第十三章. 消導(dǎo)劑處方法
一、概說(shuō)
消導(dǎo)劑是在消法的指導(dǎo)下，以消導(dǎo)、化積、散結(jié)等藥物為主組成，分別具有消食導(dǎo)滯，消痞化積作用，功能治療積滯、痞塊病證的一類方劑。因此，欲組成消導(dǎo)劑，首應(yīng)對(duì)積滯痞塊病證，消法，以及消導(dǎo)藥的性效全面掌握。
積滯與痞塊，既有區(qū)別又有聯(lián)系。各種積滯往往是痞塊的成因，即所謂“日積月累，而成積聚”。痞塊一經(jīng)形成，亦可加重積滯。
積滯之證，種類繁多。大凡氣、血、痰、濕、食、蟲(chóng)等均可形成積滯，故有氣積、血積、痰積、濕積、食積、蟲(chóng)積等各種積證。本章著重討論食積證，至于氣、血、痰、濕、蟲(chóng)積，參見(jiàn)有關(guān)各章。食積之證，往往因飲食過(guò)多所致，臨床常見(jiàn)胸脘痞悶、噯腐吞酸，甚則腹脹，或有泄瀉等癥。此外，常兼寒、兼熱、兼濕、兼氣滯、兼虛，從而伴有與此相應(yīng)的各種臨床表現(xiàn)。
痞積癥塊之證，是指腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的一種病證。其病多由七情郁結(jié)，氣滯血瘀；或由飲食內(nèi)傷，痰滯交阻；或由寒溫失調(diào)，正虛瘀凝所致。又可細(xì)分為積與聚兩種，臨床表現(xiàn)各不相同。正如《景岳全書(shū)》載曰：“積聚之病，凡飲食、血?dú)狻L(fēng)寒之屬，皆能致之，但曰積曰聚，當(dāng)詳辨也。蓋積者，積壘之謂，曲漸而成者也；聚者，聚散之謂，作止不常者也。由此言之，是堅(jiān)硬不移者，本有形也，故有形者曰積；或聚或散者，本無(wú)形也，故無(wú)形者曰聚。諸有形者，或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也。諸無(wú)形者，或脹或不脹，或痛或不痛，凡隨觸隨發(fā)，時(shí)來(lái)時(shí)往者，皆聚之類，其病多在氣分，氣無(wú)形而動(dòng)也。故《難經(jīng)》以積為陰氣，聚為陽(yáng)氣，其義即此?！?br>無(wú)論是食積或癥瘕痞塊，均可用消法治之。消法是針對(duì)積滯、痞塊所擬定的治療法則。推其原始，它是出于《素問(wèn)·至真要大論》中“堅(jiān)者削之”與“結(jié)者散之”的原則。消法的應(yīng)用范圍比較廣泛?！夺t(yī)學(xué)心悟》說(shuō)：“臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間，本無(wú)此物，而勿有之，必為消散，乃得其平”。故凡食積不化、血積、痰積、濕積、蟲(chóng)積、痞塊等均可使用消法。換句話說(shuō)，消法包括消食、消痞化積、理氣、理血、除濕、祛痰、驅(qū)蟲(chóng)等法。本章主要介紹消食導(dǎo)滯和消痞化積劑的組方方法。至于理氣、理血、除濕等法及處方法參見(jiàn)有關(guān)各章。
至于消導(dǎo)藥的性效，從總體而言，消導(dǎo)藥除能消化飲食積滯外，多數(shù)具有開(kāi)胃和中作用，均能治療食積不化證。但分而言之，又同中有異。其中雞內(nèi)金消食力強(qiáng)，并能止遺尿、化結(jié)石；麥芽善消米面薯芋之積，并能回乳，作婦女?dāng)嗳橹?；谷芽、?神)曲皆單純消食健胃，谷芽效力和緩，六(神)曲作用優(yōu)于麥芽，亦可用于腹脹、泄瀉；山楂善消脂肪類食積，并能消脹滿，活血化瘀，治疝氣，產(chǎn)后瘀痛，高血壓及冠心??；萊菔子消食除脹力強(qiáng)，并能祛痰降氣，治痰壅喘咳。
