不止一次聽業(yè)界的朋友說起分級診療的事情，大家都覺得這是個不小的蛋糕，可以有所作為，有的朋友甚至已經做了很多的工作。昨天一位來自上海的朋友就此事與我進行了深入的探討。他的產品已開始研發(fā)，定位于分級診療，期望不久上線。
如此理想很是美好，但現(xiàn)實卻不太配合工作，產品開發(fā)越是深入，這朋友遇到的問題也越多，他說幾乎要放棄了。我相信有類似感覺的朋友還有很多。大家都很迷茫，渴望有個說法。那么好吧，以下就這個話題與大家進行一些探討，但愿朋友們能由此看到些許曙光。
在醫(yī)療體系的眾多細節(jié)中，分級診療也是其中的一項。如今大家能把視線集中到這個問題上來，說明大家的目光還是比較敏銳的。但要想真正把事業(yè)做成功，首先必須了解這個政策的本質。
分級診療是個什么東西呢？一般人印象中的分級診療，就是病人分等級接受治療，然后在不同醫(yī)院中進行轉診，也就是病人由小醫(yī)院小診所向高級別醫(yī)院轉診的政策。大家心目中的分級診療首先是轉診，即病人的流動，除此之外的問題很多人一概不清。
把分級診療理解為病人的轉診與流動，這樣的理解有一定的道理，因為對于生意人來說，看到商機是其最樸素的沖動。但這樣的理解顯然是偏離了方向，根本不是分級診療的本意。
分級診療是今年很多地方醫(yī)改的一個重要內容。這個政策設置的目的是為了合理分配醫(yī)療資源，使病人得到科學有效的分流，讓不同程度的疾病在不同級別的醫(yī)療機構中完成治療。與這個政策相關的一個口號叫得非常著名，即“90%的病人不出縣”。
其實很多地區(qū)醫(yī)改的主要內容已經放在了縣級醫(yī)院的改革。就拿廣東省來說，這樣的力度就非常大。多數(shù)病人留在縣級或者基層醫(yī)院完成就診，這實際上是分級診療的核心內容。一般的小毛病在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院完成治療，多數(shù)大的疾病在縣級醫(yī)院完成治療，只有少數(shù)疑難雜癥才允許在頂級醫(yī)院治療。這就是這個政策的基本要求。
認真研究這個政策可以清晰地看出，其實質與一般人理解的分級診療有很大的不同。這個政策的本意是限制病人的流動，而普通人理解的卻完全相反，是鼓勵病人的流動。這種理解上的偏差，無疑會嚴重影響產品的定位以及整個計劃的實施。
分級診療要求大部分病人在小醫(yī)院接受治療，這會讓大家擔心小醫(yī)院的診治能力，比如縣醫(yī)院是不是有能力完成90%病人的救治。這不是愿不愿意的問題，而是考驗能力的問題，因此不能不讓人揪心。
的確，照目前的技術實力來看，這樣的工作是很難完成的。而這也正是行政部門下決心實施分級診療的真正動力。試設想，如果縣級醫(yī)院有能力完成這樣的工作的話，大醫(yī)院怎可能人山人?？床簧喜∧兀磕菢拥脑?，還需要對病人進行分流嗎？還需要我們的領導們嘔心瀝血睡不著覺嗎？
下級醫(yī)院技術力量不夠，而又需要完成大量病人的診療工作。這為下級醫(yī)院提出了新要求。為了保證這個政策的順利實施，各級政府都出臺了相應的配套措施，這些措施中最重要的一條就是所謂的政策性技術幫扶。這樣的幫扶其實很早就在做了，只是由于沒有利益的驅動，所以收效很差。
為了徹底改變基層醫(yī)院技術實力差的難題，除了政策性的幫扶外，政府還特別開了一個政策上的口子，即允許上級醫(yī)院與下級醫(yī)院進行資源的共享與利益的分成。這樣做的結果，便形成了一個很奇特的景象。來自上級醫(yī)院的技術力量主動出擊去幫扶下級醫(yī)院，最終利益共享。這是分級診療政策出臺后最重要的連鎖反應。
那么，為什么會出現(xiàn)這樣的反應呢？這主要與醫(yī)療資源的再分配有關。在人們普遍的印象中，大醫(yī)院不會缺乏醫(yī)療資源，人們只有看不上病的份，沒有醫(yī)院找不到生意的可能。這是現(xiàn)有體制下形成的根深蒂固的格局。這樣的格局正是如今看病難問題的根源。
對于病人來說，不管大病還是小病，如果大家全都一窩蜂地涌向大醫(yī)院的話，大醫(yī)院必然會人滿為患。這是多年來我們都知道的現(xiàn)實。在這樣的現(xiàn)實中，大醫(yī)院牢牢壟斷著醫(yī)療資源，是體制中最大的獲利者，而小的公立醫(yī)院雖然也在體制中，卻始終處于一個很尷尬的位置。這種長期占有醫(yī)療資源的不公平，使得很多大型公立醫(yī)院都被寵壞了。
而現(xiàn)在的問題來了，大部分病人不能來這樣的大醫(yī)院就診了，他們被限制在小醫(yī)院和下級醫(yī)院完成治療。如此一來，大醫(yī)院的資源是不是會大幅度減少呢？這樣的結果是肯定的。沒有哪個大醫(yī)院會幸免，不管多么有名氣的醫(yī)院都如此。
正是因為存在這樣的可能，有人甚至大膽地預測，在不久的將來，將會有大量的三甲醫(yī)院地位不保，甚至出現(xiàn)大量裁人的可能。這都是分級診療政策實施后可能出現(xiàn)的結果。如果真的如此，將使所有的大醫(yī)院普遍面臨一場空前的資源危機。
