類風濕關(guān)節(jié)炎是一種以全身小關(guān)節(jié)或大關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆宰陨砻庖咝约膊?，凡?gòu)成關(guān)節(jié)的各種組織和滑膜、軟骨、韌帶、肌腱和相連的骨骼都可發(fā)生病變。病變還可出現(xiàn)于心、肺、血管等器官和組織，故有人又稱之為類風濕病。80％患者發(fā)病在25～45歲，以青壯年為多，女性患者多于男性。
病因和臨床表現(xiàn)
本病病因和發(fā)病機理至今尚未完全明確。多數(shù)專家認為其發(fā)病和自身免疫有關(guān)，多部位病變是這種不正常的免疫反應(yīng)對機體所產(chǎn)生的損害。寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，尤其是潮濕和寒冷，常成為本病的重要誘因。有人曾對本病誘發(fā)因素作過調(diào)查，在統(tǒng)計分析的335例中，受潮濕、寒冷者有186人，過勞和產(chǎn)后者91例。
類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢，經(jīng)幾周到幾個月的前驅(qū)癥狀之后出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)走游性疼痛，活動不靈活，以后發(fā)展為對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。近側(cè)指間關(guān)節(jié)最先發(fā)病，呈梭形腫大，以后逐漸影響及其它較大關(guān)節(jié)。有時還影響到心、沛、眼等。其癥狀物征是晨起關(guān)節(jié)僵硬，肌肉酸痛，必待適當活動后方可減輕。關(guān)節(jié)僵硬程度和持續(xù)時間，以及在關(guān)節(jié)隆突部位出現(xiàn)的皮下小結(jié)節(jié)，可以作為結(jié)病變活動性估價的指征。本病常反復發(fā)作，約２0％病例，經(jīng)過短期活動之后，可不留任何后遺癥而緩解；另有25％只留少許后遺癥；約４5％的病例病變持續(xù)活動，最后發(fā)展出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)畸形；只有不到10％的病例為重癥，最后可使關(guān)節(jié)固定在異常位置而形成畸形，喪失勞動力。
臨證絕招
西醫(yī)藥對本病尚無特效療法。一般多主張應(yīng)內(nèi)服藥、理療和外科手術(shù)等多種方法綜合治療。我國著名藥理學家徐叔云教授最近提出，本病單純抗炎治療弊多利少，應(yīng)采取抗炎藥、免疫調(diào)節(jié)藥（這類藥物廣泛存在于中草藥中）、中草藥、體療、理療等綜合治療方法。一味使用抗炎藥、激素，只會貽誤病情。
一般認為類風濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)的“痹癥”范疇，與“歷節(jié)風”、“鶴膝風”、“頑痹”等相類似。認為本病外因是風、寒、濕等邪之侵入，內(nèi)因是機體氣血虛弱，肌表腠理不固，勞倦內(nèi)傷。多數(shù)學者認為肝腎虧損，氣血虧虛是本病發(fā)生的重要內(nèi)因。故臨床上多以補益肝腎為主，佐以祛寒化濕散風、養(yǎng)肝榮筋、壯骨補節(jié)、活血通絡(luò)為治療原則。一般而言，本病早期和中期以寒濕型居多，晚期則以陽虛型多見。有人對178例患者舌象觀察發(fā)現(xiàn)，本病中晚期舌象反映有傷陰、化熱、成瘀、痰積等現(xiàn)象，故不可一概取溫經(jīng)散寒、燥濕通絡(luò)的方法，而應(yīng)注意陰陽偏衰，氣血虧損對本病的影響。
