（一）枳術(shù)丸治療飲食內(nèi)傷
李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》一書之立論，從“論陰證陽(yáng)證”開始，提出臨證當(dāng)明辨內(nèi)傷、外感，"所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎”？進(jìn)一步接以“飲食勞倦論”，指出內(nèi)傷病的發(fā)生是因于飲食、勞倦損傷胃氣，陰火內(nèi)生，“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過(guò)度，而損耗元?dú)?。既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也…火與元?dú)獠荒軆闪ⅲ粍賱t一負(fù)”。
內(nèi)傷病的治療當(dāng)以補(bǔ)中、升陽(yáng)、瀉陰火為大法，“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”，隨后方藥接以補(bǔ)中益氣湯及“四時(shí)用藥加減法”。
補(bǔ)中益氣湯為治療內(nèi)傷脾胃的代表方劑。
讀《丹溪心法》之“內(nèi)傷五十三"，開篇即言：“東垣《內(nèi)外傷辨》甚詳，世之病此者為多?！?/span>
而引起筆者注意的是該篇“附方”中附以兩方：補(bǔ)中益氣湯和枳術(shù)丸。
內(nèi)傷篇附以補(bǔ)中益氣湯為意料之中。然而在補(bǔ)中益氣湯之外，既沒有選用清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、沉香溫胃丸，也沒有選用補(bǔ)脾胃、瀉陰火的升陽(yáng)湯、升陽(yáng)散火湯、葛花解醒湯等方，而單單選用了枳術(shù)丸方，這是為什么？
補(bǔ)中益氣湯側(cè)重于治療勞倦內(nèi)傷，枳術(shù)丸側(cè)重于治療飲食內(nèi)傷。
枳術(shù)丸與補(bǔ)中益氣湯共同構(gòu)建起李東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)的方藥體系。
由此可見，丹溪可謂知東垣者。
明代醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著》中寫道：“……故潔古制枳術(shù)之丸，東垣發(fā)脾胃之論，使人常以調(diào)理脾胃為主，后人稱為醫(yī)中王道，厥有旨哉！”把枳術(shù)丸并入“醫(yī)中王道”的體系之中。
（二）枳術(shù)丸出處
枳術(shù)丸出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》：“易水張先生枳術(shù)丸：治痞，消食，強(qiáng)胃。白術(shù)二兩，枳實(shí)（麩炒黃色，去穰）一兩。上同為極細(xì)末，荷葉裏燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸多用白湯下，無(wú)時(shí)。”
枳術(shù)丸為張?jiān)亍罢n徒”之方。
《內(nèi)外傷辨惑論·卷下》言：“易水張先生，嘗戒不可用峻利食藥，食藥下咽，未至藥丸施化，其標(biāo)皮之力始開，便言空快也，所傷之物已去；若更待一兩時(shí)辰許，藥盡化開，其峻利藥必有情性，病去之后，脾胃安得不損乎？脾胃既損，是真氣元?dú)鈹拇偃酥畨?。?dāng)時(shí)說(shuō)下一藥，枳實(shí)一兩，麩炒黃色為度，白術(shù)二兩，只此二味，荷葉裹燒飯為丸。以白術(shù)苦甘溫，其甘溫補(bǔ)脾胃之元?dú)?，其苦味除胃中之濕熱，利腰臍間血，故先補(bǔ)脾胃之弱，過(guò)于枳實(shí)克化之藥一倍。枳實(shí)味苦寒，泄心下痞悶，消化胃中所傷，此一藥下胃，其所傷不能即去，須待一兩時(shí)辰許，食則消化，是先補(bǔ)其虛，而后化其所傷，則不峻利矣。當(dāng)是之時(shí)，未悟用荷葉燒飯為丸之理，老年味之始得，可謂神奇矣。荷葉之一物，中央空虛，象震卦之體。震者，動(dòng)也，人感之生足少陽(yáng)甲膽也；甲膽者風(fēng)也，生化萬(wàn)物之根蒂也……荷葉之體，生于水土之下，出于穢污之中，而不為穢污所染，挺然獨(dú)立。其色青，形乃空，清而象風(fēng)木者也。食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？其主意用此味為引用，可謂遠(yuǎn)識(shí)深慮，合于道者也。更以燒飯和藥，與白術(shù)協(xié)力，滋養(yǎng)谷氣而補(bǔ)令胃厚，再不至內(nèi)傷，其利廣矣大矣！”
