麻杏甘石湯出自《傷寒論》，由麻黃、杏仁、甘草、石膏組方。原方用于：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。此條明言汗后熱邪迫肺作喘之證治。方中麻黃配杏仁，目的為平喘止咳；麻黃伍石膏，則能發(fā)泄郁熱，無論有無汗出皆可用之，猶如越婢湯之能治“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱”者。麻黃不與桂枝同用，能泄肺邪而不至大汗，故該方非辛溫發(fā)汗劑，實(shí)為辛涼解熱劑。本方重點(diǎn)在發(fā)泄里熱，而非發(fā)散表寒，雖能發(fā)汗，但力量微弱，對發(fā)熱汗出者適合，若惡寒無汗者，非此方可解。這里的“無大熱”不是不發(fā)熱，只是無壯熱而已，“無大熱”是疾病的過程，若汗不出，熱邪自然鴟張。用麻黃透表，是給邪以出路，配石膏清里，是為杜絕邪熱之源，后賢所用麻黃定喘湯，亦因之立法也。筆者以該方清里透表之特點(diǎn)，運(yùn)用于多種疾病之中，每能應(yīng)手取效，舉例如下。
1．小兒尿頻 麥某，男，8歲，2001年9月21日初診?；肌胺窝住?周，突發(fā)尿頻尿急1周，加重2天。刻下尿頻每日10余次，伴尿急，但尚無腹痛、尿痛，尿檢：尿蛋白（-）、白細(xì)胞（++）、紅細(xì)胞少許。面黃形瘦，咽部紅赤，口干喜飲，大便不爽，納差腹脹；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；舌苔薄黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑。證屬下焦?jié)駸?，初用八正散加減未效，即用麻杏甘石湯加味：炙麻黃6g，杏仁9g，甘草3g，生石膏15g，瞿麥10g，通草9g，桑螵蛸9g，車前草12g，連翹12g，梔子8g，土茯苓15g。服3劑癥狀減輕，再進(jìn)5劑，尿頻消失。1周后復(fù)查尿常規(guī)正常，余無不適，告愈，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
該患兒風(fēng)邪犯肺在先，致肺氣失于宣降，節(jié)制無主，則水之上源失控；加之水濕內(nèi)停，日久化熱，水道不利，膀胱失約而尿頻。以麻杏甘石湯專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，“提壺揭蓋”，開郁利水，助膀胱氣化而尿頻自止。
2．不寐 姜某，男，31歲，2002年4月11日初診。自訴失眠2個多月，每晚僅能睡2～3個小時，頭昏頭重，口苦而干，平素喜食辛辣肥膩，易感冒。刻下頭重目眩，身痛心煩，噯氣嘔惡，不思飲食，舌紅苔稍黃膩，脈弦滑。證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清化痰熱、和中安神。方用麻杏甘石湯去甘草加味：麻黃8g，杏仁15g，生石膏30g，黃芩15g，陳皮9g，竹茹10g，土茯苓30g，半夏15g，云苓12g，合歡皮30g。服6劑后睡眠好轉(zhuǎn)，每晚可睡3～4小時，時有心煩，仍用上方服用1個月，諸癥消失，失眠告愈，隨訪1年半，未見復(fù)發(fā)。
平素肥甘厚味，積濕生痰，固痰生熱，痰熱互結(jié)，擾動心神而不能寐。肺主一身之氣，氣機(jī)不利，則濕濁難行，以麻杏甘石湯去甘草合溫膽湯，開上通下，使?jié)袢ヌ祷?，熱無所附，神志安寧而不寐可愈。
3．風(fēng)濕熱痹 王某，女，44歲，2001年5月17日初診。不慎外感咳嗽1周，近3天來右踝關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，行走困難，局部皮膚有灼熱感，口干苦，小便黃，大便不爽，腹脹納差，舌苔黃膩，脈滑。診為痹證，屬風(fēng)濕熱痹。治宜宣肺祛風(fēng)、清熱除濕、活血通絡(luò)，以麻杏甘石湯加減：麻黃9g，杏仁15g，生石膏30g，滑石30g，黃柏9g，木瓜15g，葛根20g，土鱉蟲9g，海桐皮15g，川牛膝15g。每日1劑，服5劑腫痛基本消失，再進(jìn)5劑，屈伸行走自如，以上方去滑石、黃柏、海桐皮，再服7劑以鞏固療效。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
古代醫(yī)家按病邪之偏勝，將痹證分為風(fēng)痹、濕痹、寒痹和熱痹。但諸痹很少單獨(dú)存在，常常是各邪相兼。本例感受外邪在先，繼之濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下注關(guān)節(jié)，氣血瘀滯。治宜宣肺散邪，祛濕透熱，用麻杏甘石湯開肺氣之郁閉，則邪散、濕去、熱除，痹證自能痊愈。
4．病毒性心肌炎 池某，男，21歲，1999年11月23日初診。因頭暈、胸悶、心悸、乏力半月余，加重3天來診。患者平素體健，半月前因感風(fēng)寒，惡寒發(fā)熱，咽痛而干而服藥并輸液，癥狀好轉(zhuǎn)后即感心悸、乏力、頭暈，3天前癥狀加劇，不思飲食，心煩失眠，大便不爽?？滔麦w溫38.2℃，心律不齊，早搏6～8次/分，胸部X片提示肺紋理增強(qiáng)、紊亂，心電圖示S-T改變，心肌酶譜指標(biāo)增高，診為急性病毒性心肌炎，屬中醫(yī)心痹、怔忡，乃肺氣閉郁，脾腎兩虛，治宜宣肺解熱，健脾益腎，方用麻杏甘石湯加味：炙甘草8g，杏仁15g，生石膏30g，甘草9g，山藥30g，蒲公英20g，黃芪20g，白芍20g，桂枝6g，桑寄生20g，菟絲子15g，赤芍30g。水煎每日1劑，服7劑諸癥減輕，再進(jìn)7劑，癥狀消失，復(fù)查心電圖未見異常，去麻黃再服10劑鞏固療效，再查心肌酶譜已屬正常。隨訪年余未再復(fù)發(fā)。
病毒性心肌炎屬中醫(yī)學(xué)“驚悸”、“怔忡”、“心痹”、“虛勞”等范疇。感受外邪是其病因，同時人體正氣受損。用麻杏甘石湯升宣肺氣，既祛外邪，又助氣血之通暢，為正氣回復(fù)創(chuàng)造條件，有安內(nèi)攘外之功，故能取效。
