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肝臟腫瘤的系統(tǒng)化分析--強(qiáng)化特點(diǎn)
從實(shí)用角度出發(fā)，探討一個(gè)肝臟局灶性病變的CT特征首先從檢測(cè)它的密度開(kāi)始。如果病變接近水的密度，均勻、具有清晰的邊緣，并且沒(méi)有強(qiáng)化，這是一個(gè)囊腫。
如果病灶強(qiáng)化，下一步判定病灶是否是血管瘤，這是最常見(jiàn)的肝臟腫瘤。強(qiáng)化表現(xiàn)為邊緣和結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，各期強(qiáng)化密度與血池相同。
如果既不是囊腫也不是血管瘤，就需要對(duì)病變進(jìn)一步研究。根據(jù)增強(qiáng)的不同表現(xiàn)，將腫瘤分為富血供和少血供兩類。通常增強(qiáng)方式和病理特性相關(guān)，如脂肪、出血、鈣化、囊變以及纖維成分等成分，并與臨床病史相結(jié)合進(jìn)行鑒別診斷（圖）。富血管病變
動(dòng)脈期增強(qiáng)病變大多數(shù)是良性病變，包括像FNH和腺瘤的原發(fā)性肝腫瘤，以及快速充滿對(duì)比劑的小血管瘤。這些良性腫瘤需要與常見(jiàn)的富血供惡性肝腫瘤鑒別，包括原發(fā)性肝癌以及像黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、乳腺癌、肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島細(xì)胞瘤，類癌，嗜鉻細(xì)胞瘤）等富血供轉(zhuǎn)移瘤。富血管病變?cè)趧?dòng)脈期的表現(xiàn)非常類似（圖）。鑒別需要與其他時(shí)相的強(qiáng)化表現(xiàn)以及病理和臨床相結(jié)合。富血供轉(zhuǎn)移瘤的患者需要結(jié)合原發(fā)腫瘤。肝癌好發(fā)于肝硬化患者，F(xiàn)NH多見(jiàn)于年輕婦女，肝腺瘤病人有口服避孕藥、合成代謝類固醇或有糖原貯積癥的病史。
下圖：增強(qiáng)動(dòng)脈期四種不同的腫瘤。從左到右：肝硬化肝癌；年輕女性的FNH（中央疤痕）；腺瘤（年輕女性口服避孕藥）和血管瘤的典型增強(qiáng)（其它期未顯示）
乏血供病變
肝臟乏血供比富血管腫瘤常見(jiàn)。大多數(shù)乏血供病變是惡性的，轉(zhuǎn)移瘤是目前最常見(jiàn)的。盡管大多數(shù)原發(fā)性肝腫瘤血供豐富，但也有例外，10％的肝癌是乏血供。膽管癌也是乏血供的，但可在延遲期出現(xiàn)增強(qiáng)（如圖）。下圖是一個(gè)乏血供腫塊，在動(dòng)脈晚期和門靜脈晚期表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化，這是一個(gè)惡性的表現(xiàn)。在延遲期圖像腫塊中央結(jié)構(gòu)相對(duì)致密，說(shuō)明其強(qiáng)化較正常肝臟慢。這表明腫瘤主要由纖維組織構(gòu)成。纖維組織使得肝包膜回縮。這些影像表現(xiàn)提示這是一個(gè)膽管癌。下圖：平衡期膽管癌相對(duì)高密度的瘢痕組織（箭頭）。
疤痕
中央出現(xiàn)瘢痕的肝臟病變有FNH、纖維板層癌、膽管癌、血管瘤和肝癌。CT上疤痕往往表現(xiàn)為低密度結(jié)構(gòu)。MR疤痕組織在T1WI及T2WI上纖維結(jié)構(gòu)都表現(xiàn)為低信號(hào)，例如纖維板層肝癌（FLC）的中央瘢痕。但例外的是FNH的中央瘢痕因水腫而在T2WI上呈高信號(hào)。T2WI在鑒別FLC和FNH具有重要意義。無(wú)論CT還是MR疤痕組織都表現(xiàn)為延遲期強(qiáng)化。
下圖是一個(gè)典型的中央疤痕病變。CT平掃中心表現(xiàn)為低密度。門脈期病灶除疤痕外腫塊強(qiáng)化。中央瘢痕纖維組織只是在延遲期增強(qiáng)。
腫塊均勻強(qiáng)化和中央疤痕相結(jié)合，是FNH的典型表現(xiàn)。下圖：平掃、門脈期和平衡期所示FNH中央疤痕。
環(huán)影（假包膜）
肝臟病變中出現(xiàn)環(huán)影的有腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常見(jiàn)。環(huán)影在動(dòng)脈期，甚至門靜脈期都不強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度，因?yàn)槔w維組織強(qiáng)化很慢。環(huán)影通常是在延遲期表現(xiàn)為相對(duì)高密度而易于觀察。下圖：肝癌包膜在平掃和動(dòng)脈期顯示為低密度
大約有30％的腺瘤病人出現(xiàn)環(huán)影。有清晰的輪廓和包膜下供血?jiǎng)用}。
下圖：腺瘤環(huán)影在門脈期不顯示，而在延遲期顯示清晰。
