第十五章. 祛痰劑處方法
一、概說
祛痰劑是在祛痰法指導(dǎo)下，以祛痰藥為主組成，功能排除或消解痰涎，治療痰證的一類方劑。因此，欲組織好祛痰劑，首先應(yīng)對(duì)痰證、祛痰法、祛痰藥的性效了解清楚。
痰證早在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。如《素問·氣交變大論》說：“歲土太過，雨濕流行……飲發(fā)中滿食減”；《素問·評(píng)熱論》說：“勞風(fēng)法在肺下，其為病也，使人強(qiáng)上冥視，唾出若涕，惡風(fēng)而振寒……咳出青黃涕，其狀如膿”，其中“飲發(fā)中滿食減”、“唾出若涕”、“咳出青黃涕，其狀如膿”就是指痰證而言。論其成因，則與濕氣太過，脾失健運(yùn)和風(fēng)寒犯肺有關(guān)。
漢代張仲景《金匱要略》又將痰飲咳嗽病列專篇討論，明確指出痰飲病有“痰飲、懸飲、溢飲、支飲”四類，成因與“病人飲水多”，“水停心下”有關(guān)，見癥因水飲停蓄部位而異：在心則心悸短氣；在肺則咳唾涎沫；在脾則少氣身重；在肝則脅下支滿；在腸則瀝瀝有聲；在外則肌體浮腫，闡述清楚準(zhǔn)確，非常適用。惜其側(cè)重于飲，而對(duì)痰則論述甚少。
隋代巢元方總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，在《諸病源候論》卷二十，明確提出了痰與飲的區(qū)別。例如他在《諸痰候》中說：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?；蚶浠驘峄蚪Y(jié)實(shí)，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候非一”；在《諸飲候》中說：“諸飲者，皆由榮衛(wèi)氣痞澀，三焦不調(diào)，而飲水多，停積而成痰飲，其為病也，或兩脅脹滿，或心下煩悶，或眼暗口干，或嘔逆短氣，諸候非一”，初步指出了痰和飲的區(qū)別。但由于條件限制，述說尚欠完善。
后世醫(yī)家又陸續(xù)做了補(bǔ)充。宋代楊仁齋補(bǔ)充曰：“稠濁為痰，清稀為飲，痰多因燥火，飲多因寒濕”(《直指方》)。
明代張景岳繼之曰：“痰有不同于飲者，飲清澈而痰稠濁，飲惟積于腸胃，而痰則無處不到。水谷不化為飲者，其病全由脾胃；無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之”(《景岳全書·痰飲篇》)。
接著秦景明在《癥因脈治》卷二“痰癥論”中由專門對(duì)痰作了論述，其曰：“痰之為病，變化百出。皆內(nèi)因七情、外感六淫，中宮失清化之令，熏蒸結(jié)聚而成”。論其性質(zhì)：“有風(fēng)痰、濕痰、燥痰、郁痰、食積五條”。
綜上可見，痰證分痰與飲兩大類，二者之間有區(qū)別、又有聯(lián)系。論其成因，皆與水飲內(nèi)停有關(guān)，病位皆涉及脾肺兩臟，但飲清稀，屬寒者多；痰稠濁，屬熱者多，涉及部位廣，無處不到，類型有寒痰、濕痰、熱痰、燥痰、風(fēng)痰等種。
由于痰從口吐出者，有形可見；停滯于組織器官之間者，無形可見，所以近來又將痰分為有形與無形兩種。有形之痰指呼吸道分泌物，即從口中唾出之痰，如通常所說的寒痰、熱痰、濕痰、燥痰與風(fēng)痰。無形之痰指津液循行受阻，郁滯組織器官，外無形跡可見的痰，如痰核、瘰疬、陰疽、癥積。但目前所說的痰證多指有形之痰而言，所以目前論治痰證，皆以寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰五者為綱，這是痰證的一般情況。
祛痰法是通過化、滌、吐等措施，以祛除痰涎，醫(yī)療痰證的一種治法。早在《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》就有記載，其曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。這一提法可說是治療痰飲的原則，但過分側(cè)重于飲證，故后世對(duì)痰飲的治法論述較多。宋·《圣濟(jì)總錄》首倡治痰“要以宣通氣脈為先”。接著龐安常又提出：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣”，從而奠定了治痰必須理氣的論點(diǎn)。然而痰的成因復(fù)雜，正如《證治準(zhǔn)繩》引朱丹溪話說：“痰之源不一，有因熱而生者，有因氣而生者，有因風(fēng)而生者，有因驚而生者，有積飲而生者，有多食而生者，有因暑而生者，有傷生冷而生者，有脾虛而生者，有嗜酒而成者”，同時(shí)與脾失健運(yùn)，肺失宣降，肝火灼肺，腎陽(yáng)不足等亦有關(guān)系。是以治痰之法除理氣外，尚應(yīng)著重消除生痰之源，調(diào)理臟腑功能，特別是脾肺功能。所以《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》指出：“治痰先理脾”。喻嘉言提出：治痰應(yīng)“實(shí)脾”、“燥濕”、“降火”、“行氣”。張景岳指出：“見痰休治痰”，“善治者，治其生痰之源”，否則“但知百計(jì)攻痰便是治痰，竟不知所以為痰，而痰亦因何而起，是何異引指以使臂，灌葉以救根者乎？”。因而現(xiàn)代醫(yī)藥方書，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合痰證的因證特點(diǎn)，提出了燥濕化痰，清熱化痰，溫化寒痰，潤(rùn)燥化痰，宣肺化痰，化痰散結(jié)，化痰熄風(fēng)，滌痰開竅數(shù)法，作為治療痰證的常法，供臨床使用。
