提到柴胡，經(jīng)方大家沒有一個對柴胡不熟悉的。如劉渡舟老先生，常喜用柴胡桂枝湯；胡希恕老先生非常喜用柴胡桂枝干姜湯；劉紹武老先生，也非常喜歡使用柴胡劑。劉紹武對柴胡劑的使用，可以說到了登峰造極的地步，如果劉老一上午看120個病人，那柴胡劑的臨床應(yīng)用要達(dá)到三分之二以上。因此有必要通過《傷寒論》的條文。對柴胡劑的臨床應(yīng)用指征做一個客觀解讀。
——摘自《三部六病高級教程》
一提到柴胡劑，大家首先想到的是小柴胡湯。實際上我們需要給“柴胡劑”下個定義。凡是有柴胡這味藥的方劑，都叫柴胡劑。在《傷寒論》中。柴胡劑共有7首，分別是小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、四逆散。
這7首柴胡劑，大致可分為四類：第一類，用柴胡八兩，即大劑量使用，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯；第二類，用柴胡四兩，即中劑量使用柴胡，如柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；第三類，柴胡二兩，即小量使用柴胡，如柴胡加芒硝湯；第四類，小劑量類，如四逆散。
——摘自《三部六病高級教程》
我們經(jīng)常聽到經(jīng)方大夫說柴胡證，究竟什么是柴胡證？這個概念也需要明確一下。一提到“柴胡證”，大部分人就想到小柴胡湯證，實際上這是一個誤解。《傷寒論》里的“柴胡證”，是指柴胡這味藥的“藥證”，不是指“方證”，也不是指“小柴胡湯證”?！靶〔窈鷾C”包括了“柴胡證”，所有含柴胡這味藥的方劑，都包含有“柴胡證”。關(guān)于“柴胡證”的藥證、方證?，F(xiàn)在已經(jīng)研究得非清楚了，黃煌老師也有這方面的專著，研究得非常細(xì)致。
“柴胡證”究竟是什么呢？我們從柴胡劑的方劑里找“柴胡證”。《傷寒論》中，四逆散是含柴胡劑量最小的方劑。由柴胡、積實、芍藥、甘草四味藥組成。四逆散條文中，敘述的癥狀非常簡單，所以從條文中找不到“柴胡證”，這就需要我們從《傷寒論》第96條來尋找。第96條原文：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”條文后的煎服法，記載了或然證的加減治療。從加減變化中，我們可以看出，小柴胡湯中除了柴胡、甘草這兩味藥不能去掉，其他藥都可以隨癥加減變化去掉。因此通過柴胡、甘草兩味藥的主癥，就可以找到柴胡的藥證。即“柴胡證”。
小柴胡湯的四個主癥：往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔。小柴胡湯中，半夏、生姜治療嘔，黃芩除煩，人參、大棗治療默默不欲飲食，剩余兩個就是往來寒熱、胸脅苦滿。這樣看來，其他的癥都可有可無。但往來寒熱、胸脅苦滿這兩個癥不能少，柴胡、甘草這兩味藥也不能少。這樣就得出一個結(jié)論，柴胡藥證的癥狀就是往來寒熱、胸脅苦滿。
這樣我們就明確了什么叫“柴胡劑”。即含有柴胡這味藥的方劑就叫做“柴胡劑”；什么叫“柴胡證”，即柴胡的藥證，表現(xiàn)為往來寒熱、胸脅苦滿這兩個癥狀。
——摘自《三部六病高級教程》
接下來，我們再看一下柴胡劑的煎服法。現(xiàn)在大家所公認(rèn)的，漢代一兩約等于15克?！秱摗分胁窈淖畲髣┝渴前藘?，約合現(xiàn)代的120克的量。時至今日，通過查閱文獻(xiàn)及臨床使用觀察，尚未發(fā)現(xiàn)有人使用這么大劑量的柴胡。很多臨床醫(yī)家。柴胡一般使用24克或者40克左右，這樣就能達(dá)到很好的退熱作用。所以我們有必要重新探討，張仲景使用120克的量，是怎么計算，怎么使用的？我們先來看小柴胡湯的煎服法：“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”
關(guān)于煎服法，我個人有不同的觀點?！爸笕×Ｈプ?。再煎取三升”，一升相當(dāng)于現(xiàn)在的200毫升，三升就是600毫升。這里有兩個字需要和大家探討?！爸蟆弊?，“煎”字這兩個字的意思，都是將食物或者其他東西放在有水的鍋里燒。提到”煮”字，我們都有這樣一種認(rèn)識，水一定要多，要淹過所煮的東西。比如煮稀飯?！凹濉弊志筒煌耍惶岬健凹濉弊?，大家都有這樣一種認(rèn)識?！凹濉本褪撬伲筒蛔″伬锏臇|西。如現(xiàn)在老百姓一般都說“煎藥”，用的水就少。
