糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥，同時也是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病腎病與高血糖、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙以及高蛋白飲食等多種危險因素有關。迄今為止，糖尿病腎病沒有特效治療方法，重在預防，強調(diào)早期干預。 第1道防線 限制蛋白質(zhì)攝入 蛋白質(zhì)攝入過量會使血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物(如肌酐、尿素氮等)增高，加重患者腎臟負擔、增加尿蛋白排泄。 故糖尿病腎病患者應當?shù)偷鞍罪嬍?，且以?yōu)質(zhì)動物蛋白(如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等)為主(占2/3)，以保證必需氨基酸的供給，盡量減少植物蛋白(非必需氨基酸含量較高)。 具體方案 腎功能正常時，每天蛋白攝入量為0.8～1.0 g/kg體重；當肌酐清除率下降、腎功能減退時，蛋白質(zhì)的限制更加嚴格，每天蛋白攝入量控制在0.6 g/kg，并同時服用復方α-酮酸。 注意事項 在進行低蛋白飲食治療時，一定要保證有足夠的熱量(每天熱量達30～35 kal/kg)，以避免自身蛋白質(zhì)、脂肪的分解增加，加重腎臟負擔并導致營養(yǎng)不良。另外，糖尿病腎病患者還要低鹽飲食(食鹽3～6 g/d，尤其是伴有腎病綜合征時)，戒煙，適當運動，控制體重。 第2道防線 嚴格控制血糖 長期高血糖是導致糖尿病微血管損害的重要因素。美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，無論是2型糖尿病還是1型糖尿病患者，良好的血糖控制可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。 血糖控制目標 空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。老年糖尿病患者可以適當放寬控制標準。 藥物選擇建議 早期糖尿病腎病患者可選用糖適平或諾和龍。這2種藥主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物95％通過膽汁從糞便排出，經(jīng)腎臟排出不到5％，因此不會增加腎臟負擔，對腎臟影響較小。 此外，α-糖苷酶抑制劑幾乎不被腸道吸收入血，對腎臟沒什么影響，也可以選用。對于口服降糖藥失效或已出現(xiàn)腎功能不全的糖尿病患者，應停用一切口服降糖藥，改用胰島素來控制血糖。 第3道防線 嚴格控制血壓 高血壓可引起腎臟血液動力學異常，導致腎臟損傷，其危害性絲毫不遜于高血糖。因此，嚴格控制血壓對于保護腎功能極為重要。 血壓控制目標 對普通糖尿病患者，血壓應控制在＜130/85 mmHg；對有微量白蛋白尿的糖尿病腎病患者，血壓應控制在＜120/80 mmHg。 藥物選擇建議 糖尿病患者的降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，用量可為平常降壓量的2倍。 ACEI/ARB不但能降低高血壓，而且還有腎臟保護作用，能夠延緩糖尿病腎病的進展。但是，用藥期間應注意定期查腎功能及血鉀。當腎功能不全，血肌酐＞3 mg/dL(或265 mol/L)時不能使用。 當患者血壓較高時，往往需要采取聯(lián)合用藥，如ACEI(或ARB)與長效鈣離子拮抗劑(CCB)聯(lián)用，療效不佳時還可再加小劑量利尿劑。 第4道防線 嚴格控制血脂 糖尿病患者常合并脂代謝紊亂，而脂代謝紊亂可誘發(fā)心血管疾病及加重腎損害，故也需積極治療。 血脂控制目標 總膽固醇(TC)＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.6 mmol/L(注：若合并動脈粥樣硬化性心血管疾病者，則應控制在＜1.8 mmol/L)，高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)＞1.1 mmol/L，甘油三酯(TG)＜1.5 mmol/L，其中以降低TC及LDL-C最重要。 飲食及用藥 調(diào)脂治療包括食療和藥療。在飲食上，要少吃富含膽固醇及飽和脂肪酸的食物(如蛋黃、動物脂肪等)。 在藥物選擇上，若以TC增高為主，首選他汀類藥物；若以TG增高為主，首選貝特類藥物。 第5道防線 積極改善微循環(huán) 糖尿病患者往往血黏度增高，存在微循環(huán)障礙，從而導致腎缺血缺氧，腎功能下降，尿蛋白增加。 臨床上可選用羥苯磺酸鈣等微血管保護劑，此類藥物可以有效抑制腎臟的氧化應激，防止腎小球通透性增加及基底膜增厚，減少尿蛋白。 第6道防線 避免腎損害的因素 感染(尤其泌尿系感染)會加速糖尿病腎病的惡化，因此，一旦有感染證據(jù)，即應給予積極的抗感染治療。 盡量避免使用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥物；盡量減少各種造影劑的使用?；颊咭蚋鞣N原因脫水時應盡早補充水分。
作者：山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心 王建華
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