郝萬山教授應(yīng)用《傷寒論》經(jīng)方2
2009-7-14
麻黃湯跟桂枝湯的區(qū)別是一個(gè)是用于太陽表實(shí)證（無汗），一個(gè)用于太陽表虛證（有汗），在《傷寒論》中主要用于治療寒邪閉表，肺失宣降的無汗而喘。
江西某礦區(qū)，流感流行。主治之兩醫(yī)曾畢業(yè)江西中醫(yī)學(xué)院。先用西藥無效，繼用銀翹、桑菊之類亦不效，且癥狀加重。證見惡寒，發(fā)熱，全身疼痛，鼻流清涕。思用麻黃湯。一醫(yī)與其妻麻黃湯，但求一試：麻黃 10克 桂枝 10克 杏仁 9克甘草 5克。一劑后，熱退疼止，脈靜身涼。后予礦工，流感控制。
原文：太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）
個(gè)人體會(huì)：此為麻黃湯之典型適應(yīng)證，但醫(yī)者用之，頗多疑惑。自溫病派產(chǎn)生之后，如今感冒雖多用辛涼之藥，但其主要是使用于風(fēng)熱感冒等溫??；對(duì)于傷寒感冒，我們?nèi)孕枰翜刂幗o予辯證治療，所以諸如麻黃湯等并沒有被淘汰，也不可能被淘汰。在黑龍江，小兒肺炎證見寒戰(zhàn)，高熱，無汗而喘者。用麻黃湯治療：麻黃 15克 桂枝 10克 杏仁 10克甘草5-6克。成人麻黃用至20-30克。其效果優(yōu)于其它方劑。當(dāng)然現(xiàn)在臨床使用多是該湯劑的加減。
應(yīng)用麻黃湯時(shí)要注意麻黃、桂枝、甘草的搭配比例，一般是3：2：1，但是我們需要根據(jù)區(qū)域、個(gè)體、氣候酌情使用，一般情況下應(yīng)該先煮麻黃，去掉其辛溫燥烈之性，因?yàn)樗幬锶绻锪遥菀讋?dòng)陽氣，吃完之后患者的心率容易快，所以對(duì)于冠心病人要慎重使用；使用該湯劑的首決條件是太陽表實(shí)證俱在，脈必須浮，提示里氣不虛，氣血能浮于外，正氣能夠抗邪于表。
麻黃湯非但用于傷寒，亦可用于雜病，來自《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》得病例如下：
2000年秋，一位37歲農(nóng)婦患原發(fā)性高血壓18年，由于暴怒引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，昏迷48小時(shí)，醒后暴盲。診見寒戰(zhàn)、咳逆無汗，查顱內(nèi)血腫、水腫，雙眼底出血、水腫。眼科名家陳達(dá)夫先生目疾六經(jīng)辨證大法有云：凡目疾，無外癥而暴盲，為寒邪直中少陰，玄府（毛孔）閉塞所致，當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯溫腎散寒。附子溫少陰之里；麻黃開太陽之表，即是啟玄府之閉；細(xì)辛直入少陰，托邪外透。李師見此婦稟賦素壯，癥見寒戰(zhàn)無汗，純屬表實(shí)，與少陰無涉，遂徑與麻黃湯一劑令服。次日診之，夜得暢汗，小便特多，8小時(shí)約達(dá)3000毫升，頭脹痛得罷，目珠脹痛亦止，目赤亦退，血壓竟然復(fù)常，已可看到模糊人影。又以通竅活血湯沖服水蛭末12克，調(diào)理一段，終于復(fù)明，左、右眼視力分別為1.2、0.8，病愈3年后隨訪，血壓一直穩(wěn)定。
麻黃、桂枝升壓，現(xiàn)代藥理已成定論，近百年來已列為腦血管類病用藥禁區(qū)，這幾乎成了每個(gè)中醫(yī)的常識(shí)。而李師卻用麻黃湯治愈不可逆轉(zhuǎn)的高血壓，豈非怪事？其實(shí)不怪，李師之所以成功治愈此病，就是因?yàn)樗词芪麽t(yī)藥理的束縛，而是用中醫(yī)理論去分析本案病機(jī)。即由于寒襲太陽之表，玄府閉塞，寒邪郁勃于內(nèi)，氣機(jī)逆亂上沖。邪無出路，遂致攻腦、攻目。邪之來路即邪之出路，故用麻黃湯發(fā)汗，隨著汗出，表閉一開，邪從外散，肺氣得宣，水道得通，小便得利，郁結(jié)于大腦及眼底之瘀血、水腫亦隨之而去，腦壓迅速?gòu)?fù)常。此案若不按中醫(yī)的思路去治，豈能奏效？