（三）枳術(shù)丸源于仲景枳術(shù)湯
《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中有枳術(shù)湯：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯方：枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩。上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當(dāng)散也?！?/span>
病位在心下，癥狀為痞積如盤，病機(jī)為飲停氣滯。
治療以枳實(shí)苦瀉消痞、降氣破積為主，合以白術(shù)健脾化飲。
王好古在《陰證略例》中指岀：“枳術(shù)丸本仲景湯也，易老改丸。治老幼虛弱，食不消，臟腑軟?！?/strong>
清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中指出：“東垣枳術(shù)丸，本仲景枳術(shù)湯，至晚年道進(jìn)，用荷葉燒飯為丸，取留滓于胃也。太無(wú)曰：金匱治水腫心下如盤，故用湯以蕩滌之；東垣治脾不健運(yùn)故用丸以緩消之。二方各有深意，不可移易?！?/span>
可以肯定，枳術(shù)丸源于枳術(shù)湯，但二方的主治已全然不同。
仲景的枳術(shù)湯治飲、治氣、治積，而易老的枳術(shù)丸治虛、治食、治痞。
（四）治療飲食所傷，貴在強(qiáng)人胃氣
治療飲食所傷，如單純著眼于邪實(shí)，即食積，我們通常會(huì)選用平胃散、保和丸、小承氣湯或大承氣湯等方，藥物常用“焦四仙”、牽牛子等。
然，枳術(shù)丸與上述用藥有別，此方重用白術(shù)為君，著眼于正氣，即“胃氣”（脾胃之氣）。正如李東垣所說(shuō)：“白術(shù)者，本意不取其食速化，但久令人胃氣強(qiáng)實(shí)，不復(fù)傷也”“夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)人胃氣，令胃氣益厚，雖猛食、多食、重食而不傷，此能用食藥者也?！?/span>
治療的目的不僅僅是“化其食”，更重要的是“不復(fù)傷”，此即“易水學(xué)派”所倡導(dǎo)的用藥境界，即“王道法”之境界。
大而言之，醫(yī)生治病用藥的目的不僅僅是緩解眼前之病痛，更重要的是使病人成為一個(gè)健康的人。
食欲，為人之第一欲望。
隨著生活條件的改變，飲食結(jié)構(gòu)的變化，飲食所傷致病者日益普遍，很多小兒病、老年病都與飲食所傷有關(guān)。
李東垣當(dāng)時(shí)即指出：“內(nèi)傷飲食，付藥者，受藥者，皆以為瑣末細(xì)事，是以所當(dāng)重者為輕，利害非細(xì)?！睍r(shí)至今日對(duì)內(nèi)傷飲食病變的認(rèn)識(shí)和治療，遠(yuǎn)沒有受到醫(yī)者應(yīng)有的重視。
方中瀉實(shí)治痞選用了枳實(shí)，消食強(qiáng)胃選用了白術(shù)。枳實(shí)治痞，為仲景手法；白術(shù)強(qiáng)胃，是仲景沒有用過(guò)的。李東垣書中“脾”“胃”多互稱，此處所謂的“胃氣”指脾胃之氣、中氣。
《神農(nóng)本草經(jīng)》載“術(shù)”有“消食”之功，清代醫(yī)家張志聰在《本草崇原》中指出：“（白術(shù)）消食者，助脾土之轉(zhuǎn)運(yùn)也?！?/span>
清代醫(yī)家黃宮繡在《本草求真》中指出：“白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津。且其性最溫，服之能健食為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也……故同枳實(shí)則能治痞，同黃芩則能安胎。”王好古在《湯液本草》“白術(shù)”條下寫道：“潔古又云：非白術(shù)不能去濕，非枳實(shí)不能消痞?！?/span>
張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中指出，白術(shù)“其用有九”，其中功用之一便是“強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食”
總其要言之，白術(shù)功在健脾，其消食、去濕等功效都是在“健脾”這一大功效上派生岀來(lái)的。
醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中指出：“潔古枳術(shù)丸，以白木為君，脾得其燥，所以能健。然佐以枳實(shí)，其味苦峻，有推墻倒壁之功，此實(shí)寓攻于守之劑。惟脾氣不清而滯勝者，正當(dāng)用之。若脾氣已虛，非所宜也。今人不察，相傳為補(bǔ)脾之藥，而朝吞暮餌，或以小兒瘦弱而制令常服，則適足以傷其氣助其瘦耳，用宜酌也?！?/span>
按景岳此說(shuō)，那“脾氣已虛”者該用何藥？自然非參（人參或黨參）莫屬。
景岳在此處引出了人參（黨參）與白術(shù)之區(qū)別區(qū)別何在？
景岳此論之“惟脾氣不清而滯勝者正當(dāng)用之”可謂切中要害，有得之言。只是拘于“虛則補(bǔ)之”的思維條框，不相信本方有補(bǔ)脾之功，且小兒瘦弱者可常服。
中醫(yī)臨證，需要理法方藥俱備。
理法方藥之上，更需要一種境界，一種認(rèn)識(shí)上的境界。
以張景岳為代表的明清“溫補(bǔ)學(xué)派在理法方藥方面，為中醫(yī)做出了巨大的貢獻(xiàn)。我們?cè)趯W(xué)習(xí)其理論和臨證的同時(shí)，也應(yīng)該注意到其整體認(rèn)識(shí)的高度。
“虛則補(bǔ)之”，氣虛用人參補(bǔ)氣，血虛用當(dāng)歸補(bǔ)血，陰虛用熟地黃補(bǔ)陰，陽(yáng)虛用鹿茸補(bǔ)陽(yáng)。脾虛補(bǔ)脾，腎虛補(bǔ)腎，心虛補(bǔ)心，肝虛補(bǔ)肝。沒有人會(huì)懷疑這樣做的合理性，中醫(yī)臨床本當(dāng)如此。
“則補(bǔ)之”沒有錯(cuò)，但使虛得補(bǔ)可以有兩種方法，一種是上述的氣虛補(bǔ)氣、陰虛補(bǔ)陰之直接補(bǔ)；另一種是解決引起虛證的原因，促使自身功能恢復(fù)正常，如氣血生化于中焦，那我們可以通過(guò)調(diào)節(jié)胃納脾運(yùn)來(lái)治療氣虛證、血虛證。自然，在認(rèn)識(shí)高度上，后一種治法要高于前一種治法。
說(shuō)到這里我們就能明白，人參可以治療氣虛，白術(shù)也可以治療氣虛，只是治療途徑有別。枳術(shù)丸治痞，也可以“補(bǔ)脾”，瘦弱小兒久服可以開胃健脾長(zhǎng)肌肉，只是張景岳不能理解。
（五）活用枳術(shù)丸治療飲食內(nèi)傷
李東垣目睹時(shí)醫(yī)治療內(nèi)傷飲食，或以“集香丸、巴豆大熱藥之類下之”，或用“大黃、牽牛二味大寒藥投之”，雖大便通下而重傷元?dú)?，轉(zhuǎn)為虛損，“暗里折人壽數(shù)”。
故而提出治療內(nèi)傷飲食，當(dāng)根據(jù)所傷之物，分經(jīng)用藥，“其所傷之物，寒熱溫涼生硬柔軟，所傷不一，難立定法，只隨所傷之物不同，各立治法臨時(shí)加減用之”。同時(shí)，“更加升發(fā)之藥，令其元?dú)馍仙?/strong>”，治療的結(jié)果是“使生氣增益，胃氣完復(fù)”。
基于“指迷辨惑”之用心，李東垣以枳術(shù)丸為主方，“隨證立方”，為我們示范了臨證如何活用枳術(shù)丸治療內(nèi)傷飲食。
枳術(shù)丸加橘皮為橘皮枳術(shù)丸，“治老幼元?dú)馓撊酰嬍巢幌?，或臟腑不調(diào)，心下痞悶”，并指出“此藥久久益胃氣，令人不復(fù)致傷也”；
枳術(shù)丸加神曲、大麥蘗為曲蘗枳術(shù)丸，“治為人所勉勸強(qiáng)食”；
枳術(shù)丸加木香為木香枳術(shù)丸，“破滯氣，消飲食，開胃進(jìn)食”；
枳術(shù)丸加半夏為半夏枳術(shù)丸，“治因冷食內(nèi)傷”；
枳術(shù)丸加黃芩、黃連、大黃、神曲、橘皮為三黃枳術(shù)丸，“治傷肉食濕面辛辣厚味之物，填塞悶亂不快”；
枳術(shù)丸加神曲、黃芩、蘿卜子、紅花，白術(shù)減半，為除濕益氣丸，“治傷濕面，心腹?jié)M悶，肢體沉重”；
枳術(shù)丸加大黃、神曲、茯苓、黃芩、黃連、澤瀉，白術(shù)減量，為枳實(shí)導(dǎo)滯丸，“治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安?！?/span>
枳術(shù)丸加半夏、神曲、橘皮、黃芩、白礬，白術(shù)減量，為白術(shù)丸，“治傷豆粉濕面油膩之物”。
筆者讀《內(nèi)外傷辨惑論》中的這一部分內(nèi)容時(shí)，每毎嘆服金元“易水學(xué)派”立方之講究、用藥之細(xì)膩。
內(nèi)傷飲食，也許在許多醫(yī)生筆下僅僅是簡(jiǎn)單的消食與導(dǎo)滯，而在李東垣筆下竟能變出如此多的方藥與證治。
枳術(shù)丸可加消食藥、理氣藥、溫中化痰藥、清熱燥濕藥、苦寒瀉下藥，甚至加活血藥等等。枳術(shù)丸或用原方或白術(shù)減量，或不用白術(shù)，當(dāng)然也有不用枳術(shù)丸者。