祛痰藥品種繁多，僅全國(guó)高等醫(yī)藥院校試用教材《中藥學(xué)》中所載就達(dá)三十多味，依其性效不同分為三類：(1)溫化寒痰(半夏、南星、白附子、白芥子、白前、旋復(fù)花、皂莢)；(2)清化熱痰(桔梗、貝母、前胡、瓜蔞、竹茹、竹瀝、海蛤殼、海浮石、瓦楞子、枇杷葉、天竹黃、海藻、昆布)；(3)止咳平喘(馬兜鈴、桑白皮、葶藶子、紫蘇子、杏仁、百部、紫菀、(款)冬花)。
這些藥物以藥性論，有溫性、涼性、平性之分，但溫性、涼性最多，平性較少。溫能祛寒，涼能清熱，故溫性祛痰藥如半夏、白芥子等，適宜于寒痰、濕痰和寒性喘咳；涼性祛痰藥如瓜蔞、貝母等，適宜于熱痰、燥痰及熱性喘咳；平性祛痰藥如桔梗、枇杷葉等，則寒痰、熱痰均可使用。
若從藥味分析，則辛味、苦味最多，甘味、咸味最少。其中辛味祛痰藥有的兼可散結(jié)(半夏、白芥子)；有的兼可祛風(fēng)止痙(天南星、白附子)；或降逆止嘔(半夏、旋復(fù)花)；或開宣肺氣(桔梗)；或降氣平喘(蘇子、(款)冬花、白前)，可用于瘰疬、結(jié)核、痞滿、癲癇、破傷風(fēng)、嘔吐、喘咳等證?？辔端幱械募婵尚菇捣螝?如杏仁、桑白皮、葶藶子)；有的既降肺氣，又降胃氣(如半夏、旋復(fù)花、枇杷葉)，可用于喘咳、嘔吐、呃逆等證。甘味祛痰藥(如川貝(母)、瓜蔞、百部)兼具潤(rùn)養(yǎng)作用，可用于久咳體虛，痰涎較多者。咸味祛痰藥(如海浮石、海蛤殼、海藻、昆布)，兼具軟堅(jiān)散結(jié)作用，可用于癥積痞塊、痰核、瘰疬、癭瘤等證。
若以歸經(jīng)論：祛痰藥多歸肺經(jīng)，其次是脾經(jīng)，歸心、肝、腎經(jīng)的極少。這可能與痰證以脾肺為最，涉及心肝腎者極少；和祛痰藥多能理肺化痰，理脾和胃等有一定關(guān)系。
這是祛痰藥的一般情況，限于篇幅，茲不贅述。
二、祛痰劑處方原則
祛痰劑主要是用于祛痰。但痰是病理產(chǎn)物，是疾病發(fā)展過程中所產(chǎn)生的一種有害物質(zhì)，因寒、因熱、因濕、因燥皆可形成。既成之后，除表現(xiàn)有寒、熱、濕、燥的不同性質(zhì)外，還可阻滯氣機(jī)，加重病情。在一定條件下尚可轉(zhuǎn)化為主要矛盾，變成致病物質(zhì)，使人發(fā)生其它痰證，如痰迷心竅、癲癇、窒息等。故有所謂：“怪病多生于痰”，“內(nèi)外為病百般，皆痰所致”的說法。此外痰的生成，與水液運(yùn)行不利有關(guān)；而水液運(yùn)行不利，又以氣機(jī)不利，及肺脾腎三臟功能失調(diào)為主要原因。因此，組織祛痰劑首先應(yīng)針對(duì)生痰之因，與痰的性質(zhì)，確立適當(dāng)藥物，以正本清源，使不致繼續(xù)發(fā)生，并逐漸減少；第二，對(duì)已成之痰，應(yīng)佐伍相應(yīng)藥物予以清除，防止其加重病情，或?qū)е缕渌底C；第三，應(yīng)佐伍理氣藥，調(diào)理氣機(jī)，使氣順而痰易消‘第四，應(yīng)針對(duì)痰證涉及的臟腑，調(diào)理臟腑功能，如健脾、理肺、補(bǔ)腎。這是組成祛痰劑的原則。
三、各類祛痰劑處方法
(一)燥濕化痰劑處方法
燥濕化痰劑是以苦溫質(zhì)燥，而又能祛痰的藥物為主組成，功能燥濕健脾，化除濕痰的一類方劑。適應(yīng)于脾不運(yùn)濕，濕聚成痰的濕痰證。
痰的生成雖然與肺脾腎都有關(guān)系，但濕痰證卻重點(diǎn)在脾，以脾不運(yùn)濕，水濕凝聚為主要原因。以咳嗽痰多、色白易咯、脘悶納差、舌苔白滑或膩為主要見癥?！爸尾”厍笥诒尽保虼吮绢惙絼┏Ｒ钥鄿刭|(zhì)燥，能燥濕化痰的藥物，如半夏、天南星為主要成分。但痰隨氣而升降，氣滯則痰凝，氣順則痰消，因而在用上述藥物的同時(shí)，應(yīng)伍以氣藥，行氣順氣，如二陳湯之用陳皮；溫膽湯之用陳皮、枳實(shí)。若脾濕較甚，尚可更加二術(shù)(白術(shù)、蒼術(shù))，增強(qiáng)健脾燥濕之力，如二術(shù)二陳湯。若系脾虛不能運(yùn)濕所致，尚應(yīng)輔以補(bǔ)氣，如六君子湯之用黨參、白術(shù)。又濕痰證雖然重點(diǎn)在脾，但脾與胃相表里，與肺金母子相關(guān)，故有時(shí)亦可涉及到胃，引起嘔惡納差；涉及到肺，合并咳嗽氣喘；涉及到腎，出現(xiàn)畏寒怕冷。因而必要時(shí)，可酌情伍以和胃止嘔，或溫腎祛寒，或理肺止咳之品，予以兼顧，如蘇杏二陳湯之用紫蘇、杏仁；和胃二陳湯之用干姜、砂仁；桂附二陳湯之用肉桂、附子。此外，因濕痰證有時(shí)尚可兼見膽經(jīng)有熱，或肺腎陰虛，或食積內(nèi)停，這些在組方時(shí)亦應(yīng)加以注意，如連茹二陳湯之用黃連、竹茹；金水六君煎之用當(dāng)歸、熟地(黃)；楂曲二陳湯之用神曲、麥芽、山楂等。
