十三、痞證誤下后下利的辯治：原文159、傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。提要：論治利四法。語譯：傷寒服用湯藥攻下，導(dǎo)致下利不止、心下痞硬，當(dāng)用甘草瀉心湯等類方劑治療。服瀉心湯后，疾病一時無好轉(zhuǎn)，又以其他方劑攻下，導(dǎo)致下利更甚。此證為嚴(yán)重?fù)p傷脾胃陽氣，轉(zhuǎn)變成為太陰病，太陰病當(dāng)溫之，可用理中湯。理中湯主要治療中焦脾胃虛寒的病證，對因下焦病變而致的痞利病證效果不好。而病及下焦腎陽不足的痞利證，可用赤石脂禹余糧湯以收澀下焦，固腸止瀉。對于波及下焦，水飲停蓄而致的痞利證，又當(dāng)利其小便。分析：此條原文說明以下四個問題：1、表證誤下，邪氣內(nèi)陷，損傷中陽，中焦斡旋失司，樞機(jī)痞塞，升降失調(diào)、寒熱互結(jié)的下利，可用瀉心湯類燮理升降以治療；2、用瀉心湯不當(dāng)（可能病重藥輕），又復(fù)用攻下（因有心下痞），二次誤下后下利更甚，屬中焦虛弱，脾陽脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕下注，升降紊亂的下利，治當(dāng)用理中湯溫中健脾止瀉；3、用理中湯下利仍不止，說明病在下焦，關(guān)門不固，純虛無邪，滑脫不禁，當(dāng)用赤石脂禹余糧湯以收澀固脫。4、用收澀固脫仍不止，屬泌別清濁失職，水浸腸道，當(dāng)利小便以實(shí)大便（如真武湯、五苓散等）。赤石脂禹余糧湯證的典型表現(xiàn)為：心下痞，滑脫不禁。心下痞硬——脾腎陽虛，寒邪凝滯，阻礙氣機(jī)。滑脫不禁（指大便清稀，瀉利不止，失去控制，于不知不覺中遺泄而出）——腎關(guān)不固。辯證要點(diǎn)：心下痞硬，下利不止，滑脫不禁，小便短少，或小便不利。病機(jī)：下元不固，統(tǒng)攝無權(quán)。治法：澀腸固脫止利。方藥：赤石脂禹余糧湯。赤石脂一斤（碎），太乙禹余糧一斤（碎）。上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。現(xiàn)代用法用量：赤石脂（搗碎）80g，禹余糧（搗碎）80g。水煎取汁，去滓，分溫三服。方解：赤石脂——甘溫酸澀，收澀固脫 禹余糧——性平甘澀，固脫止瀉。合用收澀固脫，治久利滑脫。現(xiàn)代應(yīng)用：本方能澀腸固脫，現(xiàn)代用于下元不固之下利不止，滑脫不禁。亦可用于崩漏、滑胎、子宮脫垂、帶下等病證。十四、上熱下寒證：
原文173、傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。
解詞：(1)胸中有熱——即胸膈胃脘有熱
(2)胃中有邪氣——即腹、脾、腸有寒。
提要：論上熱下寒，腹痛欲吐的證治。
語譯：傷寒胃脘中有熱，腹中有寒邪，出現(xiàn)腹中冷痛，頻頻欲吐的表現(xiàn)，當(dāng)用黃連湯治療。
成因：表證誤下。
病性：上熱下寒。
病位：三焦。
癥狀：腹中痛——寒邪在下，寒氣犯脾，寒凝氣滯，拘急而痛。
嘔吐——邪熱居于胸膈、胃脘，使胃失和降而上逆。
本證腹中痛屬脾寒，欲嘔吐屬胃熱，寒熱分居上下，陰陽寒熱上下不相交通。
辯證要點(diǎn)：上熱下寒，腹中冷痛，欲嘔吐。
病機(jī)：上熱下寒，升降失調(diào)。
治法：清上溫下，和胃降逆。
方藥：黃連湯。
黃連三兩，甘草三兩（炙），干姜三兩，桂枝三兩，人參二兩，半夏半升（洗），大棗十二枚。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝?nèi)苟?br>現(xiàn)代用法用量：黃連15g，炙草15g，干姜15g，桂枝15g，人參10g，半夏20g，大棗4枚。
水煎取汁，溫服，晝?nèi)苟?br>方解：黃連——清胸胃之熱
干姜——溫脾腸之寒
桂枝———通陽溫臟
參草棗——補(bǔ)中健脾
半夏———和胃降逆。諸藥合用，清熱祛寒，補(bǔ)中和胃。