二、消導(dǎo)劑處方原則
消導(dǎo)劑是為積滯內(nèi)停及痞塊證而設(shè)，故組成消導(dǎo)劑必須以飲食停滯及痞塊病證為依據(jù)。積滯痞塊之證往往兼有寒、熱、痰、濕、蟲(chóng)、氣滯、血瘀等，故又當(dāng)辨清寒熱夾雜，并權(quán)衡輕重緩急，與它法配合使用。對(duì)于脾胃素虛，或積滯日久消耗正氣者，須配用扶正健脾之品，組成消補(bǔ)兼施之劑，以期消積而不傷正。對(duì)于積滯內(nèi)停重癥，消導(dǎo)劑不易奏功者，則需配伍瀉下藥物，以助消除有形實(shí)邪之力。
三、各類消導(dǎo)劑處方法
(一)消食導(dǎo)滯劑處方法
消食導(dǎo)滯劑是以消食藥為主組成，具有消除飲食積滯等作用，功能治療食積內(nèi)停證的一類方劑。
《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，飲食失節(jié)，暴飲暴食，是導(dǎo)致飲食停滯的常見(jiàn)原因。臨床常見(jiàn)脘腹痞滿、惡食噯腐、腹痛或泄瀉等癥，而以噯腐氣味酸臭難聞、泄瀉臭穢、矢氣頻轉(zhuǎn)、口臭、舌苔厚膩為特征。處方以消食導(dǎo)滯藥(如神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金)為主，配伍相應(yīng)藥物組成，代表方如保和丸。
脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，食滯于中，氣機(jī)易阻，則可兼見(jiàn)脘腹脹滿或疼痛，此際，可配伍木香、檳榔、厚樸、枳實(shí)之類，行氣消食，方如香砂枳術(shù)丸(《攝生秘剖》)。又積滯內(nèi)?；蚓枚换捎舳療?濕熱)，兼見(jiàn)便秘、尿赤、舌紅、苔黃、脈實(shí)等癥，此時(shí)又需配用黃芩、黃連、連翹、梔子、大黃之類，組成清熱消導(dǎo)之劑，枳實(shí)導(dǎo)滯丸以枳實(shí)、神曲配黃連、黃芩等，以及木香檳榔丸均體現(xiàn)了這一配伍方法。
平素脾胃不健易于停食，停食之后又易損傷脾胃之氣，所以食滯又?？砂橛衅⑽柑撊酰霈F(xiàn)倦怠、面黃、食少、脈虛等癥。此際，虛實(shí)互見(jiàn)，可于消導(dǎo)之中輔以白術(shù)、黨參、茯苓、山藥等補(bǔ)益脾胃之品，組成消補(bǔ)兼施之劑。但當(dāng)權(quán)衡食滯與脾虛二者的偏重，來(lái)決定以補(bǔ)為主，或是以消為主。健脾丸中以神曲、麥芽、山楂、砂仁配伍人參、白術(shù)、山藥等，以及小兒?jiǎn)⑵⑼?、啟脾散、大安丸均體現(xiàn)了這一處方法。
此外，若積滯兼痰、兼濕、兼寒、兼外感，則宜分別與化痰(如陳皮、半夏)、化濕(澤瀉、茯苓)、散寒(干姜、吳(茱)萸)、解表(荊芥、防風(fēng)或薄荷、牛(蒡)子)等藥配合組方。
【臨床實(shí)踐舉例】
例一：張?，男，6歲。因食油湯泡饃過(guò)多而發(fā)病，起初腹瀉稀水樣便、日四次、嘔吐、厭食、口臭。后因寒暖失調(diào)，復(fù)又外感，增身熱(38.2℃)、流涕、咳嗽、口渴能飲、小便短赤之癥，舌質(zhì)紅、苔白厚、脈浮數(shù)。證屬食積夾外感風(fēng)熱之候，治宜消食導(dǎo)滯，解表清熱，處方：神曲10g、麥芽10g、山楂12g、萊菔子5g、藿香6g、茯苓10g、陳皮5g、連翹10g、葛根10g、(金)銀花10g、荊芥7g，二劑。服上方后體溫恢復(fù)正常，表癥悉解，已不嘔吐，但仍便溏、舌苔白厚、脈滑。說(shuō)明外邪雖解，而食滯未盡，又于上方減連翹、葛根、(金)銀花、荊芥，加白術(shù)6g、山藥6g，共奏消食健脾化濕之功。經(jīng)服二劑后，大便正常，食飲如故。