本病的臨床分型尚不統(tǒng)一，有根據(jù)六淫病因分型的，如分寒型、熱型；偏熱型用除蒸理頑湯：青蒿、桑寄生各30克，地骨皮20克，生黃芪、防已、烏梢蛇、鉤藤、地風皮各15克，防風、羌活、獨活、白術(shù)、地龍、當歸各12克，紅花8克，雷公藤10～15克。隨證加減。偏寒型用驅(qū)寒理頑湯：制川草烏各12～15克，桂枝、雷公藤各10～15克，麻黃、全蝎、白花蛇各6克，黃芪、防已、杜仲、補骨脂各15克，防風、羌獨活、當歸各12克，細辛4克。寒熱錯雜型用錯雜理痹湯：羌活、獨活、防風各12克，丹參、狗脊、桑枝、生石膏各20克，細辛5克，桂枝、當歸各10克，白芥子3克，穿山甲6克，露蜂房15克。部分病人兼服雷公藤片40～80毫克，日3次，飲后服。治療100例，臨床控制41例，顯效35例，好轉(zhuǎn)20例，無效4例，總有效率96％。有根據(jù)陰陽氣血虛實分型者，如臟腑氣血辨證：① 肝腎虧損：淫羊藿、牛膝、川斷、黃精、鹿角霜、秦艽、白花蛇各15克，雞血藤、苡仁各30克，熟附片、雷公藤各10克，細辛6克；② 氣血虧虛：黃芪45克，黃精、鹿角膠、牛膝、杜仲、白花蛇各15克，丹參、雞血藤、苡仁各30克，細辛、川芎各6克；③ 脾胃虛弱：黨參、茯苓、白術(shù)、淫羊藿、黃芪、元胡、淮山各15克，苡仁、丹參各30克，枸杞子12克，甘草6克；④ 濕熱阻絡(luò)：黃柏、蒼術(shù)、桑枝、牛膝、七葉一枝花、白花蛇、防已、滑石各15克，苡仁、海風藤各30克，雷公藤20克。治療類風濕性關(guān)節(jié)炎118例，結(jié)果臨床緩解16例，顯效58例，好轉(zhuǎn)39例，無效5例。總有效率95.6％。
類風濕性關(guān)節(jié)炎是慢性痼疾，經(jīng)久不愈，故應(yīng)用相對固定的經(jīng)驗方和一些驗之有效的單味藥，隨證加減進行較長時間的治療，是當前使用得最多的方法。
重用細辛治療，用細辛30～160克，制附子10～30克，希薟草30～100克。指間關(guān)節(jié)腫脹變形疼痛者加川芎3～6克；趾踝關(guān)節(jié)腫脹變形加懷牛膝3～9克；指趾關(guān)節(jié)疼痛游走不定者加防風、羌活、獨活各3～9克；關(guān)節(jié)腫 明顯加苡仁9～15克；腰痛明顯加狗脊3～9克，川斷3～6克；頸胸椎增生變形疼痛顯著者加白芍、木瓜各3～9克。共治療100例，痊愈76例，顯效14例，有效10例。治療愈平均時間30～60天。
較多地使用具有溫經(jīng)散寒止痛作用的川烏、草烏；用生川烏、生草烏、生白附、獨活各10克，鉆地風、川牛膝、生地各15克，防已、黃芪、當歸各30克。其中二烏切成蠶豆大顆粒，先煎半小時。每日1劑，早晚分服。如疼痛劇烈可加全蝎、蜈蚣。本方治頑痹有較好療效，如服用10劑不效，則改用它法治療(心、肝、胃病及孕婦忌服)。用生黃芪15～30克，白術(shù)、桂枝、制川烏、制草烏、防已各15克，桑枝30克，莪術(shù)、當歸、白芍各12克，炙甘草10克，熱盛加生石膏、土茯苓各30克；寒盛加細辛3～6克，桂枝用到20克；氣血虧虛者加黨參20～30克，首烏15克。日1劑，連服3個月后改隔日1劑，再服3個月。繼以上方制丸劑，連服6個月，以鞏固療效。共治療45例，緩解11例，顯效15例，好轉(zhuǎn)16例，無效3例。
