如圖44所示，心下痞，覺有一物，以手按之濡軟，散之無物，兩傍無支結(jié)之感，但覺心下痞者，為大黃黃連瀉心湯證。
此雖似梔子豉湯證按之濡，但梔子豉湯證不覺心下痞，且其濡者，殊為濡弱，如按棉絮，心中結(jié)痛或窒塞者，已論辨如前梔子豉湯證中。本方證為自覺痞滿，雖按之不硬，但不甚濡弱，深按至腹底有凝結(jié)者，為與梔子豉湯證不同之處。
《傷寒論》云：“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之?！保▊摚?53）
案：此下有“心下痞云云，手足溫者易愈”四十三字，文辭不古，為后人所摻入，故刪去。
“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”（傷寒論：154）
太陽病，醫(yī)雖發(fā)汗不解，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，表里水氣俱去，血氣獨迫于心胸而致痞，雖自覺其痞滿，但按之不硬，其脈浮者，宜攻其痞。“關(guān)上”二字，亦后人插入，應(yīng)刪之。古脈象不分寸關(guān)尺，全謂之寸口。蓋以關(guān)脈候中焦部位，以其心下痞而不硬，而見其所應(yīng)部位，關(guān)上之脈但浮。然此說與別條文意不符，應(yīng)屬后人摻入。
“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”（傷寒論：164）
此為傷寒之邪，大下之后，又發(fā)汗，水氣去而見心下痞，仍惡寒者，此惡寒為表證未解。表未解者，不可攻痞，故以桂枝湯解表。惡寒止后，可用瀉心湯。傷寒惡寒，雖本非桂枝湯所主治，以此前曾一度發(fā)汗，邪勢頗減，故用桂枝湯和解之。此為一時權(quán)宜而施用之，故曰“宜”。
大黃黃連瀉心湯可用于癲癇、驚癇，又解河豚之毒。
“心下痞，而復(fù)惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之?！?strong style="word-wrap: break-word !important;">（傷寒論：155）
太陽病，發(fā)熱惡寒，因下之而惡寒止，心下痞，若仍如前惡寒者，非表證惡寒，為下后所致之虛寒，故加附子以溫下焦。
案：此方即前方加附子，然此方有黃芩，前方無黃芩，今據(jù)方名，應(yīng)以無黃芩為是，而此方亦不當(dāng)有黃芩。或云：黃芩治痞，應(yīng)以有黃芩為是。然未確據(jù)，姑存疑待考。
“三黃瀉心湯，治心氣不定，心下痞。”（金匱要略：驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈治17）
不定，為覺心中撲通撲通跳動，胸中窒塞不平靜，若以手按之，反不如感覺樣跳動厲害。本證亦為氣血有熱，故有吐血、衄血等證，或有下血、便血等證，或有狂亂證，此皆由心氣不定所致。或血氣上沖而眼目紅赤生翳，或頭項腫熱、口舌熱、瘡疔癰癤熱痛、氣疾積聚之心悸驚煩、產(chǎn)后血崩、便秘、脈數(shù)、心下痞硬、沖逆、面赤等，或小兒丹毒、一切積熱、血熱、血氣上沖而心煩悸、天行下痢膿血等，總之，以心下痞、心中煩悸不定為依據(jù)，辨證施用。
《金匱要略》云：“心氣不定，吐血衄血者，瀉心湯主之?！?strong style="word-wrap: break-word !important;">（金匱要略：驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈治17）
原“心氣不定”作“心氣不足”，非也，今從《千金方》改之。瀉心，為瀉心中血熱之義。心主血，血賴陽氣循環(huán)周身，陽氣有余，則血上逆涌出，故致吐血衄血。是以心氣飄搖不定，常覺通通跳而不平靜，或驚悸憂慮，甚則發(fā)狂，謂之心氣不定。不定者，搖動不穩(wěn)定之謂。
《金匱要略》云：“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎未止，乃治痞，瀉心湯主之?！?/span>（金匱要略：婦人雜病脈證并治7）
大凡疾病，不分男女，隨證以法治之。然言婦人雜病者，謂婦人此病比男子多，大率為血證與氣疾也。本證吐涎沫者，有留飲也，故以小青龍湯主之。而所致其痞者，為血氣逆動之故，因有血熱，故以瀉心湯治痞，故作婦人病論之。
瀉心湯中加辰砂，治狂證及癇證發(fā)作后郁冒。又，本方去大黃，合黃柏、梔子，為黃連解毒湯，主治表里火熱俱盛，心煩狂躁，口燥咽干，火熱干嘔，言語錯亂，不眠，吐血衄血，熱甚者。又，三黃加梔子，名德本解毒丸，詳見于德本十九方中。
本證甚者，用單方至寶丹，有口訣。
診心中煩悸之法，覆手按壓，即可得之，其診法詳于初編中。蓋煩者，煩熱也。心中具有不如意之事，叫做煩，即有迷亂、不平靜、悶熱而急躁之感。熱邪郁結(jié)、伏匿，不得外發(fā)，而致煩悶。
服桂枝湯，反煩不解者，以頭項強痛而煩，故刺風(fēng)池、風(fēng)府而解。