在陳修園的著作中，我們讀到了傳承，讀到了規(guī)矩；在李東垣的著作中，我們讀到了革新，讀到了方圓。
（六）建中湯健脾強(qiáng)胃消食
嘗讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，見有張錫純所擬資生湯一方。
“治勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數(shù)者。亦治女子血枯不月”。
在方解中提到：“《易》有之'至哉坤元，萬(wàn)物資生’，言土德能生萬(wàn)物也。人之脾胃屬土，即一身之坤也，故亦能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯，何曾見有多飲多食，而病勞瘵者哉…
此湯用白術(shù)以健脾之陽(yáng)，脾土健壯，自能助胃。山藥以滋胃之陰，胃汁充足，自能納食。
雞內(nèi)金為雞之脾胃，中有瓷、石、銅、鐵，皆能消化，其善化有形郁積可知。且其性甚和平，兼有以脾胃補(bǔ)脾胃之妙，故能助健補(bǔ)脾胃之藥，特立奇功，迥非他藥所能及也。方中以三昧為不可挪移之品。
白術(shù)健脾陽(yáng)，山藥滋胃陰，雞內(nèi)金消食健脾。三藥組合，能使胃強(qiáng)脾健，飲食增而肌肉長(zhǎng)，可謂治虛證之良方。鑒于當(dāng)前老百姓的飲食結(jié)構(gòu)與生活方式，可知如今體虛之人脾陽(yáng)不健者多，胃陰不足者少。如果去掉滋胃陰之山藥，上方可以“瘦身”為白術(shù)、雞內(nèi)金兩味藥。
受此啟發(fā)，筆者常用白術(shù)配雞內(nèi)金治療多種慢性病以及難治病，或作為改善體質(zhì)之用。甚至在需要使用枳術(shù)丸時(shí)，如果氣滯表現(xiàn)不明顯，也通常去枳實(shí)而代以雞內(nèi)金。習(xí)用日久，學(xué)生每每問(wèn)及此為何方。答枳術(shù)丸似不妥，因很多情況下該方之主治已非枳術(shù)丸之主治；答資生湯也不妥，因要說(shuō)淸楚需費(fèi)很多口舌。于是順口而答：建中湯。
這與大建中湯、小建中湯沒有關(guān)系。
建中湯由白術(shù)、雞內(nèi)金兩味藥組成，可健脾強(qiáng)胃消食，用于治療脾胃不健所致諸病，以及諸病見有胃納、脾運(yùn)不足者，也可作為強(qiáng)體補(bǔ)益之用。大便偏干用生白術(shù)，大便偏稀用焦白術(shù)。邪實(shí)明顯可隨證加用祛邪藥，正虛明顯可隨證加用補(bǔ)益藥。
曾治劉某，男，74歲，2009年10月5日初診。
肺癌術(shù)后1個(gè)月，氣短聲低，動(dòng)則喘息，不饑納少，脘腹痞滿，大便多日不行，體瘦，面黃白少澤，雙下肢浮腫。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄滑，脈沉細(xì)無(wú)力。
大病術(shù)后，氣血陰陽(yáng)俱顯不足，機(jī)體呈衰敗之象。
一味執(zhí)虛則補(bǔ)之”之法，勉進(jìn)各種補(bǔ)品、補(bǔ)藥，以及靜脈滴注各種營(yíng)養(yǎng)劑，往往成事少而敗事多。人賴水谷以生，改善胃納脾運(yùn)是當(dāng)下治療之急務(wù)。
治以建中湯開胃運(yùn)脾，佐以五苓散化飲利水處方：生白術(shù)30g，雞內(nèi)金15g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉12g，肉桂（后下）3g。7劑，水煎服。
囑每日1劑，分4次服用
2009年10月12日二診：藥后納食稍增，脘腹痞滿好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫減輕。上方加紅參6g，7劑，水煎服。
2009年10月19日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，納增便暢，雙下肢已不浮腫。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。首方去豬苓、澤瀉加紅參9g，炙甘草3g，7劑，水煎服。以上方為基本方，隨證加減，連續(xù)治療3個(gè)多月，諸癥已無(wú)生活自理。
按：本案辨證較易，虛證無(wú)疑，但選方有難度。
大虛之證如何補(bǔ)？
補(bǔ)陰陽(yáng)，補(bǔ)氣血，補(bǔ)臟腑，似乎都可以補(bǔ)，都應(yīng)該補(bǔ)。
后天之本入手，當(dāng)屬正道。但起手不補(bǔ)先運(yùn)，先不用四君子湯補(bǔ)氣健脾，而是用建中湯運(yùn)脾開胃，是取效關(guān)鍵。