下圖是另一例肝癌病人。只是在平衡期看到明亮的環(huán)影。該圖片是在注射造影劑8分鐘后采集。注意腫瘤本身在平衡期時(shí)表現(xiàn)為相對(duì)低密度，它有一個(gè)快速退出。
左：肝癌假包膜平衡期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的環(huán)影。
右：病理標(biāo)本。
鈣化
中央出現(xiàn)鈣化有：
-轉(zhuǎn)移瘤（尤其是結(jié)腸癌)
-纖維板層肝癌（FLC）
-膽管癌
血管瘤
鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度，而在MR T1 和T2圖像表現(xiàn)為低信號(hào)。在FLC鈣化通常位于中央的疤痕。下圖：平掃纖維板層肝癌顯示中央鈣化點(diǎn)。
脂肪
肝腫瘤內(nèi)出現(xiàn)脂肪的有：
-腺瘤
-肝癌
-脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移
-血管平滑肌脂肪瘤
下圖顯示的一例腺瘤瘤內(nèi)的脂肪。腺瘤內(nèi)的脂肪表現(xiàn)為低密度。
出血
肝內(nèi)腫瘤出血的有：
-腺瘤
-肝癌
出血最常見(jiàn)于腺瘤。下圖顯示的一個(gè)瘤內(nèi)出血，術(shù)后病理為腺瘤。
囊變
如果病變中心接近水的密度，并且不強(qiáng)化，通常稱之為囊變。必須意識(shí)到，這可以是一個(gè)囊性轉(zhuǎn)移瘤或者是轉(zhuǎn)移瘤中央壞死。其次這需要與膿腫進(jìn)行鑒別診斷。下圖是一例表現(xiàn)為低密度的乏血供腫塊，它可能是含液囊塊。病變表現(xiàn)為多發(fā)，但未蔓延整個(gè)肝臟，所以描述它們?yōu)閰矤罨蛐l(wèi)星灶。這類病變?cè)诟闻K最可以的病變是膿腫。這是一例憩室炎患者，腹腔感染通過(guò)門靜脈傳播，細(xì)菌進(jìn)入緩慢流動(dòng)的門靜脈系統(tǒng)，停留在血管里，最后這些細(xì)菌在肝右葉的某部分“停留種植下來(lái)”。
下圖是一例典型的棘球蚴囊腫，在大囊內(nèi)出現(xiàn)子囊。大多數(shù)情況下棘球蚴囊腫并不典型。
下圖：棘球蚴囊腫的CT和T2WI圖像。
下邊的CT圖像，第一印象可能認(rèn)為只是肝內(nèi)的單純囊腫。但是，仔細(xì)觀察，會(huì)發(fā)現(xiàn)在病變的邊緣有模糊的增強(qiáng)。雖然可能會(huì)考慮到囊性轉(zhuǎn)移，而B(niǎo)超可清楚地顯示病變是高回聲的實(shí)性腫塊。因此在面對(duì)囊性病變時(shí)要特別小心，很可能會(huì)漏診轉(zhuǎn)移瘤或做出錯(cuò)誤的鑒別診斷。
肝臟包膜收縮
大多數(shù)肝腫瘤為實(shí)質(zhì)性腫塊。但有些腫瘤以帶有大量纖維組織的浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式，結(jié)果不是形成腫塊狀。隨著纖維基質(zhì)的成熟，組織收縮并導(dǎo)致肝包膜收縮。下圖：乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤具有浸潤(rùn)性，當(dāng)腫塊收縮時(shí)可造成多發(fā)性回縮，形成假肝硬化的表現(xiàn)。
可以導(dǎo)致收縮的最常見(jiàn)腫瘤是膽管癌。下圖是一個(gè)延遲期大膽管癌明顯強(qiáng)化的纖維組織和肝包膜的收縮。注意，與上例相似。引起局限性收縮的另一個(gè)原因是膽道梗阻或慢性門靜脈阻塞性萎縮。
下圖：膽管癌延遲期圖像：高密度纖的維基質(zhì)和收縮的肝包膜
下圖是另一例子膽管癌多發(fā)病變。注意，收縮和延遲強(qiáng)化的腫瘤內(nèi)的纖維結(jié)構(gòu)。
動(dòng)脈期和延遲期膽管癌多發(fā)腫塊引起肝包膜收縮。
邊緣強(qiáng)化和逐步填充
多數(shù)人認(rèn)為“邊緣強(qiáng)化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其實(shí)不是。外圍的邊緣強(qiáng)化也是惡性病變的典型特征。只有周邊強(qiáng)化和血池密度一致才是血管瘤的典型特征。左：轉(zhuǎn)移瘤的邊緣增強(qiáng)。右圖：血管瘤的邊緣不連續(xù)的強(qiáng)化
許多病變都顯示逐步填充。血管瘤的逐步填充密度必須與血池密度一致。許多惡性轉(zhuǎn)移瘤對(duì)比強(qiáng)化也從周邊向瘤內(nèi)擴(kuò)散，通常中心不填充。膽管癌的逐步填充是因?yàn)橹行睦w維強(qiáng)化緩慢，只有在延遲期時(shí)才增強(qiáng)。如果要做出血管瘤的診斷就要與其他時(shí)相結(jié)合，觀察其密度是否與血池一致。
血管瘤(左)、膽管癌(中) 和轉(zhuǎn)移瘤（右圖）的逐步填充。
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