5．小兒夏季熱 唐某，男，4歲，2002年6月下旬患夏季熱，發(fā)熱無汗或少汗，煩渴多尿，納呆神倦，齒發(fā)干燥不潤，大便或溏或不爽。曾用西藥退熱、抗炎及激素治療，熱度反增?？滔旅嫔S，雙目無神，舌苔薄黃微干，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。證屬邪熱郁肺，津氣大虛，治宜清肺散熱、化濕固陰，方用麻杏甘石湯加減：麻黃3g，杏仁9g，生石膏15g，甘草6g，太子參9g，五味子8g，云苓9g，扁豆9g，石斛10g，葛根9g，陳皮6g。每日1劑水煎服，3劑后渴飲、小便均減，夜寐可安靜入睡2～3小時。守方再進(jìn)5劑，熱退渴止，小便正常，夜安。仍有納差便溏，上方去麻黃加山藥、黃芪，再調(diào)理半月，胃納增加，大便正常，體溫?zé)o波動，告愈，當(dāng)年夏季結(jié)束未見復(fù)發(fā)。
夏季小兒起居不慎，加之貪涼而致暑邪兼寒濕內(nèi)侵，肺氣閉郁，脾為濕困。小兒純陽之體，津氣易傷，津液不布，則煩渴多尿等癥蜂起。以麻杏甘石湯開肺郁，清邪熱，則能助脾運(yùn)津除濕。
麻杏石甘湯加減
方藥：麻黃、葶藶子、射干、苦杏仁、車前子各10克，石膏30克，黃芩、栝樓、前胡各12克，炙枇杷葉、青蒿各15克，浮海石20克。
用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。
功效：宣肺降逆，清熱化痰。
案例：李某，女，5歲。患兒兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，而咳嗽連聲，頻頻發(fā)作，痰鳴氣促，發(fā)熱流涕，胃納不佳，大便稀薄，小便黃，舌質(zhì)微紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。檢查：體溫38.2℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗糙，未聞干濕性啰音。
胸透示：雙肺紋理增粗。白細(xì)胞7.2×109/L。藥后氣促明顯減輕，仍有痰鳴、納差，大便成形。效不更方，守上方去青蒿、車前子，加膽南星6克、蒼耳子10克，給服2劑，咳嗽痰鳴消失。后以五味異功散善后。
按語：胡教授認(rèn)為小兒咳嗽以外感咳嗽為主，內(nèi)傷咳嗽較少見，實(shí)證多于虛癥，治療上主張宣肺驅(qū)邪為先，肅肺降氣為佐。
表邪得解，肺得宣肅，咳嗽乃平。切忌見咳止咳，尤忌收澀。臨床用藥，宣肅并施。然“無痰不成嗽”，可見咳嗽與痰密切相關(guān)。小兒稚陰稚陽之體，脾常不足，易為乳食所傷，脾失健運(yùn)，水濕停聚。
釀濕成痰，上貯于肺。若外感受邪，內(nèi)外相引，痰阻氣道，肺失宣降，引發(fā)咳嗽，因此小兒咳嗽多有夾痰之特點(diǎn)。臨癥所見干咳無痰者，并非真無痰，乃肺燥乏津或熱邪傷津，肺失濡潤而痰黏難咯，常用化痰之藥，選加膽南星、海浮石、川貝母、栝樓、法半夏等。鑒于小兒陽常有余而陰常不足之特點(diǎn)，小兒感邪后易于化熱化火，雖感風(fēng)寒，亦為時短暫，迅速入里化熱，臨床上以熱證咳嗽居多，即使有風(fēng)寒表象，但見咽紅腫痛，亦為寒包火之象，胡教授常佐用疏風(fēng)清熱，或宣肺清熱，或化濕清熱之法以除熱，并根據(jù)小兒感邪之不同、體質(zhì)之差異，結(jié)合小兒咳嗽多熱證、多實(shí)證、多氣逆、多夾痰的特點(diǎn)，常分為四型論治。
①風(fēng)熱咳嗽型：若屬風(fēng)熱輕證，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方選桑菊飲加減；若屬風(fēng)熱重證，治宜宣肺清熱，降逆化痰為主，方用麻杏石甘湯加味。
②濕熱咳嗽型：以舌苔厚膩、咳聲重濁、胸痞納少、小便黃少或伴發(fā)熱午后尤甚為辨證要點(diǎn)，治宜清熱化濕，輕宣肺痹。
③痰熱咳嗽型：以咳嗽喉間痰鳴，或痰稠色黃，或兼嘔惡者為辨證要點(diǎn)，治宜清熱化痰，宣肺降逆為主。
④燥熱咳嗽型：以干咳無痰或痰少而黏甚則痰中帶血、午后夜間咳嗽明顯，口干渴、舌紅、苔薄或少為主癥，兼有風(fēng)熱表證者，選桑菊飲加麥冬、天花粉、栝樓皮等藥；表證不顯，燥熱傷陰者，治宜潤燥清熱，化痰止咳，藥用天冬、麥冬、川貝母、知母、紫菀、百部、炙枇杷葉、炙白前、栝樓子；痰中帶血者選加白茅根，側(cè)柏炭、蒲黃炭。
麻杏石甘湯屬辛涼重劑，由麻黃、杏仁、石膏、甘草四味組成。其中，麻黃有較強(qiáng)的宣肺平喘作用，石膏清熱除煩，二者配伍，具有宣肺氣、清肺熱之功，是治療肺熱咳喘的主要藥物，配伍杏仁更加強(qiáng)降逆平喘，止咳化痰作用，甘草除調(diào)和諸藥外，亦起著解毒清熱作用。
中醫(yī)認(rèn)為的肺炎喘嗽，相當(dāng)于西醫(yī)的小兒肺炎，臨床以發(fā)熱、汗多、咳嗽、氣喘、痰鳴，甚則氣急鼻煽為主要特征，同時，可伴有口渴喜飲、大便干燥、小便短赤、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等癥狀。這些癥狀的產(chǎn)生，不是風(fēng)熱犯肺，就是寒邪化熱，熱灼津液為痰，肺失清肅而成，因此，在治療上，宜清熱宣肺，祛痰定喘為主，以麻杏石甘湯最為適宜。
此外，由于感邪的輕重，形體的強(qiáng)弱有所不同，所以，小兒所患肺熱喘咳的病因相同，但在證候表現(xiàn)上則有差別，因此，麻杏石甘湯要靈活加減運(yùn)用。
這里，主要應(yīng)注意舌質(zhì)、舌苔的變化，患兒體質(zhì)的強(qiáng)弱，病情的輕重以及病程長短等幾點(diǎn)。如高熱、舌質(zhì)紅、苔薄白者，可在麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上加銀花、連翹；若舌紅、少苔者可加鮮蘆根；熱甚者，加羚羊角粉沖服；如發(fā)現(xiàn)高熱驚厥者，可加用鉤藤、僵蠶、全蟲等藥物；舌紅苔黃、壯熱咳喘、小便短赤、大便秘結(jié)、脈滑數(shù)、痰熱壅盛者加瓜蔞、浙貝、冬瓜子、葶藶子、竹瀝之類；咳甚者，加炙杷葉、前胡、黃芩；喘甚者加桑白皮、蘇子。近年來，還常在本方中加魚腥草，因魚腥草善清肺熱、解毒、散癰，有較強(qiáng)的抗菌作用，為治療肺部感染的常用藥物。如屬病毒性病炎，則多加用板藍(lán)根、大青葉、青黛、蚤休等清熱解毒藥物。
