作者：
鶴壁市鶴煤集團(tuán)公司第二職工醫(yī)院（458010） 郝現(xiàn)軍王冠民
洛陽市交通醫(yī)院（471000）郭亞平
偃師市佃莊醫(yī)院（471900）郭俊波
1、病因病機(jī)：
肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹病”范疇。其成因多系嗜酒過度，飲食不節(jié)，七情內(nèi)郁，勞欲損傷，感染濕熱蟲毒及黃疸等病失治誤治，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停，蓄積于腹中所致。病機(jī)特點(diǎn)為肝脾腎功能失調(diào)，氣血水代謝失常。初期肝脾失調(diào)，肝胃不和，氣血受損，胸中大氣不振，氣血鼓動(dòng)無力，清氣不升，濁氣不降；或肝膽濕熱，疏泄不利，郁火內(nèi)生；或腎虛不能化精，肝體失榮，進(jìn)而由氣入血，血瘀阻絡(luò)，或郁而化火，而結(jié)為腫塊，或血熱妄行，終至氣滯、血瘀、水停、毒生，癥瘕臌脹成矣。本病病位在肝，旁及胃、脾、腎、膽，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。虛者氣虛、陽虛、陰虛、血虛；實(shí)者氣滯、血瘀、濕阻、水困、毒生。其中氣虛、氣滯、血瘀貫穿于于本病的始終。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由乙肝導(dǎo)致的肝硬化腹水占十之七八，其它原因所致者占十之二三。從病機(jī)看，氣虛、陽虛、毒盛者居多，陰虛者少，且陰虛者病情重，最易化火生風(fēng)動(dòng)血而發(fā)生出血、黃疸、昏迷等變癥，預(yù)后較差。
2、肝硬化腹水常見臨床癥狀及分析：
肚腹脹大：這是肝硬化腹水共癥。早輕暮重為氣血虧虛。伴腹壁靜曲張?zhí)崾靖顾g長(zhǎng)，陰虛者多，且易出血。腹壁無靜脈曲張，說明熱不重，陽虛者多，少見出血。陽虛者腹水較重。食后腹脹陰虛者多，陽虛者少。腹部有壓痛多為陰虛或熱毒盛，無壓痛多為陽虛水盛。
氣短乏力：各證皆有，是為由虛所致。氣虛者往往氣短，尤其是肺脾氣虛。肺氣虛，大氣下陷，肺失宣發(fā)，鼓動(dòng)無力。
胸水：右側(cè)多見。肺氣虛，宣發(fā)肅降無權(quán)。
脾臟腫大：陽虛者多見，且程度重。陰虛者少見。
黃疸：陰虛毒盛、肝膽濕熱者多見，脾腎陽虛者少見。
大便：大便少而不利為肝腎陰虛；大便溏瀉或五更瀉是為脾腎陽虛。
小便：小便赤者多為抽腹水陰傷熱盛，或食少所致。小便澀痛是為腎虛膀胱濕熱，小便短少是腎功能受損。
食欲：不饑飽脹是濕盛濁氣填塞；消谷善饑陰虛胃熱多見；饑而欲食，食后腹脹，說明脾不運(yùn)化。
口苦、口臭、肝臭味：每多見于肝膽濕熱。
肝音：自創(chuàng)肝病肝音觸診法。方法是以右手食指和中指并攏彎曲輕輕叩擊肝區(qū)，發(fā)出的聲音稱肝音。肝音濁者多見于水濕壅盛、痰濁瘀血阻滯，鼓者多見于火熱毒邪熾盛或津液大傷。急性肝壞死多見鼓音。
低熱：形瘦舌質(zhì)紅而下午低熱者多為陰虛；形胖舌質(zhì)淡而低熱者多為氣虛。
煩熱：肝腎陰虛，火毒盛所致。
下肢涼、下肢水腫：多為脾腎陽虛。
出血：肝膽濕熱、肝腎陰虛者多見，脾腎陽虛者少。長(zhǎng)期大便泄瀉可導(dǎo)致氣虛脾不統(tǒng)血而便血。靜脈曲張、黃疸、肝功能損害嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血。
