高血壓是引起心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)字?，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療，就可以大幅降低心腦血管疾病的發(fā)生率。但在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到一些難題，如單純收縮期高血壓、清晨高血壓、體位性血壓變異、餐后低血壓、多病共存和難治性高血壓等。
在中國(guó)心臟大會(huì)（CHC）2018上，河北省人民醫(yī)院李剛醫(yī)生代表河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授分享了幾個(gè)降壓治療的小技巧。
單純收縮期高血壓
單純收縮期高血壓是指收縮壓（SBP）≥140 mmHg，舒張壓（DBP）＜90 mmHg。單純收縮期高血壓在老年人中最為常見(jiàn)。
圖1 單純收縮期高血壓的診治流程
清晨高血壓
清晨高血壓是指清晨醒后1小時(shí)內(nèi)家庭血壓≥135/85 mmHg，或起床后2小時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓記錄≥135/85 mmHg，或早晨06:00~10:00診室血壓≥140/90 mmHg。
常用的給藥方法包括：
?臨睡前給藥
?清晨給藥
?使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥物
?使用藥物定時(shí)釋放制劑（COER）
圖2 清晨高血壓的處理流程
體位性血壓變異
體位性血壓變異包括體位性低血壓和臥位高血壓。體位性低血壓又稱(chēng)直立性低血壓（OH），是指從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)SBP下降≥20 mmHg，或/和DBP下降≥10 mmHg。臥位高血壓是指臥位時(shí)SBP≥140 mmHg或/和DBP≥90 mmHg，立位時(shí)血壓不高，甚至降低。
病因及誘因：
?衰老導(dǎo)致心血管系統(tǒng)退行性改變，壓力感受器敏感性減退
?某些藥物，如抗高血壓藥物、某些抗精神疾病藥物、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物等
?合并臨床情況及并存疾病，致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病以及自主神經(jīng)功能障礙等
對(duì)于體位性血壓變異患者，應(yīng)首先采用非藥物治療（表1）。
表1 非藥物治療方法
體位性血壓變異的藥物治療：
（1）體位性低血壓：
?容量擴(kuò)張劑，如9-α氟輕考地松
?血管收縮劑，如鹽酸米多君、麻黃堿
?輔助藥，如紅細(xì)胞生成素等
（2）臥位高血壓：
?降壓藥物治療應(yīng)當(dāng)限制在夜間
?應(yīng)用短效藥物
?起床和正?；顒?dòng)后血壓不高時(shí)就需要停用藥物
圖3 體位性血壓變異的診治流程
餐后低血壓
高血壓患者如果餐后發(fā)生頭暈、暈厥、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀時(shí)應(yīng)懷疑餐后低血壓（PPH）的存在，特別是帕金森、糖尿病、高血壓或腎衰者。
圖4 餐后低血壓診斷
臨床特點(diǎn)：
?餐后一過(guò)性腦缺血等心腦缺血癥狀：頭暈、暈厥、跌倒、心絞痛、無(wú)力、惡心、視力模糊
?進(jìn)餐后血壓最低點(diǎn)出現(xiàn)在餐后30~60 min
?多于餐后2 h 內(nèi)逐漸恢復(fù)基礎(chǔ)血壓值
?SBP下降可達(dá)80 mmHg，DBP可達(dá)45 mmHg
非藥物治療：
?餐前飲水：飲水350~480 ml可以減少餐后SBP下降達(dá)20mmHg
?低糖攝入：因?yàn)楦咛妓衔镆渍T發(fā)PPH
?少量多餐：同樣熱卡攝入分6餐比分3餐PPH發(fā)生少且癥狀輕
?餐后取坐、臥位：由于PPH與直立性低血壓常常合并
?餐中禁酒：飲酒易誘發(fā)，血液透析患者避免血透時(shí)進(jìn)食
?餐間服藥：避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用
藥物治療：
使用減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物?？Х纫?、阿卡波糖、古爾膠（Guar Gum）和善寧是最常用的能夠改善餐后低血壓的藥物。
圖5 餐后低血壓的診治流程
多病共存
老年高血壓常與多種疾病并存，如腦血管病、心臟疾病、及腎臟疾病等。我國(guó)人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群。若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。
處理原則為進(jìn)行個(gè)體化的綜合防治，并合理選擇降壓藥物。目標(biāo)血壓應(yīng)努力控制在＜140/90 mmHg。
①合并冠心病：應(yīng)首選β阻滯劑和ACEI，如無(wú)禁忌證，應(yīng)早期使用；血壓難以控制的老年冠心病，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛可選用CCB加硝酸酯。
