②神經(jīng)官能癥樣癥狀：頭暈、失眠、耳鳴、乏力、多夢(mèng)、激動(dòng)等。（與自我暗示有關(guān)，與血壓高低不成比例）
?、鄹哐獕阂鸬念^暈、頭痛、心悸（與血壓高低成比例）
?、車?yán)重并發(fā)癥、靶器官損害（與血壓高低成比例）
▲（2）主要并發(fā)癥（務(wù)必牢記）
?。ㄋ奂暗钠鞴佟?、腦、腎、血管、視網(wǎng)膜）
?、傩呐K（心律失常、心衰、冠心?。?br> 血壓升高，心臟后負(fù)荷增加，引起左心室肥厚，心臟擴(kuò)大，導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、冠心病（心絞痛、心肌梗死）
?、谀X（高血壓腦病及其并發(fā)癥：腦出血/腦梗死）
高血壓可致腦小動(dòng)脈痙攣，發(fā)生頭痛、合并眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等。
高血壓腦?。耗X細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生持久而嚴(yán)重的痙攣或廣泛微血管栓塞，腦供血發(fā)生急性障礙，腦梗死；或者因血壓極度升高致使腦內(nèi)小動(dòng)脈被迫擴(kuò)張，從而使大腦過(guò)度灌注，導(dǎo)致腦水腫顱內(nèi)壓增高?；颊甙l(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。高血壓腦病的并發(fā)癥：腦出血/腦梗死
?、勰I臟（夜尿增多，最后發(fā)展為慢性腎衰）
一般無(wú)癥狀→夜尿增多（電解質(zhì)排泄增加）→尿液檢查異常（蛋白尿、管型、紅細(xì)胞）→慢性腎衰
?、苎芎鸵暰W(wǎng)膜（動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層、眼底出血）
血管：動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層。
視網(wǎng)膜：眼底出血、滲出、視乳頭水腫等。
▲4.高血壓的危險(xiǎn)分層（務(wù)必掌握）
高血壓患者的治療決策要根據(jù)：（全面考慮原則，理解）
?、傺獕核?br> ?、谖ｋU(xiǎn)因素；
?、郯衅鞴贀p害；
?、芴悄虿。唬ㄌ貏e注意）
?、莶⒋媾R床情況，如心、腦血管病，腎病等。
因此從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，現(xiàn)在主張對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層。按危險(xiǎn)度將高血壓患者分為低危組、中危組、高危組、很高危組4組。
★高血壓危險(xiǎn)程度分層標(biāo)準(zhǔn)
二、治療與合理用藥
1.高血壓的治療目標(biāo)和原則
（1）治療目標(biāo)（務(wù)必牢記）
最大限度地控制動(dòng)脈粥樣硬化，減少高血壓對(duì)靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)。
因此，在治療高血壓的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)：
?、俑深A(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病）；②適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。
?。?）降壓目標(biāo)：（務(wù)必牢記）
普通高血壓患者——應(yīng)降至<140／90mmHg，（降至正常高值以下）
年輕人或糖尿病及腎病患者——降至<130／80mmHg，（要求稍嚴(yán)，收縮壓、舒張壓比正常高值各少10）
老年人——收縮壓降至<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。（要求稍松，收縮壓比正常高值多10即可）
（3）治療原則（理解即可）
高危及很高?；颊摺仨毩⒓撮_始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；
中?；颊摺扔^察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療；
低?；颊摺^察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。
應(yīng)緊密結(jié)合高血壓的分級(jí)和危險(xiǎn)分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險(xiǎn)因素、臨床情況以及靶器官損害，為每例患者制定具體的全面治療方案。
全面治療方案包括：（了解即可）
①監(jiān)測(cè)患者的血壓和各種危險(xiǎn)因素；
②藥物治療，降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況；
?、鄹纳粕钚袨椋ㄟm用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者）。
2.高血壓非藥物治療（常識(shí)性了解）
非藥物治療——提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容包括：
①控制體重；
?、诓捎煤侠砭獾纳攀?，減少鈉鹽、減少膳食中脂肪、注意補(bǔ)充鉀和鈣等；
?、墼鰪?qiáng)體育活動(dòng)；
?、軠p輕精神壓力，保持平衡心理；
?、萁錈?、限酒；
?、扪a(bǔ)充葉酸和維生素B12。
3.抗高血壓藥物治療原則（理解的基礎(chǔ)上記憶關(guān)鍵字眼）
?。?）采用最小有效劑量以獲得可能有的療效，以使不良反應(yīng)最小。如療效不滿意，可逐漸增加劑量以獲得最佳療效。
