《傷寒論》第28條方證解
明代趙開(kāi)美復(fù)刻的宋本《傷寒論》第28條：“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！弊猿蔁o(wú)己注《傷寒論》至近代百余年來(lái)爭(zhēng)論不休，其爭(zhēng)論情況大致為五種觀點(diǎn)：否認(rèn)桂枝去桂者，如吳謙、尾臺(tái)榕堂、吉益獻(xiàn)等；承認(rèn)桂枝去桂加茯苓、白術(shù)者，如王肯堂、尤在涇、柯韻伯、陳修園、徐靈胎等；主張桂枝湯加茯苓、白術(shù)者，如成無(wú)己、丹波元簡(jiǎn)等；認(rèn)為經(jīng)文有誤、方證不合者，如汪琥、錢璜、喜多村等；認(rèn)為去桂去芍者，如閻德潤(rùn)等。焦點(diǎn)是：條文是否有誤和怎樣理解桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證，其關(guān)鍵是辨清六經(jīng)、病性、方證。
辨六經(jīng)所屬
吳謙《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“去桂當(dāng)是去芍，此方去桂，將何以治頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱之表乎？”其從者較眾，經(jīng)方大師胡希恕也從其說(shuō)。尾臺(tái)榕堂《方伎雜志》說(shuō)：“去桂二字可疑，方劑無(wú)去其主藥之理，桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加皂莢湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯……，此等諸方，其所去加，皆不過(guò)臣佐藥，可以證焉”，認(rèn)為頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱等太陽(yáng)表證仍在，不能遽去桂枝，并據(jù)第22條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”為例，本方證有“心下滿，微痛”，認(rèn)為桂枝去桂是去芍之誤簡(jiǎn)。即桂枝湯加減去其他藥均可，惟獨(dú)不能去桂枝。但仲景書(shū)中有去桂加白術(shù)湯、真武湯等，它們都是桂枝湯加減的方藥而無(wú)桂枝?？梢?jiàn)，桂枝湯加減并非不能去桂枝。這里要看本條的證候特點(diǎn)，明了六經(jīng)所屬。
條文明確提出有“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”，據(jù)此認(rèn)為證屬太陽(yáng)之表，多數(shù)注家看法一致。值得注意的是，尚有“心下滿，微痛，小便不利”，要明確當(dāng)屬何病。根據(jù)張仲景辨證規(guī)律，此類證候?qū)倮锾摵蛞簜瑧?yīng)屬太陰，即本條六經(jīng)所屬為太陽(yáng)太陰合病。
辨病性所屬
桂枝湯用于單純的太陽(yáng)表虛證，如是表實(shí)證或合并水飲或合并少陽(yáng)證等則不可應(yīng)用，張仲景有詳細(xì)論述。對(duì)本條之證，陳修園曰：“以其無(wú)汗，知桂枝湯不能絲絲入扣也。桂枝之長(zhǎng)于解肌，不長(zhǎng)于利水，故知桂枝之不可用也。”即本條所述之證不宜用桂枝，適用何藥，要根據(jù)具體癥狀，應(yīng)先判定病性所屬，再辨屬何方證。因原本不是桂枝湯證，而治療“服桂枝湯或下之”，無(wú)論發(fā)汗或下之都造成津液損傷、表虛邪入里。從治后癥狀看，“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗、心下滿微痛、小便不利”，此為外邪內(nèi)飲證。仲景書(shū)多處強(qiáng)調(diào)治療外邪內(nèi)飲必在解表的同時(shí)利飲，如苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小青龍湯、去桂加白術(shù)湯等方證，桂枝湯已方不對(duì)證，其適應(yīng)方藥是什么呢？