【臨床實(shí)踐舉例】
例一：一患者，向患之咳。近來復(fù)發(fā)，晨起痰先濃后薄，實(shí)是脾胃濕痰；早便常薄而溏，亦是脾胃濕熱。脾不健，濕不化，上蒸于肺為痰，下注于腸為瀉。脈濡細(xì)而滑、舌薄黃而膩。治議健脾理肺，籍以搜濕化痰，處方：茯苓、生冬(白)術(shù)、甘草、姜(半)夏、橘紅、川貝(母)、白杏(仁)、生(薏)苡(仁)、瓦楞(子)、冬瓜子、竹茹、扁豆衣。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》，金子久醫(yī)案，秦伯未編纂，上海衛(wèi)生出版社，1958年版，62頁(yè))
例二：一患者，喘咳年久不已、脈來虛弦。培之診曰：“飲生于脾，漬之于肺，始作咳嗽，年久不已，肺氣受傷，致成喘咳之狀。脈來兩部虛弦，腎氣少藏，肺氣不能下降。慮脾元日虧，精氣神由痰而洩，釀成痰喘之癥。擬平肺降氣，以化濕痰，兼納腎元”。處方：法半夏、橘紅、紫菀、(款)冬花、杏仁、沉香、遠(yuǎn)志、滴(鐘)乳石、(薏)苡仁、桑(白)皮、白果、核桃仁。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》，馬培之醫(yī)案，秦伯未編纂，上海衛(wèi)生出版社，1958年版，30頁(yè))
按：上兩例皆為濕痰作祟，病的重點(diǎn)皆系脾不運(yùn)濕，所以處方皆以半夏、橘紅為主，著重燥濕化痰。但因例一脾虛甚，濕痰多，有化熱之象；例二涉及肺氣不降，腎氣不藏，喘咳突出。故立法用藥，雖皆不離燥濕化痰，配伍卻各有千秋。例一配白術(shù)、茯苓、扁豆衣，健脾祛濕；貝母、竹茹，化痰清熱。例二配伍紫菀、(款)冬花、桑(白)皮、杏仁，降肺平喘；沉香、核桃仁，溫腎納氣?？梢?，組織燥濕化痰劑，除應(yīng)以脾為中心，以濕痰為依據(jù)，以燥濕化痰藥為主要成分，對(duì)于濕痰的輕重程度，是否化寒、化熱，合并他癥？是否涉及其它臟腑等，都應(yīng)加以考慮。
(二)清化熱痰劑處方法
清化熱痰劑是以化痰與清熱兩類藥物為主組成。功能清泄里熱，化除熱痰的一類方劑。適應(yīng)于里熱壅盛，煉液為痰的熱痰證。
熱痰證是以里熱壅盛，熏灼肺金，煉液成痰為主因，以咳嗽痰黃、粘稠難咯、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)為主癥。里熱當(dāng)清，稠痰當(dāng)化，故處方以清化熱痰藥(如貝母、瓜蔞、膽(南)星、桔梗、青礞石)和清泄里熱藥(如黃芩、黃連、梔子)為主要成分，如清金化痰湯。但由于熱痰證病情復(fù)雜，除咳痰黃稠外，尚可形成痰熱互結(jié)，發(fā)為結(jié)胸；上蒙清竅，病生癲狂；擾及心神，驚悸失眠；郁結(jié)頸項(xiàng)，致生瘰疬等等。因而在以上述藥物為主的同時(shí)，必須做好配伍。假令合并喘咳，則伍以清肺平喘，如清氣化痰丸之用桑(白)皮、紫菀、杏仁；若痰火互結(jié)，形成結(jié)胸，則伍以辛開苦降，化痰散結(jié)，如小陷胸湯之用半夏、黃連；若痰熱上蒙清竅，致成癲狂，則輔以寒涼清瀉，降火逐痰，如礞石滾痰丸之用大黃、黃芩；如痰熱上擾心神，驚悸失眠，則輔以清心安神，如《增補(bǔ)萬病回春》加減溫膽湯之用茯神、(酸)棗仁、朱砂；若系痰火郁結(jié)頸項(xiàng)，致成瘰疬、癭瘤，則伍用咸寒養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)之品，如消瘰丸與海藻玉壺湯之用玄參、牡蠣、海藻、昆布等。
【臨床實(shí)踐舉例】
例一：劉??，男，45歲。初病風(fēng)熱咳嗽，兩周后出現(xiàn)胸痛，吐黃綠色腥臭稠痰、伴少量血絲。在?醫(yī)院檢查：體溫38.4℃，白血球11400。胸透：肺部大片陰影，有透明區(qū)和液平面。診斷為肺膿瘍，用抗菌素治療一周，效果欠佳，轉(zhuǎn)求中醫(yī)中藥。察其脈舌：舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。辨為肺癰，系外邪化熱壅肺，煉液為痰，灼傷肺絡(luò)，肺失清肅所致。遂本清肺解毒，化痰止咳法為治。處方：瓜蔞10g、川貝母9g、(薏)苡仁20g、桑(白)皮10g、(金)銀花15g、魚腥草15g、冬瓜仁15g、桔梗10g、桃仁9g、葦莖30g、黃芩10g、白茅根30g、甘草5g，六劑，水煎服。二診：熱退、體溫降至37.2℃、膿痰顯著減少、咳嗽胸痛基本消失。守方繼進(jìn)六劑，漸告痊愈。
