一、望色
《臟腑》篇講望診，著眼點(diǎn)為望色。第三條說(shuō):“問(wèn)曰，病人有氣色見(jiàn)于面部，愿聞其說(shuō)。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者，死。鼻頭色微黑者，有水氣。色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。設(shè)微赤非時(shí)者死。其目正圓者，痙不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風(fēng)，色黃者便難。色鮮明者，有留飲?！边@種望色的方法，實(shí)宗於《內(nèi)經(jīng)》察目之論及面部分配臟腑學(xué)說(shuō)。仲景以鼻為望色之主體，這是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》學(xué)說(shuō)的開(kāi)拓，所謂法外之法。它主要按鼻為面王，屬土，所謂五臟之中氣所聚也。故五臟之色，皆能由鼻而知之。按五行學(xué)說(shuō)，色青屬木，木克土，故腹中痛。若苦冷者，是脾陽(yáng)已敗的死證。色黑者，水來(lái)侮土，故有水氣也。色黃是土的顏色，土病則不能生金，肺陽(yáng)必弱，故胸上有寒。白是肺之色，肺氣不能攝血，故亡血也。微紅之色不當(dāng)其時(shí)，所謂“火炎土燥，必有奇變”故云死。色赤而其目正圓者，火上炎而爍液，乃成痙病。色青是肝氣大旺，故主痛。黑色為腎虛致勞。赤為風(fēng)熱，黃為胃燥，故大便難下。色鮮明者，水停中焦，故曰留飲。余讀本條后段色青數(shù)句，當(dāng)與《內(nèi)經(jīng)》五色篇參看。所謂：“合明堂上下而概言之”。既言面色，似亦征之目之上下四眶。結(jié)合《千金》候目法，尤為明晰。
例如：余診治龐女，17歲。初時(shí)其母陪同來(lái)診，少言語(yǔ)，攢眉不已。其母代訴，謂每月總有幾天日夜不寧云云。診之，瘦削，脈弦細(xì)，兩目周?chē)是嗌躏@。牽及鼻粱亦青蒼色)，乃思“鼻頭色青腹中痛”“色青為痛，細(xì)細(xì)詢之，有何痛處， 女不答。久之，女始點(diǎn)頭說(shuō)：“每月月經(jīng)來(lái)就腹極痛，不想說(shuō)話，心里煩躁難受?！蹦送兑允娓握{(diào)經(jīng)之品而效。此等條文啟示臨床意義實(shí)不可沒(méi)。
又一例:余遇梅姓，男，四十歲，周身皮膚棕黑色，略呈干癟狀，顏面及手足背面尤甚，色斑連片大小不等。不思進(jìn)食，時(shí)感脘腹拘急，消瘦，小便減少，腰痛，倦乏。為時(shí)已久。曾於外地某醫(yī)院診斷為慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(阿狄森氏病)。余診為“虛勞、腰痛少腹弦急，小便不利”也，投以腎氣丸治之。此亦即“色黑為勞”之謂歟。
二、聞聲
《臟腑》篇所述聞聲之法，及於三焦。包含了骨，筋、髓，頭，心、肺，肝、腎等病證。第四、五、六條說(shuō)“師曰：病人語(yǔ)聲寂寂然，喜驚呼者，骨節(jié)間病；語(yǔ)聲喑喑然不徹者，心膈間??；語(yǔ)聲啾啾然細(xì)而長(zhǎng)者，頭中病?！薄皫熢唬合u肩者，心中堅(jiān)；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿吐沫?！薄皫熢?，吸而微數(shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈；虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者其吸遠(yuǎn)。此皆難治，呼吸動(dòng)搖振振者，不治?！笨梢?jiàn)聞聲之診，?？傻蒙?，中，下焦之病證?；蛑^先天之真氣出由丹田， 上心至肺， 其聲應(yīng)沉而實(shí)。發(fā)於胸者，發(fā)于喉者，遞次之。今病人語(yǔ)聲低寂，默不多言，忽而驚呼者，骨節(jié)間有寒而沉痛，當(dāng)是肝腎所屬病。而語(yǔ)聲喑低不徹，喑不能出口者，病阻心膈、氣道。至於語(yǔ)聲啾瞅而細(xì)長(zhǎng)，當(dāng)為頭腦病痛之屬。肺氣為病者，呼吸時(shí)搖肩，為上氣，短氣，心中堅(jiān)等。再是病在中焦實(shí)者，呼吸微數(shù)，乃邪熱內(nèi)結(jié)，故用攻下，其氣即平。本虛者，不任攻伐而中氣將亡，則難治。其呼吸促與遠(yuǎn)，皆居於極端之狀。