?。?）為防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)。如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一日1次給藥而有持續(xù)24h作用的藥物。
?。?）針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制用藥
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡：①腎素活性增加--腎素抑制劑阿利克侖；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；③醛固酮受體激動(dòng)--醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯或阿利克侖；④血管緊張素Ⅱ作用亢進(jìn)--血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。
素而引起外周血管阻力增高--利血平；③髓質(zhì)釋放腎上腺素--利血平、α或β受體阻斷劑。
高血容量--利尿劑。
胰島素抵抗--胰島素增敏劑。
?。?）為使降壓效果增強(qiáng)，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠者，可采用兩種或多種藥物聯(lián)合治療。
主要緣于：①一種抗高血壓藥往往只針對(duì)一種發(fā)病機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，單藥治療的有效率僅為40%-60%；②聯(lián)合治療可使作用協(xié)同和互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓效果；③抵銷彼此的不良反應(yīng)；④利于重要器官的保護(hù)；⑤降低各藥劑量；⑥方便服用，提高用藥依從性。
?。?）需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，不要隨意停藥或頻繁改變治療方案，血壓平穩(wěn)控制l～2年后，可根據(jù)需要（季節(jié)、并發(fā)癥）逐漸減少藥物品種與劑量。
★4.常用抗高血壓藥的種類
?。ㄒ笥涀〕Ｓ?類藥物名稱的詞根；熟悉其他類降壓藥）
常用的主要有5類：
?。▌?wù)必牢記詞根及各類藥典型不良反應(yīng)）
?、倮蛩帲?br> 氫氯噻嗪、呋塞米——不良反應(yīng)為血鉀降低
阿米洛利（保鉀利尿）、氨苯蝶啶（保鉀利尿）、螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）等——不良反應(yīng)為血鉀升高
②β受體阻斷劑（β—RB）：普萘洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾。（洛爾類）——不良反應(yīng)為支氣管痙攣、心功能抑制
?、垩芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、西拉普利。（普利類）——不良反應(yīng)為咳嗽、血鉀升高
?、苎芫o張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）：洛沙坦、纈沙坦等。（沙坦類）——不良反應(yīng)為血鉀升高
?、葩}通道阻滯劑（CCB）：硝苯地平、尼卡地平等。（地平類。）——不良反應(yīng)為面部潮紅
此外，還有（要求熟悉）
作用于中樞的藥物：利血平——不良反應(yīng)為心動(dòng)過(guò)緩
直接擴(kuò)張血管的藥——肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）
α受體阻斷劑——哌唑嗪、特拉唑嗪——不良反應(yīng)為體位性低血壓、下肢浮腫
5.抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)（整體理解；掌握眾多細(xì)節(jié)）
A.抗高血壓藥的合理應(yīng)用
1.明確最佳的首選藥治療
?。ㄈ婵紤]原則，注意需要考慮患者用藥經(jīng)驗(yàn)和意愿）
應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，選擇合適的首選藥物。選擇首選藥需要考慮：
?、倩颊哂蟹裥难芪ｋU(xiǎn)因素；
?、谟蟹癜衅鞴贀p害、心血管疾病、腎病、糖尿??；
?、刍颊哂蟹袷芸垢哐獕核幱绊懙钠渌膊?；
④與治療其他并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用；
?、葸x用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；
⑥所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及患者支付能力；
?、呋颊哂盟幗?jīng)驗(yàn)和意愿。
2.注意劑量個(gè)體化 （大體了解，注意細(xì)節(jié)）
抗高血壓藥的療效及不良反應(yīng)與劑量有密切關(guān)系。對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓者，既要尋找最小有效耐受劑量，也不宜降壓太迅速。初始給予小劑量，經(jīng)1個(gè)月后：如療效不足而不良反應(yīng)少或可耐受，可酌增劑量；
開始給小劑量藥物，l個(gè)月后，如療效不夠，而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；（最小有效劑量，1個(gè)月增量）
血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)l年以上，可以考慮減少劑量，減少藥物可能的副作用，但以不影響療效為前提。（1年減量）