現(xiàn)代應(yīng)用：現(xiàn)代多用此方治療消化性潰瘍、急慢性胃腸炎、慢性膽囊炎、慢性結(jié)腸炎等，辯證屬上熱下寒、升降失調(diào)者。
鑒別：
黃連湯———上熱下寒——病位涉及胸膈、胃腸。以腹中痛，欲嘔吐為主。
梔子干姜湯—上熱下寒——病位涉及胸、腸。以心煩、下利為審證要點(diǎn)。
第六節(jié)、太陽病類似證
一、懸飲證：
原文152、太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之，其人縶縶汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
解詞：縶縶汗出——即汗出連續(xù)不斷。
提要：論懸飲證的證治。
語譯：太陽中風(fēng)，兼有下利嘔逆等里證，應(yīng)待表解后再治里證。但若為水飲內(nèi)停之懸飲證也可出現(xiàn)類似表里同病的情況，其在外縶縶汗出，發(fā)作有時，頭痛，其在內(nèi)心下痞硬滿，牽引脅下作痛，干嘔短氣，但汗出不伴惡寒，說明此證不是表證，而是水飲內(nèi)停之證，當(dāng)用十棗湯治療。
成因：體內(nèi)水液代謝失常，飲邪停于胸脅。
病位：胸脅。
病性：實(shí)證。
分析：此條分兩段解。
A從太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之——謂既有發(fā)熱頭痛，汗出，惡風(fēng)之表證，又有下利嘔逆，胸脅心下痞硬而滿痛之里證。此為表里同病，應(yīng)先解表，表解后方可攻里。
B懸飲證癥狀：
心下痞硬滿，引脅下痛——飲停胸脅，氣機(jī)滯而不暢。
縶縶汗出，發(fā)作有時——飲停胸脅，肺氣不利，毛竅開合失常故縶縶汗出，由于邪正交爭，故發(fā)作有時。
短氣——飲邪在胸，阻于肺道，肺氣不利。
嘔逆——飲逆于胃，胃氣上逆。
下利——飲邪下趨于腸。
頭痛——飲邪上攻，阻冒清陽。
辯證要點(diǎn)：胸脅滿痛，咳唾引痛（轉(zhuǎn)側(cè)、動身、咳嗽、呼吸都可牽引胸脅疼痛），干嘔短氣，心下痞硬而滿。或兼頭痛、汗出發(fā)作有時，但不惡寒。
病機(jī)：水飲停滯胸脅，氣機(jī)升降不利。
治法：攻逐水飲。
方藥：十棗湯。
芫花（熬），甘遂、大戟。
上三味等分，各別杵為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。
解詞：平旦——指清晨。
使用注意：(1)三藥分別研末；
(2)用肥大棗十枚煎湯，送服三藥粉末；
(3)體質(zhì)壯實(shí)者每次服一錢匕(2g)，體弱者服半錢匕(1g)。
(4)清晨溫服。
(5)若下利少而病不除者，每次再服半錢匕(1g)。
(6)若服藥后快利者,可讓患者服糜粥自養(yǎng),以補(bǔ)養(yǎng)正氣。
(7)中病即止，不可過服，且應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)。
(8)服藥常有頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。輕者注意觀察,重者停藥,并給予對癥治療。
(9)表未解者禁用；體弱者、孕婦、有出血傾象者禁用。
方解：芫花遂戟——峻逐水飲，
大棗————固護(hù)胃氣。注：十棗湯中大棗為君藥。
合用峻逐水飲，使邪去而正不傷。
現(xiàn)代應(yīng)用：本方為攻逐水飲之峻劑，現(xiàn)代用治胸腔積液（包括結(jié)核性和惡性胸水）、肝硬化腹水、血吸蟲病腹水、急慢性腎炎、腎病綜合征腹水、小兒耐藥菌株肺炎、良性顱內(nèi)壓增高等，屬水飲內(nèi)停、正氣不虛者均可酌情用之。
現(xiàn)代藥理研究表明：本方有強(qiáng)烈的瀉下及明顯利水作用。
案36——懸飲（滲出性胸膜炎）：
周某，男，58歲，1990年9月10日診。
