作者：蔡念寧:北京中醫(yī)醫(yī)院
一、臨床表現(xiàn)
(一)皮損基本特征及自覺癥狀 此型臨床最為多見。大多起病較急，初始可為針頭至米粒大小的炎性丘疹或斑丘疹，很快或逐漸增大至指蓋、錢幣或融合成更大的斑塊，色紅，邊界清，皮損周圍可見淡色暈環(huán)，基底浸潤。皮損上被多層云母狀銀白色鱗屑，急性期鱗屑不能掩蓋紅斑，刮除鱗屑，先顯現(xiàn)硬脂樣光澤，稱“硬脂斑現(xiàn)象”，繼續(xù)剝離，可暴露出表皮內(nèi)棘細胞層，為淡紅色發(fā)亮的半透明膜，此稱為“薄膜現(xiàn)象”，輕刮薄膜即可見到點狀或篩狀出血。云母狀銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象及點狀出血是尋常型銀屑病的臨床基本特點?！ ?/p>
根據(jù)病情發(fā)展階段的不同，皮損表現(xiàn)各有側(cè)重，一般將尋常型銀屑病分為期：進行期、靜止期和消退期。進行期特點為新疹不斷增多，原有皮疹不斷擴大，相鄰皮損可相互融合，鱗屑增多，炎癥顯著，可發(fā)生“同形反應(yīng)”，即刺激健康皮膚表面，或因外傷、摩擦、注射或針刺正常皮膚后，在該處發(fā)生銀屑病樣皮損的現(xiàn)象；靜止期特點為皮損處于穩(wěn)定階段，新疹基本不起，炎癥停止發(fā)展，皮損處于僵持狀態(tài)；消退期特點為皮損炎癥浸潤逐漸減輕，面積縮小、變薄，紅色變淺，皮損消退后留有色素減退或色素沉著斑?！ ∫话慊颊呷砑白杂X癥狀多不明顯。部分患者隨病期的變化或皮損部位的不同，可發(fā)生程度不同的瘙癢，如進行期，間擦部位、頭皮等癢感相對明顯。
(二)皮損形態(tài)及分型 在尋常型銀屑病的進展過程中，皮損形態(tài)可表現(xiàn)為多種形式，由此而派生出多種類型：疹形自粟粒至雨珠大小的皮疹，不擴大并散布全身者，稱為點滴狀銀屑??；皮損圓形，狀如硬幣，不傾向融合者，稱為錢幣狀銀屑??；若損害繼續(xù)擴大，相互融合成不整形大片者，稱為地圖狀銀屑??；若皮損基底色紅，伴糜爛滲出，干燥后形成污褐色重疊厚積的鱗屑及結(jié)痂，稱為蠣殼狀銀屑病。根據(jù)皮損形態(tài)及分布的不同，還可分為泛發(fā)性、局限性、回狀、帶狀、扁平苔蘚樣銀屑病?！ ☆^皮、顏面、小腿、皺襞、掌跖、粘膜、指(趾)甲等部位的發(fā)病，各有特點，部分患者的發(fā)病與季節(jié)有關(guān)。
二、診斷要點
(一) 初發(fā)年齡大多在青壯年，有一定季節(jié)性，病程慢性，可復(fù)發(fā)。
(二) 皮損可累及皮膚任何部位，以頭皮、軀干和四肢伸側(cè)為主，粘膜損害較輕?！ ?/p>
(三)典型皮損為滴狀紅色丘疹或境界清楚的紅色斑塊，表面覆多層銀白色鱗屑。輕刮鱗屑，可見一層淡紅色發(fā)亮薄膜，稱薄膜現(xiàn)象。繼刮則可見到針頭大的出血點，稱為點狀出血現(xiàn)象，是本病的一個特征?！ ?/p>
(四)根據(jù)臨床表現(xiàn)本病可分為3期：
1. 進行期：初起皮損多呈點滴狀，不斷出現(xiàn)新的皮損或原有皮損逐漸增大，癢感較明顯。如此期伴有外傷或進行肌肉注射時，則該破損處常可出現(xiàn)皮損，稱為同形現(xiàn)象。
2. 靜止期：無新發(fā)皮疹，病情穩(wěn)定，皮損以鱗屑性斑塊及斑片為多見?！ ?/p>
3. 消退期：原皮疹多從中心或從邊緣開始消退，遺留色素沉著或色素減退斑?！ ?/p>