以制馬錢子為主治療：《本草綱目》盛贊馬錢子能治120種病。在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中也有重要作用。如用制馬錢子200克，尋骨風、鹿角、黃芪、鹿銜草、乳沒、丹參、制川烏各300克，白術(shù)、防風、甘草、知母、白芍、桂枝各200克，麻黃、懷牛膝各150克。共研細末，成人每晚睡前服1次，5～12克，用熟蜜調(diào)，酒送服。從小劑量逐漸加大，以手腳稍有抽動感為準，無抽動感第2日仍加量，但每天加量不超過0.6～0.8克。治療34例，結(jié)果臨床痊愈9例，顯效16例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例。總有效率為94％。
重用蟲類藥：類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)久不愈，以蟲類藥搜風通絡(luò)，?？墒盏捷^好療效，已被臨床廣泛使用。蠲痹六蟲湯：炙全蝎、炙蜈蚣各研細吞服1～1.5克，炙蜣螂蟲、炙蘄蛇、甘草各4.5克，炙蠻蟲6克，鹿銜草、尋骨風、鉆地風、露蜂房各9克，當歸15克。隨證加減。治療157例，痊愈141例，顯效12例，有效3例，無效1例。螞蟻為近幾年發(fā)現(xiàn)的對本病有明顯療效的藥物。螞蟻丸：螞蟻50克，人參1克，當歸4克，黃芪、雞血藤、丹參各7.5克，淫羊藿、巴戟、苡仁、威靈仙各5克，蜈蚣25克，制川烏、牛膝各2.5克。研細，蜜丸，每重12克，每日1丸，與核桃仁1個，大棗1枚共研極細，盛入盆中，加雞蛋1個攪勻，蒸成蛋糕狀，用白開水空腹送服。急性發(fā)作配合口服西藥或中藥湯劑，3個月1療程。治療112例，經(jīng)1～3個療程后，完全治愈34例，基本治愈46例，好轉(zhuǎn)24例，無效8例，總有效率93％。也有用廣西產(chǎn)大黑螞蟻干燥粉末，加蜂蜜為丸，每次服5克，日3次，白開水送服，30天為1療程。連服3個療程，治療51例，顯效率75％，總有效率100％。又如以螞蟻為君藥，占50～70％的中藥散劑－－玄駒類風濕靈1號散等治療類風濕關(guān)節(jié)炎10000例，經(jīng)6個月治療，臨床治愈1100例，顯效5000例，有效3900例。
雷公藤祛風除濕，消腫止痛，通經(jīng)活絡(luò)，是當前公認的治療類風濕關(guān)節(jié)炎有效藥物。藥理實驗表明其全根煎劑具有抗炎、抗癌、殺蟲等作用。用雷公藤提取物制片劑(每片含總萜20毫克)口服，每服2片，日3次，治療3個月，155例中近期控制37例，顯效46例，好轉(zhuǎn)60例，無效12例。其鎮(zhèn)痛、消除關(guān)節(jié)腫脹效果好，且能使半數(shù)患者血沉恢復正常，類風濕因子轉(zhuǎn)陰。用雷公藤合劑：雷公藤2500克，制川、草烏各320克，紅花、炒杜仲、當歸、生黃芪各180克，水煎3次，得汁1000毫升，待冷加入50～60度白酒1000毫升，混勻，裝瓶存放1年。服藥時500毫升溶入白糖100克。15歲以上患者每次服20～50毫升，兒童減半，日服3次，飯后服，3～6個月為1療程。共治療92例，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或積液等癥狀改善者達85.9～97.8％。有人總結(jié)綜合了國內(nèi)1478例報告，其顯效率從9.1～77.4％不等，總有效率86.7～98.4％，和其它療法相比，效果近似。但因是單味藥物，且采用了新劑型及提取物，臨床使用有一定優(yōu)越之處。目前有些患者服用本品療效不理想，主要原因是用藥時間太短或堅持連續(xù)服用。本藥取效緩慢，越效時間2～7天，最佳療效在2～3月之間，用藥需半年～2年，才能使病情基本穩(wěn)定。其副作用在停藥后可自行消失。