例二：劉??，男，36歲。平素急躁易怒，近因恐懼，漸至精神失常。數(shù)日晝夜不眠、狂妄罵詈不休、面紅目赤、咳唾稠痰、口苦、便秘、苔黃膩、脈弦滑有力。治以瀉熱滌痰通便，處以(礞石)滾痰丸18g，囑即用9g，睡前繼服9g，明日來診。二診：藥后便通、狂妄行動(dòng)稍緩、有時(shí)安靜、并有睡意。再予安神滌痰，清肝降火。處方：辰砂(朱砂)9g、生鐵落15g、(代)赭石30g、鉤藤15g、菖蒲9g、遠(yuǎn)志9g、茯神9g、膽(南)星9g、橘紅9g、半夏9g、竹茹9g、枳實(shí)9g、黃連9g，水煎服。其病漸愈。(錄自中醫(yī)學(xué)院試用教材《內(nèi)科學(xué)》，上海中醫(yī)學(xué)院主編，上?？萍汲霭嫔纾?975年5月版，114頁(yè))
按：上兩例總的來說皆屬熱痰證，但因例一系熱痰壅肺，灼傷肺絡(luò)，醞釀成膿之肺癰；例二系肝膽郁火，煉液為痰，上擾心神之癲狂，故處方雖皆以清熱化痰為宗旨，具體配伍則各有不同。例一以瓜蔞、貝母、桔梗、冬瓜仁，配黃芩、桑(白)皮、葦莖、(金)銀花、魚腥草等，共成清肺解毒，化痰止咳之劑。例二以膽南星、半夏、竹茹、黃連，配伍遠(yuǎn)志、菖蒲、辰砂(朱砂)、生鐵落等，共成清肝降火，滌痰安神之劑。這就進(jìn)一步說明：組成清熱化痰劑，應(yīng)以熱痰所形成的證候，涉及的部位為基礎(chǔ)，以化痰藥與清熱藥為主要成分。至于配伍何藥，是理氣藥還是安神藥，或止咳平喘藥，則視具體證候?yàn)楹味ā?br>
(三)溫化寒痰劑處方法
溫化寒痰藥是以溫里藥與溫化寒痰藥為主組成，功能溫里祛寒，化除寒痰的一類方劑。適應(yīng)于陰寒內(nèi)盛，水濕不化，凝聚成痰的寒痰證。
寒痰證以吐痰清稀、咳嗽氣喘、遇寒易發(fā)、舌淡苔白滑、脈沉遲為主要見癥，其病位以脾肺為主，其次是腎。主要是脾胃陽(yáng)虛，寒飲內(nèi)停，或肺寒留飲所致。有時(shí)與腎陽(yáng)虛不能溫脾化飲也有關(guān)系?？傊噪x不開寒飲與肺臟?！督饏T要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是治療寒痰證的大法。故本類方劑常以溫暖脾肺藥(如干姜、細(xì)辛、桂枝)與健脾祛濕藥(如白術(shù)、茯苓)，和溫化寒痰藥(如半夏、白前、皂莢、白芥子)為主要成分，如苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯、及《景岳全書》溫胃化痰丸。至于配伍何藥，則根據(jù)不同兼癥靈活決定。大抵是：兼肺氣上逆，喘咳不已，佐以降氣平喘，如《沈氏遵生書》理中化痰丸之用蘇子、杏仁、旋復(fù)花；兼食積，或脾胃不運(yùn)、食納欠佳，伍以消食健胃，如三子養(yǎng)親湯之用萊菔子；若寒痰伏于肺臟，發(fā)為哮喘，可輔以溫肺化飲，止咳平喘，如《張氏醫(yī)通》冷哮丸之用川烏、川(花)椒、杏仁、紫菀；若外兼表寒，可伍以宣散，如小青龍湯之用麻黃、桂枝；若久咳肺虛，或恐溫燥太過，耗散肺氣，亦可酌配斂肺之品，防肺氣耗散，如小青龍湯與《局方》溫肺湯之用白芍、五味子。此外，若兼腎陽(yáng)不足，不能納氣，可酌加肉桂、沉香之屬，溫腎陽(yáng)，納腎氣；如系肺腎雙虛，久喘不已，則補(bǔ)肺腎，定喘咳的蛤蚧、冬蟲(夏)草、胡桃肉亦可酌加。
【臨床實(shí)踐舉例】
例一：王??，男，56歲。喘咳十余年，近日來日益加重，痰多色白清稀、呼吸不利、咳逆不得平臥。診其脈弦、舌潤(rùn)而胖，顯系寒痰凝滯，肺氣不利之證(西醫(yī)診斷為肺氣腫)。初用苓甘五味姜辛湯，溫肺化飲，斂氣平喘，效果不顯。細(xì)察其脈寸弦而兩尺軟，并有尿多、神疲、腰腿無力等癥。說明雖有寒飲，但系上盛下虛，腎不納氣。改用蘇子降氣湯(肉桂與沉香并用)，另加人參、冬蟲(夏)草各6g，一劑咳喘大減，即能平臥，精神體力亦有好轉(zhuǎn)。后又診治數(shù)次，共服藥九劑，喘勢(shì)重時(shí)再加蛤蚧一對(duì)，基本得到控制。(中醫(yī)學(xué)院試用教材《內(nèi)科學(xué)》，上海中醫(yī)學(xué)院主編，上?？萍汲霭嫔?，1974年5月版，26頁(yè))
例二：俞??，男，56歲。宿患咳嗽痰稀，近因風(fēng)寒外束，痰飲內(nèi)聚，支塞于肺，咳喘復(fù)作，日夜不能平臥，形寒怯冷、咯清稀痰涎、納少泛惡、舌苔白膩、脈浮弦滑。擬小青龍湯加減，疏解外邪，溫肺化飲。處方：炙麻黃2.4g、桂枝4.5g、茯苓9g、姜半夏9g、干姜2g、五味子3g、蘇子9g、杏仁9g、煅鵝管石9g、熟附(子)片3g、哮喘紫金丹2粒(另吞)。二診：連服二劑，日間咳喘大減，夜間依然。繼服兩劑，夜間亦漸減輕，泛惡停止。惟痰飲日久，一時(shí)難以驟化，又于前方加白術(shù)15g、炒補(bǔ)骨脂15g，增強(qiáng)溫陽(yáng)化飲之功，令其繼續(xù)服用，以求進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。(中醫(yī)學(xué)院試用教材《內(nèi)科學(xué)》，上海中醫(yī)學(xué)院主編，上海科技出版社，1974年5月版，29頁(yè))