舌象：舌質(zhì)紅、舌苔干燥乏津、苔黃者多見于陰虛火毒，舌體胖大有齒印、舌質(zhì)淡苔滑潤(rùn)者多見于陽虛。舌紫有瘀斑表示血瘀重。陽虛者舌體胖大者有瘀斑；陰虛者舌體瘦小并有瘀斑。
經(jīng)帶不調(diào)：月經(jīng)量多，月經(jīng)提前多為血熱。帶下增多，色黃者為濕熱，色白者為脾虛，色赤者為火毒熾盛，色黑者為腎虛，色青者為肝失疏泄。
遺精：多為腎陰虛，相火妄動(dòng)所致。
蜘蛛痣、肝掌：多為陰虛、血瘀挾熱毒所致。
昏迷：見于肝病后期，氣陰大傷，臟腑功能衰竭，陰陽將脫。
臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者中，年老者虛寒證多，年青者陰虛熱毒證多；初期實(shí)證多，久病虛證多。
3、治療原則
治療肝硬化腹水一定要從整體觀念出發(fā)，辨證施治，采取辨證和辨病相結(jié)合的方法。辨證的目的是為了指導(dǎo)用藥，辨病的目的一方面對(duì)肝硬化腹水全過程有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，另一方面可適當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治手段。需要指出的是，單純的一法一方是不可能治愈所有肝硬化腹水患者。中醫(yī)治療肝硬化腹水重在調(diào)整人體臟腑功能，特別是肝脾腎的功能，這也正是中醫(yī)藥治療肝硬化腹水的優(yōu)勢(shì)所在?？偟闹委熢瓌t是：“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”。根據(jù)具體病情，正邪盛衰，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施，靈活變化，知犯何逆，隨證治之。認(rèn)為治療肝病必須經(jīng)過五個(gè)重要的環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)稱“五關(guān)”，一曰開胃進(jìn)食關(guān)，二曰健脾止瀉關(guān)，三曰舒肝解郁關(guān)，四曰益固精關(guān)，五曰排出毒邪（外觸之毒，內(nèi)生之毒）關(guān)。治療肝硬化腹水必須以增加收入（飲食正常、精神愉快、環(huán)境優(yōu)良），減少支出（體力及腦力支出，精、氣、血等物質(zhì)流失），扶助正氣，排除毒邪，清散結(jié)塊，去除腹水為標(biāo)準(zhǔn)。特別需要注意的是：出血是肝硬化腹水過程中常見的危急之癥，必須首先解決。長(zhǎng)期的出血引起氣血虧虛，正氣大傷，導(dǎo)致肝病逐漸加重、惡化以至不治。
肝硬化腹水是一種慢性病，是長(zhǎng)期積損的結(jié)果，其去除也非一朝一夕所能收功。必須做長(zhǎng)久計(jì)，如果治療得法，有望治愈。病重者經(jīng)過治療，腹水消退，肝脾回縮，肝功能正常，體質(zhì)恢復(fù)。腹水消退后仍應(yīng)長(zhǎng)期鞏固治療，以免復(fù)發(fā)。
治療肝腹水應(yīng)避免抽放腹水。抽放腹水易傷氣耗津而致出血昏迷。因腹水中含有大量蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，反復(fù)抽放，氣血大耗，正氣大虧，終歸不治。