大醫(yī)院幾乎都是公立醫(yī)院，但他們卻又全被推向了市場。既然是市場中的成員，公立醫(yī)院就要想方設法多吃飯，好讓自己活下來。而如今病人明顯減少，醫(yī)療資源缺乏了，讓大家怎樣吃飯呢？于是一些本屬于市場自身的手段便紛紛被這些公立醫(yī)院們用了出來。
去年醫(yī)療市場一個火熱的概念就是醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)。這個概念雖然幾年前就已經提出了，去年顯然是最受矚目的一年。醫(yī)聯(lián)體實際上就是利益捆綁在一起的醫(yī)院集團，大醫(yī)院向縣級醫(yī)院或者低級別的醫(yī)院派駐技術人員，甚至直接派駐管理人員進行接管，從而使下級醫(yī)院與大醫(yī)院成為一個利益共同體，以獲得更多的醫(yī)療資源。
醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)，可以使上游的技術力量有效下沉，充實下級醫(yī)院的診治水平，從而達到主要病人不出縣的目標。這對分級診療政策來說是一個重要的技術支撐。但大家不能忘記，大醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體的目的絕對不是單純地把自己的技術力量無償奉獻給下級醫(yī)院，以保證多數(shù)病人真的不出縣的。
如果縣級醫(yī)院留住的病人真的越來越多甚至超過90%了的話，上級醫(yī)院不成了真正的雷鋒了嗎？這等于是自斷活路，與醫(yī)聯(lián)體設置的初衷相違背。所以，大醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體骨子里絕對不是為下級醫(yī)院做無私奉獻，其終極目標還是為了獲得更多的病人資源。
醫(yī)聯(lián)體的成員因為利益而被綁定在一起，結果便形成了一種形式上非常固定的壟斷。在這樣的體系內部，如果下級醫(yī)院有病人需要上級醫(yī)院治療的話，一般是不會流失到其他大醫(yī)院的。
由此可以看出，正是因為醫(yī)聯(lián)體具備了網(wǎng)羅醫(yī)療資源的功能，才使得很多大醫(yī)院開始進行大范圍的擴張，擴張的結果便形成了目前一種“軍閥割據(jù)”的局面。到了今年，這種勢力范圍的劃分基本上已經完成。
就拿廣州為例，幾乎所有的大醫(yī)院都在省內建立了自己的醫(yī)聯(lián)體，全省幾乎所有的下級醫(yī)院都被并入大醫(yī)院主導的體系內，結果每一個下級醫(yī)院都被約束于一個“鐵桶”般的轉診“通道”中，這樣的病人一般是很難流失到通道之外的。
看到這里，很多朋友會問，病人看病都是個人行為，想到哪里看又不是外人可以強迫的事情，即便有政策方面的限制，即便有縣醫(yī)院的醫(yī)生甚至醫(yī)托們的忽悠，也不可能控制病人自己就診的方向啊。他們?yōu)槭裁床豢赡茏孕羞x擇就診的大醫(yī)院呢？這實際上是站著說話不腰疼的想法，完全不懂得醫(yī)療體制的規(guī)矩。
看病是一個非常昂貴的行為，看病難的根本原因在哪里？實際上完全是錢的問題。如果錢的問題解決了，哪里還會有這么多現(xiàn)實的麻煩呢？目前很多細節(jié)問題的存在，都是錢的問題造成的。
如今醫(yī)療費用已經成了很多家庭的嚴重負擔，如果全是自費就醫(yī)的話，很多人會看不起病的，于是便有了醫(yī)保，且逐漸形成了全民覆蓋的局面，這使得多數(shù)貧困的患者看病成為可能。但醫(yī)保支付的政策是什么人制定的呢？是行政部門。如今行政部分欲推行分級診療的制度，醫(yī)保政策怎可能不幫助政策實施下去呢？
其實醫(yī)保已成了分級診療制度的最有效甚至唯一的管理工具。對于絕大多數(shù)病人來說，大家沒有選擇，只能沿著政策的規(guī)定去接受治療。以前那種一窩蜂涌向大醫(yī)院的做法，也因為這個政策的實施而得到遏制。
大醫(yī)院終于可以因為分級診療而讓自己也體會一回閑得蛋疼的滋味了，但渴望更多病人的大醫(yī)生們，苦日子才剛剛開始。如今給大醫(yī)生們的擺出來的路子有幾條：
其一，到祖國最需要的地方去，那里是基層，是縣城里的大醫(yī)院；
其二，搭上互聯(lián)網(wǎng)的快車，塑造自己的品牌，讓有高品質需求的病人慕名而來；
其三，讓自己徹底閑下來，專心編造文章，抄襲SCI，搞點科研，騙些經費，享受科學工作者和公務員才擁有的燦爛人生；其四，直接轉行，做微商、做電商，做一切與看病無關的行當，說不定能成就出幾個新的馬云馬化騰來。
綜上所述，分級診療政策的實施，是解決當今看病難問題的一個重要的舉措，該政策的實質是限制患者盲目的流動，以達到患者有序分流的目的。這政策對當前的醫(yī)療市場無疑會產生巨大的沖擊。
受這個政策的影響，幾乎所有的醫(yī)療單位都不得不調整自己的工作定位，并做出相應的對策。舊的醫(yī)療格局被打破，新的格局逐漸形成，這必然蘊藏了巨大的商機。只要能充分理解這個政策的特點，肯定會有所作為。
本文作者：野夫
轉載說明：本文經野夫教授授權轉載
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