②合并心力衰竭：如無(wú)禁忌證，可選用ACEI/ARB、β阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用CCB，對(duì)血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類(lèi)CCB（非洛地平或氨氯地平）。
③合并糖尿?。簯?yīng)用ACEI/ARB在降壓同時(shí)可改善糖代謝、內(nèi)皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發(fā)生，尤ARB具有更好的腎臟保護(hù)作用，故應(yīng)優(yōu)先選用。
④合并腦卒中：急性腦卒中降壓應(yīng)平穩(wěn)，對(duì)慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關(guān)鍵是維持腦血流量；血壓目標(biāo)為140/90mmHg；可優(yōu)選長(zhǎng)效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。
⑤合并心房顫動(dòng)：薈萃分析顯示ACEI/ARB可顯著降低心房顫動(dòng)并心衰患者的房顫復(fù)發(fā)，可首選；對(duì)持續(xù)性快速房顫可用β阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB控制心室率。
⑥合并腎功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐和電解質(zhì)水平；當(dāng)降壓療效未達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB，有液體潴留傾向，可聯(lián)用小劑量襻利尿劑。
圖6 高血壓多病共存的診治流程
難治性高血壓
難治性高血壓是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，足量應(yīng)用了3種不同機(jī)制降壓藥物（包括利尿劑），或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。流行病學(xué)資料顯示，難治性高血壓的患病率大約在5%~30%，高齡和肥胖患者中發(fā)生率更高。
原因篩查：
?判斷是否為假性難治性高血壓：測(cè)壓方法不當(dāng)、單純性診室高血壓等。應(yīng)結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)判斷
?尋找影響因素：如藥物應(yīng)用相關(guān)的原因；未改變不良生活方式或改變失??；容量負(fù)荷過(guò)重；伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等
?排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查
處理原則：
?轉(zhuǎn)高血壓專(zhuān)科治療
?去除影響因素：提高長(zhǎng)期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入
?聯(lián)合方案：3種藥的方案，如A+C+D、C+A+B、A+D+α；效果仍不理想者可4藥聯(lián)合，如上述3藥方案中再加用一種未用的降壓藥，如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑 （可樂(lè)定）等
圖7 難治性高血壓的診治流程
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糖尿病合并高血壓患者的降壓治療
糖尿病與高血壓是經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的兩種常見(jiàn)慢性病。糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)極高，需要更為合理的降壓治療方案，才可充分發(fā)揮這種最有效的心血管藥物治療手段的作用，降低發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。廣東省心血管病研究所、廣東省人民醫(yī)院陳魯原教授，結(jié)合近年在糖尿病合并高血壓患者降壓治療方面的臨床試驗(yàn)及研究進(jìn)展，對(duì)糖尿病患者如何降壓治療予以詳細(xì)講解。
一、糖尿病合并高血壓的流行現(xiàn)狀
1.糖尿病與高血壓常常并存
ATTNED研究顯示，在心內(nèi)科，32.6%的高血壓患者合并有糖尿病，即每3個(gè)高血壓患者就有1個(gè)是高血壓合并糖尿病患者，每6個(gè)高血壓合并糖尿病患者，就有1個(gè)漏診患者。
首鋼醫(yī)院3萬(wàn)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)36%的高血壓患者合并有糖尿病。全國(guó)22萬(wàn)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，40%～55%的糖尿病患者合并有高血壓。
2.心血管病是糖尿病患者的首位死因