(五)頭皮皮損鱗屑較厚，使毛發(fā)呈束狀，但不引起脫發(fā)。皮損侵及指(趾)甲可使甲板出現(xiàn)點狀凹陷似“頂針樣”，失去光澤、變形、增厚或剝脫等。
三、組織病理
尋常型銀屑病皮損組織病理學(xué)的改變以角化不全及顆粒層減少或消失，表皮棘層肥厚，表皮突下延；真皮乳頭上延，其上方棘層變薄，乳頭內(nèi)毛細血管擴張迂曲，達到頂端，真皮淺層血管周圍淋巴細胞浸潤；角化不全區(qū)域的Munro微膿腫為主要依據(jù)。
四、鑒別診斷
(一)脂溢性皮炎
尤干性脂溢性皮炎須加以鑒別。其損害邊緣多不清楚，基底浸潤不甚明顯，一般不高于皮面，鱗屑細碎而薄少，刮除后見不到點狀出血，無束狀發(fā)，常合并有脫發(fā)，且皮損易累及到胸、背、頸及面部等皮脂溢區(qū)。 (二)玫瑰糠疹
皮損多趨向集中于軀干及四肢近端,為多數(shù)橢圓形斑片,長軸沿皮紋方向排列,上覆細小而薄的鱗屑,邊緣較明顯,該病一般具有自限性。
(三)毛發(fā)紅糠疹
在斑片損害的周圍能見到毛囊角化性丘疹,表面覆蓋密集的麩糠狀細碎鱗屑,不易剝脫。多掌跖角化過度。
五、辨證分型
(一) 血熱證(相當(dāng)于進行期)
[主證]皮疹發(fā)生發(fā)展迅速，色鮮紅，多為點滴狀，鱗屑不能掩蓋紅斑，伴瘙癢?？梢娒婕t目赤，心煩易怒，大便干燥，小便黃。舌質(zhì)紅、苔白或黃，脈弦滑或數(shù)。
當(dāng)兼癥明顯時，可有如下分型：
1.血熱風(fēng)熱證 [主證] 發(fā)病急，皮疹泛發(fā)，呈點滴狀，顏色鮮紅?？捎邪l(fā)熱，微惡風(fēng)，汗出，咽喉疼痛或咳嗽，口渴，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈象浮數(shù)。此多見于伴有扁桃體炎、咽炎或春、夏季發(fā)病的尋常性銀屑病進行期?！ ?/p>
2.肝火亢盛證 [主證] 皮疹發(fā)生及發(fā)展突然且迅速，呈泛發(fā)、彌漫、點滴狀，色鮮紅?？砂榧痹暌着婕t目赤，眩暈頭痛，兩脅脹滿，便干尿黃等癥。舌邊尖紅，舌苔黃，脈弦滑。此多見于因暴怒或過度憂郁等情志因素而導(dǎo)致銀屑病發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)者。
3.心火熾盛證 [主證] 不斷有新皮疹發(fā)生，皮疹顏色鮮紅?；颊甙橛惺?、心煩、口干、小便黃等癥狀。舌尖紅，舌苔黃，脈滑或數(shù)。
(二) 血燥證(相當(dāng)于靜止期)
[主證]皮損淡紅，原有皮損部分消退，可呈環(huán)狀。常伴有口干咽燥，女性月經(jīng)量少。舌質(zhì)淡，舌尖紅、苔少，脈緩或沉細?！ ?/p>
(三) 血瘀證(相當(dāng)于消退期)
[主證]病程長，皮損色暗紅，浸潤明顯。常伴心情郁悶，腹脹，女性可有痛經(jīng)。舌質(zhì)暗或見瘀點或瘀斑，脈澀或沉緩?！ ?/p>
(四) 濕熱證
[主證]皮損顏色鮮紅或暗紅，可有糜爛，鱗屑呈污褐色，油膩狀，可厚積，多發(fā)于腋窩、乳房下及會陰等處。常伴食欲不振，腹脹，便溏，女性白帶量多等。舌質(zhì)紅，苔白或白膩，脈弦滑?！ ?/p>
(五)沖任不調(diào)證
[主證]皮疹反復(fù)不愈，顏色暗紅或淡紅，皮疹的加重或反復(fù)與女性月經(jīng)期、妊娠有關(guān)。常伴口干咽燥、心煩易怒、腰酸腹痛等癥。舌質(zhì)淡紅或暗紅，舌苔薄白或少苔，尺脈弱。
六、辨證治療
(一)內(nèi)治法
1.血熱證