例如：余見(jiàn)一肺氣腫病人，呼氣困難，只是迫促之吸氣，乃致胸如圓桶，整日脹作，不能彎腰腹部，坐則必高凳挺胸。不堪其苦，此“吸促”二字，於肺氣腫可以明確提示聞診之要點(diǎn)。所謂：“在上焦者，其吸促”乃病在肺也。何以故?就肺氣腫而言，呼氣時(shí)支氣管縮小，妨礙呼出氣體，積聚干肺泡內(nèi)，引起肺泡過(guò)度膨脹，肺彈力減退，終至破裂形成肺大泡。肺泡周?chē)?xì)血管受壓迫，肺循環(huán)阻力增高，增加右心負(fù)擔(dān)，最后發(fā)展為肺心病。此類(lèi)病人就外觀而言，明顯見(jiàn)迫促之吸氣，卻難以觀察到其順利之呼氣如此，則一吸又一吸，乃呈“吸促”。若并發(fā)肺部急性感染，可發(fā)生呼吸衰竭。故是“難治”之癥。至於呼吸以致身振振動(dòng)搖者，本元不固之象，自是重殆之病。
例如，余嘗診偏頭痛病人，其人發(fā)作之時(shí)就診，言語(yǔ)懶倦，以手支頭，啾啾然，絮絮不可辨。對(duì)此種人之聞聲，頗能體現(xiàn)出“語(yǔ)聲啾啾然細(xì)而長(zhǎng)者，頭中病”之神情，有助於診斷。
另遇有一病人，病程多年，初診時(shí)其人臥床中，語(yǔ)言不多。面色灰白，家人代訴，腰痛已久，并有重墜之感，下肢感冷，重棉被覆蓋亦不感溫，平時(shí)沉默少言。然則略一轉(zhuǎn)側(cè)體位，即驚呼劇痛。於多處住院治療，均未得出明確之診斷。略輕瘥、旋即又作。余初步印象為“腎著”癥，按癥處理之。此例病人亦頗符合“病人語(yǔ)聲寂寂然，喜驚呼者，骨節(jié)間病”之謂。為下焦之病，久久得之于寒濕所致也。
三、問(wèn)診
《臟腑》篇單獨(dú)有關(guān)問(wèn)診條文不多，但就其內(nèi)容觀察，有些是必須通過(guò)問(wèn)診才能知曉的。而這類(lèi)條文常易為讀《金匱》者所忽略。如第十六條說(shuō)：“師曰：五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應(yīng)食而反暴食之，必發(fā)熱也?！蔽迮K疾病各有其適應(yīng)與不適應(yīng)，這包括飲食、藥治、護(hù)理、居住處所各方面而言。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》、《宣明五氣篇》《靈樞·五味篇》中，均有具體說(shuō)明。例如“肝色青，宜食甘；心色赤，宜食酸；肺色白，宜食苦；腎色黑，宜食辛；脾色黃，宜食咸。”這是說(shuō)五臟相適應(yīng)之飲食。又如：“心病禁溫食、熱衣。脾病禁溫食、飽食，濕地濡衣。肺病禁寒飲食、寒衣。腎病禁燁埃、熱食， 溫炙衣?！边@是說(shuō)與五臟不相合之飲食、衣著、居所。凡有關(guān)居處環(huán)境、衣著、飲食方面之相合不相合，都是醫(yī)護(hù)人員和病人應(yīng)該注意了解的。有些疾病的證候、證象，往往病人自身不加注意或忽視。但從醫(yī)生角度說(shuō)，卻應(yīng)非常注意，細(xì)致詳盡詢問(wèn)，方能得到診斷效果。
余對(duì)本篇所論深有啟發(fā)。例如在問(wèn)診中：一梁姓男病人， 三十五歲，原居杭州市，后隨父母移居太湖邊某鎮(zhèn)。遷居以后，即患腹瀉，便溏，久治不效。來(lái)杭求治予于余。余思此條文所謂“五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病”之語(yǔ)，詳細(xì)詢問(wèn)之。病人乃告知始病在于由杭州遷居太湖邊，其地環(huán)境，水濕重于杭州，其人又喜進(jìn)熱燙之飲食，且又每餐必肥甘酒肉。犯“脾病禁溫食、飽食、濕地濡衣”之戒。即投與健脾去濕之劑，井囑不能進(jìn)食過(guò)多、過(guò)飽，不可食過(guò)熱過(guò)燙。又復(fù)勸其易地而居。病者服藥，寄居在杭州其母舅家中，藥治不過(guò)三月，其病乃愈。例二：金姓，男，四十四歲，氣喘自幼而作，曾多方治療，中西藥石、針灸，鋪灸，埋線，組織療法等等。其治療經(jīng)過(guò)，不可盡言，但終無(wú)效果。