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虞任靜整理

初診：2011年11月24日。金某，29歲。要求助孕。平素月經(jīng)4-5/30天，LMP11.19，量中，呈暗紅色，血塊（+），經(jīng)期腹部脹痛，喜溫，經(jīng)前乳脹，白帶無(wú)殊，小便疼痛，2011年9月7日附二醫(yī)全麻行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后良好。輔助檢查：尿常規(guī)：尿隱血50（++）cell/u，白細(xì)胞+/HP。婚育史：0-0-2-0，2010年部分性葡萄胎，行刮宮2次，另一次胚胎停育，行刮宮一次。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，宮體后位，偏小，質(zhì)地中等，居中，活動(dòng)，無(wú)壓痛，左附件無(wú)壓痛，右附件輕壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。

西醫(yī)診斷：宮腔粘連分離術(shù)后。

處方：當(dāng)歸芍藥散加味。

當(dāng)歸9g，麩白芍10g，川芎9g，茯苓10g，澤瀉10g，麩白術(shù)10g，柴胡 10g，枳殼10g，紅藤20g，蒲公英15g，白花蛇舌草30g，延胡索10g， 6劑

    清熱解毒灌腸液，6包。保留灌腸。

    熱淋清沖劑一盒。

二診：2011年12月1日。小便轉(zhuǎn)舒。

處方：仙方活命飲加味。

當(dāng)歸6g，甘草6g，赤芍10g，白芷9g，防風(fēng)10g，浙貝母10g，天花粉10g，沒(méi)藥4g，山銀花15g，陳皮9g，紅藤15g，敗醬草15g，蒲公英15g，皂角刺15g，延胡索10g，乳香4g，白茅根30g，小薊15g，大薊15g，7劑。

    清熱解毒灌腸液，6包。保留灌腸。

三診：2011年12月8日。腹脹，腹瀉。舌脈如上。

方藥：平胃散合四逆散加味。

麩蒼術(shù)9g，厚樸10g，陳皮9g，蜜甘草6g，枳殼10g，麩白芍10g，柴胡10g，紅藤20g，小青草20g，鳳尾草20g，神曲10g，7劑。

四診：2011年12月15日。腹瀉已止。舌脈如上。

方藥：仙方活命飲，7劑

    清熱解毒灌腸液，6包。保留灌腸。

五診：2011年12月22日。LMP12.20，伴腹瀉如水。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。

方藥：藿樸苓陳湯。

藿香10g，厚樸10g，茯苓10g，陳皮10g，蒼術(shù)10g，佩蘭10g，神曲10g，草果5g，5劑。

    他莫昔芬片10mg×10片。sig 20mg，qd

六診：2011年12月29日。經(jīng)水已凈。

方藥：當(dāng)歸芍藥散加味（當(dāng)歸9g、川芎9g、炒白芍10g、茯苓10g、澤瀉10g、炒白術(shù)10g、柴胡10g、枳殼10g、紅藤20g、蒲公英15g、白花蛇舌草30g、延胡索10g）加土茯苓30g、忍冬藤20g，5劑。

七診：2012年1月3日。B超：En3mm，F(xiàn)C9 mm×7mm。

方藥：阿司匹林片0.1×30片。sig 0.3，tid，po

   麗申寶針75u×3支。sig75u，ih，qd

葛根黑蘇湯（葛根30g，紫蘇梗20g，菟絲子30g，當(dāng)歸9g，仙靈脾15g，巴戟肉15g黑豆50g），3劑。

八診：2012年1月6日。B超：En4mm，RFC16 mm×12mm。

方藥：補(bǔ)胞湯（熟地黃20g，紫河車10g，何首烏30g，菟絲子30g，巴戟肉12g，仙靈脾15g，鹿角膠20g，龜甲膠20g，當(dāng)歸15g，槲寄生30g，黃精30g，雞血藤30g），14劑。