例二：閻?，男，3歲。去年曾因中毒性消化不良住院，以后常有消化不良。近日來(lái)，因食生冷及柿子多個(gè)，繼而腹瀉稀水、伴有奶瓣及未消化食物、大便臭穢、日瀉6~8次，納食不佳、面色黃、倦怠無(wú)力、小便短少、身不發(fā)熱、舌苔白稍厚、脈滑。證屬實(shí)中夾虛，治當(dāng)消食和胃，益氣健脾，處方：神曲6g、山楂6g、麥芽6g、陳皮6g、茯苓6g、黨參5g、白術(shù)6g、車前子6g(另包)、藿香5g，二劑。服上方后，大便由水樣變?yōu)殇绫?，余證如前。原方加升麻3g、葛根3g，續(xù)服二劑。服后腹瀉次數(shù)減至二次，食欲稍振、精神轉(zhuǎn)佳。此乃食滯漸消，而脾腎之氣尚未全復(fù)，又以健脾為主，輔以消食和胃，調(diào)理3日而愈。
注：二例雖均屬食滯泄瀉證，但兼證不同，故組方同中有異。例一系食滯夾外感(風(fēng)熱)所致的泄瀉，故治用消食導(dǎo)滯，解表清熱之法。處方以保和丸加減：神曲、麥芽、山楂、萊菔子消導(dǎo)積滯；(金)銀花、連翹、葛根、荊芥解表散熱；藿香等和中止嘔。俾食滯得消，表邪得散，諸證自除。體現(xiàn)了消食導(dǎo)滯與解表相配伍組方的形式。例二系食滯兼脾虛所致的泄瀉，故治當(dāng)消食導(dǎo)滯，益氣健脾，方用保和丸加益氣健脾之白術(shù)、黨參等藥，共奏益氣、消導(dǎo)之功。體現(xiàn)了消食導(dǎo)滯與補(bǔ)氣相配合的組方方法。
(二)消痞化積劑處方法
消痞化積劑是以軟堅(jiān)散結(jié)，消痞化積藥配伍相應(yīng)藥物組成，具有消痞滿，消癥積等作用，功能治療癥瘕痞塊病證的一類方劑。
癥瘕痞塊，是指腹內(nèi)積塊，或脹或痛的一種病證，如肝脾腫大，以及腫瘤等病變。本類病證多由寒熱痰濕與氣血搏結(jié)而成，故處方常以軟堅(jiān)散結(jié)藥(如鱉甲)與破血逐瘀藥(如大黃、桃仁、?蟲(chóng)、三棱為主)，配伍行氣藥(如厚樸、枳實(shí)、香附、青皮)、化痰利濕藥(如半夏、茯苓、蘇子、石韋、瞿麥、葶藶子)組成。鱉甲煎丸以鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)為主，配伍大黃、芍藥、?蟲(chóng)、桃仁、紫葳等破血逐瘀；厚樸、半夏、石韋、瞿麥、葶藶子下氣化痰，利水祛濕，體現(xiàn)了上述組方方法。
“積之始生，得寒乃生”。寒濕凝聚，脾陽(yáng)不運(yùn)，也是導(dǎo)致本病的原因之一，故本類處方亦常配用散寒之品，藥如桂枝、肉桂、干姜、(高)良姜、吳(茱)萸、丁香等?；Y回生丹中配用肉桂、吳茱萸、(高)良姜等，即本此義。積之形成，與熱亦有一定關(guān)系，且積癥日久，亦能化生濕熱。故《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“及其所積日久，氣郁漸深，濕熱相生，塊因增大，法從中治，當(dāng)祛濕熱之邪，削之、軟之以底于平”。故消痞化積劑又常與清熱藥(如黃芩、黃連)配合組方。鱉甲煎丸之用黃芩即是其例。
積證多系久病頑疾，氣血多虛，故除治療新病實(shí)邪外，一般尚須配伍補(bǔ)養(yǎng)氣血藥(如人參、黨參、白術(shù)、阿膠、當(dāng)歸、白芍)，消補(bǔ)兼施。俾攻消而不傷正，扶正而不戀邪，兩全其美。化癥回生丹之用人參、地黃、白芍、當(dāng)歸，體現(xiàn)了這一精神。