以發(fā)熱，咳嗽，胸悶，多汗10余天來本所就診，查T39度，呈弛張熱，午后為重，汗出較多，尤以睡中更甚。咳嗽，咯痰不多，胸脅隱痛，氣急，平臥及右側(cè)臥位時氣急更甚。望診左側(cè)胸廓稍隆起，肋間飽滿，心尖向右側(cè)移位。叩診左肺上濁下實(shí)，右肺呈過清音，聽診心音遙遠(yuǎn)，右肺呼吸音增強(qiáng)，左肺呼吸音上部減弱，下部消失。診為“左側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎”。給以抗癆化療+激素+先峰5號靜點(diǎn)+胸穿抽水。治療一周，抽水3次后（共抽出淡黃色透明胸水1800ml），經(jīng)X線胸透見胸水平第五肋，并呈包裹性，不宜再行穿刺，因見患者體質(zhì)較強(qiáng)，故改用中藥十棗湯攻逐水飲。
醋芫花1g、醋甘遂1g、醋大戟1g。上藥研為細(xì)粉。
用大棗10個煎湯于清晨沖服上藥末頓服。
上藥服后胃脘感微悶不適，當(dāng)天下午瀉下水樣便3次，小便量明顯增多。瀉后即感呼吸順暢。第二日改用下方：柴胡20g，黃芩15g，法夏12g，黃連12g，全瓜蔞30g，桔梗12g，只殼15g，冬瓜仁30g，葎草60g，椒目10g，桑皮15g，葶藶子（包煎）20g，生姜12g，大棗5個。水煎服，2劑。
以上2方第1天服十棗湯一劑，第2-3天服第2方煎劑2劑，2方交替服用。一周后復(fù)診：熱退汗止，精神好轉(zhuǎn)，咳嗽止，呼吸順暢，X線胸透，胸水全部吸收，僅留胸膜稍增厚，后用六君子湯調(diào)理而安。（余澤運(yùn)醫(yī)案）
按語：滲出性胸膜炎與中醫(yī)懸飲癥相符，其病機(jī)為飲停胸脅，氣機(jī)升降不利。此例患者體壯而正盛邪實(shí)，故用十棗湯以峻逐水飲，加味柴胡小陷胸湯和解樞機(jī)、清熱化痰蠲飲以利氣機(jī)之升降。兩方交替服用，扶正祛邪兼顧，故獲速效。
證侯鑒別：
頭痛—太陽中風(fēng)——有發(fā)熱惡寒，汗出持續(xù)，脈浮緩。
頭痛—懸飲證———無發(fā)熱惡寒，汗出發(fā)作有時，脈沉弦。
大結(jié)胸-心下痞硬滿,短氣-水熱互結(jié)胸脅-心下痛,按之石硬,從心下至少腹硬滿痛,不可近,伴潮熱煩渴苔黃燥
懸飲證-心下痞硬滿,短氣-水飲停聚胸脅-心下痞硬滿且轉(zhuǎn)側(cè),動身,咳嗽,呼吸均牽引疼痛伴頭痛,汗出,干嘔。
二、胸膈痰實(shí)證：
原文166、病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。
解詞：(1)微浮——微，指輕度。浮指有余的陽脈。
(2)胸有寒——寒，作邪（痰）字解，指胸膈有痰飲停聚。
提要：論痰實(shí)阻于胸膈的證治。
語譯：病證類似太陽中風(fēng)證，但頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸脘痞硬，氣上沖逆咽喉部，影響呼吸，這是胸中有實(shí)痰結(jié)聚，當(dāng)涌吐胸中痰實(shí)，用瓜蒂散治療。
分析：成因：肺、脾、腎功能失常，水濕成痰。
病位：胸中。病性：實(shí)證。
癥狀：病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)——即有發(fā)熱，惡風(fēng)，自汗等癥，而無項(xiàng)強(qiáng)，頭痛等證，與桂枝證有別。
寸脈微浮——脈非寸關(guān)尺三部皆浮,而寸脈獨(dú)浮,知非太陽表證,為上焦痰實(shí)。痰實(shí)阻滯胸中，肺失肅降，衛(wèi)氣不宣。
胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息——痰實(shí)阻滯胸中，阻礙氣機(jī)，呼吸因而不暢。
辯證要點(diǎn)：胸脘痞塞脹滿，氣上沖咽喉，呼吸急促，泛泛欲吐復(fù)不能吐?；蛴邪l(fā)熱、惡風(fēng)、汗出，但無頭項(xiàng)強(qiáng)痛。
病機(jī)：痰飲阻滯胸脘，氣機(jī)郁而不展，有上越之勢。
治法：涌吐痰實(shí)。
方藥：瓜蒂散。
瓜蒂一分（熬黃），赤小豆一分。
上二味，各別撏篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。
使用注意：
(1)將瓜蒂和赤小豆分別搗細(xì)和勻,每服1.5-3g用豆豉10g煎湯送服(頓服)。