青風藤能去風濕，通經(jīng)絡(luò)止痛。藥理試驗證明有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗炎抗過敏作用。用青風藤生藥94克或加麻黃6克(后下)，水煎或濃縮成片，早晚分服。治療類風濕關(guān)節(jié)炎330例，總有效率93.6％。用青風藤湯：青風藤30～50克，秦艽、尋骨風各15克，何首烏30克。隨證加減。治療類風濕關(guān)節(jié)炎180例，結(jié)果基本控制24例，顯效72例，有效66例，無效18例。因青風藤量大，可有皮疹、眩暈、嘔吐等副反應(yīng)，與甘草同煎或用量由小漸大可減輕。用雷公藤和青風藤組成的抗風濕酒，寒型用1號酒：雷公藤250克，青風藤150克，川烏、桂枝、川牛膝、海風藤、秦艽各60克，黃芪80克，當歸、防已各40克，紅花30克，甘草20克；熱型用2號酒：雷公藤250克，青風藤150克，生地100克，黃精、秦艽、丹參各80克，海風藤、忍冬藤、懷牛膝各60克，白木耳、石斛各40克。隨證加減。用水5000克，煎至1000克去渣，加冰糖250克溶后待冷，加白酒1000克裝瓶密封。20～30毫升／日3次，鈑后服。治療類風濕關(guān)節(jié)炎155例，其中見效較慢之40例外貼祖師麻膏（花生油2500克，熬50～60分鐘，冷后逐漸加樟丹900克，再熬到滴水成珠，冷后加祖師粉750克，攤成膏藥）。結(jié)果顯效94例，有效52例，無效9例。以上病例中有116例曾用激素治療無效，服用藥酒后短時間內(nèi)可撤除激素而獲療效。
近年來，在臨床實踐的基礎(chǔ)上，對某些治療類風濕關(guān)節(jié)炎有較好療效的中藥進行了實驗研究，其結(jié)果可為臨床用藥提供依據(jù)。① 具抗炎作用的中藥：木瓜、青風藤、秦艽、川烏、草烏、漢防已、刺五加、蛇類、苡仁、懷牛膝、杜仲、雷公藤、昆明山海棠等；② 抗變態(tài)反應(yīng)的中藥：秦艽、漢防已、細辛、桂枝、青風藤；③ 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的：杜仲、桑寄生、烏頭、苡仁等。在用15種中藥對實驗性關(guān)節(jié)炎的研究中發(fā)現(xiàn)，水煎劑中地黃、路路通、人參葉總甙、天麻能明顯促進關(guān)節(jié)腫脹的消退；酒浸劑中，地黃作用最強，白花蛇次之。
類風濕關(guān)節(jié)炎是一難治之癥，必須堅持治療，堅持綜合治療。西藥和中藥，內(nèi)治和外治，休息和運動，心理治療和體育療法，物理療法等相互配合，不可偏廢。當前治療上存在的問題是：① 病人休息過久，過多或只注意藥物治療而忽視其它方面的綜合治療；② 重視關(guān)節(jié)癥狀而對關(guān)節(jié)外癥狀注意不夠；③ 服藥療程過短。一般情況下服藥應(yīng)半年到1年。特別是中藥因服用時間過短，不能發(fā)揮療效。服藥至顯效后，處方應(yīng)相對固定。在治療過程中，還要注意調(diào)攝，慎寒保暖，勿過勞逸，避免感冒，及時治療感染病灶，適當參加醫(yī)療體育鍛煉，對促進關(guān)節(jié)功能恢復十分有益。