九診：2012年1月26日。LMP1.23

方藥：助孕湯，7劑。

他莫昔芬片10mg×10片。sig 20mg，qd

十診：2012年2月2日。腹瀉三天。輔助檢查：LH3.01u/l，F(xiàn)SH8u/l，T1.56nmol/l，B超：En3mm，F(xiàn)C7 mm×6mm。

方藥：平胃散合四逆散+神曲10g、積雪草15g、鳳尾草15g，4劑。

    阿司匹林片0.1×30片。sig 0.3，tid，po

   麗申寶針75u×4支，sig75u，ih，qd

十一診：2012年2月6日。腹瀉治愈。B超：En3mm，LFC13 mm×12mm。

方藥：補(bǔ)佳樂(lè)片1mg×21。Sig2mg，qd，po

    薯蕷丸（組成：敖山藥30g，建米曲10g，熟地黃10g，甘草5g，黨參15g，川芎6g，敖白芍10g，麥冬6g，柴胡10g，桔梗6g，茯苓10g，防風(fēng)10g，阿膠10g，敖白術(shù)10g,當(dāng)歸6g，干姜5g），3劑。

胚寶膠囊1盒。

十二診：2012年2月9日。B超：En4mm，LFC19 mm×16mm。

方藥：助孕湯（菟絲子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，巴戟肉12g，仙靈脾10g，鹿角片10g，川斷10g，鹽杜仲15g，桑葚15g，何首烏10g，紫石英30g，當(dāng)歸6g)+黑豆一把，紫蘇梗20g，7劑。

十三診：2012年2月16日。腹瀉3天，小便頻，腸鳴，乳脹。

尿常規(guī)：白細(xì)胞鏡檢6-8/HP，尿隱血10（+-）cell/u，PH5.0。

方藥：積雪草20g，鳳尾草15g，小青草15g，神曲10g，忍冬藤15g，炒谷芽10g，炒麥芽10g，木香10g，檳榔10g，7劑。

十四診：2012年2月23日。大便改善，血HCG（—）。

方藥：平胃散+四逆散+神曲10g，谷芽10g，麥芽10g，5劑。

十五診：2012年3月1日。輔助檢查：2月27日HCG316U/L。

方藥：安胎湯（山藥15g，阿膠10g，巴戟肉12g，鹿角片10g，仙靈脾15g，荊芥炭10g，仙鶴草20g，川斷10g，菟絲子15g，槲寄生15g，蓮房10g，杜仲10g)，4劑。