按：上兩例皆屬寒飲作祟，重點(diǎn)在肺，惟例一涉及腎虛，證屬寒痰壅肺，腎虛不納，故用蘇子降氣湯(肉桂與沉香并用)，并加人參、冬蟲(夏)草、蛤蚧之屬，溫腎納氣。例二證兼外寒，內(nèi)飲較重，純實(shí)無虛，故用小青龍湯去芍藥，加蘇子、附(子)片、(哮喘)紫金丹等，著重溫化痰飲，兼以外解表寒。所以組成溫化寒痰劑，除應(yīng)掌握痰的性質(zhì)屬寒，重在脾肺，用藥以能溫肺暖脾，化除寒痰之品為主，對(duì)于寒痰可能涉及的臟器、兼見的邪氣，和該主以何藥、配伍何藥等，均應(yīng)有所了解。
(四)潤(rùn)燥化痰劑處方法
潤(rùn)燥化痰劑是以清熱化痰藥與滋陰潤(rùn)肺藥為主組成，功能清熱潤(rùn)肺化痰的一類方劑。適應(yīng)于燥邪傷陰，灼津?yàn)樘档脑锾底C。
燥痰證重點(diǎn)在肺，以燥熱傷肺，灼津?yàn)樘禐橹饕C(jī)。它的特點(diǎn)是既有液結(jié)為痰，痰稠而粘、咯之不利的一面，又有肺陰不足，咽喉干燥、或嗆咳、音啞的一面。肺燥宜潤(rùn)，有痰當(dāng)化，而熱邪又當(dāng)清解，故處方常以滋陰潤(rùn)肺藥(如沙參、麥冬、天冬、百合)與清熱化痰藥(如貝母、瓜蔞、竹瀝、桔梗)為主要成分。所以程鐘齡說：“燥痰澀而難出，多生于肺，肺燥則潤(rùn)之，貝母瓜蔞散”。但燥痰證從成因來講，有外感溫燥，肺陰受損所致者；有肝腎陰虛火旺，煉液為痰者。從兼證來說，又有肺失清肅，咳嗽氣喘；燥傷肺絡(luò)，咳痰帶血；及燥熱上沖，咽喉干燥梗痛等的不同。因而在主用上述藥物的同時(shí)，尚應(yīng)針對(duì)其成因、兼癥，配伍適當(dāng)?shù)乃幬?，?biāo)本兼顧。一般來說，若系溫燥傷肺所致，則伍以輕宣燥邪之品，如《溫病條辨》沙參麥冬湯之用桑葉，《癥因脈治》門冬飲子之用荊芥；若系肝腎陰虛火旺所致，則伍用滋陰降火之品，如《增補(bǔ)萬病回春》滋陰化痰丸之用生地(黃)、玄參、知母、黃柏。此外，若兼肺失清肅，咳嗽氣喘，或燥傷肺絡(luò)，咳痰帶血，可佐伍止咳止血之品，加以照顧，如《醫(yī)醇剩義》清金保肺湯之用杏仁、茜草根、海蛤粉；若燥熱上沖，咽喉干燥梗痛，則桔梗、甘草、射干、玄參等清利咽喉之品亦可酌加。
【臨床實(shí)踐舉例】
例一：患者嗆咳兩月、音聲不揚(yáng)、咽喉燥癢、內(nèi)熱頭痛、脈濡滑而數(shù)、舌質(zhì)紅、苔薄黃。初起風(fēng)燥襲肺，繼則燥熱傷陰，乾金不能輸化，津液被火灼，而為稠痰也。諺云：傷風(fēng)不已則成勞，不可不慮。姑擬補(bǔ)肺阿膠湯加減，養(yǎng)陰?kù)钤铮逶锘?。處方：蛤粉炒阿膠、蜜炙(馬)兜鈴、熟大力子(牛蒡子)、甜光杏(仁)、川象貝(母)、瓜蔞皮、霜桑葉、冬瓜子、生甘草、胖大海、活蘆根、北秫米、枇杷葉露。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》，丁甘仁醫(yī)案，秦伯未編纂，上海衛(wèi)生出版社，1958年版，43頁(yè))
例二：舊年四月，陽(yáng)氣升洩，木火刑金，發(fā)現(xiàn)嗆咳。適至九月，陽(yáng)氣以束，燥火灼金，變?yōu)槭б?。自秋徂春，咳嗆氣急，痰粘不利，馴至形瘦食少，是欲迫入損門。脈象左數(shù)右大、舌質(zhì)根剝中白。擬滋養(yǎng)肺腎之陰，籍潛龍相之火。處方：大生地(黃)、元參、川貝(母)、柿霜、炙(甘)草、牡蠣、秋石、生(薏)苡仁、蘆根、白杏(仁)、冬蟲(夏)草、牛膝。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》，金子久醫(yī)案，秦伯未編纂，上海衛(wèi)生出版社，1958年版，67頁(yè))
按：上兩例均屬燥熱傷肺，肺失清肅，液結(jié)為痰的燥痰證，故皆表現(xiàn)為嗆咳、痰粘不利。只緣例一系外燥(外感溫邪襲肺)所致，燥痰突出；例二系內(nèi)燥(肝腎陰虛火旺，燥火灼金)所致，陰傷突出。所以雖皆用川貝母、蘆根清熱潤(rùn)肺，化痰止咳，而配伍卻有所不同。例一除配伍桑葉輕宣外燥，更用瓜蔞、冬瓜子、大力子(牛蒡子)、枇杷葉露，增強(qiáng)潤(rùn)肺化痰止咳之力。例二除配伍柿霜潤(rùn)肺，更用生地(黃)、玄參、冬蟲夏草、秋石滋腎潤(rùn)肺；牛膝、牡蠣潛降虛火。這就進(jìn)一步說明組成潤(rùn)燥化痰劑，除掌握潤(rùn)肺滋燥，止咳化痰這個(gè)要點(diǎn)，對(duì)于燥從何來，涉及何臟，燥與痰孰輕孰重，以及是否灼傷肺絡(luò)等均應(yīng)加以考慮。
(五)宣肺化痰劑處方法
宣肺化痰劑是以宣肺達(dá)邪藥和止咳化痰藥復(fù)合組成，功能宣肺祛痰的一類方劑。適應(yīng)于外邪犯肺，肺失宣降，津凝為痰的咳嗽吐痰證。