4．用藥法則
治療肝硬化腹水常用藥物如下：
補(bǔ)氣：黃芪60~100g（氣能統(tǒng)血，氣行則血行，氣能化水，用量少則鼓動(dòng)無力）、土白術(shù)30~50g（升脾氣，宣發(fā)氣機(jī)，使清升濁降）、人參10g（或黨參30g）（補(bǔ)中氣，久用生熱，宜配合健脾滲濕藥避免生熱）、西洋參10g（性平，益氣養(yǎng)陰）等。其中黃芪最為常用。黃芪（耆），耆者長(zhǎng)也，是為補(bǔ)氣藥之長(zhǎng)。黃芪功能補(bǔ)氣升陽，宣發(fā)上焦氣機(jī)，走表行水，配軟堅(jiān)藥可促使結(jié)塊消散。鼓脹病乃氣虛之甚，氣虛過極，不能行血化水，可致血瘀癥結(jié)水停，非大量黃芪不足以補(bǔ)之、升之、行之、化之、散之。只要認(rèn)證準(zhǔn)確，凡舌質(zhì)淡有齒印，或舌體胖大濕潤(rùn)者，放膽使用黃芪，很快便可達(dá)到氣足水退的目的，正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。而決不能一味破氣，攻伐太過，重傷正氣?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪可以提高機(jī)體免疫功能，保護(hù)肝細(xì)胞，增加人體總蛋白和白蛋白。但陰虛火毒盛、出血者忌用。
育陰：杞子30g（并能補(bǔ)血，夢(mèng)遺不用）、麥冬20g、沙參30g（二味養(yǎng)肺陰）、旱蓮草30g、女貞子30g（補(bǔ)肝腎而不膩）、制首烏30g（并補(bǔ)血）、生熟地各30g（脾胃功能好時(shí)用，多配砂仁使補(bǔ)而不膩）、山萸肉20g（兼收斂固脫，對(duì)遺精、滑精、虛脫帶下、崩漏效好）、白芍30g（柔肝止痛）等。補(bǔ)陰藥多滋膩礙胃，注意配合健胃益氣藥，益氣并能生津。
溫陽（脾陽、腎陽）：黑附子20g（水濕盛、腰酸痛、下肢腫、四肢涼者用佳）、肉桂10g（配黃連交通心腎）、仙靈脾30g、巴戟天20g（此二味溫而不燥）、菟絲子30g（治帶下、腰痛，水濕盛時(shí)用）、補(bǔ)骨脂30g（對(duì)泄瀉、五更瀉效果好）、胎盤10g（并能補(bǔ)精血，對(duì)先天不足者效好）、鹿茸10g、鹿角霜30g等。注意用溫陽藥時(shí)可少佐清熱之品使熱而不燥，慎防出血。
升清：黃芪100g（100g以上才具有升清作用）、升麻15~20g（升提肝脾）、柴胡20~30g（30g以上收肝效佳）、桔梗20~30g（具有升提肺氣作用，肺主宣發(fā)肅降，為水之上源，濕盛時(shí)用），生香附30g（并具有散氣舒肝作用）。在飲食基本正常，肝脾質(zhì)地變軟時(shí)才考慮使用升清藥。
去濕：芳香化濕用藿香20g、佩蘭20g、草果仁20g、砂仁10g、白蔻仁15g，燥濕健脾用蒼術(shù)20~30g、炒白術(shù)30~50g、芡實(shí)30g、白扁豆30g、炒玉米30g、山藥30g；淡滲利濕用云苓30g、澤瀉30g（兼補(bǔ)腎）、豬苓30g（兼清熱養(yǎng)陰）、車前子30g（兼益腎明目）、冬瓜皮30g（以皮走表）、防已30g（對(duì)下肢腫好）、赤小豆30g（兼補(bǔ)益）；瀉肺利水（治胸水）用葶藶子20g、桑白皮30g、椒目10g、細(xì)辛10g等。