3.給藥方案要科學(xué)（務(wù)必牢記）
用藥要依從生物鐘規(guī)律：
正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化。晨起6時(shí)后開始升高，8～10時(shí)達(dá)峰，在傍晚開始降低，夜間睡眠期降至低谷。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關(guān)。
一般高血壓者的血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。
——因此，為有效控制血壓高峰，尤其是晨峰，一日僅服1次的降壓藥在早7點(diǎn)服用最佳，不宜在睡前或夜間服用。（氨氯地平、拉西地平、復(fù)方降壓平、依那普利、纈沙坦、索他洛爾）（氨氯拉西復(fù)方平、依那纈沙索他爾）
如一日服用2次，則以晨7時(shí)和下午14～16時(shí)為好，不宜在睡前或夜間服用。
▲總結(jié)：（務(wù)必牢記）
①一日1次的長(zhǎng)效降壓藥要早7點(diǎn)服用；
②一日1次的長(zhǎng)效降壓藥的名稱——氨氯拉西復(fù)方平、依那纈沙索他爾
?、垡蝗?次的長(zhǎng)效降壓藥要在早7點(diǎn)和下午14-16點(diǎn)服用；④具有血壓晝夜節(jié)律者，降壓藥不宜于睡前或夜間服用
4.依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間
（大體了解）
人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，血壓類型可分為杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。
【約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高20-50mmHg，舒張壓升高10-15mmHg，在8-10時(shí)達(dá)峰，而晚上則開始降低，于睡眠時(shí)降至低谷，至次日凌晨2～3時(shí)最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%～20%，稱為杓型高血壓。或有些患者血壓在上午8～10時(shí)、下午14～16時(shí)各出現(xiàn)1次高峰，即“雙峰一谷”。為在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效，對(duì)杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，對(duì)“雙峰一谷”者可在下午補(bǔ)服一次短效的抗高血壓藥。】
少部分患者（約10%）由于血壓晝夜節(jié)律異常、動(dòng)脈硬化、左心功能不全等，血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓。患者可能增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)，實(shí)際上非杓型血壓者對(duì)靶器官的損傷高于杓型高血壓者。對(duì)非杓型高血壓：者可選擇睡前給藥。研究顯示，晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降壓，切可扭轉(zhuǎn)非杓型高血壓為杓型高血壓。
▲總結(jié)：
?、傺獕侯愋头譃殍夹巍⑸铊夹?、非杓形、反杓形、
?、谝环逡还鹊蔫夹突蛏铊夹巍宄拷o藥 較多見(jiàn)
③雙峰一谷——清晨、下午各一次給藥
④非杓形、反杓形——睡前給藥（培哚普利）
★5.關(guān)注特殊人群的降壓治療
（牢固掌握各類人群注意事項(xiàng)；記憶內(nèi)容多而瑣碎，請(qǐng)堅(jiān)持?。?br> ★（1）老年人
?、僖鸩浇档脱獕?。
②SBP≦l50mmHg,DBP≧70mmHg。≥80歲，降壓效果待評(píng)估。
③合并前列腺肥大者，優(yōu)先使用α受體阻斷劑。
★（2）妊娠高血壓者
▲①當(dāng)血壓>170／110mmHg時(shí)，須積極降壓。
▲②不宜使用ACEI、ARB和利尿劑（只適合β受體阻斷劑洛爾類和鈣通道阻滯劑地平類）。
③緊急降壓——口服硝苯地平；靜注拉貝洛爾、靜注肼苯達(dá)嗪；
緩慢降壓（全部口服）——肼苯達(dá)嗪、氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。
④用藥禁忌：
▲a）鈣通道阻滯劑與硫酸鎂存在協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。
▲b）β-RB不能長(zhǎng)期使用，否則引起胎兒生長(zhǎng)遲緩。
（3）兒童（不宜用或慎用）
尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用于兒童；賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。
★（4）司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者
?、俨灰藨?yīng)用：尼索地平；
?、贏RB（沙坦類）應(yīng)注意服藥與工作間隔時(shí)間：服用后可引起頭昏、步履蹣跚。
★6. 注意高血壓合并癥的治療
（牢固掌握各類合并癥時(shí)的首選用藥；記憶內(nèi)容多而瑣碎，請(qǐng)堅(jiān)持?。?br> ?。?）高血壓合并腦血管病
（記?。菏走x兩類受體阻斷劑ARB>β-RB）
預(yù)防腦卒中，ARB優(yōu)于β-RB，CCB優(yōu)于利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪。