    Ing HCG 1000u×4支，sig1000u，im，qd

    葉酸片 0.4mg×30片，sig0.4mg，qd

十六診：2012年3月8日。今陰道少量出血。3月6日輔助檢查：HCG11530U/L，P96nmol/l。

方藥：安胎湯。5劑。

    黃體酮針 20mg×10支，sig40mg，im，qd

    Ing HCG 1000u×10支，sig2000u，im，qd

十七診：2012年3月13日。便秘。輔助檢查：3月10日HCG31299U/L，E23010pmol/l，P127nmol/l。

方藥：安胎湯+小麥50g。5劑。

    黃體酮針 20mg×10支，sig40mg，im，qd

    Ing HCG 1000u×10支，sig2000u，im，qd

十八診：2012年3月17日。陰道少量出血，便溏。

方藥：安胎湯+神曲5g。5劑。

    黃體酮針 20mg×10支，sig40mg，im，qd

    Ing HCG1000u×10支，sig2000u，im，qd

十九診：2012年3月21日。陰道出血未凈，呈咖啡色。B超：胚芽長(zhǎng)8mm，見(jiàn)到心管搏動(dòng)。

方藥：膠艾湯（川芎6g，阿膠10g，艾葉6g，蜜甘草6g，當(dāng)歸6g，敖白芍10g，熟地黃15g）+黨參15g，仙鶴草30g，荊芥炭10g，5劑。

二十診：2012年3月27日，陰道少量出血。

方藥：苧麻根30g，黃芩炭10g，墨旱蓮30g，生白芍15g，阿膠10g，仙鶴草20g，木賊10g，太子參15g，5劑。

二十一診：2012年4月2日。陰道出血凈已3天，小腹隱痛。

方藥：中藥守上方+生白芍20g。5劑。

二十二診：2012年4月6日。陰道出血未發(fā)生，大便稍結(jié)。

方藥：中藥守上方+墨旱蓮20g。5劑。

二十三診：2012年4月11日。偶便溏，余無(wú)不適。

方藥：安胎湯加減（山藥15g，巴戟肉12g，鹿角片10g，仙靈脾15g，仙鶴草20g，川斷10g，菟絲子15g，槲寄生15g，蓮房10g，杜仲10g，炒白術(shù)10g，炒黃芩10g），5劑。

二十四診：2012年4月16日。易饑，余無(wú)不適。

方藥：安胎湯加減+白術(shù)20g，5劑。

二十五診：2012年4月20日。陰癢，帶黃。

方藥：保婦康栓8粒 外用

    安胎湯加減+苧麻根15g，5劑。

二十六診：2012年4月26日。余無(wú)不適。

方藥：中藥守上方，7劑。

二十七診：2012年6月15日。昨日大便3次，腹硬，腹脹，小腹左側(cè)痛，胸悶。5月24日B超：?jiǎn)翁?，胎兒臍帶繞頸一周。血常規(guī)：血紅蛋白：109g/l，紅細(xì)胞比積32.3﹪，TORCH：(—）。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)滑。

方藥：七味白術(shù)散（黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，蜜甘草6g，木香10g，葛根15g，藿香5g)+檳榔5g，薤白10g，炒萊菔子5g，神曲5g，3劑。

足月自然分娩7斤嬰兒

    按語(yǔ)：患者初診時(shí)要求中藥助孕調(diào)理，在問(wèn)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有痛經(jīng)病史，故以幫助其懷孕兼痛經(jīng)予以治療。