[辨證] 內(nèi)有蘊熱，郁于血分。
[治則] 涼血活血，清熱解毒。
[方藥] 涼血活血湯加減(北京中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)驗方)
生槐花30g，白茅根30g，生地30g，紫草15g，丹皮15g，茜草15g，板藍根30g，白鮮皮15g。
[按語] 方中槐花、茅根、生地、紫草、茜草、丹皮清熱涼血活血，板藍根清熱解毒，佐以白鮮皮清熱疏風(fēng)止癢。大便干燥者加大黃；皮疹發(fā)生發(fā)展迅速者加羚羊角粉。
[兼癥用藥]
①血熱風(fēng)熱證
[辨證] 血熱內(nèi)蘊，外感風(fēng)熱。
[治則] 清熱消風(fēng)，解毒涼血。
[方藥] 銀翹散加減
銀花10g，連翹10g，黃芩10g，芥穗10g，白鮮皮15g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，生地30g。
[按語] 方中銀花、連翹、黃芩、芥穗、白鮮皮清熱解毒消風(fēng)，白茅根、丹皮、赤芍、生地清熱涼血。瘙癢劇烈者加地膚子、夜交藤。
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[辨證] 血熱內(nèi)蘊，肝火亢盛。
[治則] 清瀉肝火，涼血活血。
[方藥] 龍膽瀉肝湯加減
龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，鈎藤10g，刺蒺藜15g，僵蠶10g，生地15g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，紫草根15g，雞血藤15g。
[按語] 方中膽草、黃芩、梔子、鉤藤、僵蠶、刺蒺藜清瀉肝火，生地、茅根、丹皮、赤芍、紫草、雞血藤涼血活血。
③心火熾盛證
[辨證] 血熱內(nèi)蘊，心火熾盛。
[治則] 清心涼血。
[方藥] 導(dǎo)赤散加減
生地15g，黃連6g，梔子10g，竹葉10g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，丹參10g，夜交藤30g，珍珠姆30g，炒棗仁15g。
[按語] 黃連、梔子、竹葉、茅根、丹皮、赤芍、生地清心涼血，丹參、夜交藤、珍珠母、棗仁養(yǎng)血活血安神。
2.血燥證
[辨證] 陰血不足，肌膚失養(yǎng)。
[治則] 滋陰養(yǎng)血，活血潤膚。
[方藥] 養(yǎng)血解毒湯加減(北京中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)驗方)
當(dāng)歸10g，丹參10g，熟地10g，白芍10g，天冬10g，麥冬10g，雞血藤15g，首烏藤30g，紅花10g，土茯苓15g，草河車15g。
[按語] 方中當(dāng)歸、丹參、養(yǎng)血，天冬、麥冬滋陰，雞血藤、首烏藤、紅花活血，佐以土茯苓、草河車解毒。
[兼癥用藥]
瘙癢明顯者加刺蒺藜、白鮮皮。
口干明顯者加沙參、元參。
3.血瘀證
[辨證] 濕毒內(nèi)蘊，氣滯血瘀。
[治則] 活血化瘀，除濕解毒。
[方藥] 活血散瘀湯加減(北京中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)驗方)
桃仁10g，紅花10g，三棱10g，莪術(shù)10g，丹參15g，鬼箭羽10g，土茯苓15g，白花蛇舌草15g，薏米15g，陳皮10g。