名老中醫(yī)劉弼臣教授對中醫(yī)理論造詣精深，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其善用前賢經(jīng)方，師古而不泥古，臨床隨證化裁，靈活巧施，運(yùn)籌自如?，F(xiàn)將劉老運(yùn)用麻杏石甘湯臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。
1 治療肺熱咳喘證
肺熱咳喘常因感受溫?zé)嶂?，或秋令燥氣，肺衛(wèi)受邪而成;或因護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，衣著過暖，肺受熱迫所致[1]。劉老認(rèn)為，小兒肺熱咳喘總因火熱熏擾肺金而成。其癥狀表現(xiàn)為咳嗽頻繁，咯吐稠黏黃痰，面紅口干，咽紅，苔黃，脈數(shù)或指紋色紫。治療常用本方加用黃芩、桑白皮、川貝母、炙杷葉、黛蛤粉等。方中麻黃為君藥，宣肺而泄熱，屬“火郁發(fā)之”。生石膏為臣藥，質(zhì)重沉降，性寒以清熱瀉火，辛能發(fā)散，入肺胃二經(jīng)，因此，能清泄肺胃之火。大劑量生石膏與辛溫的麻黃相配，宣肺清熱，相制而用。
病案舉例：患兒成某，女，1.5歲。20061208初診。發(fā)熱，咳嗽3 d，曾在外院化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞3.40×109/L，中性粒細(xì)胞23%。X線示：雙肺紋理增粗，可見斑點(diǎn)狀陰影。診斷為支氣管肺炎。靜脈注射頭孢克肟、炎琥寧治療3 d，仍高熱，咳嗽頻繁，痰多。癥見：壯熱不退，咳嗽咯痰，氣急鼻煽，面頰紅赤，心煩不安，流黃涕。查體：體溫39.3 ℃，咽部色紅，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)小濕啰音，舌尖紅，苔白厚，指紋色紫，現(xiàn)于氣關(guān)之上。劉老辨證為熱毒壅盛，痰閉肺竅。病機(jī)屬外邪閉肺，痰熱內(nèi)斂，氣機(jī)阻塞，宣展失司，肺郁而咳，上逆而喘。治以清熱化痰，宣肺開閉，方用麻杏石甘湯加味。
處方：炙麻黃3 g，杏仁10 g，生石膏25 g，甘草、黃芩、桑白皮、炙杷葉各5 g，葶藶子3 g，萊菔子、瓜蔞仁各6 g，川貝母3 g，黛蛤粉15 g，3劑，水煎服。
20061212二診。藥后熱退，喘促已平，唯咯痰減而不撤，納少，苔黃，此為肺氣已經(jīng)開閉，痰熱尚未盡化之證，再擬原方加減治之。處方：炙麻黃3 g，杏仁、薏仁各10 g，生石膏25 g，甘草、黃芩各5 g，海浮石10 g，黛蛤粉15 g，白前6 g，炙杷葉5 g，膽南星6 g，焦三仙10 g。3劑，水煎服。藥后納增，基本無咳嗽，臨床痊愈。
2 治療痰熱哮喘證
哮喘為痰飲留伏，常因感受外邪引動伏痰而誘發(fā)。若外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒化熱，而致痰熱內(nèi)伏，氣機(jī)升降不利，喉間痰鳴哮吼[1]。劉老治療痰熱哮喘證多選用麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯加減。
病案舉例：患兒劉某，男，6歲。20070223初診?？人? d，氣喘2 d。3 d前患兒因受涼而致噴嚏，鼻塞，流清涕，咳嗽，就診前夜咳嗽加重，喉間痰鳴，氣促，尚能平臥，無發(fā)熱，大便干，2～3日1行?；純杭韧邢?。查體：咽紅，雙肺可聞及哮鳴音，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。治以清熱宣肺，止咳定喘，方用麻杏石甘湯加減。
處方：麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏25 g，蘇子、萊菔子各10 g，白芥子6 g，射干10 g，炙杷葉15 g，桑白皮10 g，黛蛤粉30 g，膽南星6 g，蒼耳子、制大黃各10 g。7劑，水煎服。
20070302二診。服上方5劑后即咳止喘平，喉間無痰鳴，服藥7劑后，僅有活動時咳嗽，咯痰?；純浩剿睾苟啵赘忻?，胃納欠佳。舌質(zhì)紅，苔薄白。方用玉屏風(fēng)散合二陳湯加減。
處方：黃芪、白術(shù)各10 g，防風(fēng)、半夏各5 g，橘紅、茯苓、炙紫菀、炙冬花各10 g，炙杷葉15 g，焦三仙10 g。7劑，水煎服。藥后出汗減少，食欲增加。
3 治療失音證
聲音不揚(yáng)，甚至嘶啞，不能出聲，稱為“失音”?！秲?nèi)經(jīng)》稱“喑”。金空則鳴，金實(shí)則無聲。聲音的發(fā)出，有賴于肺氣的宣發(fā)肅降，肺氣閉則音難出。劉老認(rèn)為失音證的發(fā)生有外感和內(nèi)傷，或由于感受外邪，肺氣壅遏，聲道失其宣暢;或情志不遂，肝氣犯肺，木侮肺金，金不鳴則失音;或久病體虛，陰虛肺燥，肺腎陰虛，聲道失于滋潤;以及由于勞累過度，用聲不當(dāng)?shù)仍蚨?。對于感受風(fēng)熱燥邪，或寒邪化熱，清肅之令不行，熱灼為痰，痰熱阻塞肺氣者;或肺經(jīng)蘊(yùn)熱復(fù)感外邪而致失音者，均可選用麻杏石甘湯以清熱宣肺開音。
病案舉例：患兒楊某，男，7歲。20051104初診。咳嗽3 d，聲音嘶啞1 d?；純阂蚴軟龈忻昂蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，經(jīng)服感冒沖劑后，雖熱退，但聲音嘶啞，咳嗽少痰，咳甚時感胸痛，食少納呆，舌尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。劉老認(rèn)為此因外感風(fēng)寒入里化熱，邪熱壅遏于肺，肺氣失宣，以致咳嗽，胸痛，失音。治以清熱宣肺亮音，方用麻杏石甘湯加味。
處方：麻黃5 g，杏仁6 g，石膏20 g，甘草、桔梗、蟬蛻各6 g，牛蒡子、射干、桑葉、炙枇杷葉、胖大海各10 g，木蝴蝶6 g。服藥2劑，聲音漸清，又服3劑，諸癥悉除。
4 治療尿頻、遺尿