逐水：炒二丑30g、大白20g、甘遂10g、芫花10g（治胸水有效，但易傷胃引起嘔吐，不常用）、大戟10g、郁李仁30g、巴豆2~3粒（加大棗一枚、砂仁2 個(gè)，共研細(xì)未，一次沖服）、螻蛄7個(gè)（研沖）、蠐螬3個(gè)（研沖）等。此類藥只能暫于一時(shí)，并注意逐水之前先行瀉火，否則水下而火熱更盛，易致出血。出血、黃疸者禁用。
解毒：公英30g（兼育陰、明目、升肝）、二花30g、連翹30g、黃連6-10g（清心除煩）、黃柏15g（清下焦?jié)駸峒跋嗷?，止遺精，并堅(jiān)陰）、蜂房10g（并軟堅(jiān)散結(jié)、抗癌、消癰腫）、菊花20g（并明目、退黃疸、清頭目）、蚤休15g（并抗腫瘤）、板蘭根30（兼養(yǎng)陰、消斑）、大青葉30g等。
利膽退黃：茵陳50g、炒桅子15g（并清熱除煩）、敗醬草3g(并清熱解毒，治膿瘍）、龍膽草15g（清肝膽火、通便）、金錢草30g（并利膽排石）、郁金20g（兼行氣舒肝、軟堅(jiān)散結(jié)）、炒大黃15g（少量健胃、酒炒活血化瘀）、青黛 10g（并瀉肝膽火、止血、消斑）、豬膽汁0.1g（并能清熱解毒、可代熊膽）、雞骨草30g、虎杖20g（兼清熱解毒）、姜黃20g（并散氣治肝區(qū)濁音、肝痛）、枳殼20g、烏藥30g（并能溫中散寒）、佛手20g（不傷陰）、川樸20g、九香蟲10g（止肝痛效好并溫陽）、炒卜子30g等。
活血化瘀：當(dāng)歸20g（并補(bǔ)血潤(rùn)燥）、川芎15g（兼走氣分，活血力大），桃仁15g（并軟堅(jiān)散結(jié)、活血力大）、三棱20g、文術(shù)20g、五靈脂20g、赤芍30g、（活血柔肝、兼補(bǔ)血潤(rùn)燥）、丹參30g（性涼兼血）、丹皮30g 、（清熱涼血、清虛熱、止血、消斑）、三七6g（兼軟堅(jiān)散結(jié)、回縮肝脾）、山楂30g（并降脂酶、回縮肝脾）、水蛭10g（破血逐瘀而不傷氣分）、元胡20g等。
軟堅(jiān)散結(jié)：制鱉甲10g（并兼養(yǎng)陰）、炮山甲 10g（性走竄，活血通絡(luò)作用強(qiáng)）、雞內(nèi)金10g（并養(yǎng)陰、消積清熱）（上三味宜沖服）、夏枯草30g（兼清熱，平肝潛陽）、蜂房10g（并抗癌）、生龍牡各30g（并具收斂作用，能回縮肝脾，平肝潛陽）、阿魏1g（并抗腫瘤，外用亦可），血竭3g、海藻20g（兼利水）等。
5、辨證選方
根據(jù)肝硬化腹水的臨床癥狀，常分為以下幾型進(jìn)行辨證施治：
氣滯濕阻，肝脾失調(diào)型：見于肝硬化腹水的初期。癥見面色虛浮，發(fā)青，腹脹，脅下脹痛，有食欲，但食后脹甚，腸鳴，噯氣，矢氣不暢，脈沉細(xì)弱。治以疏肝理氣，行氣散滿。方用逍遙散加減最好。藥用：柴胡、白芍、當(dāng)歸、云苓、豬苓、澤瀉、枳殼、旋復(fù)花、丁香、炒卜子、郁金、佛手、川樸、白蔻仁、藿香、半夏、車前子、焦三仙等。氣郁化火者加丹皮梔子、黃芩、龍膽草、敗醬草、金錢草。邪熱傷陰用一貫煎加百合。氣滯血瘀者加當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍。
寒濕困脾：諸濕腫滿，皆屬于脾。面色恍白，腹大脹滿，下肢水腫，脘腹痞脹，神倦乏力，大便溏薄，小便量少，舌苔白膩，脈緩濡。治以溫中健脾，行氣利水。方用土白術(shù)、蒼術(shù)、黑附子、干姜（或炮姜）、木瓜、大腹皮、川樸、木香、草果仁、豬苓、澤瀉、車前子、肉桂、椒目、烏藥、小茴香、防己、生薏苡米。氣虛甚加黃芪、淫羊霍，脅痛加柴胡、佛手、烏藥。