用方絕招
1、辨證治療：① 濕熱阻絡(luò)型：靈仙、忍冬藤、桑枝、絡(luò)石藤、萆解、黃芪、地龍、連翹、雞血藤、秦艽各20克，蒼術(shù)、黃柏、川牛膝各10克；② 寒熱錯雜型：桂枝、白芍、知母、熟附片、紅花、皂刺、狗脊、防風各10克，生地、地龍、骨碎補各20克，生黃芪、桑寄生各15克；③ 肝腎兩虛：生地、熟地、熟附片、川斷、骨碎補、桑寄生、威靈仙、狗脊、白芍、雞血藤、紅花、皂刺、生黃芪各10克。氣滯血瘀痰阻加乳香、沒藥、姜黃、制香附、制川烏各10克，細辛3克，地龍、伸筋草、土鱉蟲各15克，蜈蚣1條，青風藤30克，生地20克，貧血或汗出惡風者加黃芪桂枝五物湯加減。治療480例，結(jié)果治愈182例，顯效33例，好轉(zhuǎn)234例，無效31例。
2、萬節(jié)通痹方：湯劑：蜈蚣2克，炙烏梢蛇9克，全蝎3克，僵蠶9克，地龍10克，蜣螂蟲6克，炙豹骨6克(可用狗骨代)，露蜂房9克，老鸛草10克，制川烏2克、細辛3克，牛膝10克，制乳沒各6克，當歸10克，甘草6克。日1劑，文火久煎，分3次飯后溫服。膠囊：上方加麝香0.3克，羊肝15克，海狗腎3克，生黃芪15克，共研細，裝膠囊。每次由1克逐日遞增為6克，日服4次，第4次宜在晚上睡前服。膏劑：蜈蚣5克，炙烏梢蛇10克，全蝎5克，僵蠶10克，地龍10克，蜣螂蟲10克，炙豹骨10克，露蜂房(炒黃)10克，麝香0.5克，蟾酥2克，冰片3克，細辛10克，牛膝10克，乳沒各10克，馬錢子10克，白芨20克，陳醋適量調(diào)糊，外敷患病關(guān)節(jié)，1日1次。穩(wěn)定期，藥粉加生姜30克，鮮蔥白帶須30克共搗為泥，加適量黃酒外敷。3日換藥1次。疾病的早期，活動期使用湯劑、膏劑；穩(wěn)定期三種劑型合用。治療類風濕關(guān)節(jié)炎130例，基本痊愈42例，顯效54例，進步28例，無效6例，總有效率95％。
3、蠲痹通絡(luò)湯：生芪30～60克，制乳沒、桂枝、天南星各12克，當歸、白芍、地龍各15克，制川烏12～15克，生甘草10克(與川烏先煎40分鐘)，土茯苓30～60克。水煎日服1劑，隨證加味。風寒濕痹、痰凝血瘀痹兩型配合使用十味散(生川烏、生草烏、生附子、生麻黃、肉桂、干姜各30克，生南星、生乳沒、細辛各20克。研細末)適量，用白酒調(diào)濕，紗布包敷患病關(guān)節(jié)，每晚睡前敷，次晨取下。治療103例，近期緩解42例，顯效35例，好轉(zhuǎn)21例，無效5例，總有效率95.15％。
4、清熱解毒法：① 陰虛內(nèi)熱型：雙花、蒲公英各24克，丹皮、石斛、青蒿、威靈仙、獨活各15克，生地30克，白薇、秦艽各12克；② 濕熱型：雙花、苡仁各24克，蒲公英20克，黃柏12克，土茯苓30克，車前草、澤瀉、蒼術(shù)各15克，川牛膝18克；③ 瘀血發(fā)熱型：雙花、土茯苓各30克，貓眼草12克，生地、威靈仙、遠志、牛膝、赤芍各15克。1月1療程，治療活動性類風濕133例，臨床治愈32例，顯效46例，好轉(zhuǎn)48例，無效7例，總有效率94.7％。
5、身痛逐瘀湯：桃仁、牛膝各15克，紅花、川芎、羌活、五靈脂、香附、秦艽各10克，地龍12克，沒藥、甘草各6克。1日1劑，水煎服。結(jié)合中藥外洗或離子透析：乳香、沒藥、劉寄奴、細辛、桃仁、紅花各15克，王不留行20克，丹參25克，黃柏10克，海風藤、絡(luò)石藤、伸筋草各30克。治療類風濕關(guān)節(jié)炎15例，治愈2例，顯效5例，好轉(zhuǎn)8例。
