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這可能是個百年難遇的罕見病例！
作者丨武德崴
來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
低鉀血癥和低鈣血癥是內(nèi)分泌疾病中常見的臨床表現(xiàn)，低鉀和低鈣可以互為因果。我們盡量用一元論去解釋不同的臨床表現(xiàn)，但是，當(dāng)一元論無法解釋時，又該如何考慮？
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門診來了位棘手的病人
患者姚某，女性，49歲，主因持續(xù)性肢體麻木2年，加重伴腹瀉、乏力20天入院?；颊?年前無明顯誘因開始出現(xiàn)肢體麻木、乏力，偶伴腹瀉。入神經(jīng)內(nèi)科就診后，診斷為神經(jīng)癥，口服抗焦慮藥物治療后癥狀無改善。2年來肢體麻木持續(xù)存在，并頻繁發(fā)作腹瀉，每月1~2次，每次2~3天。20天前再次出現(xiàn)腹瀉，4天前開始出現(xiàn)四肢軟癱。
入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后檢查提示血鉀2.88mmol/L，血鈣1.07mmol/L，血氯97.0mmol/L，鈉138mmol/L，pH7.51，頭顱CT提示雙側(cè)蒼白球鈣化。予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣后癥狀好轉(zhuǎn)。但出院后再次出現(xiàn)類似癥狀，遂入我院就診。
圖1 頭顱CT提示蒼白球鈣化
這個病例不太尋常，大家從來沒有見過這樣奇特的臨床表現(xiàn)。一時間，科室里的醫(yī)生都有點(diǎn)拿不定主意，眾說紛紜，但下什么診斷好像都不夠準(zhǔn)確，連臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主任也似乎被難住了。時間緊迫，看著病床上痛苦不堪的患者，我們需要盡快找到謎底……
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抽絲剝繭，逼近真相
低鈣病因有很多種，包括攝入不足、排泄增加和異常轉(zhuǎn)運(yùn)等。但是低鈣伴異位鈣化灶，應(yīng)首先考慮鈣磷代謝相關(guān)激素的紊亂。
基于此，我們檢查了患者的甲狀旁腺功能。兩次復(fù)查甲狀旁腺激素，分別為0.0pg/mL和5.7pg/mL，遠(yuǎn)低于正常范圍（12~88pg/mL）。甲狀旁腺SPECT未見甲狀旁腺顯像。骨密度檢查提示患者骨密度異常增高。
甲狀旁腺激素抑制成骨作用，降鈣素正好相反，二者的平衡是維持血鈣正常的關(guān)鍵。降鈣素的作用占據(jù)優(yōu)勢時，成骨作用加強(qiáng)，血鈣就會異常降低，同時伴有異位鈣化。至此，我們可以初步診斷：該患者由于甲狀旁腺機(jī)能減退而引起鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致鈣離子異常沉積，血鈣降低。
但是，低鉀的原因如何解釋？
患者入院繼續(xù)出現(xiàn)腹瀉癥狀，每日排便4~7次。持續(xù)靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣后，血鉀、血鈣回升不明顯，血鉀波動在2.6~3.3mmol/L之間，血鈣波動在0.99~1.42mmol/L之間。血?dú)夥治鎏崾緋H波動在7.45~7.51之間。
低鉀的原因同樣多種，包括攝入不足、丟失增加（經(jīng)胃腸道或經(jīng)腎臟）、向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)等。血鈣降低可以導(dǎo)致胃腸道平滑肌痙攣，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難治性腹瀉，這可能是引起低鉀血癥的原因。結(jié)合患者出現(xiàn)堿中毒的表現(xiàn)，我們將低鉀暫時歸因?yàn)榈外}導(dǎo)致的腹瀉所致。
然而事實(shí)果真如此嗎？
患者無高血壓病史，入院后血壓波動在85~105/55~70mmHg之間。腎上腺CT提示：雙側(cè)腎上腺未見明顯異常。皮質(zhì)醇、ACTH節(jié)律正常，臥位醛固酮14.0ng/dL(正常值5.9~17.4)，立位醛固酮22.0ng/dL（6.5~29.6），臥位腎素4.51ng/mL（0.05~0.79），立位腎素12.79ng/mL（0.93~6.56）。24小時尿量1550mL，尿鉀27.7mmo/L，尿鉀總量43mmol，尿pH6.5。當(dāng)日血鉀3.2mmol/L。
患者血鉀降低，尿鉀卻異常增加，并且出現(xiàn)高腎素血癥，令人困惑。如果該患者是由于平滑肌痙攣引起的腹瀉導(dǎo)致胃腸道排鉀增加，尿鉀量應(yīng)大量減少。一元論已無法解釋低鉀和低鈣同時出現(xiàn)，需要考慮并存其他疾病。
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最可能的謎底
尿鉀增加的疾病包括以下幾種：
1. 原發(fā)性醛固酮增多癥：患者可出現(xiàn)高血壓、低血鉀的癥狀，但該患者血壓一直偏低；
2. 腎小管酸中毒：患者可出現(xiàn)堿性尿、酸中毒，但該患者血?dú)夥治鲆恢碧崾緸閴A中毒，尿pH不高；
3. Liddle綜合征：同樣也應(yīng)表現(xiàn)為低血鉀，堿性尿，與該患者不符；
4. Gitelman綜合征和Bartter綜合征：表現(xiàn)為低血壓、低血鉀、高腎素，與本患者癥狀相符。因此，應(yīng)考慮該患者同時患有Bartter綜合征。
Bartter綜合征是一組常染色體突變遺傳病，其特征是腎小管Henle袢升支粗段鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)明顯減少，根據(jù)基因突變類型可分為6型，Gitelman綜合征是其中一種亞型。V型Bartter綜合征為鈣敏感受體（CaSR）功能獲得性突變所致輕度失鹽性腎小管疾病。
甲狀旁腺功能減退可表現(xiàn)為孤立型和綜合征型，均為基因突變引起的遺傳性疾病。CaSR功能獲得性突變同樣可引起甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥。
圖2 鈣敏感受體在組織中的表達(dá)。A.在甲狀旁腺中表達(dá)，影響甲狀旁腺激素分泌；B. 甲狀旁腺激素繼而影響成骨過程及血鈣濃度；C.在腎小管中表達(dá)，影響腎小管離子分泌。
因此，該患者應(yīng)考慮為CaSR功能獲得性突變同時引起甲狀旁腺功能減低及Bartter綜合征，這兩種疾病分別引起了頑固的低鈣血癥和低鉀血癥。低鉀和低鈣終于能用一元論完美解釋了。
圖3 甲狀旁腺功能減退癥相關(guān)性遺傳疾病
較為遺憾的是，該患者因經(jīng)濟(jì)原因未行基因?qū)W檢測，未能證實(shí)是否發(fā)生CaSR功能獲得性突變。因此，其診斷仍有可供商榷之處。在這個柳暗花明的診斷過程中，我們一直試圖用一元論解釋臨床現(xiàn)象，最終找到了合理的解釋。
參考文獻(xiàn)：
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