濕熱蘊(yùn)結(jié)型：腹脹大，面目皮膚黃染，口干口苦，或見發(fā)熱，煩躁，小便短赤，大便干結(jié)或?yàn)a痢不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。治以清熱利濕，軟堅(jiān)利水。方用：敗醬草、金錢草、龍膽草、黃芩、茵陳、雞骨草、川樸、大黃、黃連、大腹皮、木香、佛手、豬苓、澤瀉、二丑、大白、梔子、郁金、冬瓜皮、薏苡仁。小便赤澀不利者加瞿麥、扁蓄、車前子、石葦、琥珀等。熱迫血液吐血者，病情危急，可配合西醫(yī)輸血止血等急救措施，中藥以犀角地黃湯加黃連、黃芩、大黃、金銀花、蒲公英、三七、蒲黃、仙鶴草、地榆以清熱瀉下止血為務(wù)。芳香藥如藿香、白蔻容易助熱，故不予選用。熱毒痰濁蒙蔽心包出現(xiàn)肝昏迷者，可用安宮牛黃丸或至寶丸以清熱涼開透竅。黃連、大黃、石菖蒲、蓮子芯、犀角等酌情可選用。
肝脾血瘀：腹脹大，腹部靜脈曲張，脅肋刺痛，面色灰暗，蜘蛛痣、肝掌、口渴不欲飲水，大便色黑，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀。治以活血化瘀，通氣利水。方用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、三棱、莪術(shù)、酒大黃、桑白皮、五靈脂、水蛭、木香、炮山甲、雞內(nèi)金、制鱉甲、土元、豬苓、車前子、澤瀉、葶藶子、雞骨草、金錢草、敗醬草、紫草、青黛、大青葉、板蘭根、香附、丁香、佛手。補(bǔ)時(shí)用黃芪加木香、柴胡，瀉時(shí)加瀉藥。
脾腎陽虛：腹脹大，面色恍白，納呆食少，畏寒肢冷，乏力，雙下肢水腫，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大有齒痕，水滑苔，舌苔薄白，脈沉澀遲無力。治以溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方用黃芪、黑附子、升麻、山藥、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、茯苓、豬、苓五味子、土白術(shù)、澤瀉、木香、肉桂、烏藥。陰黃加茵陳、金錢草。
肝腎陰虛：腹脹大，青筋暴露，唇紫，口干，心煩失眠，鼻衄齒衄，小便短赤，舌質(zhì)紅降少苔乏津，脈弦細(xì)數(shù)。治以滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀。方用何首烏、山萸肉、旱蓮草、麥冬、沙參、川楝子、元胡、桃仁、紅花、酸棗仁、蒲公英、牡丹皮、知母、牛膝、元參、萊菔子、澤瀉、豬苓、白茅根、車前子。
肝病治療始終貫穿一個(gè)血瘀及肝脾腎三臟功能失調(diào)，胃腸功能不好氣血循環(huán)不良。不主張一味峻下逐水。因?yàn)a藥只可取效于一時(shí)，不能持久?，F(xiàn)代人多正氣虛弱，瀉藥易傷正氣，對(duì)肝病的恢復(fù)不利。
肝硬化腹水屬熱毒火者變化多，屬虛寒者變
6．病案