又治患兒王某，男，6歲，2010年8月27日初診。
近2年來(lái)患兒屢患扁桃體炎，反復(fù)發(fā)熱，反復(fù)靜脈滴注抗生素。近1個(gè)月發(fā)作次，本次發(fā)病，靜脈滴注抗生素7天，昨日停藥。
診見：體瘦，面白，納差，大便不調(diào)，時(shí)時(shí)清嗓。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)緩。
證屬脾虛胃弱，邪滯肺系。
治以運(yùn)脾開胃為主，兼清肺系。
處方：生白術(shù)9g，雞內(nèi)金9g，焦山楂9g，桔梗6g，射干6g，貝母6g。7劑，水煎服。
2010年9月3日二診：患兒已不清嗓，納食稍有好轉(zhuǎn)。舌苔薄白，脈細(xì)緩。繼以運(yùn)脾開胃為治。
處方：生白術(shù)12g，雞內(nèi)金9g，焦山楂9g。7劑，水煎服以上方間斷調(diào)治4個(gè)多月，如遇發(fā)熱，暫時(shí)改用他方治療，兒發(fā)熱次數(shù)明顯減少，納食好轉(zhuǎn)，體重增加。后患兒毎有身體即服用中藥治療，不再使用抗生素。2011年全年只發(fā)熱2次
按：筆者調(diào)治體弱之患兒，每每使用白術(shù)、雞內(nèi)金配以焦山楂，藥易入口，遠(yuǎn)期療效頗佳。
（七）金元醫(yī)學(xué)，臨證由“用方”轉(zhuǎn)為“用法”
反復(fù)品讀“金元醫(yī)學(xué)”，筆者觸動(dòng)最大的是，中醫(yī)臨證由用方”為主轉(zhuǎn)為“用法”為主。
金元醫(yī)學(xué)眾多書籍中，載有看似雜亂無(wú)章（與經(jīng)方比較而言）的許多方劑，足可讓讀者看得頭昏腦亂。但仔細(xì)思考，很多時(shí)候作者是以方示法，作者呈現(xiàn)給讀者的是方，而希望傳承給讀者的是法。
有眾多學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)臨證由“用方”轉(zhuǎn)為“用法”，為臨證增加了更多不確定因素，帶給中醫(yī)學(xué)的不全是益處，甚至是一種退步。
而筆者在臨證中體會(huì)到，“用方”與“用法”各有所長(zhǎng)。
“用方”是“用法”的基礎(chǔ)，“用法”是“用方”的發(fā)展。
淺而言之，“用方”易而“用法”難；深而言之，“用方”與“用法”都不易，“用方”即“用法”，“用法”即“用方”，因“方”即歷代名醫(yī)中，善用“法”者不乏其人，葉天士為其中之一。
讀《臨證指南醫(yī)案》，毎案皆為用法，幾乎毎案都能讀到精彩但又似乎不易明言其精彩之處
《臨證指南醫(yī)案·腫脹》載一案：“趙（五四），胸腹脹滿，久病痰多。生白術(shù)二兩，茯苓二兩，厚樸一兩，肉桂五錢，姜汁丸?！侗静荨吩疲汉駱闩c白術(shù)能治虛脹，仿潔古枳術(shù)之意也，佐茯苓通胃陽(yáng)，肉桂入血絡(luò)，則病邪可卻矣?！?/span>
如果案中沒有明言“仿潔古枳術(shù)之意”，我們很難讀出本案與枳術(shù)丸和枳術(shù)湯有關(guān)。
生白術(shù)二兩，厚樸一兩，兩藥相伍為“枳術(shù)之意”。很明顯葉天土在此處以厚樸易枳實(shí)。為什么不用枳實(shí)而用厚樸？枳實(shí)苦寒而厚樸辛溫，枳實(shí)治痞而厚樸消脹。本案主癥為腹脹滿”，而非“心下痞”，且從加用茯苓、肉桂、姜汁可知，本案宜溫不宜塞。
那么，本案既非心下痞滿，也非食積痞滿，為何會(huì)想到用枳丸呢？
病機(jī)相類似，都是中虛與邪滯并見，故取用枳術(shù)丸消補(bǔ)并用談到“虛脹”，我們會(huì)想到經(jīng)方中有一張治療虛脹的方劑厚樸生姜半夏甘草人參湯?！秱摗?6條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！北咀C中，厚樸配人參治療虛脹。
上案中治療虛脹，沒有用厚樸配人參，而是用厚樸配白術(shù)為什么？
因?yàn)椤?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word;">痰多”，從加用茯苓推測(cè)，證中濕阻明顯，故不用人參之補(bǔ)脾留濕，而用白術(shù)之運(yùn)脾化濕葉天士在處方時(shí)，想到的是方，而用到的是法。
（八）枳術(shù)法洽療氣滯而脾不健者
嘗讀宋代醫(yī)家許叔微《普濟(jì)本事方》，見有枳殼散一方：治心下蓄積痞悶，或作痛，多噫，敗卵氣，枳殼散：枳殼（去穰，銼，麩炒）、白術(shù)各半兩，香附子一兩（麩炒，春去皮），檳榔三錢。上為細(xì)末，每服二錢，米飲調(diào)下，日三服，不拘時(shí)本方與枳術(shù)丸方似乎沒有任何關(guān)系，但筆者受此方啟發(fā)，喜在理氣藥中加用一味白術(shù)，治療氣滯而脾不健者。