大青龍湯證煩躁，應(yīng)汗出而不汗出，致煩躁。煩躁，謂心煩而身躁。
麻黃湯證發(fā)煩，為服藥后，藥力未能發(fā)汗而煩，故汗出熱散則解，此為表證之煩。
小柴胡湯證心煩，為熱漸入里，水氣聚于少陽而煩，故見胸脅苦滿、喜嘔。
大柴胡湯證之郁郁微煩，為熱已迫里成實而致煩，故見心下急、微煩。蓋煩因熱欲外出，因其不能外出而煩，故熱盛者，煩亦重。
小柴胡湯證雖為表熱及里，但無內(nèi)實，所以煩亦重，故用藥后，俾熱邪外出而解。譬如《傷寒論》云：“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。”(傷寒論：101)
如大柴胡湯證，恰在無內(nèi)實而又即將結(jié)實之際，故其煩反而輕。
大陷胸湯證之煩躁，因下之，客氣動膈而煩躁，故在已成結(jié)胸之候則不復(fù)煩躁；若結(jié)胸后仍煩躁者則死，如《傷寒論》云：“結(jié)胸證悉具，煩躁者，死?！?/span>
白虎湯證之煩渴，為熱結(jié)在里而煩，以其渴欲飲水，故知之。
若煩而內(nèi)有水氣者，為五苓散證，故亦有煩渴。
至于調(diào)胃承氣湯證之微煩，甘草瀉心湯之心煩不得安等，皆因誤用吐下，其熱不去，反致急迫而煩。
小承氣證雖亦有微煩之癥，此亦因太陽病若吐、若下、若發(fā)汗，熱仍不結(jié)而致微煩。
大承氣湯證，為熱邪入內(nèi)，已成結(jié)實，故雖有短氣、腹?jié)M之證，但不煩。
上述諸煩，為熱邪在里，或熱欲外出而煩，或欲成內(nèi)實而煩，或誤治急迫而煩，其煩有輕有重。
柴胡加龍骨牡蠣湯證之煩驚，因有表邪而誤下之，致胸滿而煩，其煩與柴胡湯之煩同理。亦但煩驚者，為誤下所致，成動氣躁擾之候。加龍骨牡蠣者，以此證發(fā)驚狂之故。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證之煩躁，亦由火逆之后，上沖急迫所致，其用龍骨、牡蠣之意，與柴胡加龍骨牡蠣湯同一理也。但柴胡龍骨牡蠣湯證為外邪迫里，以有水氣而致煩而驚惕；桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，為火逆下之，津液傷而氣獨上沖急迫，故煩且躁，卻無驚惕之候。
梔子豉湯證之虛煩，心中懊憹，為水氣去而熱邪獨結(jié)于心胸，其論已詳述于前。
小建中湯之悸而煩，以悸為主。而非以煩為主。其悸為氣上沖而急迫所致，煩乃因傷寒之邪外束而致，故雜病則但悸而不煩。
以上所論，皆煩在陽經(jīng)者。
其屬于陰經(jīng)者，如黃連阿膠湯證之心煩不得眠，此蓋因血氣迫心而致熱煩。及見其煩，不拘于陰經(jīng)主藥，直接以心中熱為主治之。邪氣內(nèi)攻致變，以吳茱萸湯治其吐利、煩躁。此吳茱萸湯雖非主治其熱，但氣逆迫心之時，亦有煩熱癥狀。故降其逆氣，煩熱自止，所以是以氣逆為主而非煩躁為主。
豬苓湯主利水和血，而其證亦有心煩不得眠之癥，此因下利而血氣上迫，激逆水氣而咳，心中熱而致嘔，致渴。若和血利水，則氣血上攻之勢遂治，心煩自止，是故雖煩甚，但不復(fù)以煩為主，而行解熱利水之法。
白通加豬膽汁湯之厥逆無脈、干嘔、煩，以下利不止，厥逆上攻，致心中煩熱。以其厥逆無脈、下利不止，故不可以煩為主而治之。雖直以干姜、附子、蔥白助陽，甘草緩急，但于心煩并無妨礙。以藥不能達下焦，故以豬膽苦汁沖開胃口，人尿解心中之熱，促使白通湯發(fā)揮藥效。
以上所述，屬煩癥在陰經(jīng)者。有以煩為主，有不以煩為主者，在于詳審病之緩急、標(biāo)本而已。總之，不論虛實陰陽，病迫于心者，必生熱，而其熱不得外透，則致煩悶之癥。故言煩時，大率以心胸為病位，應(yīng)詳審其陰陽虛實而治之，此仲景論心煩之大要。
動悸之辨，已述于初編中，可并閱之。
又案：瀉心湯舉其心氣不定、心下痞，雖不言心煩，但其心氣不定者，為血熱郁悶之狀，故不能說不煩。且其煩，按診時，必胸中跳動，故煩與悸連言。然而悸者并非一定有煩熱，故黃連雖可治悸，但若非心中有熱而煩悸者，不可妄以黃連治之。
案：三黃瀉心湯治沖逆病、眼目口舌等疾，不可與桂枝湯治沖逆之證混同。三黃瀉心湯治血氣上沖，心中有熱，而桂枝湯治表虛氣逆上沖，故三黃瀉心湯證兼有脈數(shù)、便秘等證，而桂枝湯則專和肌表營衛(wèi)。
世間治梅毒者，不辨其證，因循舊說，動即芩、連為主，加以土茯苓。夫芩、連為瀉血熱之品，主治病在心胸者，而土茯苓善燥肌表之濕，與芩、連相伍，雖有兼治濕熱之意，但對于無濕者，則頗為不合。初學(xué)之人，切勿輕妄誤用，于初編“桂枝湯”下已詳辨之，應(yīng)參互閱讀。
大黃黃連瀉心湯方。
大黃（二兩） 黃連（一兩） 黃芩（一兩）
上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。
《腹證奇覽》
作者/稻葉克，和久田寅；編譯梁華龍，陳玉琢，陳寶明。編輯/劉繼芳
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