劉老對于小便頻數(shù)或遺尿，兼有肺氣不宣咳喘患兒，常選用麻杏石甘湯加減，療效顯著。劉老言肺主通調(diào)水道，為水之上源，麻黃具有宣肺和利水的兩大功能，應(yīng)用麻杏石甘湯化裁宣上焦肺熱，利下焦水濕，屬下病治上之法[1]。正如《景岳全書·雜證·遺溺》所云，“凡小便不禁古方多用固澀，此固宜然，然固澀之劑不過固其門戶，此標(biāo)之意而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎，而腎上連肺，肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治水必須治氣，治腎者須治肺?！币虼藙⒗险J(rèn)為小兒尿頻、遺尿，其病雖在于下焦腎和膀胱，然其源在上焦肺，以麻杏石甘湯宣肺利水，則可獲奇效。
病案舉例：患兒張某，女，5歲。20070713初診。尿頻1周。近1周患兒白天尿頻短赤，尿臊味大，無尿急尿痛感，咳嗽，痰少，聲音嘶啞。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈數(shù)。
處方：麻黃、杏仁各6 g，石膏20 g，黃芩、桑白皮、白前、炙杷葉、知母各10 g，黃柏6 g，萆薢、瞿麥、萹蓄各10 g。7劑，水煎服。后愈。
5 治療蕁麻疹
劉老認(rèn)為蕁麻疹的病機(jī)多為風(fēng)邪與濕熱、氣血相搏結(jié)，客于肌膚而成風(fēng)團(tuán)樣皮疹，瘙癢難忍，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因肺合皮毛，熱邪壅肺，傷及所合，故治以宣肺清熱，涼血止癢，方用麻杏石甘湯合四物湯加減，并加用刺猬皮、露蜂房、半枝蓮等解毒活血之品。
病案舉例：患兒李某，男，5歲。20070518初診。皮疹半年，加重3 d?；純浩つw反復(fù)出現(xiàn)紅色斑丘疹半年余，皮疹時發(fā)時止，瘙癢難耐，曾多方求治，效果不佳，近3 d來皮疹加重。查體：全身散在紅色斑片狀丘疹，或呈風(fēng)團(tuán)樣，或有抓痕，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：蕁麻疹;中醫(yī)診斷：癮疹，證屬風(fēng)熱拂郁，外發(fā)肌表。治以疏風(fēng)宣肺清熱，涼血去濕止癢，方選麻杏石甘湯合四物湯加減。
處方：麻黃6 g，杏仁10 g，石膏25 g，荊芥穗5 g，連翹、生地、赤芍、當(dāng)歸、刺猬皮、露蜂房、蟬衣、白蒺藜10 g。7劑，水煎服，每日1劑。
20070518二診。服上藥后，皮疹基本消失，仍感皮膚夜間瘙癢，四肢皮疹偶發(fā)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。效不更方，繼服上方15劑后告愈。
6 小結(jié)
麻杏石甘湯是兒科臨床常用方劑，為治療小兒肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證的代表方劑。麻杏石甘湯出自于張仲景《傷寒論》原文63條，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。和168條，“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。麻杏甘石湯為麻黃湯的變方，去桂枝易石膏而成。為太陽傷寒汗下后，身無大熱，汗出而喘所設(shè)。凡邪氣入里，化熱壅閉于肺所致咳喘，服之皆有良效。方中麻黃辛溫，宣肺平喘;石膏甘寒，清泄里熱，麻黃配石膏，宣肺定喘而泄熱。在配伍劑量上，石膏應(yīng)5倍于麻黃，借石膏甘寒之性，監(jiān)制麻黃之辛溫，致發(fā)散之力受限，又充分發(fā)揮其宣肺平喘的功效，從而使辛溫變?yōu)樾翛鲋貏?。劉老認(rèn)為麻杏石甘湯不僅僅是為外感熱邪壅肺所設(shè)，配伍得當(dāng)，還可兼治表證和其他疾病。其中麻黃與石膏的配伍劑量很有講究。若患兒咳喘無汗，病屬邪已入里，熱閉于肺，但仍有表象，當(dāng)以透邪為主，石膏應(yīng)3倍于麻黃;若患兒咳喘，身熱汗出，屬熱壅于肺，當(dāng)清解肺熱為主，石膏應(yīng)5倍于麻黃。值得一提的是，劉老十分注意顧護(hù)小兒的脾胃，石膏藥性寒涼，易傷及中焦脾胃，故常加焦三仙健脾調(diào)胃，以防止大劑量石膏損傷胃陽，并囑藥后給稀粥以調(diào)養(yǎng)胃氣。此外，根據(jù)麻杏石甘湯能宣上焦肺熱，利下焦水濕，下病治上，可用于治療尿頻、遺尿癥;根據(jù)肺合皮毛，熱邪壅肺，傷及所合的機(jī)制，用于治療蕁麻疹?？傊?，無論是外感還是內(nèi)傷雜病，只要辨證準(zhǔn)確，臨床證見熱邪壅肺者，皆可應(yīng)用麻杏甘石湯治療。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 王素梅，吳力群.劉弼臣教授臨床經(jīng)驗(yàn)傳承[M].北京：科學(xué)出版社，2009:312313.
寒束于表；熱郁于肺
一、咳喘
劉渡舟醫(yī)案：張某某，男，18歲?；即C頗劇，已有五六日之久，詢其病因?yàn)榕c同學(xué)游北海公園失足落水，經(jīng)救上岸則一身衣服盡濕，乃曬衣掛于樹上，時值深秋，金風(fēng)送冷，因而感寒。請醫(yī)診治，曾用發(fā)汗之藥，外感雖解，而變?yōu)榇ⅲ瑪X肚聳肩，病情為劇。其父請中醫(yī)高手服生石膏、杏仁、鮮枇杷葉、甜停藶子等清肺利氣平喘之藥不效。經(jīng)人介紹，延余診治。切其脈滑數(shù)，舌苔薄黃。余曰：肺熱作喘，用生石膏清熱涼肺，本為正治之法，然不用麻黃之治喘以解肺系之急，則石膏弗所能止。乃于原方加麻黃4克，服1劑喘減，又服一劑而愈。(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選1996：21》
按語：肺喘一證，從外邪論有寒、熱之分；從內(nèi)因言則有虛、實(shí)之不同。本案為肺熱作喘，以表證已解，舌苔薄黃，脈象滑數(shù)而為驗(yàn)也。本當(dāng)用麻杏甘膏湯清熱宣肺以止喘，可借前醫(yī)不識本方運(yùn)用之真諦，一見熱象，便棄去麻黃，只用石膏清肺熱，不用麻黃宣肺氣，肺系之急不得解，則氣喘終不能愈。故劉老于原方中補(bǔ)入麻黃一味，全其仲景之意，故僅服兩劑即安。足見仲景方配伍之奧妙也。