治療杜某，女，32歲，2011年3月29日初診。
近1年來(lái)反復(fù)生病，多處就醫(yī)，治療效差。
診見：脘腹脹滿胸脅不利，時(shí)有呃逆、嘆息，納食尚可，大便不調(diào)，睡眠欠佳急躁易怒。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。證屬肝脾氣滯，治以疏肝健脾理氣為法。
處方：生白術(shù)9g，雞內(nèi)金9g，柴胡9，生白芍9g，枳殼9，香附9g，陳皮9g，厚樸g，枳實(shí)9g，炙甘草3g。7劑，水煎服。
4月5日二診：藥后諸癥有所減輕。上方白術(shù)、雞內(nèi)金改為12g，去枳實(shí)，加合歡花3g。7劑，水煎服。
上方服后，諸癥已不明顯?；颊叱湓摲?，每有生病即自行配服3劑，效果明顯。
或問(wèn)：此為何方？答：無(wú)方，枳術(shù)法而已
（九）枳術(shù)法治療陽(yáng)痿案
友人求診，男，45歲，近3個(gè)月陽(yáng)事不舉，甚為著急。問(wèn)診中，除雙下肢困乏外，別無(wú)他癥。舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈細(xì)弦?；颊邞?yīng)酬較多，善飲酒，喜食肉。初步考慮脾腎有虧，濕熱阻滯。治以運(yùn)脾助陽(yáng)、祛濕清熱、升清降濁為法。
處方：生白術(shù)30g，生薏苡仁30g，葛根30g，澤瀉30g，焦山楂30g，淫羊藿15g，羌活9g，蜈蚣2條。7劑，水煎服
處方開出后，筆者對(duì)其療效不能肯定，且認(rèn)為治療需要一段時(shí)間。不期友人服上方后，病竟痊愈。其療效之好，實(shí)出友人與筆者意料之外，故友人秘上方，且與他人私授。
方為隨證組合而成，似也可看出枳術(shù)丸（法）對(duì)筆者組方的影響。
（十）枳術(shù)法治療便秘案
陳某，女，31歲，2013年6月15日初診。
大便無(wú)力，4~5日1行，精神欠佳，下肢冷。
證屬脾運(yùn)不足，陽(yáng)氣虛餒，治以運(yùn)脾溫陽(yáng)為法，方用枳術(shù)丸麻黃附子細(xì)辛湯加減。
處方：生白術(shù)30g，枳實(shí)12g，生麻黃5g，細(xì)辛3g，淡附片6g
7劑，水沖服。
上方連服4周，精神好轉(zhuǎn)，大便正常。
按：便秘，有陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)之分?！坝谢鹫弑闶顷?yáng)結(jié)，無(wú)火者便是陰結(jié)”“蓋陽(yáng)結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋者也”（《景岳全書·秘結(jié)》）。理雖如此，但具體到選方用藥，則效與不效，常常僅在毫厘之間。
本案當(dāng)為無(wú)火之陰結(jié)，是否宜補(bǔ)、宜滋？
筆者認(rèn)為滋陰、養(yǎng)血明顯不宜，那么補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)是否可行？補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸理中丸、右歸丸等方，是否可用？
筆者取用運(yùn)脾而非補(bǔ)氣，取用溫陽(yáng)而非補(bǔ)陽(yáng)。所用枳術(shù)丸似乎也不是針對(duì)飲食所傷，而是著眼于恢復(fù)脾運(yùn)和胃降；所用麻黃附子細(xì)辛湯也不是治療少陰病（或太少合?。?，而是取其溫通、溫振陽(yáng)氣之功。
（十一）枳術(shù)法在老年病治療中的應(yīng)用
康某，男，92歲，2012年11月4日初診。
近1個(gè)月來(lái)精神欠佳，納食極少，脘腹痞脹，大便不行，服瀉藥可排出少量大便。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白欠潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。
證屬陽(yáng)虛腑實(shí)，治以溫陽(yáng)益氣通腑為法，方用四逆加人參湯合大承氣湯加減
處方：淡附片6g，干姜3g，紅參5g，生大黃6g，芒硝3g，枳實(shí)6g，厚樸6g，雞內(nèi)金10g，炙甘草3g。4劑，水沖服。
2012年11月8日二診：服藥期間大便每日1次，精神好轉(zhuǎn)，納食有增。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白不勻，脈虛弦。上方去紅參、芒硝加生白術(shù)20g，雞內(nèi)金改為20g。7劑，水沖服。