張某，男，37歲?；家腋问嗄辍赡昵俺霈F(xiàn)腹脹大，在洛陽105醫(yī)院診斷為肝硬化腹水。診見：肚腹脹大，面色萎黃，輕度黃疸，有鼻衄、遺精病史。氣短乏力、食少納呆、口苦、雙下肢水腫，大便溏瀉日三次，舌質(zhì)淡有齒印，舌面有裂紋，苔黃厚膩，左脈弦澀，右脈滑數(shù)。檢查ALT 96u，總膽紅素30 umol/L，HBsAg（+），HBeAg（+），脾厚45mm。
辨證：脾虛水盛，肝郁化火，腎精虧虛。
治法：健脾利水，疏肝解郁，益腎固精，佐以清熱解毒。
處方：當(dāng)歸20g、白芍30g、炮山甲、內(nèi)金、制鱉甲各8g、丹皮30g、車前子30g、澤瀉30g、公英30g、炒大黃15g、炒二丑30g、豬苓30g、白蔻仁15g、炒卜子30g、焦三仙各30g。
二診：進(jìn)9劑，腹脹減，飲食增加、黃疸減輕，舌苔退，精神好轉(zhuǎn)，脈沉弱無力。轉(zhuǎn)以益氣行水，疏肝解郁益腎。處方：黃芪100g、防已30g，山藥30g、白扁豆30g、炒白術(shù)30g、制鱉甲 8g、內(nèi)金8g、柴胡20g、茵陳40g、豬苓30g、澤瀉30g、車前子30g、焦三仙30g、芡實(shí)30g、煅龍牡各30克。
三診：又進(jìn)15劑，小便量增多，腹脹明顯減輕，腹圍縮小，鼻衄一次，舌質(zhì)紅苔薄黃乏津，口唇淡，上方去白術(shù)，加當(dāng)歸、三七、黑蒲黃、炒黃芩，繼進(jìn)5劑。
四診：鼻衄未作，間有夢(mèng)遺，失眠，此利水傷陰之故。擬上方利水藥減量，并加補(bǔ)腎之品。處方：黃芪80g、防已15g、山藥30g、赤小豆30g、白扁豆30g、制鱉甲8g、內(nèi)金8g、柴胡20g、茵陳30g、豬苓30g、澤瀉15g、車前子15g、焦三仙30g、芡實(shí)30g、煅龍牡各30g、制首烏30g、當(dāng)歸20g、萸肉20g。
五診：進(jìn)15劑，呃氣矢氣暢通，腹水消退，精神明顯好轉(zhuǎn)，并能從事一般活動(dòng)。給予調(diào)理方：西洋參30g、土白術(shù)30g、炮山甲 20g、內(nèi)金20g、制鱉甲 20g、遼五味30g、芡實(shí)30g、白蔻仁30g、紫河車20g、三七20g、丹皮30g。共研細(xì)未，每次10g,一天三次，沖服。另用黃芪80g、茵陳30g、豬苓30g、澤瀉30g、車前子30g、炒黃芩15g，一劑藥煎服三天。
前后調(diào)理3個(gè)月，自覺癥狀消失，復(fù)查肝功能正常，脾厚縮小為40mm。2001年1 月隨訪，病未復(fù)發(fā)。
[按語]本案脾虛為本，初診時(shí)水濕壅盛，腹水較重，故先予疏肝健脾利水，所謂“急則治其標(biāo)”。待腹水消退，納食增加，乃轉(zhuǎn)以益氣行水，佐以益腎固精。期間出現(xiàn)鼻衄乃棉芪、白術(shù)益氣燥濕助火所致，夢(mèng)遺失眠系利水傷陰之故，只需調(diào)整糾偏即可。治療自始至終以棉芪為主藥，且用量較大，用量少則鼓動(dòng)無力。棉芪功能補(bǔ)氣升陽，宣發(fā)上焦氣機(jī)，走表行水，配軟堅(jiān)藥可促使結(jié)塊消散。本案乃氣虛之甚，氣虛過極，不能行血化水，而致血瘀、癥結(jié)、水停，故非大量黃芪不足以補(bǔ)之、升之、行之、化之、散之。只要認(rèn)證準(zhǔn)確，凡舌質(zhì)淡有齒印，或舌體胖大濕潤(rùn)者，放膽使用黃芪，很快便可達(dá)到氣足水退的目的。
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