劉渡舟教授認(rèn)為，麻黃為治喘之良藥，寒熱咸宜。與干姜、細(xì)辛、五味子相配則治寒喘；與石膏、桑皮配伍則治熱喘；與杏仁苡米相配則治濕喘。除心、腎之虛喘必須禁用外，余則無往而不利。
二、小兒遺尿
彭憲章醫(yī)案：張某某，男，8歲，1976年7月22日初診。家屬代訴：患兒夜間遺尿已4年余。近4年多以來，每夜必遺尿l一2次，經(jīng)?？人?，口渴，大便正常，小便微黃。診查：舌苔黃而微白，脈數(shù)，右脈偏大。根據(jù)咳喘、口渴、舌苔黃白、右脈偏大而數(shù)，乃肺熱郁結(jié)之遺尿。由于肺熱郁結(jié)，肺氣宣降失常，使肺氣無權(quán)，因而影響腎水不攝，膀胱的開合失司所致。宜治以宣肺清熱之法。
擬麻杏石甘湯： 麻黃6克杏仁9克生石膏18克 甘草3克水煎服，2劑。
7月25日二診：服上方后，昨晚未遺尿，胃納減少，余癥同前。
原方加山藥6克，谷芽6克。二劑。7月28日三診：近三夜已未遺尿，咳嗽與口渴減輕，食量增加，二便正常，舌苔薄白，脈略數(shù)，右脈已無大象。原方再進(jìn)兩劑以清肺之余熱。以后隨訪，得知患兒自服前方后，遺尿癥己痊愈，未見復(fù)發(fā)(新醫(yī)藥學(xué)雜志1997；＜11)：31)
按語：本案遺尿緣于肺熱，其辨證眼目是遺尿伴有咳喘、口渴、苔黃、脈數(shù)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：肺“通調(diào)水道，下輸膀胱?！狈沃喂?jié)著水液的運(yùn)行，若肺熱蠻盛，宣降失常，則水液運(yùn)行紊亂，加之小兒腎氣不充，固攝不足，更使膀胱開臺失司，則致遺尿頻頻，治當(dāng)清泄肺熱為法，疏麻杏甘膏湯，候肺熱清，則氣宣降，水道固，而遺尿自愈。此案辨證準(zhǔn)確，用藥不疑，故雖不用塞泉之法而泉自縮也。
三、水腫
博叔明醫(yī)案：李某某，男，35歲。主訴：患水腫已三個月。開始因感冒風(fēng)寒，咳嗽氣喘，骨節(jié)痛，惡風(fēng)寒，小便減少，逐漸全身浮腫?，F(xiàn)仍惡風(fēng)，口渴，尿少，全身骨節(jié)痛，難于轉(zhuǎn)側(cè)，胸滿氣急，汗多，經(jīng)常濕透衣食。檢查：體溫38℃，呼吸40次／分，苔白，脈浮緩。呈慢性病容，全身浮腫，漬漬有汗，腎區(qū)無叩擊痛，心律齊、無雜音，肺部有濕性羅音。此病先喘后腫，責(zé)當(dāng)在肺，今醫(yī)不宣肺，徒知投利尿之品，于事當(dāng)無濟(jì)?！ó?dāng)開腠理，導(dǎo)水速行。遂用麻杏甘石湯合越婢湯去姜、棗加姜皮與服。
麻黃15克，杏仁15克．甘草6克，石膏24克，生姜皮9克，3劑。
服藥后汗出更多，小便亦多。第二日汗減少，小便仍通利。體溫36．8℃，呼吸正常，腫脹全消，喘平汗止，羅音消失，能下床慢行。惟全身乏力，消瘦。遂處以調(diào)和脾胃，增進(jìn)飲食之品，又半月而安。(遼寧中醫(yī)雜志1979；(6)；22)
按語：本案水腫由外感引發(fā)，先喘后腫，又小便不利而汗多，乃肺不能通調(diào)水道，膀胱氣化不利，水無出路，反從汗孔逼出，此水腫兼見“汗出而喘無大熱者”，必用麻杏甘膏湯宣通肺氣，開發(fā)腠理，俟肺腠一宣，則水道自通，而小水自行。此“提壺揭蓋”之法也。
四、高熱不退(肺炎)
俞長榮醫(yī)案：邱某，患肺炎，高熱不退，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸脯疼痛，痰中夾有淺褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，請我及某醫(yī)師會診。患者體溫40℃，脈象洪大。我擬給與麻杏甘石湯，某醫(yī)師不大同意。他認(rèn)為痰中央血，難勝麻黃辛散，主張注射青霉素兼進(jìn)白虎湯。我說，此證注射青霉素固未嘗不可，但用之少量無效，大量則病家負(fù)擔(dān)不起(時在50年代中期一編者注)。至于用白虎湯似嫌太早，因白虎湯清熱見長，而平喘止咳之功則不若麻杏甘石湯。此證高熱喘促．是熱邪迫肺；痰中夾血，血色帶褐，胸脯疼痛，均系內(nèi)熱望盛肺氣閉塞之故。正宜麻黃、杏仁宣肺氣，疏肺邪，石膏清里熱，甘草和中緩急。經(jīng)過商討，遂決定用本方：
石膏72克，麻黃9克，杏仁9克，甘草6克，水煎，分三次服，每隔一小時服一次。
服1劑后，證狀減約十之七八。后分別用蔞貝溫膽湯、生脈散合瀉白散2劑，恢復(fù)健康。
(《傷寒論匯要分析)1964，52—53)
按語：高熱不退，脈象洪大，雖似白虎湯證，但思考突出表現(xiàn)有咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸服疼痛，又不見大汗和口渴，仍為內(nèi)熱郁閉于肺之病機(jī)，斷用麻杏甘石湯而取卓效。若誤用白虎，非但喘不能平，且會導(dǎo)致熱遏不散，而變證諸端。
五、麻閉危證
陳玉銘醫(yī)案：陳某某，男，7歲，1959年11月1日就診。發(fā)熱咳喘已六天，前天在保健站診為“麻疹”初期，服藥后汗出很多，早晨面部即現(xiàn)紅點(diǎn)。嗣因不慎受涼，致疹點(diǎn)忽隱不見，惡寒發(fā)抖，氣喘，煩躁不安，熱甚渴飲，譫語神昏，面及胸部疹點(diǎn)宛若蚤斑，疹色紫暗不澤，喘促鼻煽，顴赤、口干，舌質(zhì)紅，苔薄白燥而不潤，唇紺，嗆咳聲嘶，喉有痰聲。按之身熱肢厥，體溫4l℃。此是正虛邪實(shí)，熱毒內(nèi)閉。急宜扶正法邪，清泄熱毒。處方：
麻黃4．5克，杏仁9克，生石膏18克，甘草4．5克，葦莖15克，玄參15克，生地15克，一日一劑，勻四次分服。
次日復(fù)診：喘逆已平，疹點(diǎn)漸現(xiàn)，色赤紅活，以原方去杏仁，加銀花、連翹各6克。服后疹透腳底，病得轉(zhuǎn)危為安，漸次痊愈。(福建中醫(yī)藥1965‘42)；38)
按語：麻疹閉證，見證不一。麻杏甘石湯適用于麻毒閉肺，正盛邪實(shí)者。其辨證要點(diǎn)是：持續(xù)高熱，胸高氣促，咳喘痰稠，鼻翼煽動，甚則面唇及肢端發(fā)維，口干而渴，舌紅，苔白或黃，指紋青紫，脈多浮數(shù)有力。
六、脫肛