2012年11月15日三診：納食、精神漸好轉(zhuǎn)，大便1~2日1行。舌質(zhì)暗紅，舌苔白欠潤(rùn)，脈虛弦。
處方：生白術(shù)30g，雞內(nèi)金20g，淡附片6g，干姜3g，枳實(shí)12g，茯苓10g，桃仁10g，炙甘草3g。14劑，水沖服。
藥后納食、大便均恢復(fù)如前，停藥。
按：高齡老人不食不便，精神差，脈見細(xì)數(shù)無(wú)力，當(dāng)為危重之候。
《素問(wèn)》云：“五臟者皆秉氣于胃”“凡治病必察其下?！?/span>
治療當(dāng)首先著眼于恢復(fù)胃氣，使老人能食、能便。
但如何恢復(fù)胃氣？
補(bǔ)氣乎？腑氣不降，補(bǔ)氣只能助壅助滿。
通腑乎？元?dú)獠恢Вǜ瓨O易虛脫元?dú)?/strong>。
筆者治療此類病證，常取用四逆加人參湯溫陽(yáng)益氣，合大承氣湯通降腑氣。腑氣通降，隨證處方。首診治法，為大開大合，當(dāng)屬“霸道法”（王道法、霸道法不取決于用藥劑量）。
二診治法即向“王道法”轉(zhuǎn)變，實(shí)為枳術(shù)法合四逆法合小承氣法，由溫陽(yáng)益氣轉(zhuǎn)為溫陽(yáng)運(yùn)脾，佐以通腑。
三診即以溫陽(yáng)運(yùn)脾為主，通腑力量較二診又小'。枳術(shù)法旨在運(yùn)脾降胃，在老年病的治療中有著較為廣泛的應(yīng)用，隨證可佐以溫陽(yáng)、益氣、滋陰、養(yǎng)血、消食、化痰、活血等藥。
（十二）枳術(shù)法在危重病癥中的應(yīng)用
案1：寧某，女，81歲，2012年1月6日初診。
患者既往糖尿病病史、高血壓病病史30余年。于2012年1月3日上午出現(xiàn)吐瀉，下午出現(xiàn)煩躁、昏迷，經(jīng)120急救車送入某中醫(yī)院急診科，次日轉(zhuǎn)入某西醫(yī)院lCU病房，初步診斷為“多器官功能障礙綜合征”。治療至1月6日，皆迷持續(xù)，心率持續(xù)在120次分以上不減，腎衰竭、肝衰竭逐日加重。醫(yī)生屢發(fā)“病危通知書”，同時(shí)告知家屬，治療幾無(wú)希望，經(jīng)家屬與醫(yī)院溝通，同意中醫(yī)參與治療
筆者于1月6日下午進(jìn)入病房診治?；颊呱裰静磺?，問(wèn)診無(wú)法進(jìn)行。室內(nèi)溫度偏高，靜脈滴注改善心力衰竭、呼吸衰竭的藥物。面色尚可，汗出偏多，四末不冷，脈尚有力。鼻腔內(nèi)有胃管走行持續(xù)吸氧，舌苔見白厚偏燥。腹大腹軟，雙下肢浮腫較甚。
方：生白術(shù)20g，雞內(nèi)金20g，紅參5g，豬苓10g，茯苓10g，澤瀉10g，桂枝6g，滑石10g，炒萊菔子10g，瓜蔞仁10g。2劑每劑開水沖200ml，分2次經(jīng)胃管送入，每隔3小時(shí)用藥1次。
2012年1月7日下午二診：上午心率降至100次分以下，神昏有明顯好轉(zhuǎn)。主治醫(yī)師提出“患者心力衰竭明顯改善，下一步重點(diǎn)幫我們改善腎衰竭”的要求?；颊咛刀啵戏?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; color: rgb(0, 122, 170); max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word;">瓜蔞仁改為全瓜蔞10g，加桔梗10g。2劑，1日分4次服完2012年1月8日下午三診：神志漸清，生命體征漸趨平穩(wěn)，雙下肢浮腫減輕，大便1次，知饑索食（從胃管進(jìn)食）。上方桂枝改為肉桂3g，3劑，2日分6次服完。
2012年1月10日四診：心力衰竭、呼吸衰竭俱已糾正，肝功能、腎功能恢復(fù)正常?？膳c人談笑，尚無(wú)力坐起，下肢浮腫已消。知饑，腹無(wú)不適，每日自行排出大便1次。治療以運(yùn)脾和胃為主。
處方：生白術(shù)20g，雞內(nèi)金20g，紅參5g，茯苓10g，炒萊菔子10g，焦山楂10g，全瓜蔞10g，射干10g，桃仁10g。4劑，水沖服。每日1劑，分2次服。
以上方加減治療至春節(jié)（1月21日）前，患者狀況恢復(fù)至病發(fā)前。
本案處方平淡無(wú)奇，著眼點(diǎn)在于恢復(fù)胃納脾運(yùn)，治療始終以枳術(shù)法為大法，其成功之處在于“治人”。
案2：李某，女，61歲，2016年10月20日初診。
