心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一，而急性房顫是指那些癥狀急性加重或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，包括初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期。房顫的急性發(fā)作期因其快速心室律，不僅能導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的心悸不適癥狀，還可引起心力衰竭、卒中、甚至猝死，因此，臨床上應(yīng)高度重視房顫急性期的處理。
房顫按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，可分為四種類型：
1、在7d內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)（≥2次），以及持續(xù)時(shí)間≤48h，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；
2、持續(xù)時(shí)間超過7d，以及持續(xù)時(shí)間≥48h，但尚不足7d，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動(dòng)；
3、持續(xù)時(shí)間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)；
4、不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律以維持竇性心律方法者為持久性心房顫動(dòng)。
首次發(fā)作者稱之為初發(fā)心房顫動(dòng)，也可以是前面四種類型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期。
一、治療前考慮因素
首先，房顫既可以發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者（孤立性心房顫動(dòng)），又可以發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如常見的急性心肌梗死、肥厚型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心力衰竭及各種心臟病的終末期等。急性房顫與上述疾病可以互為因果，所以在治療急性房顫的同時(shí)，還要注意治療原發(fā)疾病和糾正房顫的誘因。
其次，還需觀察患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，必要時(shí)需緊急復(fù)律。房顫時(shí)心房收縮功能喪失，而快的心室率可以進(jìn)一步減少左心室的充盈，導(dǎo)致血壓下降，此時(shí)首先考慮電復(fù)律；如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以選擇藥物復(fù)律或減慢心室率治療。
最后，應(yīng)根據(jù)房顫的持續(xù)時(shí)間，選擇合理抗凝策略。眾所周知，房顫，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性，最嚴(yán)重的危害就是血栓栓塞，尤其是導(dǎo)致卒中的發(fā)生，有很高的致死及致殘率。所以，應(yīng)當(dāng)高度重視急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并給予必要的抗凝治療。
圖1. 急性房顫處理流程
二、急性房顫的抗凝治療
2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)（AHA/ACC/HRS）房顫指南指出凡是有過短暫性腦缺血發(fā)作或卒中的患者，或CHA2DS2-VASC評(píng)分（卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）≥2的患者，均應(yīng)服用華法林（IA）或新型口服抗凝藥物達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班（IB）。
指南指出，房顫持續(xù)時(shí)間<><>
指南推薦在復(fù)律前后應(yīng)立即靜脈用肝素(使部分活化的凝血酶原時(shí)間高出1.5 ~ 2倍)，也可選擇低分子肝素或直接凝血酶抑制劑，然后給予必要的長(zhǎng)期抗凝治療（IC）。如果急性房顫≥48h或持續(xù)時(shí)間不確定，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，復(fù)律前應(yīng)給予抗凝治療3周（通常指INR達(dá)標(biāo)3周），并于復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周（IB）。除抗凝治療外，最好于復(fù)律前行心臟超聲檢查，經(jīng)胸心臟超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)左心房和左心室的附壁血栓。所以，盡可能地應(yīng)用經(jīng)食管超聲來評(píng)價(jià)左心耳有無血栓，以求最大限度地規(guī)避血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。房顫復(fù)律后，仍要依據(jù)栓塞風(fēng)險(xiǎn)而決定是否需要長(zhǎng)期的抗凝治療（IC）。
三、急性房顫的復(fù)律治療
急性復(fù)律的指征為伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<>
1、電復(fù)律
電復(fù)律用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)在藥物復(fù)律無效或不適用時(shí)或患者自愿選擇電復(fù)律。
(1) 復(fù)律前應(yīng)檢測(cè)電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。
(2)神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑(如地西泮、咪達(dá)唑侖等)，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。
(3)推薦復(fù)律前給予胺碘酮。但若血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，應(yīng)即刻復(fù)律。在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情決定持續(xù)用藥時(shí)間。
(4)電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100~200J（雙相波），200J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。
2、藥物復(fù)律
(1)對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可使用藥物復(fù)律。
(2)藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復(fù)律的藥物選擇，選擇時(shí)將用藥安全性置于首位。
(3)對(duì)于新發(fā)無器質(zhì)性心臟病心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈普羅帕酮。
(4)新發(fā)心房顫動(dòng)無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚(室壁厚度>1.4cm)，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。開始給藥至給藥后4h需持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物促心律失常(如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速)。
(5)有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。
(6)沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，可考慮單次口服普羅帕酮450~600mg轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。
(7)不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 心律失常緊急處理專家共識(shí).中華心血管病雜志. 2013.
2. 劉紅彬，等. 心房顫動(dòng)急性發(fā)作的處理. 臨床薈萃. 2016.
來源：嘉音
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