(2)服后得快吐即止,切莫過劑。若藥后不吐者，可少少增其量，以吐為度。
(3)若痰實(shí)已吐出，大邪已去，而吐勢不止者，可服姜汁蔥白湯，或少許麝香，以解瓜蒂之吐。
(4)因本方力猛,凡年老體弱、孕婦、產(chǎn)后、有出血傾向者,均應(yīng)慎用或禁用。
方解：甜瓜蒂(極苦)——涌吐痰涎
赤小豆(酸苦)——利水消腫
香豆豉—————輕清宣泄
諸藥合用，酸苦涌泄，以吐痰實(shí)。
此即《素問.陰陽應(yīng)象大論》之“其高者，因而越之”之謂，痰在上焦，當(dāng)因勢利導(dǎo)，使用吐法，實(shí)邪經(jīng)吐之后，上焦得通，中焦得暢，而取效甚捷。
現(xiàn)代應(yīng)用：本方有較強(qiáng)的涌吐痰涎作用，近代用于治療痰涎引發(fā)的多種疾病如哮喘、乳房結(jié)塊、早期乳癌、黃疸性肝炎、神經(jīng)衰弱、癔病、癲癇、精神分裂證等，凡屬痰涎涌盛阻于上焦者，多可用之，其病變已不局限于胸中，也可涉及到肝膽、脾胃。
藥理研究表明，本方主要作用在瓜蒂，其主要有催吐、退黃、改善肝功等作用，有報道用瓜蒂散吹鼻治黃疸，作用機(jī)理是其有效成份作用于局部神經(jīng)和血管分布極豐富的鼻前庭，使血管反射性擴(kuò)張，滲透壓增加，使機(jī)體內(nèi)過多的膽紅素移置體外而達(dá)到退黃效果。但應(yīng)注意，本品有毒，應(yīng)用不當(dāng)可發(fā)生劇吐，甚至呼吸中樞麻痹而死亡。用時宜慎！
臨床應(yīng)用：小兒暴傷飲食，尚在胃中，可用此吐之，療效很好。服本散后未吐者，可用羽毛探吐，若服后嘔吐不止者，可服姜汁止吐。
第七節(jié)、辯表里治法及先后緩急
一、先表后里：
原文44、太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。
提要：表證未解，禁用下法。
分析：病在表，汗之；邪在里，下之，此因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出之法。太陽病外證未解，法當(dāng)解外，宜桂枝湯類。即使兼有里證，亦應(yīng)循先表后里之法，故曰：“不可下也”。若表證誤下，?？蓪?dǎo)致結(jié)胸、痞證、下利、喘促等證，故曰“下之為逆”。
原文45、太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。
提要：太陽病汗下后，表證仍在者，仍宜解表。
分析：太陽表證宜發(fā)汗，而汗之不解者，必因汗不如法。若誤為里證而下之，易損正氣，使邪陷于里。若病人正氣強(qiáng)壯，下后脈象仍浮，為邪仍在太陽，邪有外達(dá)之機(jī)，宜桂枝湯解肌調(diào)營衛(wèi)而愈。
原文56、傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。
提要：根據(jù)小便清否，辯表里證治。
分析：傷寒不大便數(shù)日，伴見頭痛有熱，當(dāng)辯表里而治。
不大便，頭痛有熱—伴小便黃赤—里熱已盛，陽明結(jié)實(shí)已成—用承氣瀉之。
不大便，頭痛有熱—伴小便清利—病邪在表而里無熱————用桂枝汗之。
若頭痛者，必衄——表證已久，邪熱怫郁于經(jīng)，邪熱上擾故頭痛，損傷陽絡(luò)故衄血。
原文37、太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也；設(shè)胸滿脅痛者，宜小柴胡湯，脈但浮者，宜麻黃湯。
提要：太陽病十日以上的三種轉(zhuǎn)歸。
分析：太陽病十日以上，有以下三種轉(zhuǎn)歸：
(1)經(jīng)過治療,出現(xiàn)脈浮細(xì),嗜臥——太陽表證已解，正氣開始恢復(fù)—外已解。
(2)若胸滿脅痛——為邪入少陽,樞機(jī)不利,經(jīng)氣受阻,可用小柴胡湯和解少陽。
(3)若脈但浮——表證雖久，但不內(nèi)傳，亦不外解。當(dāng)伴有發(fā)熱、惡寒、無汗等表實(shí)證，仍可用麻黃湯發(fā)汗。