外邪犯肺，咳嗽吐痰之證，存在著外有表邪，內(nèi)有肺失宣降，津凝為痰兩個(gè)因素。故臨床見證既有惡寒發(fā)熱的表證，又有咳嗽痰多、胸悶的肺氣失宣癥。外邪當(dāng)散，肺氣[月+賁]郁當(dāng)宣當(dāng)降，故處方以宣肺達(dá)邪和止咳化痰兩類藥物為主。然而外邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱、溫燥、涼燥之別；痰有寒痰、熱痰、燥痰之異，故此類方劑在具體組織時(shí)，當(dāng)以外邪與咳嗽的性質(zhì)如何而定。
就外邪來談：若系風(fēng)寒或涼燥犯肺，則以辛溫宣肺達(dá)邪藥，如麻黃、紫蘇、荊芥之屬為宜；若為風(fēng)熱犯肺，則以辛涼宣肺達(dá)邪藥，如桑葉、菊花、薄荷之屬為宜。
就咳痰的性質(zhì)來講：則濕痰、寒痰以溫化寒痰藥，如半夏、遠(yuǎn)志、白前、干姜、細(xì)辛之屬為主；熱痰、燥痰以清化熱痰藥，如貝母、瓜蔞、桔梗、前胡之屬為主。
此外，因有痰多兼咳嗽，善治痰者理氣為先；若兼正虛，又宜佐以扶正。因而在必要時(shí)可酌情輔以止咳平喘藥(如杏仁、(馬)兜鈴、桑(白)皮、蘇子、葶藶子、紫菀、(款)冬花、百部)，或理氣藥(如陳皮、枳殼、厚樸)，或補(bǔ)益正氣藥(如黨參、阿膠)等，照顧兼癥。止嗽散、杏蘇散、華蓋散、參蘇飲等方，即體現(xiàn)了這一組方原則。
【臨床實(shí)踐舉例】
例一：一患者肺素有熱，復(fù)感風(fēng)寒外束，腠理閉塞，惡寒發(fā)熱、無汗、咳嗆氣急、喉痛音啞、妨于咽飲、痰聲漉漉、煩躁不安、脈來滑數(shù)、舌邊紅、苔薄黃膩。此邪郁化熱，熱蒸于肺，肺炎葉舉，清肅之令不得下行。閱前服之方，降氣通腑，病勢(shì)有增無減，其邪不得外越而反內(nèi)逼，痰火愈亢，肺氣愈逆，癥已入危。急擬開痹達(dá)邪，清肺化痰劑，以冀戈獲為幸。處方：凈麻黃、生石膏、光杏仁、生甘草、薄荷葉、輕馬勃、象貝母、連翹殼、淡豆豉、黑山梔、馬兜鈴、活蘆根、淡竹瀝。服藥后，得暢汗，寒熱已退，氣逆痰聲亦減，佳兆也。惟嗆咳、咯痰不止、音閃咽痛、妨于咽飲、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)不凈。外來之邪已從外達(dá)，痰火尚熾，肺炎葉舉，清肅之令仍未下行。肺為嬌臟，位居上焦，上焦如羽，非輕不舉，仍以輕開上痹，清肺化痰。上方去麻黃、石膏、山梔、豆豉，加蟬衣、前胡、桑(白)皮、胖大海，可往出險(xiǎn)入夷。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》，丁甘仁醫(yī)案，秦伯未編纂，上海衛(wèi)生出版社，1958年版，43~44頁(yè))
例二：陳??，男，45歲。今日氣候突變，衣服未加，感受風(fēng)寒，隨即惡風(fēng)怕冷、頭痛發(fā)熱，昨日起喉癢咳嗽、痰多色白、胸悶不舒、稍有氣急、舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩、脈浮緊帶數(shù)。處方：紫蘇9g、荊芥9g、杏仁12g、象貝母9g、前胡9g、桑葉9g、桔梗4.5g、陳皮9g、生甘草3g，水煎服。服一劑后，微微汗出，頭痛畏寒瘥，咳嗽減半。服二劑，諸癥全愈。(中醫(yī)學(xué)院使用教材《內(nèi)科學(xué)》，上海中醫(yī)學(xué)院主編，上海科技出版社，1974年5月版，23頁(yè))
按：該兩例均屬肺失宣降，津凝為痰的咳嗽吐痰證，故皆以宣肺祛痰劑獲效。但由于例一肺素有熱，感寒之后，化熱壅肺，痰熱較盛；例二系風(fēng)寒外束，肺失宣降，津凝為痰，未曾化熱。因而處方用藥雖皆以宣肺化痰法為指導(dǎo)，而具體配伍卻有所不同。例一用麻黃、豆豉、連翹、薄荷宣肺達(dá)邪；石膏、山梔清泄肺熱；杏仁、貝母、竹瀝、(馬)兜鈴化痰止咳，共成開痹達(dá)邪，清肺化痰之劑。例二用荊芥、紫蘇辛散表邪；杏仁、貝母、前胡、桔梗、陳皮宣肺祛痰，共成散寒達(dá)表，宣肺化痰劑?？梢娊M成宣肺化痰劑，對(duì)于造成肺失宣降，津凝為痰的原因，以及表邪與痰的性質(zhì)，有無里熱等均應(yīng)有所了解。
(六)治風(fēng)化痰劑處方法
治風(fēng)化痰劑是以熄風(fēng)藥與化痰藥為主組成，功能治風(fēng)化痰的一類方劑，適應(yīng)于因風(fēng)痰引起的眩暈、癲癇、中風(fēng)等證。
風(fēng)痰證有風(fēng)和痰兩種因素，治當(dāng)化痰與熄風(fēng)并行。故處方常以化痰藥與熄風(fēng)藥復(fù)合組成。由于痰隨氣而升降，氣順則痰消，故必要時(shí)亦可酌加理氣藥以為輔佐。然而風(fēng)痰證病情復(fù)雜，就臟腑來說：除與肝臟有關(guān)外，與脾運(yùn)失司，濕聚成痰亦有聯(lián)系。就痰的性質(zhì)而言，又有濕痰、熱痰之分。既成之后，又可上干清陽(yáng)，流竄經(jīng)絡(luò)，或蒙蔽心竅，因而具體處方究應(yīng)如何取舍，尚應(yīng)隨證而異。