[按語] 方中桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、丹參、鬼箭羽活血化瘀，土茯苓、蛇舌草、薏米除濕解毒，佐以陳皮理氣。
[兼癥用藥]
月經(jīng)后錯或有血塊者加益母草、香附。
頭部皮疹消退緩慢者加菊花。
下肢皮疹消退緩慢者加川牛膝。
4.濕熱證
[辨證] 脾虛濕蘊，郁久化熱。
[治則] 健脾除濕，清熱涼血。
[方藥] 健脾除濕湯加減(北京中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)驗方)
生薏米30g，白術(shù)10g，芡實10g，茵陳15g，黃柏10g，豬苓15g，車前草15g，澤瀉10g，丹皮15g，生地30g，雞血藤30g。
[按語] 方中生薏米、白術(shù)、芡實、茵陳、車前草、澤瀉健脾清熱除濕，丹皮、生地、雞血藤清熱涼血活血。
[兼癥用藥]
瘙癢明顯者加地膚子、白鮮皮。
伴咽痛者加板藍根、連翹。
糜爛面有膿液者加公英、地丁。
5.沖任不調(diào)證
[辨證] 沖任失調(diào)，肝腎不足。
[治則] 調(diào)理沖任，滋補肝腎。
[方藥] 二仙湯合逍遙散加減
柴胡10g，香附10g，益母草10g，當(dāng)歸10g，熟地15g，白芍15g，制首烏10g，女貞子15g，旱蓮草10g，仙茅6g，仙靈脾10g。
[按語] 柴胡、香附、益母草、當(dāng)歸、熟地、白芍、制首烏調(diào)理沖任，女貞、旱蓮、仙茅、仙靈脾滋補肝腎。
[兼癥用藥]
睡眠不實者加炒棗仁。
食欲不振者加白術(shù)、陳皮。
6.中成藥
(1)復(fù)方青黛膠囊適于血熱證，或血熱挾風(fēng)感毒者，每次服4粒，每日3次。
(2)活血消炎丸可用于血瘀證，每次服3g，每日服2次。
根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)，還可選擇相應(yīng)的中成藥。
(二)外治法
1.外用藥
(1)冰黃膚樂軟膏可用于皮損早期。
(2)凡士林適于大面積皮損。
(3)5%～20%黑豆餾油軟膏可用于靜止或消退期皮損。
(4)0.025%～0.1%迪維霜適于穩(wěn)定期皮損。
(5)萌爾夫、他扎羅汀適于靜止期肥厚斑塊。
澤它洗劑適于頭部皮損。
此外，還有多種外用藥可用于尋常型銀屑病的不同皮損，臨床使用注意適應(yīng)證及使用方法。
2.藥浴
(1)苦參360g，側(cè)柏葉360g，煎水8000ml浸浴，每周2次或隔日1次，每次浸浴20min，一個月為1療程。適于除進行期外的各型銀屑病。
(2)楮桃葉250g，側(cè)柏葉250g，煎水5000ml，適溫洗浴，每周2或3次。適應(yīng)癥同上。
(3)楮桃葉30g，金錢草、扁蓄各15～30g，五倍子15g，煎水適量，每周浸浴2～3次，適于局限而鱗屑多的皮損。
銀屑病進行期后可有多種洗方，臨床根據(jù)不同情況確定藥浴配方。
3.針刺(毫針)療法
風(fēng)池、曲池、支溝、血海、印堂、合谷、迎香、百會、足三里、三陰交、大椎、肺俞、膈俞、肝俞等穴，根據(jù)皮損部位選擇組穴，分別用捻轉(zhuǎn)瀉法、迎隨瀉法、平補平瀉，強刺激捻轉(zhuǎn)，留針30～60min，隔日或每日1次，10次1療程，間隔10天再行第二療程。
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