藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化
藥物治療是動(dòng)脈粥樣硬化治療的主要手段。即使成功完成介入手術(shù)和外科手術(shù)治療的患者也仍需堅(jiān)持服藥。現(xiàn)將動(dòng)脈粥樣硬化治療藥物及其使用注意事項(xiàng)介紹如下：
1.他汀類 臨床應(yīng)用最廣泛，除降血脂以外，還具有修復(fù)受損血管、抑制炎性反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管并能有效抗氧化損傷等作用。該類藥物總體安全性很高，常見的不良反應(yīng)有轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉癥狀、肌酶譜升高、消化道癥狀等。因此使用該類藥物時(shí)應(yīng)定期到醫(yī)院檢查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的疾病。用藥期間如果出現(xiàn)不明原因的肌肉疼痛、觸痛、乏力、疲勞、關(guān)節(jié)痛或者伴有發(fā)熱、排尿困難、尿液呈醬油色或尿量減少，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，請(qǐng)醫(yī)師判斷并處理。
2.貝特類 貝特類藥物除降脂作用外，還具有抗炎、降低纖維蛋白原、改善內(nèi)皮功能、改善胰島素敏感性等抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。本類藥物常見不良反應(yīng)為消化不良，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病者禁用。由于貝特類單用或與他汀類合用時(shí)也可發(fā)生肌病，應(yīng)用貝特類藥物時(shí)也須監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶。
3.膽酸螯合劑 屬堿性陰離子交換樹脂，主要降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，目前臨床應(yīng)用不多。常見不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘等。該類藥物能影響某些藥物的吸收，使用時(shí)需相應(yīng)調(diào)整劑量。
4.膽固醇吸收抑制劑 目前臨床應(yīng)用較多的為依折麥布，該藥除改善動(dòng)脈粥樣硬化外，也有一定的抗血小板聚集作用。通常用于他汀類藥物不能耐受患者的調(diào)脂治療。依折麥布最常見的不良反應(yīng)為頭痛和惡心?？紒?lái)烯胺可使此藥的作用增強(qiáng)，故兩者不宜同時(shí)服用，必須合用時(shí)，須在服考來(lái)烯胺前2小時(shí)或后4小時(shí)服此藥。環(huán)孢素也可增強(qiáng)此藥的作用。
5.抗血小板藥物 抗血小板藥物主要通過抗血小板黏附和聚集，從而防止血栓形成，用于預(yù)防動(dòng)脈栓塞。這類藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿昔單抗、替羅非班、前列環(huán)素等，其中最常用者為阿司匹林。服用阿司匹林最常見的不良反應(yīng)是胃腸道的刺激癥狀，有些患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適，罕見的情況也可能出現(xiàn)胃腸道出血和穿孔，因此服用期間應(yīng)留意大便的顏色，如果大便顏色呈柏油樣改變，則需高度警惕，告知醫(yī)師或至醫(yī)院就診。此外如果要接受手術(shù)，需告訴醫(yī)師近期在服用阿司匹林，因?yàn)榘⑺酒チ謱?duì)血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)情況決定術(shù)前是否停用阿司匹林。
6.鈣離子通道阻滯劑 鈣離子通道阻滯劑除了可以降血壓外還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。長(zhǎng)期用藥能改善動(dòng)脈的順應(yīng)性，減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。這些藥物包括氨氯地平、拉西地平、伊拉地平和維拉帕米。這類藥物常見的不良反應(yīng)有體位性低血壓、心動(dòng)過速、頭痛、顏面潮紅、多尿、便秘、脛前踝部水腫等，使用此類藥物時(shí)應(yīng)注意變換體位時(shí)速度應(yīng)慢，必要時(shí)降低藥物劑量，遇到不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)減量、停藥或換用其他藥物，另外使用此類藥物時(shí)注意避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與受體阻滯劑合用，對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)伴有心力衰竭患者，不推薦使用鈣拮抗劑。
7.溶栓和抗凝藥物 抗凝藥物通過影響凝血過程中的凝血因子組織凝血過程，對(duì)動(dòng)脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致官腔狹窄或阻塞者有一定作用，如華法林。此類藥物不推薦常規(guī)治療。
動(dòng)脈粥樣硬化的手術(shù)治療
動(dòng)脈粥樣硬化的手術(shù)治療包括對(duì)狹窄或閉塞血管，特別是冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術(shù)，也可用帶氣囊心導(dǎo)管進(jìn)行的經(jīng)腔血管改形術(shù)、經(jīng)腔激光再通、經(jīng)腔粥樣硬化斑塊旋切或旋磨、經(jīng)腔血管改形術(shù)后放置支架等介入性治療。
外周血管疾病的手術(shù)治療
（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺插入球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄段，以適當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴(kuò)大病變管腔，恢復(fù)血流。如能結(jié)合血管內(nèi)支架的應(yīng)用，可以提高遠(yuǎn)期通暢率。
（2）內(nèi)膜剝脫術(shù)：主要適用于短段的主-髂動(dòng)脈閉塞病變者。剝除病變段動(dòng)脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要置入人工血管且無(wú)感染危險(xiǎn)。
（3）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：采用自體靜脈或人造血管，于閉塞段近、遠(yuǎn)端之間做搭橋轉(zhuǎn)流。主-髂動(dòng)脈閉塞，可采用主-髂或股動(dòng)脈旁路術(shù)。對(duì)全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)。
狹窄或閉塞血管的手術(shù)治療