患者于2014年3月20日主因“活動(dòng)時(shí)心悸1周”入院診治，于4月4日出院，出院診斷“擴(kuò)張型心肌?。ㄔ缙谛停呐K擴(kuò)大心功能Ⅳ級(jí)，心律失常，頻發(fā)多源室性早搏，頻發(fā)室上早搏，頸動(dòng)脈斑塊形成”。之后病情時(shí)輕時(shí)重，走路快及上樓梯時(shí)易發(fā)心悸、短氣，繼而咽部憋脹緊縮感，歇息可漸緩解。多次住院治療，于2016年5月植入永久起搏器，但病情未見明顯好轉(zhuǎn)。
近1個(gè)月病情漸進(jìn)性加重，無(wú)法正常生活，邀余于2016年10月20日至家中為其診治。
診見：氣短喘息，動(dòng)則加重，整晚不能平躺，需半坐位。不饑，無(wú)食欲，少量進(jìn)食則胃脘、脅腹部痞滿脹憋，不能自行大便，依賴外用開塞露可大便少量?？诟捎?，但飲水則胃脹。小便短少，雙足浮腫。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)緩無(wú)力。
證屬陽(yáng)氣虛衰，脾胃呆鈍，水飲內(nèi)停。治以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、運(yùn)脾開胃、化飲利水，方用真武湯合枳術(shù)法加減。
處方：生白術(shù)30g，淡附片12g，生姜12g，茯苓15g，赤芍15g，紅參6g，葶藶子15g，炒雞內(nèi)金15g，枳實(shí)9g。7劑，水沖服。
2016年10月28日二診：服上藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，氣短喘息減輕，晚上可以躺平，行動(dòng)仍需他人攙扶。服藥期間自行大便3次，可少量多次進(jìn)飲食，口干緩解，仍小便短少、雙足浮腫。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)緩無(wú)力?？紤]到脾胃虛弱，藥量宜小不宜大且能自行大便，故上方減白術(shù)、去枳實(shí)，繼進(jìn)方：生白術(shù)15g，淡附片12g，生姜12g，茯苓15g，生白芍6g，葶藶子15g，炒雞內(nèi)金15g。7劑，水沖服。
2016年11月4日三診：病情有好轉(zhuǎn)，仍惡心、納少、大便不暢，雙足浮腫（減輕），周身無(wú)力，胸脘憋脹。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)緩無(wú)力。
陽(yáng)氣漸復(fù)，胸脘憋脹凸顯。轉(zhuǎn)方在枳術(shù)法運(yùn)脾開胃、參附湯溫補(bǔ)陽(yáng)氣基礎(chǔ)上合小劑血府逐瘀湯通行血府氣血
處方：生白術(shù)30g，炒雞內(nèi)金15g，紅參6g，淡附片12g，柴胡6g，當(dāng)歸6g，生地黃6g，川芎10g，赤芍鴝g，桃仁6g，紅花6g，枳殼6g，桔梗6g，懷牛膝6g，生甘草3g。7劑，水沖服。
2016年11月11日四診：胸脘轉(zhuǎn)暢，他癥有減輕，1周大便4次。
上方白術(shù)改為15g，7劑，水沖服
2016年11月18日五診：病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可自行來(lái)診，食量漸進(jìn)，體力漸好，大、小便仍欠暢，雙足浮腫漸緩解。血府氣血暢行，轉(zhuǎn)方仍用枳術(shù)法運(yùn)脾開胃合真武湯加減溫陽(yáng)利水方：生白術(shù)30g，淡附片15g，生姜15g，茯苓15g，生白芍5g，紅參6g，葶藶子15g，炒雞內(nèi)金15g，枳實(shí)15g。7劑六診治療同前，12月2日七診：仍感少氣無(wú)力，無(wú)其他明顯適，可做少許日常家務(wù)，可下樓買菜。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)緩無(wú)力。治療仍以運(yùn)脾開胃，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，化飲利水為法處方：生白術(shù)30g，枳實(shí)15g，炒雞內(nèi)金15g，紅參6g，淡附片15g，生姜15g，葶藶子15g。7劑，水沖服。
2016年12月9日八診：病情平穩(wěn)，晚上似有興奮感。考慮到陽(yáng)氣漸回復(fù)，可能與睡前服用陽(yáng)熱藥有關(guān)。上方加茯苓15g，囑每日上午10時(shí)、下午5時(shí)左右喝藥
本案治療或以真武湯溫陽(yáng)利水，或以參附湯溫補(bǔ)陽(yáng)氣，或以血府逐瘀湯通行氣血，但枳術(shù)法運(yùn)脾開胃貫穿治療始終。
作者/高建忠，編輯/袁韜。
本文摘自《讀方與用方》
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