現(xiàn)在我們熬藥，一般熬兩次到三次，即兩次提取或者三次提取。《傷寒論》中張仲景一般是一次提取，而小柴胡是“再煎”，這個“再”字需要明確一下。比如柴胡加龍骨牡蠣湯的煎煮法，“以水八升，煮取四升，納大黃切如棋子，更煮一兩沸”，這里面用了一個“更煮”。再如柴胡加芒硝湯的煎服法，“以水四升，煮取二升，去滓，納芒硝，更煮微沸，分溫再服”，這里面也用了“更煮”。那張仲景為什么不用“再煮”或“再煎”呢？我們都知道“一鼓作氣，再而衰，三而竭”?！霸佟弊郑堑诙蔚囊馑?，“更”就不是第二次的意思了，“更煮”就是接著煮、連續(xù)煮的意思，因此柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯，煎煮的方法就是連續(xù)地煮，即放入大黃、芒硝之后再接著煮?！霸偌濉钡母拍罹筒粯恿?，就是第二次煎。
對于“再煎”，我個人的觀點是：加上水熬第二次，即二次提取。這樣小柴胡湯的煎煮法就是第一次加水，煮取六升，倒出藥汁；再加水，煮第二次，取三升。第二次加水，就比第一次加的水少，因此叫“煎”。這就是“煮”“煎”“更“三個要明確的概念。
“去滓，再煎”，歷來被認(rèn)為是濃縮法。徐靈胎對“再煎”提出一種說法，就是藥性和合；近代傷寒大家左季云也說：“柴胡欲出表，黃芩欲入里，半夏欲祛痰，紛紜而動，不和甚矣，故去渣復(fù)煎，使其藥性合而為一，漫無異同，俾其不至僨耳。”小柴胡被成無己解釋為和解劑以后，以后的注家都在“和解劑”的概念上做文章，都牽強(qiáng)附會地說“去渣，濃縮再煎，就是使藥性和合。”
這里面就需要回答一個問題，張仲景為什么要濃縮？少加點水不可以嗎？這里可以有兩種解釋：第一，張仲景取的藥量太大，每次服兩升太多了，所以要濃縮，這個解釋我不太認(rèn)同?，F(xiàn)實中，病人藥多了就會喝多點，熬少了就會喝少點，他們不會因為藥熬多了而去濃縮。所以張仲景不會因為六升太多而去濃縮成三升。第二，藥物經(jīng)過濃縮以后療效會更好，張仲景有沒有這方面的經(jīng)驗，我不好說。從民間的熬藥習(xí)慣看，一煎、二煎、三煎是符合臨床習(xí)慣和民間用法的。
小柴胡湯，第一次熬了六升，第二次熬了三升，其計九升，一次服一升，一日三服，九升相當(dāng)于三天的藥量。現(xiàn)在再來看小柴胡湯的藥量，柴胡120克，相當(dāng)于每天40克，一次的量也就是15克左右，這和我們現(xiàn)在的用藥習(xí)慣及臨床實際就比較吻合。
剛才介紹了“柴胡劑”一些共性的東西，包括“柴胡劑”“柴胡證”、柴胡劑煎服法中“去滓，再煎”，我提了一些我個人的看法。
——摘自《三部六病高級教程》
剛才我講到了小柴胡的煎藥問題。我個人的觀點是小柴胡湯去滓再煎，即二煎。頭煎取六升，二煎取三升，共取九升，為三天的量。小柴胡湯三天的量，給我們提示了什么問題呢？傷寒外感發(fā)熱病，如麻黃湯證、桂枝湯證，一般情況下會一劑而愈。但小柴胡湯不是這樣的，不可能一劑而愈。臨床大夫可能都有體會，如果臨床使用柴胡劑，很少會一劑后就熱退身涼、病愈，一般病程比較長。
柴胡湯證，一劑藥可以退熱，但過兩三個小時后，又會熱起來，這種情況會反復(fù)出現(xiàn)一到兩天。張仲景對小柴胡證有很深的體會。一劑藥是不可能治好的，所以一次熬出了三天的藥。
我們從小柴胡湯后的反應(yīng)也可以看出，柴胡證不能一劑而愈。如第230條：“陽明病，脅下硬滿。不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯；上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！毙〔窈鷾且粋€調(diào)節(jié)水液代謝的方劑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》里記“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道。下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說明水液代謝涉及上、中、下三焦。所以張仲景說服小柴胡湯后，會出現(xiàn)“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，這是機(jī)體水液代謝得到調(diào)節(jié)的結(jié)果。