對(duì)狹窄或閉塞的血管比較適合介入性治療。介入治療就是在不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備（血管造影機(jī)、透視機(jī)、CT、MR、B超）的引導(dǎo)下，對(duì)病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。介入治療的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全、有效、并發(fā)癥少和明顯縮短住院時(shí)間。
介入治療主要用于晚期病變，包括對(duì)狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈施行再通或重建或旁路移植等外科手術(shù)，以恢復(fù)動(dòng)脈的供血。目前應(yīng)用最多的是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架（STent）包括藥物洗脫支架植入術(shù)。
本病預(yù)后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無(wú)并發(fā)癥而不同。病變涉及心、腦、腎等重要臟器動(dòng)脈者大多預(yù)后不良。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（1）
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。
從1929年，德國(guó)醫(yī)生首次拍攝下了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，開創(chuàng)了人類心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的先河，到1986年第一枚冠脈支架置入人體，冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可顯著減少血管形成術(shù)的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個(gè)里程碑。我們將分期為大家介紹介入治療指征、技術(shù)分類、介入路徑、相關(guān)藥物、并發(fā)癥等相關(guān)方面的知識(shí)。
介入治療指征
1.對(duì)于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。
2.不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡盡早介入治療。高危患者主要包括：反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時(shí)活動(dòng)耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室速；6個(gè)月內(nèi)接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。
3.對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后。根據(jù)患者就診的時(shí)機(jī)以及初始治療的不同分為不同的策略：
（1）直接PCI：在急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時(shí)、有效和持續(xù)的開通IRA。建議“進(jìn)門-球囊開通”時(shí)間控制在90分鐘內(nèi)。對(duì)于12小時(shí)內(nèi)（特別是3-12小時(shí)內(nèi)），特別是對(duì)于有溶栓禁忌的患者，如有條件應(yīng)行直接PCI。對(duì)于發(fā)病超過12小時(shí)，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常的患者也建議行直接PCI。
（2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：首診醫(yī)院無(wú)行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉(zhuǎn)至具備PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。
（3）補(bǔ)救PCI：溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，對(duì)于IRA所行的PCI。
（4）易化PCI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計(jì)劃的預(yù)先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開通IRA。
心臟瓣膜病
心臟瓣膜病是一種常見心臟病，其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見。隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來(lái)越常見。
心臟瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，影響血流的正常流動(dòng)，從而造成心臟功能異常，最終導(dǎo)致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。其中二尖瓣最易受累，其次是主動(dòng)脈瓣，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣罕見?？梢允菃为?dú)一個(gè)瓣膜受累，也可以累及幾個(gè)瓣膜。
心瓣膜病早期由于心肌代償肥大，收縮力增強(qiáng)，可克服瓣膜病帶來(lái)的血流異常,一般不出現(xiàn)明顯血液循環(huán)障礙癥狀，此期稱為代償期。隨著瓣膜病逐漸加重，最后出現(xiàn)心功能不全，發(fā)生全身血液循環(huán)障礙，稱為失代償期。此時(shí)心臟發(fā)生肌原性擴(kuò)張，心腔擴(kuò)大，肉柱扁平，心尖變鈍，心肌收縮力降低。
檢查與診斷
檢查
1.X線胸片：顯示心臟擴(kuò)大，肺部淤血，胸腔積液等表現(xiàn)。
2.心電圖：可以有心房顫動(dòng)等各種心律失常的表現(xiàn)，心房和心室肥大的表現(xiàn)。
3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖：是診斷和評(píng)價(jià)心臟瓣膜病的重要方法，可以定性心臟瓣膜病變的性質(zhì)，如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形等，可以定量測(cè)定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收縮功能，肺動(dòng)脈壓力等。對(duì)指導(dǎo)手術(shù)、介入和藥物治療有重要價(jià)值。
診斷
體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音和超聲心動(dòng)圖所見心臟瓣膜病變的特點(diǎn)是診斷心臟瓣膜病的主要依據(jù)，即使在臨床癥狀出現(xiàn)之前也可據(jù)此作出診斷。
氣短、乏力等癥狀是對(duì)患者進(jìn)行心功能分級(jí)的主要依據(jù)。心電圖可提供心律失常的診斷依據(jù)。X線胸片可以幫助判斷肺部淤血、胸腔積液和肺部病變的情況。
心臟瓣膜病 的臨床表現(xiàn)