  凡在經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱“痛經(jīng)”，亦稱“經(jīng)行腹痛”，本病的發(fā)生與沖任、胞宮的周期變化有關(guān)。主要病機(jī)在于邪氣內(nèi)伏或精血虧虛，正值經(jīng)期前后沖任二脈氣血的生理變化急驟，導(dǎo)致胞宮的氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，或胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”，遂致痛經(jīng)。馬老師選用當(dāng)歸芍藥散為主方以加味，（《金匱要略》卷下。婦人雜病脈證并治第二十二?！皨D人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！北痉街髦螊D人肝虛氣郁，脾虛血少，肝脾不和之證，方中芍藥，柴胡以疏肝止痛，白術(shù)、茯苓健脾益氣，合澤瀉，蒲公英，白花蛇舌草以清熱利濕，佐當(dāng)歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血。紅藤，延胡索以活血散瘀止痛，諸藥合用，共奏肝脾兩調(diào)，補(bǔ)虛滲濕之功。二診，小便轉(zhuǎn)舒。故改方，用仙方活命飲加減方治療，方中防風(fēng)，白芷以疏散外邪，當(dāng)歸，赤芍藥，乳香，沒(méi)藥以活血散瘀止痛，貝母，天花粉以清熱散結(jié)，陳皮理氣行滯，皂角刺以活血通絡(luò)，甘草以清熱解毒并調(diào)和褚藥。褚藥合用，清熱解毒，活血化瘀止痛，氣血暢通，查尿常規(guī)：尿隱血：50（++）故加白茅根，小薊，大薊以涼血止血。三診時(shí)，患者述腹脹，腹瀉。平胃散加四逆散主之，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草加姜棗組成，具有燥濕運(yùn)脾、行氣和胃之功效，主治濕滯脾胃。四逆散是疏肝解郁，調(diào)和肝脾的祖方。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清陽(yáng)以使郁熱外透，用為君藥；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰，為臣藥；佐以枳實(shí)行氣散結(jié)，以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之效；炙甘草緩急和中，又能調(diào)和諸藥為使。小青草，鳳尾草，以清熱解毒，紅藤，神曲均歸大腸經(jīng)，有殺蟲(chóng)，化濕的功效。服藥后病愈。五診時(shí)患者述腹瀉如水。腹瀉俗稱“拉肚子”，中醫(yī)認(rèn)為，“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！币虿“Y發(fā)生在月經(jīng)期，故稱為“經(jīng)行泄瀉”亦稱“經(jīng)來(lái)泄瀉”。由脾腎陽(yáng)氣不足，運(yùn)化失司，經(jīng)期血?dú)庀伦_任，脾腎愈虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕邪下注而發(fā)生泄瀉。苔膩為濕。藿香，厚樸，茯苓，蒼術(shù)，佩蘭，神曲，草果均為燥濕藥，陳皮以調(diào)和褚藥。服藥后病愈。之后的診治，予以葛根黑蘇湯，補(bǔ)胞湯，助孕湯，薯蕷丸以助其懷孕。發(fā)現(xiàn)妊娠后改方藥。安胎湯，方中菟絲子，鹿角片，仙靈脾，巴戟肉補(bǔ)腎益精，腎旺自能蔭胎；桑寄生、續(xù)斷，鹽杜仲補(bǔ)肝腎，固沖任，使胎氣強(qiáng)壯；阿膠滋養(yǎng)陰血，使沖任血旺，則胎氣自固。諸藥相配，共奏補(bǔ)腎安胎之功，荊芥炭，仙鶴草，蓮房以止血。十九診，患者出現(xiàn)胎漏?！夺t(yī)學(xué)入門》：“不痛而下血者為胎漏?！倍嘁蛟泻髿庋撊?，或腎虛，血熱等因素導(dǎo)致沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》明確指出："孕婦無(wú)故下血，或下黃豆汁而腹不痛，謂之胎漏。"若下血而有腹痛者，不可診斷為本病，此為胎漏診斷之要訣，不可不察。馬老選用膠艾湯以加味（條文：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕著，有妊娠下血著，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主 之。出處：《金匱要略》又名：芎歸膠艾湯））治則：養(yǎng)血止血安胎，方中阿膠補(bǔ)血滋陰，安胎止血，艾葉溫經(jīng)止血，安胎止痛，共為君藥；當(dāng)歸、芍藥、地黃、芎藭即后世之四物湯，養(yǎng)血和血，調(diào)補(bǔ)沖任，均為臣佐藥；甘草健脾和中，配芍藥緩急止痛，合阿膠善于止血。諸藥配合，以養(yǎng)血止血為主，兼能調(diào)經(jīng)安胎。腎草，黨參以補(bǔ)腎益氣，荊芥炒炭后有止血的功效。二十診時(shí)換藥方。因患者出血時(shí)間長(zhǎng)，偏熱，故用苧麻根，黃芩炭，墨旱蓮，阿膠，木賊以止血，生白芍，腎草，太子參以養(yǎng)血，補(bǔ)腎益氣。服藥兩天，陰道出血止。二十一診時(shí)，小腹隱痛，中藥守上方，將其中一味藥，生白芍改20g，其余不變，服藥后治愈。二十二診，大便稍結(jié)，將方中的墨旱蓮改為20g，其余不變。可見(jiàn)中藥比例何等重要。之后的診治，以馬老自創(chuàng)的安胎湯加減，功效顯著。二十七診時(shí)，患者出現(xiàn)大便次數(shù)多，腹硬，腹脹，小腹左側(cè)痛，胸悶，馬老以七味白術(shù)散為主方加藥。七味白術(shù)，源于宋代，原名白術(shù)散，是北宋中醫(yī)兒科鼻祖錢乙創(chuàng)制的，記載在《小兒藥證直訣》這本書(shū)中。原為治小兒一方，今用在妊娠婦人身上，可見(jiàn)馬老用藥的獨(dú)到，它由人參、白茯苓、炒白術(shù)、藿香葉、木香、甘草、葛根組成，功效主要是健脾生津，行氣消脹。檳榔，薤白炒萊菔子，神曲

以行氣止痛。足月自然分娩7斤嬰兒，可喜。