大抵是：如系脾運(yùn)失司，濕聚成痰，引動(dòng)肝風(fēng)，形成風(fēng)痰上干清陽(yáng)，暈眩頭痛，則以燥濕化痰藥(如半夏)與健脾祛濕藥(如白術(shù)、茯苓)配伍熄風(fēng)藥(如天麻)組合成方，如半夏白術(shù)天麻湯。
若系痰熱內(nèi)蘊(yùn)，引動(dòng)肝風(fēng)，上蒙清竅，形成癇證，則以清化熱痰藥(如貝母、膽(南)星、竹瀝)與熄風(fēng)藥(如天麻、全蝎、(白)僵蠶)，配伍清熱藥(如黃連、麥冬)，與開竅、安神藥(如石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、琥珀、朱砂)復(fù)合組成，如《醫(yī)學(xué)心悟》定癇丸。
若系風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，病發(fā)口眼[口+咼]斜，則以祛風(fēng)化痰藥(如白附子、天南星)，與祛風(fēng)止痙藥(如全蝎、(白)僵蠶)相伍，如牽正散。
【臨床實(shí)踐舉例】
例一：王??，女，40歲。病眩暈三年，時(shí)發(fā)時(shí)止，終莫能愈。81年春因勞思過度，眩暈復(fù)作，自覺天旋地轉(zhuǎn)，如坐舟車，靜臥亦覺床鋪動(dòng)搖，不敢妄動(dòng)。并且惡心嘔吐涎沫。診之舌苔白滑、脈象弦滑。脈證合參，辨為風(fēng)痰證，系脾氣郁結(jié)，不能化濕，濕聚成痰，引動(dòng)肝風(fēng)所致，濕痰宜化，肝風(fēng)宜熄，遂本熄風(fēng)化痰法，用半夏白術(shù)天麻湯加味，處方：半夏9g、白術(shù)10g、天麻10g、陳皮9g、茯苓10g、鉤藤15g、白芍15g、(酸)棗仁15g、川芎10g、生龍(骨)牡(蠣)各15g、生姜9g、甘草3g，三劑，水煎服。二診：藥后眩暈減半，嘔惡停止。原方繼進(jìn)三劑。至今三年再未復(fù)發(fā)。
例二：林??，男，28歲?；及d癇七八年，近日發(fā)作頻繁。發(fā)時(shí)先覺頭暈，隨即昏倒、咬牙嚙舌、四肢抽搐、無吐涎沫及作豬羊叫現(xiàn)象、僅有喉間痰鳴，每次約20分鐘左右，醒后疲乏無力、唇紅、煩躁、口干口苦、舌絳少苔、脈象弦數(shù)。平素性情急躁、容易動(dòng)怒。此屬腎陰不足，肝膽火旺，火灼津液，釀成風(fēng)痰，上迷心竅所致。擬平肝熄風(fēng)，清熱化痰，兼泄肝火為治。處方：山羊角30g(先煎)、丹參15g、鉤藤15g、陳膽(南)星9g、竹茹9g、制半夏9g、苦膽草(龍膽草)4.5g、全蝎末1.5g(分吞)。二診：連服七劑，服藥期間，癲癇發(fā)作二次，昏倒時(shí)間縮短，心悸思睡、舌紅、脈弦數(shù)而細(xì)。病有轉(zhuǎn)機(jī)，再擬熄風(fēng)化痰，清熱寧神法，上方去山羊角、苦膽草(龍膽草)，加朱遠(yuǎn)志6g、鮮菖蒲9g。繼服七劑，癲癇發(fā)作停止，心悸思睡亦減。守方稍事出入，制成丸劑鞏固療效，隨訪年余未再發(fā)作。(《醫(yī)案選編》，上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院編著，上海人民出版社，1977年10月出版，74頁(yè))
按：上兩例皆屬風(fēng)痰證，惟例一證屬眩暈，起于濕痰內(nèi)生，引動(dòng)肝風(fēng)，故主用半夏、白術(shù)、陳皮、茯苓、生姜健脾和胃，燥濕化痰；天麻、鉤藤、白芍平肝熄風(fēng)；(酸)棗仁、生龍(骨)牡(蠣)安神鎮(zhèn)靜。例二證屬癲癇，起于陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，引?dòng)肝風(fēng)，釀成痰迷心竅所致。故主用山羊角、鉤藤、全蝎熄風(fēng)止痙；膽(南)星、半夏、竹茹、(龍)膽草涼肝清熱化痰；稍佐菖蒲開竅；朱遠(yuǎn)志安神。可見組成治風(fēng)化痰劑，必須辨清肝風(fēng)與痰濁的輕重主次，具體病證的成因與性質(zhì)，和所涉及的臟腑等。
四、組成祛痰劑應(yīng)注意的事項(xiàng)
(一)掌握常用祛痰藥的配伍用法
祛痰藥數(shù)量大，品種多，僅常用者就有半夏、(天)南星、白前、前胡、瓜蔞、貝母、桔梗、杏仁、紫菀、(款)冬花、百部、蘇子、葶藶子等二十多味。而且每隨配伍的不同而功效各異，故掌握祛痰藥配伍用法，對(duì)于正確組織祛痰劑十分必要。根據(jù)方書記載，分述如下：
半夏：配陳皮。燥濕化痰；配干姜、細(xì)辛，溫肺化痰；配黃連、瓜蔞，清熱化痰，散結(jié)消痞；配生姜，和胃降逆止嘔；配人參、白蜜，益胃止嘔；配黃連、竹茹，清胃止嘔；配蘇葉、砂仁，理氣安胎，和胃止嘔；配厚樸、蘇葉、茯苓，理氣解郁，化痰散結(jié)；配干姜、黃連、黃芩，辛開苦降，散結(jié)消痞；配昆布、海藻、貝母，化痰軟堅(jiān)散結(jié)；配秫米，和胃安神。
天南星：配半夏、陳皮，燥濕化痰；配黃芩、瓜蔞，清熱化痰；配半夏、天麻或白附子，祛風(fēng)化痰；配防風(fēng)、天麻，祛風(fēng)止痙。