心臟瓣膜病多呈現(xiàn)慢性發(fā)展的過程，在瓣膜病變?cè)缙诳蔁o(wú)臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心律失常、心力衰竭或發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀?；颊叱１憩F(xiàn)為活動(dòng)后心慌、氣短、疲乏和倦怠，活動(dòng)耐力明顯減低，稍作運(yùn)動(dòng)便出現(xiàn)呼吸困難（即勞力性呼吸困難），嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至無(wú)法平臥休息。心臟瓣膜病也可因急性缺血壞死、急性感染性心內(nèi)膜炎等而急性發(fā)生，表現(xiàn)出急性心衰的癥狀如急性肺水腫。
部分患者特別是二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)咯血，輕者痰中伴有血絲，重者一次性咯出大量鮮血，在急性心衰時(shí)可咳出大量粉紅色泡沫痰。此外，長(zhǎng)時(shí)間的肺部淤血可導(dǎo)致患者頻繁發(fā)生支氣管炎，特別在冬季。
某些患者特別是主動(dòng)脈瓣狹窄患者，會(huì)在活動(dòng)后出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至?xí)炟?。也可出現(xiàn)心前區(qū)不適或心絞痛癥狀。
心臟瓣膜病患者在查體時(shí)可以發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的特征性的心臟雜音，如二尖瓣狹窄的心尖部舒張期隆隆樣雜音、二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)在胸骨左緣3～4肋間的舒張期哈氣樣雜音、主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)在胸骨右緣第2肋間的收縮期吹風(fēng)樣雜音等心律失常的表現(xiàn)，在急性心衰時(shí)可出現(xiàn)肺部濕性啰音或哮鳴音。
心臟瓣膜病治療
治療
心臟瓣膜病的治療包括藥物等內(nèi)科治療、外科手術(shù)治療和介入治療。
1.內(nèi)科治療
對(duì)于出現(xiàn)鈉水潴留等心力衰竭表現(xiàn)者應(yīng)用利尿劑，對(duì)于出現(xiàn)快速房顫者應(yīng)用地高辛、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等控制心室率，對(duì)于有血栓危險(xiǎn)和并發(fā)癥者應(yīng)用華發(fā)林等抗凝治療。同時(shí)強(qiáng)調(diào)避免勞累和情緒激動(dòng)、適當(dāng)限制鈉水?dāng)z入、預(yù)防感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。
2.外科手術(shù)
人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應(yīng)積極評(píng)價(jià)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，爭(zhēng)取手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
3.介入治療
主要是對(duì)狹窄瓣膜的球囊擴(kuò)張術(shù)，對(duì)于重度單純二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄者，若瓣膜鈣化不明顯，可以選擇經(jīng)皮瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，可以達(dá)到擴(kuò)大瓣口面積、減輕瓣膜狹窄、改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀的目的。
預(yù)防
在各種病因的心臟瓣膜病中，風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，主要是預(yù)防和及時(shí)治療鏈球菌引起的上呼吸道感染，以預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（2）
技術(shù)分類
1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）：采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的。單純PTCA發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率在3%~5%，可導(dǎo)致患者急性心肌梗死，甚至死亡。再狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率在25%~50%，患者會(huì)再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，多需再次血運(yùn)重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨(dú)使用。
2.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)：將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問題。早期應(yīng)用的是裸金屬支架（BMS），術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率為20%~30%。藥物洗脫支架（DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低（10%以下）。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。
3.冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)：冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據(jù)“選擇性切割”的原理選擇性地磨除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而不會(huì)切割有彈性的組織和正常冠脈。主要應(yīng)用于嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變。
4.冠脈內(nèi)血栓抽吸：應(yīng)用負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠脈內(nèi)的血栓抽出。多用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。
5.切割球囊成行術(shù)：是在球囊上縱向安裝3~4片微型刀片，當(dāng)球囊開始擴(kuò)張時(shí)，刀片將血管狹窄處的增生組織切成3~4份，而后球囊充分?jǐn)U張病變處。主要用于支架內(nèi)再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。
6.其他：準(zhǔn)分子激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療等?？捎糜谥Ъ軆?nèi)再狹窄的治療，但臨床應(yīng)用較少。