“身濈然汗出而解”說明小柴胡湯有發(fā)汗、退熱的作用，但小柴胡湯不是解表劑。小柴胡湯有抗炎的作用，可以治療感染性疾病，但感染性疾病就不可能一劑而愈。第101條、149條中的“復(fù)與小柴胡湯，是再服小柴胡湯的意思?！北卣粽舳?，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”，即服小柴胡后，還會出現(xiàn)發(fā)熱的情況，因此小柴胡需要連續(xù)服用。第148條“可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解”，可以看出，小柴胡湯還有通大便的效果?！安涣肆恕北砻鞣窈鷾?，病癥仍然沒有消除，需再服藥，大便通而病愈。
小柴胡除了發(fā)汗、通大便外，還能利小便。如第231條：“陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫。刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者。與小柴胡湯。”說明小柴胡湯能退黃、利小便，但方中并無利尿藥，而是通過調(diào)節(jié)三焦水液代謝發(fā)揮作用的。
上面介紹了服小柴胡湯后的各種藥理反應(yīng)，即發(fā)汗、利小便、通大便，都是通過節(jié)三焦水液代謝實現(xiàn)的。
——摘自《三部六病高級教程》
由于柴胡的廣泛使用，也帶來一些負(fù)面的東西，特別是溫病學(xué)派就反對大劑量地使用柴胡，所以葉天士就提出柴胡劫肝陰的說法，我簡單來說一下我個人的觀點。
小柴胡湯有調(diào)節(jié)水液代謝的功能，可以發(fā)汗、利小便、通大便，因此陰虛、體液不足、血容量少，肯定不能使用小柴胡湯。葉天士的話一點都不假，如果汗、吐、下后，病人血容量減少、體液大量丟失、陰虛明顯，再使用小柴胡發(fā)汗、利小便、通大便，會加重病人陰虛的癥狀。所以葉天士提出的柴胡劫肝陰之說，我們不要局限于“肝”的說法，可以擴(kuò)大到水液、體液，這樣就對了。
柴胡的作用靶點在肝，因此不能因為柴胡截肝陰之說，遇到肝膽病的時候就不使用柴胡劑了。《傷寒論求是》中記載：“即使肝陰虛損，如果出現(xiàn)肝病，在養(yǎng)肝陰方劑中少佐柴胡以調(diào)肝，不但不會劫肝陰，還會提高療效。”所以我們要理解“截肝陰”是針對發(fā)汗、利小便而言的，不是針對肝而言的。
現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷有保護(hù)肝細(xì)胞、退黃的作用。可以提高小白鼠的免疫系統(tǒng)功能。日本的研究也證明，小柴胡湯可以促進(jìn)蛋白合成，增加糖原。改善高脂血癥，調(diào)節(jié)抗體產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)促肝細(xì)胞再生，抗炎癥，抗變態(tài)反應(yīng)。抑制試驗性肝損害，因此肝膽病是柴胡的適應(yīng)證。
——摘自《三部六病高級教程》
小柴胡湯：
既是瀉藥也是補(bǔ)藥，既是涼藥也是熱藥，既是升藥也是降藥，既是收藥也是散藥。
寒熱、收散、升降、補(bǔ)瀉作用均有。
柴胡升，半夏降，黃芩寒，生姜熱，甘草瀉，黨參補(bǔ)，柴胡散，大棗斂。
七藥八法，成為宣通表里，貫通上下的有效方劑，使機(jī)體后天之本得固，氣血之源得充，正氣得扶，諸病得消，實為協(xié)調(diào)之妙方。
在60多萬個方子中，唯有小柴胡湯可以達(dá)到合調(diào)五臟，灑陳六腑，協(xié)調(diào)整體，雙向調(diào)控的功能。
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