?。?）冠心病
①穩(wěn)定型（勞力型）心絞痛者首選β-RB；
②對(duì)不穩(wěn)定型（自發(fā)型）心絞痛者可選服長(zhǎng)效CCB或ACEI。
③對(duì)所有無(wú)禁忌證的心血管病高危者（心絞痛、動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血等）:應(yīng)作“心血管事件”的一級(jí)預(yù)防，口服阿司匹林75～150mg／d（但必須控制血壓在135／85mmHg以下），對(duì)阿司匹林有禁忌證者可服氯吡格雷75mg／d。
④急性冠脈綜合征時(shí)選用β-RB（尤其舒張功能不全時(shí)）和ACEI；
?、菪募」Ｋ篮蠡颊哂忙?RB（尤其舒張功能不全時(shí)）、ACEI和醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）。
總結(jié)記憶：
a）首選ACEI和β-RB，心梗后還可用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯
b）小劑量服用阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防心血管事件。
?。?）高血壓合并心力衰竭
首選：ACEI和β-RB。
癥狀較重的：將ACEI、β-RB、ARB和醛固酮受體阻斷劑與袢利尿劑合用。
（高血壓合并冠心病或心力衰竭都是首選ACEI和β受體阻斷劑。）
（4）高血壓合并左心室肥厚
?。ㄎ窗l(fā)展為心衰，首選藥與心衰不同）
首選ARB或CCB
?。?）高血壓合并糖尿病
目標(biāo)血壓降至130／80mmHg以下，
藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，
（6）慢性腎病
嚴(yán)格控制血壓（<130／80mmHg），首選ACEI或ARB。
（高血壓合并糖尿病或慢性腎病都是首選ACEI和ARB。）
?。?）高血壓合并高脂血癥
首選β-RB，次選α-RB。
對(duì)老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應(yīng)選用CCB。
★★總結(jié)高血壓合并各種并發(fā)癥時(shí)的首選用藥：（務(wù)必牢記）
?、俑哐獕汉喜⒐谛牟』蛐牧λソ摺狝CEI和β受體阻斷劑。
②高血壓合并糖尿病或慢性腎病——ACEI和ARB
?、鄹哐獕汉喜⒆笮氖曳屎瘛狝RB和CCB
?、芨哐獕汉喜⒏咧Y——首選β-RB，次選α-RB。
?、堇夏耆耸湛s、舒張壓均高、脈壓差大——CCB
?。?）高血壓危象（記住常用藥物，其余了解）
高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。
高血壓急癥的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高（BP>180／120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。需立即進(jìn)行降壓治療，組織靶器官進(jìn)一步損害。
高血壓亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。
常用藥物：硝酸甘油、硝普納、烏拉地爾、尼卡地平。
?。ㄏ跛嵯跗諡趵峥ǎ?br> 有些高血壓急癥患者應(yīng)用口服短效抗高血壓藥可能有益：如卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)定，也可舌下含服硝苯地平?！ ?br> B.抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)（大綱新增，特別注意）
1.監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳
ACEI可引起非特異性氣道超反應(yīng)性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續(xù)性干咳、水腫。其中咳嗽多發(fā)生于夜間，或于夜間或平臥時(shí)加重，尤其是婦女或非吸煙者。
對(duì)有干咳者給予硫酸亞鐵，或以色甘酸鈉氣霧吸入，嚴(yán)重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療。
▲記住：
?、傺芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可刺激氣道，引起干咳
②干咳時(shí)，可氣霧吸入色甘酸鈉
2.注意監(jiān)護(hù)腎毒性
應(yīng)用ACEI和ARB者可出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰竭。因此，對(duì)用藥初始2個(gè)月血肌酐可輕度上升（升幅＜30%）不需停藥。但如升幅大于30%～50%，提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI或減量。但雙側(cè)腎狹窄者禁用。
▲記住：
?、貯CEI和ARB（高血壓伴腎病的首選藥）可能引起腎衰，需監(jiān)測(cè)腎功能。
?、谘◆?0%以上，提示腎缺血，應(yīng)停藥
3.規(guī)避服用可使血壓升高的藥物（技巧性歸納記憶）
?、俜晴摅w抗炎藥：
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是體內(nèi)升壓系統(tǒng)，而激肽-前列腺系統(tǒng)是體內(nèi)降壓系統(tǒng)，當(dāng)長(zhǎng)期大量應(yīng)用非甾體抗炎藥致使前列腺素合成受阻時(shí)，人體血壓平衡便會(huì)失調(diào)，引起血壓升高；
?、谌舜偌t素