經(jīng)方雖偏于辛溫，但用之有效者，于今時(shí)屢見不鮮。是仲景之方過時(shí)，或是醫(yī)者見經(jīng)方之證而不敢用之？抑或無用經(jīng)方之念？只有醫(yī)者自明。
仲景發(fā)汗五方加減臨床應(yīng)用3（葛根湯）
郝萬山教授應(yīng)用《傷寒論》經(jīng)方3
2009-7-18
病例1：某首長(zhǎng)，高血壓，動(dòng)脈硬化伴有后頸部拘急不柔和，后項(xiàng)部尤甚。求治于名老中醫(yī)，予葛根湯。其保健醫(yī)曰葛根升陽，高血壓者不宜用。兩日后更劇。首長(zhǎng)再次求治于此中醫(yī)，醫(yī)曰方用之當(dāng)有效。首長(zhǎng)信之而用。七劑后頸部漸柔和，證減大半，血壓降至正常。
原文：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。（31）
個(gè)人體會(huì)：葛根湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加葛根、麻黃組成的，葛根湯發(fā)汗散寒，疏通經(jīng)脈。方中葛根有生津舒經(jīng)之用，對(duì)緩解后頸部拘急尤效。葛根雖為升陽之品，但中醫(yī)升陽不等于西醫(yī)升壓，不可混淆。但其麻黃根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的藥理報(bào)道，有促進(jìn)心率同時(shí)也有降低血壓的作用，該首長(zhǎng)是否具有太陽表證從病例得描述中我們無從知道，但以方側(cè)證應(yīng)該有。臨床的使用時(shí)，但病患有上面的癥狀和病史，但是沒有太陽表證的時(shí)候，我認(rèn)為麻黃應(yīng)該禁用或者慎用。
愈風(fēng)寧心片為葛根湯提取物，但僅對(duì)于高血壓，動(dòng)脈硬化，耳鳴，耳聾伴有后項(xiàng)部拘急者降壓作用最佳。若無后頸部拘急者，療效降壓作用不顯。單位藥應(yīng)用亦離不開中醫(yī)辨證。
病例 2：女患 ，40幾歲，上午發(fā)冷發(fā)熱，一側(cè)胸鎖突肌痙攣，抽筋的時(shí)候病人把頭歪向痙攣的那邊。在醫(yī)院就診的時(shí)候，實(shí)習(xí)醫(yī)師幫忙其按摩，經(jīng)按摩這邊不痙攣了，另外的一邊卻痙攣了。神經(jīng)科的醫(yī)師診斷認(rèn)為是腦血栓早期。實(shí)習(xí)醫(yī)師仍給予按摩，病人的頭歪來歪去。再后來，醫(yī)院給予清開靈輸液，過個(gè)把鐘頭，病患兩側(cè)鎖突肌連同頂背部都痙攣，仍高熱，眼睛向上看。郝教授診斷之后認(rèn)為這個(gè)年齡段腦血栓的幾率少，病患以痙攣為主，伴有發(fā)燒，怕冷表證、顱壓不高，沒有嘔吐，頭疼不劇烈，此乃桂枝加葛根湯證，給予桂枝加葛根湯，同時(shí)撤掉清開靈，病患一劑而知，兩劑而愈。
原文：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者桂枝加葛根湯主之。（14）
個(gè)人體會(huì)：桂枝加葛根湯應(yīng)該在桂枝湯的基礎(chǔ)上加葛根組成的，不應(yīng)該有麻黃，但在宋本的《傷寒》中其藥物的組成成分跟劑量卻跟葛根湯一摸一樣?！秱返淖⑨屆页蔁o已認(rèn)為：“太陽病項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)表虛也；無汗惡風(fēng)者，表實(shí)證也。表虛宜解肌，表實(shí)宜發(fā)汗，是以葛根湯也?！蔽覀儚膫幕ノ囊娊猓瑧?yīng)該可以知道葛根湯證跟桂枝加葛根湯證的區(qū)別是無汗跟有汗。無汗的時(shí)候是太陽表實(shí)證應(yīng)該用麻黃發(fā)汗，有汗太陽表虛證，不應(yīng)該使用麻黃，所以在臨床的使用上，對(duì)于桂枝加葛根湯證不應(yīng)該用麻黃。
病例 2 郝教授抓住了表證、痙攣而用桂枝加葛根湯。同時(shí)根據(jù)病人的舌象淡紅，鼻流清涕停用清開靈。因?yàn)榍彘_靈是安宮牛黃丸改造而成，對(duì)熱證痰熱內(nèi)阻的癥候才有效。病人使用后兩邊都痙攣了，應(yīng)該是藥物太寒涼。
