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【《于己百醫(yī)案精解》痹證 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎】

于己百教授,1920年4月生,山東人。其父于有五先生為華北國(guó)醫(yī)學(xué)院首屆畢業(yè)生,為施今墨先生的高徒,著名中醫(yī)臨床家、教育家。于教授家傳中醫(yī),1950年又考入蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)西醫(yī),先后在甘肅省中醫(yī)院、甘肅省新醫(yī)藥研究所、甘肅中醫(yī)學(xué)院工作,歷任甘肅省新醫(yī)藥研究所副所長(zhǎng)、甘肅中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)甘肅中醫(yī)藥大學(xué))院長(zhǎng)、甘肅省中醫(yī)學(xué)會(huì)理事長(zhǎng),為全國(guó)名老中醫(yī)、中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家,國(guó)家第一、二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,甘肅首屆甘肅省名中醫(yī)。于教授窮畢生臨證所得,創(chuàng)制的胃炎寧膠囊、萎胃寧蜜丸、胃潰寧膠囊、腸炎丸、清胃增食煮散、健脾增食煮散、解熱止咳煮散、促孕散(湯劑)、更年寧(湯劑)、肌瘤寧膠囊、痛風(fēng)煮散、眩暈寧(湯劑)等,在臨床上有著良好的效果,在甘肅及其周邊地區(qū)有重要影響。于教授培養(yǎng)了趙健雄、郭志、張士卿、鄧沂、于善哉、李金田等一大批具有濃厚中醫(yī)的特色的人才,促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的代代相傳。
醫(yī)案


趙某,女,53歲。1998年6月5日初診。
主訴:指關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作20年,變形3年。
現(xiàn)病史:患者自述患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20余年,雙手指間關(guān)節(jié)變形3年,曾經(jīng)遍服中西藥物治療,病情時(shí)好時(shí)壞,近日疼痛加重、晨僵明顯,故來(lái)就診。
刻診:雙手指間關(guān)節(jié)腫脹、梭樣變形,手指攣縮呈爪形、肌肉萎縮、觸之冰涼,全身乏力,口干便結(jié),舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。

中醫(yī)診斷:痹證。證型:痹證日久,肝腎虛損,筋骨失養(yǎng),瘀阻絡(luò)脈。

西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

治法:補(bǔ)腎養(yǎng)肝,祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò)。
基本方:虎潛丸(湯)加減。
處方:黃柏12g,龜板12g,熟地黃20g,知母12g,芍藥30g,鎖陽(yáng)10g,牛膝15g ,雞血藤20g,茜草12g,秦艽15g,桑枝30g,炙甘草10g,土茯苓30g,千年健20g,露蜂房10g,威靈仙15g,淫羊藿15g,全蝎3g,地龍12g,延胡索12g。水煎,分2次服。





上方服用30余劑,手指關(guān)節(jié)腫痛減輕、晨僵時(shí)間縮短、患部皮溫增高。又以上方為主,取湯藥4劑,共研細(xì)末,和蜜為丸,重10g,一日3次,每次1丸,囑患者長(zhǎng)期服用。隨訪1年,病情穩(wěn)定,未有再發(fā)。




解析



類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因尚未明確,病變侵犯構(gòu)成關(guān)節(jié)各組織如骨膜、軟骨、韌帶、肌腱、骨骼等,具有非化膿性增生性關(guān)節(jié)炎的慢性全身性免疫性疾病。常見(jiàn)于青壯年女性。臨床早期表現(xiàn)為游走性和對(duì)稱性的關(guān)節(jié)腫痛與功能障礙,晚期以關(guān)節(jié)僵硬畸型、肌肉萎縮為特征。于己百教授以中醫(yī)中藥治療本病,療效確切,能使關(guān)節(jié)僵硬損解,局部溫度增高,疼痛緩解。


病因病機(jī)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇,《素問(wèn)·痹論》之“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”概括了其總的病因病機(jī)。

于己百教授根據(jù)本病關(guān)節(jié)腫痛、病程較長(zhǎng),疼痛晝輕夜重、發(fā)于骨內(nèi),關(guān)節(jié)變形、筋骨收縮、僵直綣攣,脈沉而弱等特點(diǎn),認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制比一般風(fēng)寒濕痹更為復(fù)雜,并且更加深重,主要是肝腎受損,痹邪入侵,流注臟腑經(jīng)絡(luò),耗陰傷血損髓,致使筋脈、骨髓失養(yǎng),由此導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形。

辨證施治

01.分型


     臨床上,于己百教授常將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分成風(fēng)寒濕痹型與肝腎陰虛型兩型。

     ①風(fēng)寒濕痹型:

臨床表現(xiàn)為四肢麻木或酸疼,手足指趾關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛、僵硬,或有發(fā)熱惡寒、倦怠乏力、食欲不振、舌紅苔薄白、脈浮緩。

     ②肝腎陰虛型:

臨床表現(xiàn)除手足小關(guān)節(jié)腫痛外,脊柱和四肢大關(guān)節(jié)亦逐漸受累,關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限,晚期關(guān)節(jié)僵硬變形、肌肉萎縮,兼見(jiàn)發(fā)熱汗出、全身不適,舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。