略寒即作，初夏尚不離棉衣褲，外出則絨帽、大衣，仍喘促頻作。服藥瘥愈，旋即復(fù)發(fā)。后以工作調(diào)動(dòng)至昆明(原籍江蘇吳縣，久居江浙)，即不再氣喘，四季衣著亦如常人矣。例三：周姓，男，四十歲，初診，胸脘及兩脅作痛，大便干結(jié)，吞酸吐苦，咽痛舌紅，脈細(xì)虛而弦。前醫(yī)曾予芍藥甘草湯加減，隨瘥隨發(fā)。問(wèn)其工作居停，乃是鍋爐間加煤，晝夜均在鍋爐旁高溫操作。此體質(zhì)與工作處所不適應(yīng)。久而陰傷，肝氣不舒而諸證均起。乃投滋養(yǎng)肝腎之陰，疏理氣分之一貫煎。服后脅脘痛減輕，咽痛舌紅均解，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
平素所好，忽而為所惡者，必是病態(tài)。平素所惡而為所好者，亦是病態(tài)。病人之性情、好惡、感受、適應(yīng)，常能知病之所因所在。五臟應(yīng)五味，臟氣安和，則好惡適其常。病氣偏勝，則好惡戾其正。問(wèn)之以知其情，從而悟出相應(yīng)治法。
四、切脈
按脈隨氣候而變遷，古人有較深之經(jīng)驗(yàn)。四時(shí)得正脈則平，得反脈則病。此理之常也。《臟腑》篇第七條：“師曰，寸口脈動(dòng)青，因其旺時(shí)而動(dòng)，假令肝旺色青，四時(shí)各隨其色。肝色青而反色白，非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病?！边@段文字昭示醫(yī)生：切脈診病，自古以來(lái)為醫(yī)生所極重視者。并說(shuō)明什么脈主什么病，也不能機(jī)械套用。必須觀察當(dāng)時(shí)時(shí)令。古代醫(yī)生體會(huì)到的“春弦、夏洪、秋毛、冬石”之論述，即是說(shuō)明切脈并不呆板。譬如春季是肝旺的時(shí)令，如果病人在春天面色微帶青而脈弦，一般說(shuō)可能是正常的、無(wú)病的。這就稱為“當(dāng)令”。如果春天見(jiàn)到面色白，脈遲，這就稱為“非其時(shí)”色脈，屬于可能有病的狀態(tài)。由此說(shuō)明切脈固然有各脈主各癥的不同，但掌握也須靈活。
余于色、脈合時(shí)令之說(shuō)，驗(yàn)諸實(shí)際，確有一定的參考價(jià)值。但也并非絕對(duì)如此。例如：余曾見(jiàn)一樓姓，男，五十四歲，體育田徑教練。每年春夏之交，面色灰黯，脈搏遲緩，不思飲食。為了工作需要，勉力進(jìn)食也常常便溏腹泄。經(jīng)醫(yī)院診治檢驗(yàn)均未見(jiàn)異常。久未確定為何種病患，投以健脾和胃之劑，可得近期之效果，至明年夏又出現(xiàn)上述癥狀。此與：春——肝—— 色青——脈弦；夏— — 心——色赤—— 脈洪；秋——肺—— 色白— — 脈??； 冬—— 腎—— 色黑—— 脈沉； 四季末十八日—— 脾— —色黃一脈緩之大體公式未能盡合。姑參考之，投劑有效，但明年又復(fù)如此。其臟腑功能與時(shí)令之進(jìn)出變化確有其一定關(guān)聯(lián)。然而“當(dāng)令”“非其時(shí)”色脈，尚難盡探其所以然。
若干年來(lái)，切脈研究工作， 百花齊放。我認(rèn)為切脈診法流傳至今已數(shù)千年，脈象的客觀化將是當(dāng)務(wù)之急。倘能達(dá)到數(shù)據(jù)化，則對(duì)進(jìn)一步探討闡述每脈的特點(diǎn)及其在疾病中的分布和病理的意義。這一無(wú)創(chuàng)傷性的傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)一步以現(xiàn)代科學(xué)方法進(jìn)行探索，必能取得進(jìn)展，不斷完善提高。
綜上所述，《臟腑》篇中有關(guān)望、聞、問(wèn)、切的有關(guān)條文、內(nèi)容，既有它的概括性的宏觀價(jià)傅，同時(shí)也是作者張仲景從實(shí)踐中得到的具體經(jīng)驗(yàn)。四診必須結(jié)合在一起運(yùn)用，才能互相參照，全面了解病況及其有關(guān)的細(xì)節(jié)，為辨證和治療提供可靠的、翔實(shí)的依據(jù)。
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