南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲科 史進(jìn)軍 李嘉
使用機(jī)型：P50；探頭:12L-A ；頻率范圍：3-17MHZ
患者：朱某，男，30歲
病史：因“頸腰背部疼痛7年，多關(guān)節(jié)痛加重2周“入院，近日，患者右足足跟紅腫、發(fā)熱，影響行走，予以控制病情等治療，患者癥狀稍改善，但右足跟腫脹情況未見明顯改善。
擬右踝關(guān)節(jié)超聲檢查以明確原因。
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超聲所見
右踝關(guān)節(jié)探查：跟腱走形正常，紋理尚清晰，跟骨附著端處腫脹，局部厚約0.94cm，局部跟骨骨皮質(zhì)缺損，跟骨后滑囊可見積液，深約0.6cm，內(nèi)見少許低回聲填充，CDFI及PDI: 示跟腱附著端，跟骨后滑囊、跟骨缺損處血流信號(hào)豐富。
余所探肌腱及韌帶未見明顯腫脹及撕裂。
前隱窩未見明顯積液及滑膜增生。
圖 1跟腱附著端縱切面（白箭頭：增厚的跟腱附著端；黃箭頭：跟骨缺損處；五角星：跟骨后滑囊炎）
圖 2 跟腱附著端橫切面（白箭頭：增厚的跟腱附著端；黃箭頭：跟骨缺損處；五角星：跟骨后滑囊炎）
圖 3 雙側(cè)對(duì)比掃查（黃箭頭：跟骨缺損處；RT：右側(cè)；LT：左側(cè))
圖 4 跟骨附著端處彩色多普勒?qǐng)D像（黃箭頭：跟骨缺損處）
圖 5 跟骨附著端處能量多普勒?qǐng)D像
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超聲診斷
右側(cè)跟腱跟骨附著端炎伴局部骨皮質(zhì)破壞；
右側(cè)跟骨后滑囊炎。
討論
附著端炎：又稱作附著點(diǎn)炎，指韌帶、肌腱和關(guān)節(jié)囊插入骨部位的炎癥，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其是脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthrisit，SpA)的特征性改變。SpA患者因?yàn)楦街搜装Y的破骨和成骨作用，導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)的強(qiáng)直。既往對(duì)附著端炎的診斷，以臨床表現(xiàn)和X線診斷為主，但敏感性不高；MR成像分辨率較高，但費(fèi)用較昂貴。由于附著端解剖位置比較表淺以及肌骨超聲的不斷發(fā)展，肌骨超聲已成為附著端炎診斷的首選。
附著端病變?cè)诔暽现饕憩F(xiàn)：根據(jù)OMERACT定義，附著端病變?cè)诔暽现饕憩F(xiàn)為韌帶或肌腱附著端異常低回聲區(qū)和（或）附著端的增厚，可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)回聲的鈣化；在兩個(gè)垂直平面出現(xiàn)附著端骨質(zhì)的改變，包含骨質(zhì)缺損破壞、骨贅形成以及骨質(zhì)不光整；在兩個(gè)垂直平面可以觀察到多普勒信號(hào)。目前常用格拉斯哥超聲附著點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)（GUESS）對(duì)附著端炎進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)部位包括股四頭肌肌腱止點(diǎn)、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn)、跖腱膜跟止點(diǎn)。
脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）：是以中軸、外周關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周圍組織慢性進(jìn)展性炎癥為主要表現(xiàn)的一組疾病，該組疾病以強(qiáng)制性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）為原型，還包括了銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis,PsA）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎等。
前面講到了附著端炎是脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的特征性表現(xiàn)，但是在實(shí)際工作中利用超聲檢查類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的關(guān)節(jié)時(shí)經(jīng)常也會(huì)碰到附著端炎，脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、骨性關(guān)節(jié)炎（OA）三者的附著端炎有區(qū)別嗎？在GUESS評(píng)價(jià)的5個(gè)附著端中，跟腱附著端又是處于何種地位？
在本病例中，你會(huì)考慮到何種疾病引起的附著端炎呢？
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：大多認(rèn)為其是人體自身免疫性疾病，亦可視為一種慢性的綜合征，表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)的非特異性炎癥。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的發(fā)病率女性高于男性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的病理基礎(chǔ)認(rèn)為是關(guān)節(jié)滑膜和腱鞘滑膜的增生、充血以及滑膜血管翳的形成為主，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎以及腱鞘滑膜炎，后者以腕部尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘炎多見，當(dāng)然因?yàn)榛ぱ荇璧淖饔靡矔?huì)出現(xiàn)局部軟骨及骨皮質(zhì)的破壞。
骨性關(guān)節(jié)炎（OA）：是關(guān)節(jié)軟骨退變引起的一類老年性的關(guān)節(jié)疾患，主要表現(xiàn)為軟骨的變薄、關(guān)節(jié)間隙的狹窄以及骨贅的形成，活動(dòng)期能觀察到關(guān)節(jié)滑膜的增生充血。骨性關(guān)節(jié)炎（OA）病人的跟腱附著端經(jīng)常能觀察到鈣化以及跟骨骨贅，但是骨皮質(zhì)的破壞很少發(fā)現(xiàn)。
脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）：好發(fā)于青年男性，其特征改變就是中軸和外周關(guān)節(jié)處附著端的炎癥，由于炎癥對(duì)骨的破壞以及新骨的形成，最終導(dǎo)致了關(guān)節(jié)和韌帶的強(qiáng)直，理論上脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的附著端炎發(fā)生率是最高的，但國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果卻不相同。
楊金水等研究指出在脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）和骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的病人中附著端炎的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但附著端肌腱的增厚和骨質(zhì)破壞可能是脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的特征性表現(xiàn)。
王婧玲等報(bào)道指出在中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）肌腱末端病累計(jì)部位發(fā)生率由大到小依次為跟腱止點(diǎn)、股四頭肌腱止點(diǎn)、髕腱起點(diǎn)、髕腱止點(diǎn)。因此，我們不難得到：跟腱附著端炎出現(xiàn)附著端的增厚及骨質(zhì)破壞，排除明顯的滑膜增生和骨質(zhì)增生，首先考慮的就是脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）。
本病例超聲表現(xiàn)完全符合跟腱附著端炎的表現(xiàn)，結(jié)合無(wú)明顯滑膜增生、骨贅形成以及患者為年輕男性的病例特點(diǎn)，診斷脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）就不難了，至于到底是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）還是銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis,PsA），只要結(jié)合皮損的情況就可以了。
總之，肌骨超聲對(duì)于肌腱末端炎的發(fā)現(xiàn)有很高的敏感性和特異性，結(jié)合臨床及相關(guān)知識(shí)，能夠比較清晰的給出病因?qū)W診斷。
參考文獻(xiàn)：
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3.楊金水，等.脊柱關(guān)節(jié)炎患者附著點(diǎn)炎的超聲表現(xiàn).中華內(nèi)科學(xué)雜志，2015，54:628-632.
4.王婧玲，等. 早期中軸型脊柱關(guān)節(jié)病下肢肌腱端病變的超聲評(píng)估. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，24:627-631.
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