劉洪鈞醫(yī)案：翟某，女，24歲，1989年9月4日初診?；颊咭蚍置浜罄^發(fā)脫肛已一年多，合并有內(nèi)痔，經(jīng)常肛脫痔垂，肛門腫痛。服過中西藥均無效。來診見：口渴低熱，胸悶不適，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮滑而數(shù)。處方：
麻黃6克，杏仁10克，石膏．30克(先煎)，甘草10克，升麻、黃芩、黃柏各10克，水煎后，—半藥液剛內(nèi)服，一半藥液乘熱熏洗，坐浴15分鐘，1日2次。
服用3劑，紅腫消退，肛門末見脫出。一年后隨訪，未再發(fā)作。(黑龍江中醫(yī)藥1993；45)：28)
按語：肺與大腸相表里，肺熱下移大腸則致肛腫痔痛，直腸下治但宣散肺熱，下病治上可也。
七、痔瘡
陳忠旭醫(yī)案：李某某，男，48歲。有痔瘡病史，兩天前肛門疼痛，痔瘡脫出，行走不便。檢查肛門左側(cè)臥位，內(nèi)痔脫出嵌頓11點(diǎn)處，痔核暗紫色，肛緣水腫，有粘液及血液滲出。診斷為內(nèi)痔脫出嵌頓。處方：
內(nèi)服麻杏甘石湯加玄胡l0克，丹皮10克，桃仁l0克。
服2刑，疼痛減輕，水腫漸消。繼服上方8劑，癥狀消失。后隨訪末發(fā)。
(湖北中醫(yī)雜志I g88；＜1＞；封三)
按語：肺熱移于大腸，腸絡(luò)淤滯，誘發(fā)痔瘡。本案敘證不祥，除此之外，當(dāng)有咳嗽、口渴、舌紅、苔黃、脈數(shù)等脈證為憑。治宜麻杏甘石湯清宣肺熱治本，佐以玄胡、丹皮、桃仁化淤行氣。此腑病治臟之法也。
八、風(fēng)熱牙疳(急性牙髓炎)
嚴(yán)學(xué)群醫(yī)案：徐某某，男，34歲，1988年5月20日初診。牙服腫痛，伴惡寒發(fā)熱，口渴。在廠醫(yī)務(wù)室用青霉素等消炎止痛藥3天未效，要求中藥治療。脈浮數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干。余試意用麻杏石甘湯加薄荷，宣郁法風(fēng)，清熱解肌消腫，服2劑病愈。
(江蘇中醫(yī)19N；＜2)，30)
按語：本案牙疳，為陽明郁熱與風(fēng)寒之邪相博，循經(jīng)上客所致。初期紅腫疼痛，發(fā)熱或寒熱交作，宜解表宣散郁熱，麻杏甘石湯具有發(fā)散陽明、太陽郁熱之功、又加薄荷辛涼透散，以增消腫止痛之效。
九、風(fēng)癮疹(蕁麻疹)
陳玉銘醫(yī)案：周某某，男，24歲，l959年2月11日就診?；硷L(fēng)癮疹已歷八年之久，時愈時發(fā)，發(fā)時皮膚突感瘙癢，續(xù)即出現(xiàn)紅色塊疹，隨搔隨發(fā)，瞬即蔓延全身。疹塊呈圓形或橢圓形，有時發(fā)生寒熱或喘息。曾在其它醫(yī)院治療，注射氯化鈣、葡萄糖酸鈣，進(jìn)行封閉療法、組織療法及內(nèi)服鹽酸苯海拉明等，均不見效，而來我院診治。處
麻黃3克，杏仁6克，生石膏9克，甘草3克，蟬衣3克。
服1劑，癥狀減輕一半，翌日再進(jìn)1劑，全身疹塊完全消退。患者為防復(fù)發(fā)，繼進(jìn)原方8劑而痊愈。后經(jīng)隨訪數(shù)次，未見復(fù)發(fā)。
(福建中醫(yī)藥1965E(2＞138)
按語：蕁麻疹，中醫(yī)謂之“風(fēng)隱疹”，多因內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外感風(fēng)寒而發(fā)。本案雖患疹數(shù)年，但氣血不虛，又每見寒熱或咳喘，為外寒內(nèi)熱，肺氣閉郁之證機(jī)。肺主皮毛，郁熱在肺，則見皮膚瘙癢起疹，用麻杏甘石湯清散肺中部熱，令隱疹隨之而消。
十、痧疹不透
陳玉銘醫(yī)案：張某某，男，19歲，1962年12月13日就診?；颊咭虬l(fā)熱四天，經(jīng)當(dāng)?shù)乇＝≌驹\為爛喉痧?，F(xiàn)癥：咽喉紅腫，自項至胸而至背及腹部皆現(xiàn)紅色疹子，惟不透下肢。咳嗽，氣喘，脈數(shù)，舌赤如楊梅，頸部淋巴結(jié)明顯腫脹。按此病以痧疹為主癥，咽喉紅腫乃次要癥侯，宜宣解痧毒使疹透發(fā)，則病可解。擬仿丁甘仁治療疫痧不透之法，用麻杏甘石湯。處方：
麻黃3克，杏仁6克，生石膏12克，桔梗、馬勃各3克。
藥后汗出，疹透腳底，氣喘消失，咽喉紅腫消退，病亦減輕以銀翹散以善其后。
(福建中醫(yī)藥l 965；(2)：38)
按語；本案先思爛喉痧，疹后至發(fā)不透，現(xiàn)咳嗽、氣喘，咽喉腫痛，舌紅，脈數(shù)，乃郁熱在肺之征明矣。肺氣郁閉，榮衛(wèi)不暢，至痧疹不透，治療“先須解表透達(dá)為宜，即或宜兼清散，總以散字為重，所謂火郁發(fā)之也”(《吳醫(yī)匯講》)。故以本方清散肺熱，使邪從肌表而散，郁開熱除，則痧疹自透。
麻黃杏仁甘草石膏湯證其一
鐘右 住圣母院路 初診十一月初三日 傷寒七日，發(fā)熱無汗，微惡寒，一身盡疼，咯痰不暢，肺氣閉塞使然也。痰色黃，中已化熱，宜麻黃杏仁甘草石膏湯加浮萍。
凈麻黃三錢 光杏仁五錢 生石膏四錢 青黛四分同打 生草三錢 浮萍三錢
【按】據(jù)史惠甫師兄言，鐘姓少婦先因外出探望其父疾，心滋優(yōu)戚，歸途白雪紛飛，到家即病。曾經(jīng)中西醫(yī)師雜治未痊，又因身懷六甲，家人憂俱萬分。耳師名，叩請出診，惠甫兄隨侍焉。初診時，病者面赤氣喘，頻頻呼痛，腹部尤甚，按脈浮緊。師謂此證易治，不足憂，徑疏本方。
二診十一月初四日 昨進(jìn)麻杏甘石湯加浮萍，汗泄而熱稍除，惟咳嗽咯痰不暢，引胸腹而俱痛，脈仍浮緊，仍宜前法以泄之。
凈麻黃三錢五分 生甘草二錢 生石膏六錢 薄荷末一錢同打 光杏仁四錢 苦桔梗五錢 生薏仁一兩 中川樸二錢 蘇葉五錢
【按】據(jù)史惠甫兄言，二診時病者已能與師對語，神情爽適，不若初診時之但呼痛矣。稔知服藥后，微汗出，一身盡疼者悉除。惟于咳嗽時，胸腹部尚覺牽痛耳。師謂本可一劑全愈，適值天時陰雨，故稍纏綿，乃加苡仁、厚樸、蘇葉等與之。自服第二方后，又出微汗，身熱全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。
麻黃杏仁甘草石膏湯證其二
馮衡蓀嵩山路萼廬帳房 十月廿九日 始而惡寒，發(fā)熱，無汗，一身盡痛。發(fā)熱必在暮夜，其病屬營，而惡寒發(fā)熱無汗，則其病屬衛(wèi)，加以咳而咽痛，當(dāng)由肺熱為表寒所束，正以開表為宜。