原文也提到“服桂枝湯或下之”出現(xiàn)的變證，已說(shuō)明本條之證，已不屬單純的太陽(yáng)表證。因有小便不利，可知有內(nèi)飲；因有仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，可知有外邪，即本條病性屬外邪內(nèi)飲的太陽(yáng)太陰合病。
辨方證所屬
徐靈胎說(shuō)：“頭痛發(fā)熱，桂枝證仍在，以其無(wú)汗，則不宜更用桂枝。”即本證無(wú)汗，不能再用桂枝。而《傷寒論》第16條已指出：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常須識(shí)此，勿令誤也?！笔钦f(shuō)表證無(wú)汗不能再用桂枝湯，應(yīng)選用其他發(fā)汗、解表的方藥，選用何方，要看具體的方證。這里已明確本條所屬外邪內(nèi)飲的太陽(yáng)太陰合病，仔細(xì)讀仲景書(shū)，治外邪內(nèi)飲的方證，除用桂枝湯變方的苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小青龍湯等用桂枝外，尚有不用桂枝者，如真武湯、去桂加白術(shù)湯。
真武湯方證，即《傷寒論》第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身潤(rùn)動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！北朔阶C與本方證非常近似，亦是太陽(yáng)病發(fā)汗，表不解且激動(dòng)里飲的外邪里飲證，與28條相類而不同，相類者皆屬外邪內(nèi)飲；不同者，真武湯方證為因汗多津傷甚，由表陽(yáng)證陷于表陰證即少陰病，而去桂加茯苓白術(shù)湯方證的表仍為太陽(yáng)病。治療用藥亦相類而不相同，相同者都在解表同時(shí)利飲，即用生姜解表，用苓、術(shù)利飲。不同的是，真武湯因表虛寒，治療用生姜同時(shí)必用附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯解表，而去桂加茯苓白術(shù)湯則只用生姜解表。這種治療不同，其實(shí)質(zhì)是因汗、下等治療造成津傷程度的不同所出現(xiàn)的證候不同、六經(jīng)所屬而決定。
去桂加白術(shù)湯方證，《傷寒論》第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”其風(fēng)濕痹痛也是外邪內(nèi)飲證，不過(guò)，由桂枝附子湯已知為少陰夾飲，今又見(jiàn)大便硬和小便自利，可判定此外邪內(nèi)飲又繼發(fā)里津液虛而致大便硬，故治療這種外邪內(nèi)飲，仍需解表利飲，同時(shí)還要補(bǔ)中生津通便。因此解表不適宜再用桂枝，而用生姜、附子解少陰之表，而利飲加用有補(bǔ)中生津且有潤(rùn)燥通便功能的白術(shù)。
三方的共同特點(diǎn)都用生姜解表而不用桂枝，可知仲景原意此三方僅限于用生姜解表，原因是津液傷甚，不但不能用麻黃發(fā)汗，也不能用桂枝發(fā)表，慮其傷津液也！這種情況惟有用生姜溫中健胃解表恰到好處。這樣分析，《醫(yī)宗金鑒》所擔(dān)心的去桂則無(wú)力解表就是多余的了，而說(shuō)明桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯原文是仲景系統(tǒng)理論指導(dǎo)，其原文是正確的。
基于以上探討，該條原文解讀如下：頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，雖然有似桂枝湯證，但桂枝湯證有自汗，今無(wú)汗出，說(shuō)明不是桂枝湯證。心下滿微痛，雖然有似里實(shí)證，但里實(shí)小便當(dāng)利，今見(jiàn)小便不利，這說(shuō)明不是里實(shí)。醫(yī)者先據(jù)有表證用桂枝湯發(fā)汗解表，后又據(jù)里實(shí)用攻下治里實(shí)，因藥不對(duì)證，故病證依然如故。其實(shí)此病的主要矛盾為小便不利，為外邪內(nèi)飲證，因水伴沖氣逆于上，故心下滿微痛；里氣阻塞，表失通透，故形似桂枝湯證而無(wú)自汗出，已不屬桂枝湯方證，這種情況治療時(shí)，必須以茯苓、白術(shù)利其小便，同時(shí)再以桂枝去桂湯中的生姜以解外，這樣才能使表解水去而病除。
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