此外，在組方時(shí)，當(dāng)分清氣滯與血瘀的偏重情況。偏于氣滯者(多屬痞證、聚證)，往往是積證的早期階段，當(dāng)以疏肝理氣化痰為主，或以調(diào)寒熱、消食化痰為主。代表方如枳實(shí)消痞丸、六磨湯、逍遙散；偏于血瘀者(多屬積證)，當(dāng)以活血祛瘀理氣為要，并應(yīng)輔以扶正軟堅(jiān)之法，代表方如化積丸(《類證治裁》)。
【臨床實(shí)踐舉例】
例一：吳?，男，54歲。初診：右脅痛引及臍部，氣聚成瘕，食后更甚。泛吐黃水、得噯則舒、二日未有大便、尿色深黃。乃肝膽失于疏達(dá)所致，擬舒肝理氣，佐以降逆。處方：軟柴胡4.5g、川楝子9g、延胡索9g、姜半夏9g、香櫞皮9g、青皮4.5g、廣郁金9g、廣木香4.5g、制香附9g、全當(dāng)歸9g、赤芍9g、左金丸3g(分三次吞)。二診：脅痛已止、泛吐亦減、舌苔薄膩、脈小弦。氣機(jī)已暢，再?gòu)脑ǔ鋈?，將廣木香改為3g、左金丸改為2.4g。續(xù)服三劑即愈。后又復(fù)發(fā)，服本方即止。(《內(nèi)科學(xué)》，上海中醫(yī)學(xué)院主編，上海人民出版社，1975年5月版，69頁(yè)）
例二：楊?，女，33歲，已婚。曾患兩側(cè)卵巢囊腫，剝除右側(cè)囊腫(留下部分卵巢)。近二個(gè)月來(lái)，右側(cè)卵巢又發(fā)現(xiàn)囊腫，經(jīng)??醫(yī)院檢查證明：右側(cè)卵巢囊腫3.5?3.5厘米。因不愿做手術(shù)，特來(lái)就診。
患者平素月經(jīng)趕前錯(cuò)后不定、色量正常，惟覺(jué)體倦神疲。平日白帶不多。近感右脅及脘腹有時(shí)疼痛、睡眠不好，脈弦弱兼滑、96次/分、右寸力微、舌淡苔白、語(yǔ)聲輕微、精神不振。根據(jù)脈證，此系氣逆血留壅滯，結(jié)為癥瘕。但精神不振、語(yǔ)聲低微、右寸脈無(wú)力，卻屬精氣虧損之證；右脅脘腹時(shí)痛，睡眠不佳，又為肝胃失諧之象。此邪實(shí)正虛明顯可知(由于??醫(yī)院檢查證明，本院未做內(nèi)診)。擬攻補(bǔ)兼施之法，處方：萹蓄草12g，劉寄奴、茯苓各9g，煅云母、川軍(大黃)炭、丹皮、赤白芍、炙甘草各6g，桂枝、桃仁泥、醋三棱各4.5g，別直參3g，連服三劑。服上方后右脅及脘腹疼痛減輕、睡眠好轉(zhuǎn)，腹瀉日2~3次、無(wú)腹痛。昨晚月經(jīng)來(lái)潮、量正常、色較褐、周身乏力、脈弦滑、右手較細(xì)、舌苔薄白?；颊咭褯Q定去南方，請(qǐng)酌擬湯藥、丸藥各一方，以便常服。方藥：劉寄奴、煅云母、醋炒大黃炭、茯苓、赤白芍各9g，萹蓄草15g，桂枝、桃仁泥、醋三棱各4.5g，丹皮、生甘草各6g，雞內(nèi)金12g(炒)，別直參3g，水煎服(此方可常服)。丸藥方：茯苓、桂枝、桃仁泥各30g、丹皮36g、赤白芍各18g、真紅曲15g，上藥共為細(xì)末，蜜為丸，每丸重3g，每日早晚各服一丸。服湯藥五十余劑，丸藥仍在續(xù)服，月經(jīng)自去年12月28日來(lái)潮后，至今年2月28日方行。3月5日月經(jīng)又來(lái)、量少色黑、類有爛肉樣物，現(xiàn)少腹左側(cè)有時(shí)疼痛、精神困倦、食眠尚好，脈弦滑、84次/分、右寸仍少力，舌邊有齒痕、苔薄白。瘀結(jié)已通，精力猶弱。經(jīng)補(bǔ)氣健脾，調(diào)和沖任，六劑后，患者經(jīng)??醫(yī)院檢查，右側(cè)卵巢囊腫已消失。(馬龍伯：卵巢囊腫三例，《新醫(yī)藥學(xué)雜志》，10：43，1975)
