患者女性，47 歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié) 2 年，無(wú)其他不適主訴。
查體：左側(cè)頜下可捫及一鴿蛋大小腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定，無(wú)壓痛，胸廓無(wú)畸形，叩診呈清音，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音偏低，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心腹查體無(wú)殊。
胸部 CT 如下：
【病例特點(diǎn)】
1. 患者女性，47 歲。
2. 體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié) 2 年，無(wú)其他不適主訴，既往無(wú)殊，無(wú)吸煙飲酒嗜好。
3. 查體：左側(cè)頜下可捫及一鴿蛋大小腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定，無(wú)壓痛，胸廓無(wú)畸形，叩診呈清音，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音偏低，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心腹查體無(wú)殊。
4. 輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、自身免疫全套、降鈣素原等未見(jiàn)異常。CEA 7.13ng/ml，CA 125 47.7U/ml。
腹部 + 頸部彩超：近右膈頂?shù)突芈晥F(tuán)塊。左頜下實(shí)性回聲，左頜下腺實(shí)性占位，雙側(cè)腮腺導(dǎo)管局部擴(kuò)張。雙側(cè)頸部、左側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)探及。
胸部 CT：雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)、腫塊影，密度均勻，邊緣清楚，隨機(jī)分布，肺門縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。
診斷
涎腺腺樣囊性癌伴肺轉(zhuǎn)移
診斷依據(jù)
患者中年女性，病史長(zhǎng)達(dá) 2 年，肺部病灶以體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)咳嗽咳痰、咯血、呼吸困難等不適癥狀，無(wú)進(jìn)行加重，說(shuō)明此病的臨床表現(xiàn)不明顯且進(jìn)展較慢。
患者 CT 提示肺內(nèi)多發(fā)占位，然仔細(xì)觀察占位的形態(tài)特點(diǎn)可知：占位為多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰，密度均勻，大小不等，未見(jiàn)分葉征、暈征、鈣化灶等原發(fā)性肺惡性腫瘤征象。由此考慮此占位應(yīng)該為轉(zhuǎn)移瘤，需進(jìn)一步探究腫瘤原發(fā)灶。
患者頸部彩超提示左側(cè)頜下腺實(shí)性占位，伴有腺管阻塞、擴(kuò)張，頸部腋下等全身淺表淋巴結(jié)多發(fā)性無(wú)痛腫大，考慮涎腺惡性腫瘤可能性大，結(jié)合患者腫瘤標(biāo)志物 CEA 與、CA 125 明顯升高，更加傾向于涎腺惡性腫瘤。但是患者的一般情況可，病程長(zhǎng)，臨床癥狀不明顯，似乎與惡性腫瘤的一般行為不符。然而涎腺惡性腫瘤分類中腺樣囊性癌恰具有此特征，故需病理活檢證實(shí)此推斷。
由于下頜下腺的腫瘤是活檢穿刺的禁忌癥，于是活檢部位取自右肺內(nèi)結(jié)節(jié)，在病理報(bào)告中，的確得到了腺樣囊性癌的證據(jù)，說(shuō)明原發(fā)灶在涎腺而不是肺。綜合以上，明確診斷為涎腺腺樣囊性癌伴肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。
鑒別診斷
1. 原發(fā)性支氣管肺癌：患者常有數(shù)十年的大量吸煙史。中央型肺癌可表現(xiàn)為支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔呈「鼠尾狀」狹窄或「錐形」、「杯口狀」截?cái)?，伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)可表現(xiàn)為受累支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺實(shí)變，伴發(fā)肺不張時(shí)則表現(xiàn)為肺葉的密度均勻增高及容積縮小。
周圍型肺癌可表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)分葉、帶有毛刺，常伴有胸膜凹陷，從縱隔窗可見(jiàn)厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，壁內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后腫塊呈短暫性強(qiáng)化。彌漫性肺癌表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的肺結(jié)節(jié)影，可伴有縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大，病灶融合時(shí)呈大片肺炎樣陰影，出現(xiàn)「空氣支氣管征」，但走行僵硬不同于大葉性肺炎，增強(qiáng)后腫塊內(nèi)可見(jiàn)高密度血管影。
2. 炎性肌纖維細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為收縮形態(tài)，少見(jiàn)貼邊血管征，強(qiáng)化后更顯著，呈圓形的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤多見(jiàn)于兒童、青少年病人，年齡較大的如病灶周圍有炎癥灶等則有助于診斷。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤鄰近的葉間胸膜容易出現(xiàn)肥厚粘連及胸膜廣基征。
3. 肺結(jié)核球：圓形或橢圓形，常單發(fā)，直徑多為 2-3 cm，邊緣清晰，輪廓光滑，偶有分葉，密度較高，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化，周圍常有衛(wèi)星病灶，增強(qiáng)后，結(jié)核球不強(qiáng)化或邊緣輕度強(qiáng)化。病人常有結(jié)核的低熱、乏力、盜汗癥狀，T-spot、PPD、痰涂片有助于明確診斷，必要時(shí)可行胸腔鏡活檢。
4. 肺錯(cuò)構(gòu)瘤：邊緣光滑銳利，無(wú)毛刺，可有分葉，典型的出現(xiàn)「爆米花」樣鈣化。
5. 肺結(jié)節(jié)?。憾喟l(fā)于 40 歲以下的黑人，CT 可見(jiàn)沿支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié)，可融合成球，多侵犯肺上葉，肺底部相對(duì)正常，可見(jiàn)氣管前、氣管旁、主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)腫大，亦可有磨玻璃樣改變。
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