來源：醫(yī)學影像APP
經典病例：
【所屬科室】呼吸科
【基本資料】患者，女，48歲
【主訴】間斷咳嗽4月
【現病史】患者4月前無明顯誘因出現陣發(fā)性咳嗽，夜間偶被咳醒，無咳痰、痰中帶血，無胸痛咯血，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無乏力盜汗，無咽痛，無聲音嘶啞，未予治療。一周前體檢，胸片提示肺部陰影。
【影像圖片】
【討論問題】診斷？
【用戶討論】
評論：左下肺背段團塊狀異常密度影，邊界清晰，邊緣不規(guī)則，呈分葉狀，周圍可見毛刺及胸膜牽拉，相鄰左肺下葉部分支氣管管腔截斷。病灶密度不均勻，可見偏心性空洞形成，空洞內壁不規(guī)則，伴壁結節(jié)形成。增強掃描實性成分動脈期輕度強化，靜脈期中度強化。
【病理結果】
（左下肺背段）腺癌
【病例小結】
周圍型肺腺癌是周圍型肺癌中最常見的一種,較其他病理類型患病率高,而周圍型肺癌的諸多CT征象在腺癌中的出現率較高。
腺癌中出現率較高的幾種 CT征象分別為空泡征或支氣管充氣征、毛刺征、深分葉征、棘突征、胸膜凹陷征及血管集中征。
空泡征：或支氣管充氣征表現為病灶內出現管狀低密度影(氣體密度),長短不一,有的有分支,非典型者表現為單個圓形或橢圓形氣體密度影。有時多個空泡征或支氣管充氣征表現為蜂窩樣改變,有作者稱其為蜂窩征。該征象多見于中高分化的肺腺癌。這一征象在其他病理類型的周圍型肺癌中較少見。其原因是腺癌由于有較多的纖維組織增生,瘢痕組織收縮而使得被包裹的細支氣管扭曲、擴張。
毛刺征：表現為自結節(jié)邊緣向周圍伸展的、無分支的、直而有力的細短線條影,近結節(jié)端略粗。肺癌開始生長時邊緣銳利,后因浸潤程度、宿主對腫瘤的反應而邊緣模糊,形成毛刺。說明毛刺征對周圍型肺腺癌有較高的診斷價值,這一征象應主要與炎性結節(jié)中的充血征鑒別。
棘突征：影像上是指介于分葉和毛刺之間的粗大結構，呈杵狀,是一種特殊的分葉。病理上為腫瘤細胞的浸潤,是在分葉的基礎上部分分化程度低、生長更快的腫瘤細胞亞群沿血管支氣管周圍的結締組織浸潤或沿淋巴管蔓延。許多研究認為棘狀突起只見于肺癌。
分葉征：表現為腫瘤邊緣凹凸不平呈花瓣狀突出。多數學者認為其病理基礎一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一、生長速度不同有關；二是與肺的結締組織間隔、進入腫瘤的血管、支氣管分支有關,從腫瘤內向外生長的血管和結締組織等可引起腫瘤生長受限,產生凹陷、分葉；三是與次級肺小葉的限制作用有關。根據分葉的程度,分為淺分葉、中分葉、深分葉。深分葉指以分葉部分的弧度為標準,弦距與弦長之比比值﹥2/5。這一征象在良性結節(jié)中少見,多數學者認為深分葉對周圍型肺癌診斷意義較大,但對腺癌與其他類型肺癌鑒別意義不大。
胸膜凹陷征和血管集中征：都屬于病灶周圍鄰近結構改變。胸膜凹陷征常呈線形影,位于肺內病灶與胸膜之間,多以一小三角形止于胸膜面,亦呈喇叭口狀,病灶近葉間胸膜時也可致葉間胸膜凹陷但不會出現喇叭口狀改變。該征象以肺窗觀察為佳。有學者認為其為肺癌特別是周圍型肺腺癌早期的一個征象。胸膜凹陷征對周圍型肺腺癌的診斷價值較大,隨著CT技術的進一步發(fā)展這一征象出現率會更高。而血管集中征是指腫瘤結節(jié)與肺內血管之間的密切關系,CT圖像上將一支或幾支血管到達瘤體或穿過瘤體、肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管到達瘤體邊緣截止等歸于血管集中征。當血管走行與掃描層面平行時較為典型。該征象在病理類型上以腺癌的出現率較高,原因可能與腺癌的血供豐富有關。
有作者稱病灶胸膜側和其下方的磨玻璃樣密度增高影為模糊絨毛征,認為其病理基礎是腫瘤壓迫阻塞肺靜脈、淋巴管,使之回流受阻,致腫瘤遠端肺靜脈擴張及淋巴液逆流并向胸膜側擴展。也有作者認為可能與阻塞性炎癥有關,其機制與中心型肺癌所致的阻塞性炎癥發(fā)生機制一致。該征象在肺內良性孤立結節(jié)少見,對周圍型肺腺癌的診斷有較高價值。
總之,在周圍型肺腺癌諸多CT征象中,以毛刺征、深分葉征、棘突征、空泡征或支氣管充氣征、胸膜凹陷征和血管集中征出現率較高,是診斷肺腺癌的基本征象,但沒有特異性征象,多種征象同時出現于一個病例中,其診斷價值較高。出現支氣管充氣征常提示中高分化肺腺癌可能性大。
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