按：兩例雖均屬癥瘕積聚，但病情不盡相同，處方用藥各具特點(diǎn)。例一系肝膽失于疏達(dá)，氣聚成瘕之病，故其證右脅痛、似有定處，實(shí)則時(shí)引臍部、有聚散之意、并無(wú)塊物。所以治以疏肝理氣，佐以降逆。方證相符，故取效甚捷。例二系氣逆血留壅滯所致之癥瘕，病屬血分為主，且正氣已虛，故見(jiàn)腹痛，且可查及右側(cè)卵巢囊腫3.5?3.5厘米(中醫(yī)稱為癥塊之類)、語(yǔ)聲低微、右寸脈無(wú)力等癥，故治以攻(活血祛瘀消癥)補(bǔ)兼施之法，方用桂枝茯苓丸加味，以增強(qiáng)化癥祛瘀兼以扶正之效，末以補(bǔ)腎活血，調(diào)肝理脾法收功。由上可知，組成消痞化積之方，當(dāng)辨清其病在氣、在血，是瘕(例一)是癥(例二)，以及正氣強(qiáng)弱，然后決定或行氣、或行血、或攻補(bǔ)兼施，方可中的。
四、組成消導(dǎo)劑應(yīng)注意的事項(xiàng)
(一)掌握消導(dǎo)藥的配伍用法
消導(dǎo)藥和消痞化積藥是組成消導(dǎo)劑的基礎(chǔ)，掌握它們的配伍方法，對(duì)組成該劑有較大裨益?，F(xiàn)將消導(dǎo)藥的配伍方法介紹如下。至于消痞化積藥包括范圍較為廣泛，散見(jiàn)于活血、行氣、化痰等章，請(qǐng)參見(jiàn)有關(guān)各章，這里不另介紹。
神曲：配雞內(nèi)金，化滯開(kāi)胃；配白術(shù)，消補(bǔ)兼施，健脾和胃消食；配枳殼，消食開(kāi)胃；配茯苓，化濕和中；配山楂，消積化滯；配木香、砂仁，行氣和中，消積止痛。
麥芽：配谷芽，消食和中；配神曲，消食、回乳、消脹；配干姜，溫胃消食；配黨參或白術(shù)，益氣健脾消食。
山楂：配木香，行氣消積止痛；配川芎或益母草，行血止痛；配枳殼，消積散痞；配橘核、小茴香，行氣消脹散結(jié)療疝；配雞內(nèi)金，消食和中。
萊菔子：配蘇子、白芥子，下氣化痰；配山楂，行氣消食；配枳殼，消積除滿；配陳皮、半夏，降逆和胃化痰；配杏仁，宣肺化痰止咳。
雞內(nèi)金：配海金沙，通淋化石；配白術(shù)，健脾消積；配芒硝，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱化石；配鱉甲、穿山甲，通經(jīng)行滯散結(jié)；配丹參，散結(jié)化積，涼血祛瘀，開(kāi)胃止痛；配桑螵蛸，縮尿止遺。
(二)注意消導(dǎo)劑的用量及劑型用法
飲食停滯，癥瘕痞塊之疾，均需漸消緩散之法治之，非迅速攻除所能奏功，因而藥量不宜過(guò)大，且多用丸劑。丸者緩也，使藥逐漸發(fā)揮作用，持續(xù)起到治療作用。但若屬大積大聚，病重證實(shí)，需用峻劑猛攻者，即不宜用消導(dǎo)劑，以免藥不及病，貽誤病情。
(三)明確消導(dǎo)劑與瀉下劑的區(qū)別
消導(dǎo)劑與瀉下劑均有消除有形實(shí)邪的作用，但在臨床應(yīng)用上，二者有所區(qū)別。消導(dǎo)劑作用緩和，用于慢性和積聚脹滿，不可、不必要而且無(wú)條件急于排除時(shí)，才采用，使它漸消緩散而不傷正氣。攻下劑則攻力峻猛，對(duì)于燥糞、瘀血、停痰、留飲等有形實(shí)邪必須急于排除，而且有可能排除的情況下使用。
(四)辨明證候，注意與它法配合使用
積滯痞塊之證，多有兼夾之邪，積聚又有積(血分)與聚(氣分)之別。組方時(shí)當(dāng)辨清其類型、部位(在臟在腑)、深淺、輕重緩急。若兼氣滯、血瘀、寒、熱、痰濕、蟲(chóng)等邪，當(dāng)分別與行氣、活血、散寒、清熱、化痰祛濕、驅(qū)蟲(chóng)等法配合。
消導(dǎo)劑雖比瀉下劑和緩，但畢竟是克伐之劑，積久而正氣虛者，宜套服補(bǔ)益劑，或在消導(dǎo)劑中配伍補(bǔ)藥，消補(bǔ)兼施，使祛邪而不傷正。
--第十三章完--
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