二、先里后表：
原文364、下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。
提要：里虛誤汗的變證。
分析：下利清谷——脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，不能運(yùn)化。故見下利完谷不化。
不可攻表,汗出必脹滿——雖有表證,但里證急,必先救里，用理中、四逆輩溫脾腎。此時若誤汗，可使陽氣外越，陰寒更甚——致陽衰氣滯而見腹脹滿。
原文372、下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，后攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
提要：虛寒下利兼表的治法。
分析：下利腹脹滿——脾腎陽衰，寒凝氣滯，不能運(yùn)化水谷。
身體疼痛——表證。
治法：表里同病，里虛寒為主，雖有表證，亦當(dāng)先救里，用四逆輩。待陽氣恢復(fù)，再行解表。此即表里同病，里證急，先治里。
原文91、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯，救表，宜桂枝湯。
解詞：清便自調(diào)——指大小便已恢復(fù)正常。
提要：辯傷寒誤下后，表里先后緩急的治法。
分析：下利清谷不止——誤下傷及脾腎，太陽邪傳少陰，使陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛，腎陽衰不溫脾陽，致脾腎陽衰。
治法：里虛寒伴有表證之身痛，雖有表證，因里氣虛寒，若強(qiáng)行解表，必致亡陽之變。故先用四逆輩回陽救逆，溫在里之虛寒，則下利可止。待陽回利止，再用桂枝湯解表。
原文92、病頭痛發(fā)熱，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。
提要：辯表證脈反沉的治法。
分析：病頭痛發(fā)熱脈反沉——少陰陽虛，外感風(fēng)寒，即太少兩感證，可用麻黃附子細(xì)辛湯治療。
若不差，身體疼痛——兩解表里無效，病不差者，為里虛較重且急，而麻附細(xì)辛湯溫陽之力不足，此時當(dāng)以單純治里為主，用四逆湯。
三、汗下先后的治則：
原文90、本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也，若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。
提要：汗下先后的治療原則。
分析：表證宜汗，里證宜下，這是一般治則。但若表里證并存時，應(yīng)根據(jù)表里的緩急而決定先汗或先下的治則。一般是：(1)表里同病，里不急者，應(yīng)先解表，后治里。若違反這一原則，先用下法，易致變證。(2)表里同病，里實(shí)已急，則應(yīng)先治里后解表，或表里同治。此時若執(zhí)定先表后里之法，亦為錯誤。
總結(jié)：
表里治法的先后緩急可分為：先表后里、先里后表、表里同治三種情況：
1、表里同病，里不急者，應(yīng)先解表（常法）：
106條桃核承氣湯證“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”。164條“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞”。152條“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之”。
2、表里同病，里急者，先治里：
128條抵當(dāng)湯證，表里同病，蓄血證急，先攻里。
363條“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”。
372、91、92均為此（見前）。
3、表里同治：
(1)表里同病，偏重治表：如大青龍湯，葛根湯證條。
(2)表里同病，偏重治里：如桂枝人參湯證、葛根芩連湯證條。
(3)表里同治：如小青龍湯、柴胡桂枝湯證等。