白芥子：配蘇子、萊菔子，溫肺理氣，化痰止咳；配甘遂、大戟，祛痰逐飲，治懸飲；配木鱉子、沒藥、桂心等，散寒溫經(jīng)，化痰散結(jié)；配鹿(角)膠、炮姜等，溫陽(yáng)通滯，化痰散結(jié)。
旋復(fù)花：配半夏、細(xì)辛，溫肺化痰，降氣平喘；配桔梗、桑(白)皮，清熱化痰止咳；配(代)赭石、半夏，降氣和胃，止嘔逆。
桔梗：配杏仁，化痰止咳；配甘草，或牛蒡子、蟬蛻，化痰利咽散結(jié)；配枳殼、瓜蔞，寬胸理氣；配甘草、貝母，或(薏)苡仁、冬瓜仁，化痰排膿，治肺癰。
貝母：配知母，清熱化痰；配沙參、天冬，潤(rùn)肺化痰；配桑葉、前胡，宣降肺氣，祛痰止咳；配玄參、牡蠣，化痰散結(jié)，消瘰疬；配(蒲)公英、(天)花粉、連翹，清熱化痰散結(jié)，治乳癰；配蘆根、(薏)苡仁、魚腥草，清肺化痰排膿，治肺癰；配夏枯草、還早、莪術(shù)，化痰散結(jié)，治癭瘤。
前胡：配白前，化痰止咳，散外邪，治咳嗽咽喉作癢；配杏仁、貝母，降肺化痰止咳；配桔梗、牛蒡子，宣肺化痰，疏散風(fēng)熱。
瓜蔞：配貝母，潤(rùn)肺化痰；配黃芩、膽(南)星，清熱化痰；配薤白、半夏，寬胸行氣，化痰散結(jié)；配火麻仁、郁李仁，潤(rùn)腸通便。
浮海石：配海蛤殼，或瓜蔞、青黛，清熱化痰；配牡蠣、貝母、海藻，化痰軟堅(jiān)散結(jié)。
枇杷葉：配前胡、桑葉，疏散風(fēng)熱，化痰止咳；配沙參、杏仁，潤(rùn)肺化痰止咳；配麥冬、竹茹、蘆根，清熱和胃止嘔。
馬兜鈴：配桑(白)皮、黃芩，清肺化痰止咳；配杏仁、阿膠，潤(rùn)肺化痰止咳；配黃芩、鉤藤、夏枯草，清熱平肝，治肝陽(yáng)上亢，頭暈面赤。
葶藶子：配大棗，或豬膽汁為丸，瀉肺消痰平喘；配防己、椒目、大黃，瀉肺利水消腫；配黃芪、附子，強(qiáng)心利水消腫。
紫蘇子：配白芥子、萊菔子，或厚樸、半夏，降氣消痰，止咳平喘；配火麻仁、瓜蔞仁，潤(rùn)腸通便。
百部：配荊芥、桔梗、紫菀，疏風(fēng)化痰止咳；配沙參、貝母，或麥冬、山藥，潤(rùn)肺化痰止咳；單用本品外洗，可殺蟲滅虱，治蟯蟲及頭虱、體虱。
杏仁：配麻黃，宣降肺氣，止咳平喘；配桑葉、菊花，疏散風(fēng)熱，宣肺止咳；配貝母、沙參，潤(rùn)肺化痰止咳；配火麻仁、當(dāng)歸，潤(rùn)腸通便。
紫菀：配(款)冬花，相輔相成，化痰止咳力強(qiáng)；配荊芥、白前，疏風(fēng)化痰止咳；配射干、麻黃，散寒化痰止咳；配川貝(母)、阿膠，潤(rùn)肺化痰止咳；配桑(白)皮、知母，清肺化痰止咳。
(二)注意祛痰藥的劑量與用法
祛痰藥一般來說，性效平和，無特殊用法。但少數(shù)藥如皂莢、苦葶藶(子)、膽南星、(青)礞石、瓦楞子、海蛤殼、浮海石、海藻、昆布等亦應(yīng)予以注意。其中皂莢、苦葶藶(子)，性效峻烈，量大可以傷正；膽南星性較寒涼，量大可以傷中，用量均不宜過大。海浮石、(青)礞石、瓦楞子、海蛤殼屬礦石、貝殼類藥，質(zhì)量可適當(dāng)加大用量。海藻、昆布味咸，《藥性本草》又說：“有小毒”，用時(shí)宜先用清水漂洗。
(三)注意調(diào)氣及肺、脾、腎功能
痰為水液凝結(jié)產(chǎn)物，氣為推動(dòng)水液運(yùn)行的動(dòng)力。故痰的形成，多與氣機(jī)不利有關(guān)。蓋痰隨氣而升降，氣壅則痰聚，氣順則痰消，氣逆則痰上泛，氣降則痰下行。是以治痰必須理氣--行氣、降氣、納氣。又痰的形成雖與氣滯有關(guān)，但與脾肺腎三臟功能失調(diào)，亦至為密切。蓋肺主氣，為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；脾屬土，主運(yùn)化水濕；腎主水，主納氣。假如此三臟功能失調(diào)，肺不能宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；脾不能運(yùn)化水濕；腎不能主水液代謝，則水液運(yùn)行不利，凝聚為痰，乃痰證又一重要原因。所以組織祛痰劑除應(yīng)注意理氣，尚應(yīng)酌情理肺、健脾、補(bǔ)腎，調(diào)理肺脾腎三臟功能。
(四)注意痰的性質(zhì)
痰因寒、因熱、因濕、因燥皆可形成，因此痰的性質(zhì)也就有寒、熱、濕、燥的區(qū)別。其中痰是病之標(biāo)，寒、熱、濕、燥是病之本。源不清而流不潔，故祛痰劑多是標(biāo)本兼顧，而重在治本，著重消除形成痰的原因。寒、熱、濕、燥諸因消除，痰亦隨之而消。倘若不明此理，一味舍本逐末，著眼于“痰”；或見寒痰反用涼藥，見熱痰反用熱藥，則不異于冰上加霜，火上加油。何況祛痰藥本身就有溫、燥、涼、潤(rùn)的不同。因此，組織祛痰劑除應(yīng)注意上述幾點(diǎn)外，對(duì)于痰的性質(zhì)亦不能忽視。
--第十五章完--
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