一項(xiàng)納入1053831例成人的前瞻性隊(duì)列研究，其中，糖尿病患者52655例。隨訪26年，主要評(píng)估糖尿病與其特定原因死亡事件的關(guān)系。
研究結(jié)果顯示：高血壓患者合并糖尿病危害更大。
（1）高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍。
（2）糖尿病也可使高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。
（3）二者并存時(shí)，心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4～8倍。
（4）當(dāng)高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率高達(dá)50%，患者死亡率增加7.2倍。
二、糖尿病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)值
對(duì)于糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，目前我國(guó)指南仍強(qiáng)調(diào)，在患者可耐受的范圍內(nèi)采取更低的血壓控制目標(biāo)（<130 0="">
1.INVEST研究
INVEST研究是首個(gè)針對(duì)已確診糖尿病合并冠心病患者降壓治療效果評(píng)估的研究。該研究共入選6400例伴有2型糖尿病患者，將血壓目標(biāo)值定為＜130/<85 mmhg。研究按照患者接受降壓治療后血壓的實(shí)際水平進(jìn)行分組，收縮壓＞140="" mmhg者為控制不佳組，收縮壓在130~140="" mmhg之間的患者為常規(guī)降壓組，收縮壓＜130="" mmhg者為強(qiáng)化降壓組。研究結(jié)果顯示，控制不佳組心肌梗死、卒中及全因死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率較常規(guī)降壓組增加50％，而強(qiáng)化降壓組與常規(guī)降壓組之間的發(fā)生率并無(wú)顯著差異。進(jìn)一步分析顯示，當(dāng)收縮壓明顯＜130="" mmhg（尤其是收縮壓＜115="">
2.ACCORD研究
ACCORD研究表明，在糖尿病合并高血壓患者中，收縮壓<120><130 0="">
3.Meta分析
該薈萃分析共納入16項(xiàng)臨床試驗(yàn)，旨在研究當(dāng)糖尿病或糖耐量受損患者血壓達(dá)到140/90 mmHg時(shí)，繼續(xù)降壓是否有益。研究結(jié)果顯示，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)血壓降到140/90 mmHg以下時(shí)，繼續(xù)降壓獲益減少，且風(fēng)險(xiǎn)增加。但繼續(xù)降壓可減少腦卒中事件的發(fā)生率。
4.3B研究
該研究共納入25000例2型糖尿病患者，全國(guó)106家醫(yī)院參與。目標(biāo)血壓設(shè)定為＜130/80 mmHg。研究結(jié)果顯示，糖尿病合并高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率不容樂(lè)觀，僅31.7%。
三、糖尿病合并高血壓患者的降壓策略
1.糖尿病患者的血壓控制應(yīng)與其整體治療一并考慮
（1）血壓增高是疾病的一個(gè)標(biāo)志，而不是高血壓病的病因。
（2）糖尿病患者的血壓升高常與血脂紊亂、高血糖、肥胖和吸煙等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素共存。
（3）整體評(píng)估患者的全部心血管危險(xiǎn)。
2.一個(gè)目標(biāo)血壓水平難以適用于所有患者
（1）糖尿病患者降壓目標(biāo)應(yīng)有彈性。
（2）對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的老人以及許多兼患其他疾病的患者，應(yīng)避免冠狀動(dòng)脈低灌注及體位性反應(yīng)。
（3）一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)為130/80 mmHg左右。
（4）糖尿病、腎病、有蛋白尿者，血壓控制需更嚴(yán)格。
（5）病程長(zhǎng)、老年或伴冠心病患者的血壓目標(biāo)可放寬為＜140/90 mmHg。
3.糖尿病合并高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓
（1）單純ARB劑量增加，并不能顯著增強(qiáng)降壓效果（圖1）。ARB最大劑量較50%最大劑量比較，SBP、DBP均無(wú)顯著下降。雖然，ARB最大劑量較25%最大劑量血壓有顯著下降，但劑量的四倍增換來(lái)的僅是SBP 1.6/DBP 2.7 mmHg這樣微小的血壓下降。
圖1
（2）2型糖尿病患者服用厄貝沙坦300mg，正常蛋白尿恢復(fù)率高達(dá)34%，優(yōu)于厄貝沙坦150mg（圖2）。
圖2
4.糖尿病合并高血壓患者起始治療方案及藥物調(diào)整流程（圖3）
圖3
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