02.治法


     類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療大法是補(bǔ)腎驅(qū)痹,補(bǔ)腎即補(bǔ)益肝腎,因肝腎精血同源,主管潤(rùn)筋養(yǎng)骨,故當(dāng)補(bǔ)腎養(yǎng)肝、強(qiáng)筋壯骨;驅(qū)痹則指祛風(fēng)除濕散寒。


除此之外,亦當(dāng)輔以通絡(luò)散瘀之法。運(yùn)用通絡(luò)散瘀法,一則痹者閉也,氣血閉阻不通,需化瘀通絡(luò),促使血?dú)饬魍?,筋骨得養(yǎng);二則類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程較長(zhǎng),日久深入于絡(luò),病位較深,常藥難達(dá)病所,又要通絡(luò)搜剔、破血逐瘀。

03.方劑


      ①桂枝芍藥知母湯

桂枝10g,芍藥30g,炙甘草10g,生姜10g,防風(fēng)10g,麻黃10g,附子10g,蒼術(shù)12g,知母10g,黃柏10g,土茯苓30g,千年健20g,露蜂房10g,白芷12g。開(kāi)水煎,分2次服。

     本方具有驅(qū)痹清熱、通絡(luò)止痛的作用,適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期或中晚期患者急性發(fā)作的治療。


     方義:于己百教授認(rèn)為,桂枝芍藥知母湯實(shí)為桂枝湯之變方,即桂枝湯去壅正礙氣阻血的大棗,加祛風(fēng)、散寒、除濕的防風(fēng)、麻黃、附子、蒼術(shù)及清熱的知母組成。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),行氣散血,通絡(luò)行滯,是治療風(fēng)寒濕痹的基礎(chǔ)方劑,加防風(fēng)、葛根、羌獨(dú)活可治行痹;加麻黃、附子、細(xì)辛可治痛痹;加蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓可治著痹,正如《素問(wèn)·痹論》所云:“榮衛(wèi)之氣,亦令人病乎……逆其氣病, 從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合故不為痹?!彼源朔綖楹疁夭⒂弥委煴?/span>證的典范。

     于己百教授以仲景桂枝芍藥知母湯為主,重用土茯苓祛濕消腫,黃柏并原方之知母清解痹熱,露蜂房、白芷通絡(luò)止痛,千年健強(qiáng)筋壯骨、祛痹止痛,既能扶正、亦能祛邪,故使本方成為祛風(fēng)散寒除濕清熱、行氣活血通絡(luò)止痛數(shù)效并用、標(biāo)本兼治、扶正祛邪的良方,因此臨床能取得滿意療效。

常用加減:偏熱者,去附子,加忍冬藤30g。上肢疼痛,加羌活12g、片姜黃15g、延胡索12g。下肢疼痛,加獨(dú)活12g、牛膝12g、木瓜15g。

     ②虎潛丸(湯)

     生地黃15g,龜板12g,當(dāng)歸12g,芍藥20g,牛膝15g,知母10g, 黃柏10g,鎖陽(yáng)10g,陳皮10g,土茯苓30g,千年健20g,露蜂房10g,威靈仙15g,桑枝20g,雞血藤20g,地龍12g。水煎,分2次服。

      本方具有養(yǎng)陰補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛的作用,適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晚期,尤其是年齡較大、體質(zhì)較弱患者的治療。

義:虎潛丸由大補(bǔ)陰丸(即地黃、當(dāng)歸、知母、黃柏四味)為主,合補(bǔ)血名方四物湯(取原方之當(dāng)歸、地黃、芍藥三味),加虎骨、牛膝強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)腎止痛,鎖陽(yáng)補(bǔ)腎壯陽(yáng)、益精養(yǎng)筋,陳皮行氣和中組成,具養(yǎng)陰補(bǔ)腎清熱、強(qiáng)筋壯骨止痿之功,丹溪用治肝腎精血不足、筋骨痿軟、腰腳無(wú)力等病證,是治療足痿的名方。張景岳指出:“治痹之法最宜峻補(bǔ)真陰,使血?dú)饬餍校瑒t寒邪隨去,若過(guò)用風(fēng)濕等藥,再傷陰氣,必反增其病矣?!?/span>
于己百教授取虎潛丸養(yǎng)陰補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨的效用,合入自己臨床習(xí)用的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的組藥土茯苓、千年健、露蜂房,奏補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、驅(qū)痹清熱、通絡(luò)止痛的功效。
由于本病邪深病久,久病入絡(luò),且病在肢體,因此又用地龍、蜂房搜風(fēng)剔絡(luò),用桑枝、雞血藤通絡(luò)止痛。全方合用,養(yǎng)陰補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨,使筋骨得養(yǎng),祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛,使邪散脈通,所以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晚期患者服之關(guān)節(jié)僵直痙攣緩解、腫脹消退、疼痛減輕,受到患者的歡迎。


常用加減:風(fēng)邪偏重者,葛根1g、羌獨(dú)活各12g。濕邪偏重者,蒼術(shù)12g、防12g。關(guān)節(jié)腫大者,加皂刺10g、穿山甲10g。疼痛者,延胡索12g、白芷12g、乳沒(méi)各10g。腰痛者,杜仲20g、川續(xù)斷30g、狗脊30g。

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