沒有不典型的病人
只有不典型的教科書
教科書需要改寫
----河南省人民醫(yī)院 馮周琴 教授
會診記錄
孫光明 鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科：昨日門診，一中年少婦就診，約一周前“感冒”出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37-38℃，當(dāng)?shù)厮饺嗽\所輸“消炎水”，體溫基本正常了，但出現(xiàn)頭痛，詢問訴頸部自我感覺不舒服，神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有任何陽性體征，但冬季是腦炎高發(fā)期，建議病人住院檢查確診，下午頭顱MRI出來了，
如此恐怖，這么巨大的腫瘤，病人平時居然沒有任何癥狀，疾病之復(fù)雜，非書本能表述，所以對于頭痛，頭暈之患者，不管年齡之大小，沒有做過頭顱影像檢查者，寧可錯查一千，也不可放過一個！
馮周琴（河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）：無癥狀性腦瘤，實(shí)在可怕！提高顱內(nèi)腫瘤的警惕指數(shù)，很有必要！
評 論：
我們的老師，我們的老師的老師，是在沒有任何影像檢查的情況下研究顱內(nèi)占位性病變包括腦瘤的。他們在病人生前，對病人詳細(xì)地詢問病史，細(xì)致、全面地進(jìn)行體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并把這些資料保存下來。
病人不幸離世后，進(jìn)行病理解剖，得到準(zhǔn)確的診斷。然后對照病人生前的病歷資料，得出結(jié)論。什么什么病，有什么什么癥狀、體征。
他們把這些寫成文章，寫成著作，成為我們學(xué)習(xí)的教科書，成為我們的知識，成為我們看病人時的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
老師就是這樣一代一代的傳授給我們診斷疾病的知識、方法。我們再傳給我們的學(xué)生。這些知識沒有錯。但它們是有片面性的。它只代表死去的那些患者的情況，不能代表疾病的整體。大量的沒有死亡，沒有病理資料的病人的癥狀、體征并沒有包括進(jìn)去。
我有幸使用我國最早引進(jìn)的頭顱CT（天津醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）對急性腦血管病進(jìn)行診斷。在1980年就發(fā)現(xiàn)教科書上有關(guān)急性腦血管病的許多描述需要改寫。如約三分之一還多的腦出血腦脊液清亮透明不含血。許多腦梗死發(fā)生在活動中，不少腦出血發(fā)生在睡眠時。腦出血的主要表現(xiàn)并非是高血壓+昏迷+偏癱，腦梗死也不是都是神志清醒的。如果按照當(dāng)時的神經(jīng)病學(xué)教科書上有關(guān)急性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，天津醫(yī)學(xué)院的主治醫(yī)師只能準(zhǔn)確判斷出三分之二的病人是腦出血或是腦梗死，誤診率達(dá)三分之一。
現(xiàn)在，情況發(fā)生了巨大的變化。以CT、MRI、DSA三個代表為中心的神經(jīng)影像學(xué)已經(jīng)在全世界普及，一個住院醫(yī)生或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就可以通過這些檢查輕而易舉地診斷出急性腦血管病的類型，病變位置，病變大小和病變原因。可是，我們的醫(yī)學(xué)知識，我們的教科書并沒有得到及時的修改，我們學(xué)習(xí)的知識還是老師教給我們的，是他們的老師教給他們的。
因此，我們才會驚嘆于病人的不典型！其實(shí)，不是病人不典型，是教科書不典型。沒有不不典型的病人，只有不典型的教科書。作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我們除了學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的傳統(tǒng)的定向、定位、定性知識外，也要像學(xué)習(xí)叩診錘、眼底鏡的應(yīng)用那樣學(xué)習(xí)CT、MRI、DSA等醫(yī)學(xué)影像知識，并把它們作為和叩診錘，眼底鏡一樣的診斷工具。這樣，我們才能避免漏診、誤診。
編者的話：馮主任給我們講述了臨床上不典型的病例，挑戰(zhàn)教科書的諄諄教誨，活學(xué)活用的道理，不能死記硬背，學(xué)會融會貫通，緊密結(jié)合臨床，特別是那些不典型的臨床表現(xiàn)的病例，甚至是臨床檢查也是陰性的病例，NMOSD抗體陰性的脊髓炎、DWI陰性的腦梗死、不典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血、甲狀腺疾病等等，都在提醒我們具體的臨床工作中，適度的檢查和復(fù)查是必要的。教科書記錄的都是經(jīng)典的“標(biāo)準(zhǔn)病人”，并且更新周期長，臨床上病人的表現(xiàn)是千變?nèi)f化的，好在現(xiàn)在有很多臨床指南更新較快，比較貼近臨床實(shí)際工作，積累臨床經(jīng)驗、全面的知識結(jié)構(gòu)、必要的臨床檢查是一位臨床醫(yī)學(xué)家的根本，讓我們共同努力，造福大眾！
感謝馮老師、孫老師，謝謝！
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