臨床使用時(shí)應(yīng)該辯證用藥，而不應(yīng)該見病即用方。葛根是個(gè)很好的藥，我們利用其升陽、生津在臨床上大量使用。感冒吐利、勁肩酸麻，因脾陽不升而引起的頭暈，糖尿病的陰虛等癥。
仲景發(fā)汗五方加減臨床應(yīng)用4（大青龍湯）
郝萬山教授《傷寒論》經(jīng)方醫(yī)案4
2009-7-25
醫(yī)案1：某醫(yī)，遠(yuǎn)房親戚發(fā)熱，身疼痛，煩躁，胸悶。予大青龍湯，并囑之若一劑汗后，不可再?gòu)?fù)?；颊咭粍┖购螅T證大為緩解。夜間，又煩躁。其妻取一劑，服之后，大汗淋漓不止，目閉，沉默不語。其妻夜尋此醫(yī)。此醫(yī)知事不妙，協(xié)一西醫(yī)同行。診之，無脈。血管已癟，輸液針扎不進(jìn)?；颊咭好摱?。
醫(yī)案2：某青年，為打撈失水兒童多次潛水。夜間，全身戰(zhàn)栗，口振牙戰(zhàn)，煩躁，高熱，數(shù)人摁之不住，胸部被抓破。于急診室內(nèi)輸液針被其拔掉。診之，予大青龍湯。服后飲熱水一杯，覆杯而汗出煩止。緊隨之輸液。后于醫(yī)院治療五六日出院。
原文：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）
個(gè)人體會(huì)：大青龍湯和小青龍湯是對(duì)偶統(tǒng)一的一對(duì)方子，因?yàn)樗突鹗窍鄬?duì)的，大青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒，里有郁熱；小青龍湯的適應(yīng)證，是外有表寒，里有水飲，所以大小青龍都以青龍來命名。大小青龍湯發(fā)表的藥大致相同，只是分量不同，治里的藥卻不相同。但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表，或者濕郁閉表，必須有表閉，用大青龍湯主要的目的是發(fā)汗，沒有表閉就不能用大青龍湯。
大青龍湯為發(fā)汗峻劑，原方麻黃六兩為《傷寒論》諸方之中最大者。如此峻劑，使用當(dāng)防其汗多脫液。方后注云：“取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)汗，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也?！贝苏Z極其重要，當(dāng)謹(jǐn)遵之。以上兩案為正反兩方面各一例。當(dāng)知醫(yī)之治療，須慮事周到，于藥之利弊皆考慮，方能救人于水火。當(dāng)然，案1之責(zé)任并不在醫(yī)，乃患者不知此方的正確使用，中病即止，而自行服藥而致病人過度發(fā)汗亡夜兒死。但此等教訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)銘記。病患在服用一劑之后癥狀大為緩解，應(yīng)該不再發(fā)汗，此時(shí)表邪，正氣尚未恢復(fù)，可以適當(dāng)采用清熱健脾等方法善后。案2為大葉性肺炎早期，使用大青龍湯截?cái)嗖〕?。而且在醫(yī)院醫(yī)生懂得中病后迅速給予輸液。
《金匱要略》云：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！薄安∫顼嬚?，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之?！保ń饏T要略.痰飲咳嗽病脈證并治第十二）。根據(jù)《傷寒雜病論》的治療思想，水飲有表里上下之分，在里在下者可利小便，在表在上可發(fā)其汗。溢飲食水飲溢于肌表，當(dāng)汗不汗所致，因勢(shì)利導(dǎo)，故可以用大青龍湯發(fā)汗治療。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)溝通，我們可以用此方治療急性腎炎水腫、流行性感冒、急性支氣管炎、流行性腦脊髓膜炎等病。
辯證的要點(diǎn)是:外有表實(shí)邪，內(nèi)有熱。脈證為輕按浮緊，重按數(shù)。