凈麻黃三錢 光杏仁四錢 生石膏五錢 青黛四分同打 生甘草二錢 浮萍三錢
【按】本案脈案中所謂營衛(wèi)，蓋本《內(nèi)經(jīng)》“營氣夜行于陽，晝行于陰，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰”之說。余則謂本案乃麻黃湯證化熱而為麻杏石甘湯證耳。觀其惡寒發(fā)熱無汗身疼，非麻黃湯證而何？觀其咳而咽痛，非由寒邪化熱，熱邪灼津而何？方依證轉(zhuǎn)，病隨藥除。
桂枝湯證，或以服藥故，或以病能自然傳變故，可一變而為白虎湯證。同理，麻黃湯證可一變而為麻杏石甘湯證。此可證之以大論。曰：“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出，而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！贝搜员緦俾辄S湯證，予麻黃湯發(fā)汗，孰知藥劑太重，竟致肺部轉(zhuǎn)熱，雖汗出，而仍喘。淺人無知，見無汗變?yōu)橛泻?，疑麻黃湯證轉(zhuǎn)為桂枝湯證。初不知身無大熱，熱反聚于肺藏，而肺藏之邪，并非傳于腸胃也。經(jīng)文俱在，可以覆按。
余前謂白虎湯為桂枝湯之反面，今當(dāng)續(xù)曰，麻杏甘石湯為麻黃湯之反面。此說當(dāng)更易明了。何者？二湯中三味相同，所異者，一為桂枝，一為石膏。而后知麻黃湯證為寒實(shí)，麻杏甘石湯證為熱實(shí)。攻實(shí)雖同，寒熱不一。麻黃湯證有喘，麻杏甘石湯證亦有喘。其喘雖同，而其喘之因不一。喘為肺閉，而其所以閉之因不一。人當(dāng)健時，肺部寒溫調(diào)勻，啟闔合度，無所謂閉。及其受寒，則閉，受熱，則亦閉。閉者當(dāng)開，故均用麻杏以開之，甘草以和之，而以桂枝石膏治其原。于是因寒而閉者開，因熱而閉者亦開，仲圣制方之旨，于焉大明！
麻黃杏仁甘草石膏湯證其三（附列門人治驗(yàn)）
前年三月間，朱錫基家一女婢病發(fā)熱，請診洽。予輕劑透發(fā)，次日熱更甚，未見疹點(diǎn)。續(xù)與透發(fā)，三日病加劇，群指謂猩紅熱，當(dāng)急送傳染病醫(yī)院受治。錫基之房東尤恐懼，慫恿最力。錫基不能決，請予毅然用方。予允之。細(xì)察病者痧已發(fā)而不暢，咽喉腫痛，有白腐意，喘聲大作，呼吸困難不堪，咯痰不出，身熱胸悶，目不能張視，煩躁不得眠，此實(shí)爛喉痧之危候，當(dāng)與： 凈麻黃錢半 生石膏五錢 光杏仁四錢 生草一錢
略加蘆根竹茹蟬衣蚤休等，透發(fā)清熱化痰之品。服后，即得安睡，痧齊發(fā)而明，喉痛漸除。續(xù)與調(diào)理，三日全愈。事后婢女叩謝曰，前我病劇之時，服藥（指本方）之后，涼爽萬分，不知如何快適云。
【按】夫麻疹以透凈為吉，內(nèi)伏為兇，盡人所知也。而透之之法卻有辨別。蓋痧毒內(nèi)伏，須隨汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之內(nèi)，須隨身熱乃能外泌。故痧前之身熱乃應(yīng)有之現(xiàn)象。惟此種身熱亦有一定之標(biāo)準(zhǔn)，過低固不可，過高亦不佳。事實(shí)上過高者少，過低者多。故用藥宜偏于溫，萬不可濫用涼劑以遏之。及痧毒正發(fā)之時，小兒身熱往往過度，與未發(fā)前成反比。不知身熱過重又妨痧毒之外透。此時熱迫肺部則喘急，熱蒸汗腺則汗出，熱灼心君則神昏，熱熏痰濁則干咳，此為麻杏甘石之的證，重劑投之，百發(fā)百中，又豈平淡之藥所能及哉？
疹病之兼喉病者，中醫(yī)謂之爛喉痧，西醫(yī)稱之曰猩紅熱。丁甘仁先生擅治此病，其治法大意，略曰喉痧當(dāng)以痧為本，以喉為標(biāo)，但求痧透，則喉自愈，可謂要言不繁。而本湯之治喉痧所以得特效者，即此故也。
本湯條文曰：“發(fā)汗后（又曰下后）不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”云云。而或者欲易之為無汗而喘，大熱者。不知麻黃湯證，由或未發(fā)熱進(jìn)為發(fā)熱，其證勢為由郁而發(fā)。麻杏甘石湯證，由身大熱轉(zhuǎn)為身無大熱，其證勢為由表入里。惟其逐漸由表入里，由寒化熱，故無汗?jié)u轉(zhuǎn)為汗出。獨(dú)其喘則必不除。然后知“熱喘”二字實(shí)為本湯之主證。得此一隅，庶幾三反。而經(jīng)文何必涂改之耶！
麻黃杏仁甘草石膏湯證其四（附列門人治驗(yàn)）
王左 乳蛾雙發(fā)，紅腫疼痛，妨于咽飲，身熱，微微惡風(fēng)，二便尚自可，脈微數(shù)，舌微絳，宜辛涼甘潤法。
薄荷一錢后下 杏仁三錢 連翹二錢 象貝三錢 桑葉二錢 生草錢半 赤芍二錢 蟬衣一錢 僵蠶三錢炙 桔梗一錢 馬勃八分 牛蒡二錢 活蘆根一尺去節(jié) 另用玉鑰匙吹喉中
【按】當(dāng)九十月燥氣當(dāng)令之時，喉病常多，其輕者但覺喉中梗梗然仿于咽飲，其略重者則咽喉兩關(guān)發(fā)為乳蛾，紅腫如桃。西醫(yī)稱此為扁挑腺腫，但須照上列方隨意加減，可以一劑知，二劑已。蛾退之后，悉如常態(tài)。至若乳蛾漸由紅腫而化白腐，或生白點(diǎn)，可加玄參一味以治之，其效如神。若更由白腐而化膿，乃可用刺法，使膿出亦愈。然使早用辛涼甘潤，必不至如此地步，此辛涼甘潤法之所以可貴也。
有一派喉科醫(yī)生治喉，喜用苦寒之藥，如板藍(lán)根、川連、地丁、人中黃之屬。服后，雖可暫折邪氣，每致郁而不宣，牽延時日，甚或轉(zhuǎn)變重癥，至堪危慮。凡患乳蛾因服苦寒藥不解，續(xù)進(jìn)辛涼甘潤藥者，則見效必較緩，甚或初劑二劑竟毫不見效，余試之屢矣。又有一派醫(yī)生治喉，喜用重膩育陰之藥，如生地、麥冬、石斛、沙參之屬，竟重用至八錢一兩者。以此治乳娥，亦不能速愈。友人謝君維岐籍隸吳縣，患喉痛小恙，名醫(yī)與以育陰重劑，多費(fèi)而少效。余卒用辛涼輕劑，一服見功，二服全愈，此辛涼甘潤法之所以可貴也。辛涼甘潤乃仲圣大法，溫?zé)峒也贿^伸言之耳。