部分患者用后出現(xiàn)血壓升高，與紅細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)。
?、蹨p輕鼻充血?jiǎng)?br> 鹽酸麻黃素、偽麻黃堿、萘甲唑啉、羥甲唑啉、抗感冒藥的復(fù)方制劑（麗珠感樂(lè)、聯(lián)邦傷風(fēng)素、新康泰克、銀得菲等含偽麻黃堿），可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時(shí)過(guò)量，易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高；
?、芸鼓[瘤藥酪氨酸激酶抑制劑
索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，可能與藥物減少腫瘤組織中血管形成的數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能、改變N0的代謝有關(guān)；
?、菘咕幬?br> 紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。
▲記住：——可使血壓升高的藥物
?、俜晴摅w抗炎藥
②人促紅素
?、劭贡钦衬こ溲幒透忻八?br> ?、芸鼓[瘤藥替尼類。
?、菘咕帯Ｆ?、異煙肼、紅妥布
4.監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響（要熟悉如下藥名）
常用的抗高血壓藥如硝苯地平、普萘洛爾、氫氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂(lè)定、甲基多巴、利血平、依那普利、可使患者性欲減退并發(fā)生陽(yáng)萎；
5.監(jiān)護(hù)抗血壓藥引起的體位性低血壓
?。ù篌w了解）
應(yīng)用部分抗高血壓藥后由于阻滯交感神經(jīng)功能，使血管無(wú)法立即收縮，直立時(shí)血液伴隨重力作用而淤積在腹腔內(nèi)臟及下肢血管，使血液不易到達(dá)大腦，引起暫時(shí)性腦部缺血而易跌到、眩暈?？梢痼w位性低血壓的抗高血壓藥有：
①神經(jīng)節(jié)阻斷劑——美加明、六甲溴銨。
②受體阻斷劑
α受體阻斷劑 ——哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明（注射）可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，尤其在服后0.5～2h最易發(fā)生，表現(xiàn)為嚴(yán)重體位性低血壓、眩暈、暈厥等。
β受體阻斷劑——阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛也可引起體位性低血壓。
?、蹎伟费趸敢种苿良帧?br> ?、芙桓猩窠?jīng)遞質(zhì)耗竭劑——利血平可使神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)逐漸減少或耗竭，引起體位性低血壓。
?、菅軘U(kuò)張劑——甲基多巴、硝普鈉。
⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑——福辛普利、賴諾普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、瞇達(dá)普利偶見(jiàn)體位性低血壓、步履蹣跚、眩暈等。
⑦利尿劑——由于利尿、血容量減少，直接松弛血管平滑肌而減弱血管收縮作用，誘發(fā)體位性低血壓。
為避免發(fā)生體位性低血壓，告戒患者在起床時(shí)宜緩慢，避免突然站立、站立后行走不宜過(guò)久，同時(shí)在服藥后注意休息。
6.警惕降壓灌注不良綜合征（了解即可）
——-過(guò)度降壓引起的灌注不足
應(yīng)用抗高血壓藥治療時(shí)，由于藥物作用過(guò)強(qiáng)、降幅過(guò)大、速度過(guò)快，出現(xiàn)的降壓灌注不良綜合征，使人體難以忍受，使原有的心、腦、肝、腎血管的供血不足進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者可引起休克。降壓灌注不良綜合征最常見(jiàn)于腦出血、腦梗死患者高血壓的處理，在腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害時(shí)，血壓急劇下降可影響腦組織灌流，加重腦缺血和腦水腫，使病情加重，甚至死亡。
研究顯示：血壓下降幅度達(dá)到原血壓25%以上，即易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征。
7.適量補(bǔ)充葉酸和維生素B12 （記?。?br> 使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降
8.盡早降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（記?。?
（降壓同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥，可降低心血管事件發(fā)生率）
他汀類藥物除調(diào)節(jié)血脂外，尚可改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增值，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化、降低心血管事件發(fā)生率和死亡率。
與單一應(yīng)用抗高血壓藥相比，聯(lián)合羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）能更顯著的降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。