葉氏《幼科醫(yī)案》曰：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多?！蜉p為咳，重為喘，喘急則鼻掀胸挺?！贝藢?shí)麻杏甘石湯之的證，使及時投以麻杏甘石湯重劑，則藥到病除，何致有“逆?zhèn)餍陌敝?？依佐景臨床所得，本湯證以小兒患者居多，且多發(fā)在冬春之間，與夫白虎加桂枝湯證之多發(fā)于夏日及大人者，悉相反，與葉氏所言頗合，是葉氏乃明知麻杏甘石湯者也。吳氏鞠通亦知之，故雖在《條辨》上焦中焦二篇隱而不言，及在下焦篇第四十八條，即不復(fù)藏匿。曰：“喘，咳，息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏甘石湯主之?！比粍t溫?zé)嶂T家果能識宜施用辛涼甘潤法之麻杏甘石湯證，并即以為基礎(chǔ)，更從而變化之，擴(kuò)充之，欲自成為廣義之溫病學(xué)說，實(shí)無疑義。惜乎不肯道破根源耳。故余敢作公平之論，曰：溫?zé)峒伊⒄f并非不可，時方輕方并非全不可用，但當(dāng)明其與傷寒經(jīng)方間之師承貫通處，然后師經(jīng)方之法，不妨用時方之藥，且用之必更神驗(yàn)，此為親歷之事實(shí)，所可忠告于同仁者也。
或曰辛涼甘潤是溫?zé)峒曳ㄒ?，今乃娓娓稱之，姜佐景殆神昏譫語乎？豈其舍經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄，而改作時方實(shí)驗(yàn)錄乎？敬答曰：非也。辛涼甘潤乃仲圣大法，溫?zé)峒也贿^伸言之耳。何以謂辛涼甘潤乃仲圣之法？曰：辛涼甘潤四字乃麻杏甘石湯之別稱也。謂吾不信，請察下表。
麻黃 辛
石膏 涼
麻杏甘石湯 甘草 甘 辛涼甘潤法
杏仁 潤
后面姜佐景先生還申論了許多
《傷寒論》42條：“發(fā)汗后，不可行桂枝湯汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”對于此條，傷寒注家以傷寒發(fā)汗而表未解，且肺中因寒而蘊(yùn)熱論。如尤在涇《傷寒貫珠集》：“緣邪氣外閉之時，肺氣已自蘊(yùn)熱，發(fā)汗之后，其邪不從汗而出之表者，必從內(nèi)而并于肺耳?！痹囌撝?。
“太陽病……無汗而喘者，麻黃湯主之?！憋L(fēng)為百病之長，挾寒之勢入人肌表，閉塞皮毛玄府?！胺沃掀ひ病?，肺氣因之開闔不利，清氣當(dāng)降不降，濁氣當(dāng)發(fā)不發(fā)，故而喘作。此以麻黃桂枝發(fā)汗祛邪，杏仁復(fù)其肅降之性，汗出喘定。然麻黃杏仁甘草石膏湯方中石膏重用至半斤，為麻黃倍之量，后世溫病學(xué)家用此方，石膏更四倍于麻黃，從而制麻黃之溫，使全方現(xiàn)辛涼之性。故筆者以為此喘當(dāng)為肺中郁熱，燔灼嬌臟之熱喘，至于外感風(fēng)寒乃《傷寒論》中此證發(fā)病之因。縱使其人無風(fēng)寒表證，其方亦在可用之列。以其方觀之，方用石膏，直入肺中清其郁熱。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為石膏“主……驚喘，口干，苦焦，不能息”。肺質(zhì)輕清空靈，一開一闔，清氣入焉；脾氣散精，上歸于肺，肺朝百脈，通調(diào)水道，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛。以其郁熱灼傷肺竅，津液之上源受傷，以致津液不得上承，無由敷布，而有驚喘、口干、苦焦、不能息之癥。麻黃中空，其象玄府，古人皆稱其治喘之功，其味辛，其氣輕，徑入肺中，復(fù)其宣發(fā)之職；配以杏仁能散能降，降氣潤燥，專入太陰肺經(jīng)，乃利下之劑，復(fù)其肅降之功。二藥一宣一降，正合肺之特性，助其宣肅，故而喘定。是以麻杏相配乃治喘要藥。正如王子接《絳雪園古方選注》：“麻黃開毛竅，杏仁下里氣，而以甘草載石膏辛寒之性從肺發(fā)泄，俾陽邪出者出，降者降，分頭解散。”王泰林則直言：“用麻黃是開達(dá)肺氣，不是發(fā)汗之謂，重用石膏急清肺熱以存陰，熱清喘定。”咳、喘見癥為異，其理則同，知其一則彼亦明。
《傷寒論》中此方并無脈象描述。近賢曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》以其治爛喉痧、乳娥等溫?zé)嶂?，其脈當(dāng)；又臨床觀此類患者方證脈多滑數(shù)或躁數(shù)?？傊云錇橛魺?，脈必當(dāng)不離數(shù)，其舌質(zhì)亦多為光絳。
麻杏石甘湯合止嗽散治支氣管哮喘
麻杏石甘湯藥物組成：麻黃、杏仁、石膏、甘草；止嗽散藥物組成：百部、白前、紫菀、荊芥、陳皮、桔梗、甘草。外感初起，表證尚存，發(fā)熱輕者，加薄荷、蟬衣；
發(fā)熱重，并口苦無汗，加柴胡、葛根。肢體酸軟，肩背強(qiáng)痛，加浮萍、桑枝；高熱煩渴，加知母、黃芩；汗多頭昏重者去麻黃，加桑白皮；
痰稠不利，加海浮石；口干多飲加麥冬、花粉；大便干燥，加大黃、芒硝、瓜蔞。每日1劑，煎水600ml，分3次服用。合并肺氣腫、肺部感染者，配合抗生素治療。
支氣管哮喘是抗原性刺激引起的一種氣管、支氣管反應(yīng)性過度增高的疾病。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，西醫(yī)治療多以抗炎平喘、對癥治療為主。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘一證，多系本虛稱實(shí)，但在發(fā)作之時，皆為實(shí)證，而以寒熱錯雜者居多，故應(yīng)以清熱宣肺、止咳平喘同時治療。
方中麻黃、杏仁解表宣肺，石膏、知母清熱瀉肺，百部、白前、紫菀、陳皮化痰止咳，桔梗、甘草利咽和營，全方表里合用，寒熱并舉，宣降共存。
氣道變應(yīng)性炎癥是引起氣道通氣障礙的主要原因，清熱宣肺之品不僅能減少呼吸道分泌物，而且還能抗內(nèi)毒素，抗炎性介質(zhì)，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，提高巨噬細(xì)胞功能等作用。
麻杏石甘湯合止嗽散能明顯增加最大通氣量和改善氣道的通氣功能，說明具有良好的拮抗氣道變應(yīng)性炎癥的作用，取效迅速，無毒副作用。
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